, Volume 3, Issue 1, pp 101-106
Date: 31 Aug 2008

Pharmakologische Therapie bei Vorhofflimmern – Was leisten moderne Antiarrhythmika wirklich?

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Zusammenfassung

Trotz zunehmender Verbreitung der direkten Vorhofflimmerablation bleibt für die Mehrzahl der Patienten die medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika die Behandlung der ersten Wahl bei der Rhythmuskontrolle des Vorhofflimmerns. Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern kardiovertieren unter Klasse-IC- bzw. Klasse-III-Antiarrhythmika in ca. 60–70% in den Sinusrhythmus. Ohne Antiarrhythmika liegt die Konversionsrate immerhin auch bei ca. 40%. Bei Patienten mit länger persistierendem Vorhofflimmern ist ein medikamentöser Kardioversionsversuch kaum aussichtsreich, sodass in diesen Fällen eine elektrische Kardioversion empfohlen wird.

Nach erfolgreicher elektrischer oder medikamentöser Kardioversion finden sich trotz Rezidivprophylaxe mit Klasse-I- oder Klasse-III-Antiarrhythmika enttäuschend niedrige Persistenzraten für den Sinusrhythmus (30–40% nach 12 Monaten). Lediglich für Amiodaron lassen sich höhere Erfolgsraten (70% Sinusrhythmus nach 12 Monaten) nachweisen, was aber mit einer höheren Nebenwirkungsrate erkauft werden muss. Ob neue Klasse-III-Antiarrhythmika (wobei vor allem Dofetilide und Dronedarone im Mittelpunkt des Interesses stehen) eine prinzipielle Änderung der bislang unbefriedigenden antiarrhythmischen Therapie bewirken können, scheint noch offen. Neben den Antiarrhythmika im engeren Sinne vermögen jedoch insbesondere Betablocker, aber auch ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten, möglicherweise sogar OMEGA-3-Fettsäuren und in speziellen Fällen evtl. Glukokortikoide, zur Stabilisierung des Sinusrhythmus beizutragen. Bei der Festlegung der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie im Einzelfall ist vom Verhältnis zwischen antiarrhythmischer Effizienz einerseits und den Nebeneffekten, insbesondere Proarrhythmien andererseits auszugehen.

Abstract

Apart from the rising importance of the primary catheter ablation of atrial fibrillation, the use of antiarrhythmic drugs remains first choice for rhythm control in the majority of patients. The cardioversion rate into sinus rhythm in patients with recent- onset atrial fibrillation is about 60 to 70% when antiarrhythmic drugs of class IC or class III are used. Nevertheless cardioversion rate without the use of antiarrhythmic drugs is about 40%. In patients with a long-term atrial fibrillation, cardioversion by means of antiarrhythmic drugs is generally unsuccessful. In those cases, electrical cardioversion is recommended.

After successful electrical or pharmacological cardioversion, we find disappointingly low maintenance rates of sinus rhythm (30 to 40% after 12 months) by using antiarrhythmic drugs of class IC or class III. Only amiodarone is more successful (70% sinus rhythm after 12 months), but patients have to cope with a higher rate of adverse events in exchange. Whether new antiarrhythmic drugs, like especially dofetilide or dronedarone, can bring about essential changes in the until now disappointing antiarrhythmic drug therapy remains to be proved. Also useful for the stabilisation and persistence of sinus rhythm are betablockers, ACE inhibitors and angiotensin receptor antagonists, or perhaps OMEGA-3-fatty acids or in special cases glucocorticoids. In each individual case, the risk of adverse events, especially proarrhythmias, has to be weighed against the antiarrhythmic efficacy of the prescribed antiarrhythmic drug.