Obere Extremität

, Volume 6, Issue 2, pp 137–142

Wiederherstellung der Handfunktion bei chronischem M. Sudeck

Die Wirkung technisch unterstützter sensomotorischer Übungsbehandlungen in einem Fall von 5-jähriger Erkrankung der Hand an einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS I)

Authors

Aus der Praxis

DOI: 10.1007/s11678-011-0120-6

Cite this article as:
Weber, H. Obere Extremität (2011) 6: 137. doi:10.1007/s11678-011-0120-6
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Zusammenfassung

Hintergrund

In einem Fall einer chronischen Erkrankung an einem M. Sudeck (komplexes regionales Schmerzsyndrom, CRPS I) der Hand erhob sich die Frage, ob es möglich ist, nicht nur die Restfunktion der Hand zu erhalten, sondern auch die normale Handfunktion mit technisch unterstützten sensomotorischen Übungsbehandlungen weitgehend wiederherzustellen.

Material und Methoden

Ein 54-jähriger Patient erhielt fast 5 Jahre lang wegen einer chronischen Form des komplexen regionalen Schmerzsyndroms seiner linken Hand zahlreiche analgetische und antiinflammatorische Medikamente und sehr viele physiotherapeutische Behandlungen. Die Greifkraft blieb jedoch extrem reduziert und die Hand funktionslos.

Ergebnisse

Im Verlauf von 90 sensomotorischen Übungsbehandlungen an einem Hand- und Fingerdynamometer wurde die Greifkraft normalisiert. Der Patient hatte nur noch geringe Schmerzen und konnte wieder leichte bis mittelschwere Arbeiten ausführen.

Schlussfolgerung

Auch dieser Fall zeigt, dass durch konsequente, intensive und gezielte motorische Übungen eine weitgehend normale Leistungsfähigkeit der Hand bei einem CRPS I wiederhergestellt werden kann.

Schlüsselwörter

Komplexes regionales SchmerzsyndromMorbus SudeckHandkraftÜbungstherapieRehabilitation

Restoration of hand functionality in a case of chronic Sudeck’s disease

Effect of technically assisted sensomotoric exercises in a case of 5-year-old complex regional pain syndrome (CRPS I) of the hand

Abstract

Background

The question developed in a case of chronic Sudeck’s disease (complex regional pain syndrome, CRPS I) of the hand whether it was possible not only to maintain the residual function of the hand, but even to restore its normal function to a great extent with technically assisted sensomotoric exercises.

Material and methods

A 54-year-old patient suffering from CRPS of his left hand received various analgesic and antiinflammatory medications for almost 5 years. He received many physiotherapy sessions, however, to no avail. The gripping strength of the hand was extremely reduced and the hand was useless.

Results

In the course of 90 sensomotoric exercises with the help of a hand and finger dynamometer, the gripping strength was normalized, the patient had only little pain, and he could perform light and medium work.

Conclusion

This case shows that it is possible to restore the normal function and performance of the hand in the case of CRPS I with the help of consistent, intensive, and systematic motor exercises.

Keywords

Complex regional pain syndromesSudeck’s diseaseHand strengthExercise therapyRehabilitation

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“, CRPS) hat verschiedene Synonyme, wie beispielsweise sympathische Reflexdystrophie („reflex sympathetic dystrophy syndrome“, RSDS), Neurodystrophie („neurodystrophy“), Algodystrophie („algodystrophy“) oder M. Sudeck, die unterschiedliche Symptome und pathogenetische Aspekte reflektieren. Es stellt nach wie vor eine große Herausforderung für den Arzt und ein überaus beträchtliches Problem für den Patienten dar. Die Pathophysiologie ist ungeklärt und die therapeutischen Möglichkeiten sind begrenzt [1]. In der Mehrzahl der Fälle entwickelt sich aus der akuten Erkrankung eine chronische Verlaufsform des CRPS, da die meisten Patienten für 2 und mehr Jahre an persistierenden Beeinträchtigungen leiden [2]. Wie in dem zu schildernden Fallbeispiel eines chronischen Verlaufes eines CRPS der Hand sind die Fähigkeiten des Patienten zur Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens oder beruflicher Arbeit infolge eines weitgehenden oder kompletten Funktionsverlustes der Hand und in den meisten Fällen auch infolge starker Schmerzen in der betroffenen Region äußerst eingeschränkt oder praktisch nicht mehr vorhanden. Deshalb hat das CRPS einen sehr ungünstigen Einfluss auf das persönliche und berufliche Leben des Patienten. Infolge der therapeutischen Schwierigkeiten besteht das Rehabilitationsziel bei Patienten mit einer chronischen Verlaufsform des CRPS heute im Allgemeinen nur in der Erhaltung der Restfunktion. Nach bisherigen Erfahrungen ist es aber auch bei chronischen Verlaufsformen des CRPS oder M. Sudeck unter bestimmten Bedingungen möglich, die normale Leistungsfähigkeit der Hand wiederherzustellen und eine weitestgehende Rückbildung der vegetativen Symptomatik sowie der Schmerzen zu erreichen [10].

Im Dezember 2007 wurde ein54-jähriger Patient mit einem langjährig bestehenden CRPS I überwiesen. Der Patient litt bereits seit nahezu 5 Jahren an der Erkrankung. Im Mai 2003 hatte er sich eine subkapitale Fraktur des Os metacarpale V seiner linken Hand zugezogen. Nach der Kirschner-Draht-Fixierung war die Hand mit einer möglicherweise zu fest sitzenden Bandage für 5 Wochen ruhiggestellt worden. Anschließend wurde der Draht entfernt. Sieben und eine halbe Woche später zeigten sich in der Röntgenaufnahme kleinfleckige Entkalkungen, sodass ein CRPS II diagnostiziert wurde. Autonome, sensorische und motorische Störungen wurden als typische Symptome der Erkrankung im Bereich der Hand, des Handgelenkes und des distalen Unterarmes festgestellt [3, 5]. Die Hand war praktisch vollkommen gebrauchsunfähig. Der Patient litt an für die Erkrankung typischen Schmerzen [1, 6].

Bis zum Beginn der Behandlungen war der Patient analgetisch und antiinflammatorisch mit nichtsteroidalen Antirheumatika (Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen) per os und mit analgetischen Tropfen (Tilidinhydrochlorid 69,5 mg and Naloxonhydrochlorid 5,56 mg) sowie mit Kalzitonin vom Lachs (Nasenspray) aufgrund der Osteoporose therapiert worden.

Er hatte eine Vielzahl physiotherapeutischer Behandlungen in Form von Bewegungsübungen in Kirschkernen, propriozeptiver und motorisch-funktioneller Behandlungen sowie manueller Lymphdrainagen erhalten, um das Ödem der Hand und des Handgelenkes sowie die Schmerzen zu reduzieren und die Handmotorik zu verbessern. Es ergab sich jedoch kein wesentlicher therapeutischer Fortschritt und ihm wurde die Frühberentung empfohlen. Der Patient lehnte dies jedoch in der Hoffnung auf Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit ab. Im November 2007 stürzte er auf die linke Hand, wodurch sich die bestehende Schmerz- und Entzündungssymptomatik verschlimmerte.

Nunmehr stellte sich die Frage, ob die Funktions- und Leistungsfähigkeit der Hand des Patienten nach dieser langen Erkrankungsdauer und nach nochmaliger Verschlechterung des Zustandes der Hand mit einer Methode wiederhergestellt werden könnte, die bereits bei Patienten mit akuter und chronischer Form des CRPS erfolgreich angewendet worden war, und ob der Therapiefortschritt objektiv nachweisbar wäre [10, 11, 12].

Untersuchungs- und Behandlungsmethode

Im Januar 2008 begann die Behandlung der Hand des Patienten. Sie zielte auf die Beseitigung der durch das CRPS hervorgerufenen motorischen Lähmung durch den systematischen Aufbau der maximalen willkürlichen Greifkraft der Hand und der maximalen willkürlichen Beugekraft der einzelnen Finger ab. Um dies zu erreichen, wurde ein Hand- und Fingerdynamometer eingesetzt [12]. Ziel der Therapie war also nicht die Erhaltung der Restfunktion, sondern die Schmerzbeseitigung und funktionelle Wiederherstellung [9], was bei der Erkrankung primär im Vordergrund steht.

Vor Beginn der Behandlungen wurden die maximale Greifkraft der Hand (Finger II–V zugleich) und die maximalen Beugekräfte der einzelnen Finger II–V an den Basismesspunkten 2 (Mitte der Endglieder) und 4 (Mitte der Mittelglieder) zur Feststellung der Leistung der Hand und der einzelnen Finger II–V bei der linken Hand, nach Beendigung der Behandlungen an beiden Händen unter isometrischen Bedingungen in Newton (N) gemessen.

Bei dieser Leistungsdiagnostik und während der sensomotorischen Übungsbehandlungen misst das Dynamometer die Kraft, die die Hand oder die einzelnen Finger des Patienten auf die Griffteile übertragen, mittels eines mechanoelektrischen Wandlers und stellt die Messergebnisse auf einem Computerbildschirm dar (optischer Biofeedback). Die sensomotorischen Übungsbehandlungen bestehen in rhythmisch-dynamischen Kontraktionen der Fingerbeugemuskeln der ganzen Hand oder der einzelnen Finger im Bereich der submaximalen Greifkraft und Fingerkräfte ebenfalls unter isometrischen Bedingungen.

Die sensomotorischen Übungen wurden an der Mitte der Endglieder (Basismesspunkt, BMP, 2) und der Mitte der Mittelglieder (BMP 4) der ganzen Hand (Finger II–V zugleich) und am BMP 4 der besonders schwachen und in der Beweglichkeit eingeschränkten Finger III–V durchgeführt.

Die Volumenmessung der linken Hand erfolgte vor Beginn und nach Beendigung der sensomotorischen Übungsbehandlungen durch senkrechtes Eintauchen der Hand und des Handgelenkes bis zu einer festgelegten Markierung an der Haut in einen Messzylinder und Messen des Volumens des verdrängten Wassers in Kubikzentimetern (cm3). Dazu wurde der ulnarseitige Spalt des proximalen Handgelenkes getastet und die Haut markiert.

Ergebnisse

Bei der ersten sensomotorischen Behandlung hatte der Patient an der linken Hand eine sehr stark reduzierte maximale willkürliche Greifkraft im Vergleich zur gesunden rechten Hand, nämlich 144 N am BMP 2 und 183 N am BMP 4 (Abb. 1, Tab. 1). Das Heben und Tragen kleiner und großer Gegenstände war ihm infolge des Kräftemangels der Hand und der einzelnen Finger, der extrem reduzierten Fähigkeit zur Fingerbeugung (Unfähigkeit des Spitzgriffs zwischen Finger I und einem der anderen Finger) und der Hyperalgesie der Hand nicht möglich (Abb. 2). Auf einer Schmerzskala von 1–100 gab der Patient das Schmerzniveau für die sehr stark geschwollene Hand mit 30–40 in Ruhe und 80 bei Belastung an. Der Patient berichtete über starkes Schwitzen und Hyperästhesie der Hand gegenüber Kälte. Er schätzte die Gebrauchsfähigkeit der Hand mit 5% für die normalen täglichen Aktivitäten und die Arbeitsfähigkeit mit 0% ein.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11678-011-0120-6/MediaObjects/11678_2011_120_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Beobachtungswerte der maximalen willkürlichen Greifkraft in Newton (N) an der Mitte der Endglieder (Basismesspunkt, BMP, 2, ―●―) und an der Mitte der Mittelglieder (BMP 4, ―■―); Regression der Beobachtungswerte der maximalen willkürlichen Greifkraft auf die Zahl der sensomotorischen Übungsbehandlungen an der Mitte der Endglieder ( ____) und an der Mitte der Mittelglieder ( __ __); R2 Bestimmtheitsmaß

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11678-011-0120-6/MediaObjects/11678_2011_120_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

54-jähriger Patient mit komplexem regionalen Schmerzsyndrom Stadium I (CRPS I) der linken Hand vor sensomotorischen Übungsbehandlungen. Kein Faustschluss, Unfähigkeit des Spitzgriffs zwischen Finger I und einem der anderen Finger

Tab. 1

Maximale willkürliche Greifkraft und maximale willkürliche Fingerbeugekraft in Newton (N) vor Beginn und nach Beendigung der sensomotorischen Übungsbehandlungen

Körperseite

Links

Rechts

Messzeitpunkt

Vor smÜB

Nach smÜB

Nach smÜB

Finger

Basismesspunkt

15.01.2008

23.09.2008

22.09.2008

II–V

2

134

436

440

II–V

4

179

731

773

II

2

122

152

141

II

4

146

235

232

III

2

20

102

152

III

4

41

177

250

IV

2

16

93

134

IV

4

22

151

246

V

2

15

98

88

V

4

22

141

133

Greifkraft der Hand (Finger II–V zugleich); Beugekraft der einzelnen Finger. II Zeigefinger; III Mittelfinger; IV Ringfinger; V Kleinfinger; Basismesspunkt 2 Mitte des Endgliedes; Basismesspunkt 4 Mitte des Mittelgliedes; smÜB sensomotorische Übungsbehandlungen.

Bei den insgesamt von Januar bis September 2008 durchgeführten 90 sensomotorischen Übungsbehandlungen wurden folgende Ergebnisse erzielt:

Es kam zu einem signifikanten Anstieg der maximalen willkürlichen Handschlusskraft. Diese erreichte bei der letzten Behandlung einen Wert von 448 N am BMP 2 und 663 N am BMP 4 (Abb. 1). Die bei der Leistungsdiagnostik nach Beendigung der sensomotorischen Übungsbehandlungen gemessenen Werte der maximalen willkürlichen Greifkraft und der maximalen willkürlichen Beugekräfte der einzelnen Finger II–V der linken Hand hatten an BMP 2 und 4 nach Beendigung der sensomotorischen Übungsbehandlungen so zugenommen, dass sie die Werte der gesunden rechten Hand erreichten (Tab. 1). Damit war eine Normalisierung der maximalen willkürlichen Greifkraft der linken Hand eingetreten. Der Patient konnte die Faust links nunmehr fast vollständig schließen. Nur die Fingerkuppen der Finger IV und V hatten noch einen Abstand von 1,5 cm zum Handteller (Abb. 3). Das vor Beginn der Behandlung beobachtete starke Schwitzen und die Hyperästhesie waren nach Beendigung der Behandlung fast verschwunden.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11678-011-0120-6/MediaObjects/11678_2011_120_Fig3_HTML.jpg
Abb. 3

54-jähriger Patient mit komplexem regionalen Schmerzsyndrom Stadium I (CRPS I) der linken Hand nach sensomotorischen Übungsbehandlungen. Normalisierung der maximalen willkürlichen Greifkraft der linken Hand, fast vollständiger Faustschluss, nur die Fingerkuppen der Finger IV und V haben einen Abstand von 1,5 cm zum Handteller

Die vom Patienten berichtete Schmerzzunahme während und nach den sensomotorischen Übungsbehandlungen verringerte sich immer mehr und die Dauer der Schmerzzunahme nach den Behandlungen nahm ständig ab. Im Verlauf der Übungsbehandlungen wurden auch der Ruhe- und der Belastungsschmerz immer geringer. Nach Beendigung der sensomotorischen Übungsbehandlungen gab der Patient einen Ruheschmerz von 5 und eine Belastungsschmerz von 10 auf der Schmerzskala an. Im Verlauf der sensomotorischen Übungsbehandlungen benötigte der Patient immer weniger Analgetika. Während der ersten 3 Monate erhielt er noch Celecoxib 200 mg täglich und Diclofenacdiethylamin als Emulgel jeweils bei Bedarf. Danach benötigte er nur noch Diclofenacdiethylamin-Emulgel bei Bedarf. Das visuell und palpatorisch festgestellte Handödem verschwand komplett. Das Handvolumen hatte um 10,0 cm3 abgenommen. Die Hyperaktivität des sensorischen und autonomen Nervensystems war also fast vollständig beseitigt. Die Arbeitsfähigkeit der linken Hand des Patienten war soweit wiederhergestellt, dass er leichte bis mittelschwere Arbeiten wie Haus- und Gartenarbeit mit Rechen und Hacke sowie einer Motorsense 6 h am Tag verrichten konnte. Somit hatten die sensomotorischen Übungsbehandlungen am Hand- und Fingerdynamometer eine beruflich nutzbare Rehabilitation bewirkt. Die Normalisierung der Leistung war anhaltend, denn eine Nachkontrolle der maximalen Greifkraft im März 2009 ergab für die linke Hand mit 443 N am BMP 2 und 676 N am BMP 4 und für die rechte Hand mit 523 N am BMP 2 und 761 N am BMP 4 maximale Kraftwerte, die den Werten nach Beendigung der sensomotorischen Übungsbehandlungen entsprachen (Abb. 1 und Tab. 1).

Diskussion

Diese Fallstudie zeigt, dass es sogar nach mehreren Jahren noch möglich ist, eine beträchtliche und stabile Verbesserung der Funktion sowie der Gebrauchs- und Arbeitsfähigkeit der Hand bei einer chronischen Form des CRPS der Hand zu erreichen, wenn die Fingergelenke nicht weitgehend bis vollständig versteift sind. Die Wiederherstellung der normalen Handfunktion war möglich, weil die physikalische Therapie intensiv und systematisch auf die Wiederherstellung der normalen maximalen Handschluss- oder Greifkraft gerichtet war und sowohl Arzt als auch Patient zu jedem Zeitpunkt während der sensomotorischen Übungsbehandlungen exakt über die Beugekraft der gesamten Hand (Handschluss- oder Greifkraft) und auch die der beübten einzelnen Finger mittels Computerbildschirm (positiver optischer Biofeedback) informiert wurden. So wurde die muskuläre Leistung der Hand und der einzelnen Finger durch Kraftmessungen ununterbrochen kontrolliert und der Aufbau der maximalen willkürlichen Greifkraft der Hand sowie der Beugekräfte der Finger III–V zielgerichtet geführt. Mit einer solchen therapeutischen Herangehensweise ist es also möglich, bei einer chronischen Form des CRPS nicht nur die Restfunktion zu erhalten, sondern sogar die normale Handfunktion und -leistung bis zur Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen. Wie in Fällen einer akuten Form eines CRPS im Stadium I sowie eines chronischen Verlaufes in den Stadien II–III verschwand auch beim dargestellten Fallbeispiel die Hyperaktivität des sensorischen und autonomen Nervensystems nahezu vollständig ohne intensive spezifische Therapie [10, 11], denn es waren außer der Gabe relativ milder analgetischer und antiinflammatorischer Medikamente keine weiteren Therapien erforderlich. Offenbar übte der Anstieg der Leistungsfähigkeit und die zunehmende Stabilität des neuromuskulären Systems einen dämpfenden und regulierenden Einfluss auf die Teile des sensorischen und autonomen Nervensystems aus, die Hand und Arm versorgen, weil Schmerzen und vegetative Symptome ohne zusätzliche gegen diese Symptome gerichteten Therapien verschwanden bzw. weitestgehend abgebaut wurden.

Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Wiederherstellung der normalen Funktionsfähigkeit des neuromuskulären Systems eine wichtige Rolle bei der Heilung nicht nur akuter [11], sondern auch chronischer Zustände eines CRPS spielt [10], weil sie offensichtlich einen komplexen salutogenetischen Einfluss hat. Dieser Erkrankungsfall stellt zugleich ein weiteres Beispiel für die Wichtigkeit der physikalischen Therapie bei der Behandlung des CRPS dar [4, 8].

Wie der Fall einer Patientin mit CRPS I im Stadium I nach distaler Radiusfraktur mit vollständiger Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nach 18 sensomotorischen Übungsbehandlungen am Hand- und Fingerdynamometer zeigt, ist ein frühzeitiger Behandlungsbeginn der sensomotorischen Übungsbehandlungen zu empfehlen, um die Erkrankungs- und Behandlungszeit abzukürzen [9].

Schlussfolgerungen

  1. 1.

    Beim dargestellten Fallbeispiel war es möglich, die Gebrauchs-und Arbeitsfähigkeit der Hand auch nach einem langjährigen Verlauf eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS I) weitestgehend wiederherzustellen.

     
  2. 2.

    Die technisch unterstützten sensomotorischen Übungsbehandlungen haben sich bei diesem chronischen Verlauf des CRPS ebenfalls als geeignete Methode zur Rehabilitation der Hand erwiesen.

     
  3. 3.

    In der Patho- und Salutogenese des CRPS I kann das neuromuskuläre System eine Schlüsselstellung einnehmen, da auch in diesem Fall eine motorische Lähmung der Hand vorlag und mit zunehmender motorischer Leistungsfähigkeit Schmerzen und vegetative Symptome der Hand ohne spezifische Therapiemaßnahmen nahezu vollständig verschwanden.

     
  4. 4.

    Ein früher Behandlungsbeginn der sensomotorischen Übungsbehandlungen ist anzustreben, um zur Verkürzung der Erkrankungs-, Behandlungs- und Arbeitsunfähigkeitszeiten und zur Einsparung von Behandlungs- und Medikamentenkosten sowie von Krankengeld beizutragen.

     

Interessenkonflikt

Das Hand- und Fingerdynamometer HFD 200 ist ein Europapatent mit der Nr. 0495461. Patentinhaber ist H. Weber. Die IKK Sachsen hatte die sensomotorischen Übungsbehandlungen auf der Basis einer Einzelfallentscheidung bezahlt.

Danksagung

Ich bedanke mich bei meiner langjährigen Mitarbeiterin, Frau Monika Anderssohn, für ihre Hilfe bei der Durchführung der sensomotorischen Übungsbehandlungen und der diagnostischen Hand- und Fingerkraftmessungen.

Copyright information

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