Date: 10 Mar 2011

Antikoagulation bei Vorhofflimmern

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Zusammenfassung

Die mit dem Vorhofflimmern verbundene erhöhte Morbidität und Mortalität ist in erster Linie auf thromboembolisch verursachte ischämische Schlaganfälle zurückzuführen. Die Prävention von thromboembolischen Komplikationen ist deshalb ein wesentlicher Bestandteil der Therapie des Vorhofflimmerns. Die optimale antithrombotische Strategie wird einerseits durch das thromboembolische Risiko bestimmt, das durch verschiedene Stratifikationsschemata determiniert werden kann. Andererseits beeinflusst das Blutungsrisiko die Wahl der antithrombotischen Therapie. Die Problematik der Nutzen-Risiko-Kalkulation ist dadurch gekennzeichnet, dass die Prädiktoren sowohl für Thromboembolien als auch für Blutungen sehr ähnlich, zum Teil sogar identisch sind.

Gegenwärtig werden orale Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit mittlerem oder hohem Schlaganfallrisiko empfohlen, wobei sich der CHADS2-Score als einfache Hilfe, der erweiterte CHA2DS2VASc-Score zur gezielteren Risikostratifizierung anbieten. Aspirin wird für Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko als ausreichend erachtet. Problemsituationen entstehen bei der antithrombotischen Therapie bei akutem Koronarsyndrom und nach koronarer Stentimplantation, bei Kontraindikation/Ablehnung einer Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten, im Fall einer Unterbrechung der antithrombotischen Therapie bei Eingriffen oder auch bei Persistenz eines linksatrialen Thrombus und gleichzeitiger Notwendigkeit zur Kardioversion des Vorhofflimmerns. Allerdings existieren zu den genannten Problemsituationen keine verlässlichen Studiendaten, so dass das Vorgehen in derartigen Fällen lediglich auf empirischen Empfehlungen beruht.

Die Entwicklung neuer antithrombotischer Substanzen, die einfacher zu handhaben sind und ein günstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweisen, lässt erwarten, dass künftig mehr Patienten mit Problemsituationen und dem Risiko thromboembolischer Komplikationen einer effektiven Prävention zugeführt werden können.

Abstract

Morbidity and mortality associated with atrial fibrillation are mainly related to thromboembolic complications, particularly ischemic strokes. The prevention of thromboembolism is an important component of the management of patients with atrial fibrillation. The choice of optimum antithrombotic therapy for a given patient depends on the risk of thromboembolism, on the one hand, and the risk of intracerebral hemorrhage, on the other hand. Concerning the benefit-to-risk stratification, the problem lies in the similar and sometimes even identical risk factors for both thromboembolism and hemorrhage.

At present, oral vitamin K antagonists are recommended for patients with atrial fibrillation at moderate or high risk of ischemic stroke. The thromboembolic risk should be assessed using validated stratification schemes, such as the CHADS2 score for basic orientation and the CHA2DS2VASc score for extended risk stratification. Aspirin alone is recommended for patients at low risk of thromboembolic complications. Problems in antithrombotic therapy of atrial fibrillation arise treating those patients undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation, those with contraindication for vitamin K antagonists, or those with persisting left atrial thrombus requiring electrical cardioversion. The optimum therapeutic management of these special patients has not yet been defined by proper studies, leaving only empirically based recommendations for their treatment.

Hopefully the development of new antithrombotic agents, that are easier to use and have a superior benefit-to-risk ratio, will extend effective prevention of thromboembolic events to a greater part of the atrial fibrillation population at risk.