Der Nephrologe

, Volume 7, Issue 1, pp 40–45

Klinisch relevante Faktoren der Progressionshemmung

Authors

Leitthema

DOI: 10.1007/s11560-011-0590-y

Cite this article as:
Reichel, H. Nephrologe (2012) 7: 40. doi:10.1007/s11560-011-0590-y

Zusammenfassung

Neben der Aktivität der renalen Grunderkrankung spielen sekundäre hämodynamische und metabolische Faktoren für die Progression chronischer Nierenerkrankungen eine Rolle. Gesicherte und mögliche Faktoren umfassen Proteinurie, chronische Einnahme nephrotoxischer Medikamente, insbesondere potenziell nephrotoxischer Analgetika, Nikotinabusus, Hyperurikämie, metabolische Azidose sowie möglicherweise auch Phosphatretention und Vitamin-D-Mangel. Therapeutische Ansätze umfassen die Hemmung der Proteinurie mittels medikamentöser Maßnahmen und diätetischer Proteinrestriktion, die Senkung der Harnsäure, den Ausgleich der metabolischen Azidose, die Vermeidung nephrotoxischer Medikamente und die Nikotinkarenz. Kontrollierte Studien zeigen keinen Einfluss einer Lipidsenkung durch Statine oder Ausgleich der renalen Anämie auf die renale Progression.

Schlüsselwörter

ProgressionProteinurieHyperurikämieMetabolische AzidoseAnalgetikanephropathie

Clinically relevant factors for inhibition of renal progression

Abstract

Progression of chronic renal disease results from the activity of the underlying renal disease and the presence of secondary hemodynamic and metabolic factors which may further impair renal function. Secondary factors comprise proteinuria, hyperuricemia, metabolic acidosis, long-term intake of nephrotoxic drugs, in particular potentially nephrotoxic analgesics, smoking and possibly phosphate retention and vitamin D deficiency. Therapeutic interventions include reduction of proteinuria by antihypertensive therapy and dietary protein restriction, lowering of uric acid, control of metabolic acidosis, cessation of smoking and avoidance of nephrotoxic drugs. Randomized controlled studies failed to show an influence of lipid lowering by statins and correction of renal anemia on renal progression.

Keywords

ProgressionProteinuriaHyperuricemiaMetabolic acidosisAnalgesic nephropathy

Einleitung

Eine progrediente Nierenfunktionsverschlechterung ist zu einem großen Teil das Korrelat der zugrunde liegenden renalen Erkrankung. Tierexperimentelle und klinische Studien implizieren, dass zusätzlich auch sekundäre hämodynamische und metabolische Faktoren für die Progression zahlreicher chronischer Nierenerkrankungen eine Rolle spielen, und dass diese Faktoren bei einer optimalen Therapie und auch bei der Prävention renaler Erkrankungen bedacht werden müssen. In der vorliegenden Arbeit werden sekundäre renale Progressionsfaktoren, die gegenwärtig diskutiert werden (Tab. 1), und ihre therapeutische Bedeutung zusammengefasst.

Tab. 1

Sekundäre Faktoren mit gesicherter/möglicher Bedeutung für die renale Progression

Intraglomeruläre Hypertension und Hypertrophie

Proteinurie

Hyperurikämie

Nikotinabusus

Vitamin-D-Mangel

Phosphatretention

Metabolische Azidose

Proteinurie und diätetische Proteinrestriktion

Pathogenetische Aspekte

Eine Proteinurie kann per se zur Progression einer chronischen Nierenerkrankung beitragen [26]. Mögliche Mechanismen einer Schädigung umfassen mesangiale Toxizität, tubuläre Proteinanreicherung und resultierende tubuläre Hyperplasie, Toxizität gefilterter Substanzen und Induktion proinflammatorischer Moleküle.

Man nimmt an, dass ein starker Anstieg der glomerulären Filtration von Proteinen mit konsekutiver tubulärer Reabsorption in tubulärer Zellschädigung und Lysozymfreisetzung in das Interstitium resultiert. Eine therapeutische Senkung des intraglomerulären Drucks, der eine Determinante der glomerulären Proteinfiltration ist, dürfte daher nicht nur zu einer Verminderung hämodynamischer glomerulärer Schäden, sondern auch zu verminderter Proteinfiltration, verminderter Proteinurie und reduzierter tubulärer Schädigung führen.

Medikamentöse Hemmung der Proteinurie

Neben Strategien zur Blutdrucksenkung, speziell durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS, siehe andere Beiträge in diesem Heft), wurden kürzlich weitere Medikamente identifiziert, die möglicherweise zur Proteinuriehemmung beitragen könnten. In einer kontrollierten doppelblinden Untersuchung [7] wurden 281 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und Albuminurie (mittlere GFR 39–42 ml/min/1,73m2) für Placebo, 1 µg/Tag des Vitamin-D-Analogons Paricalcitol oder 2 µg/Tag Paricalcitol randomisiert. Primäres Studienziel war die Reduktion der Proteinurie. In der Placebogruppe reduzierte sich die Proteinurie um 3%; in der kombinierten Paricalcitolgruppe um 16% (p=0,07). In einer Subanalyse bestand bei der höher dosierten Paricalcitolgruppe eine signifikante Senkung der Proteinurie im Vergleich zu Placebo.

In einer randomisierten kontrollierten 1-jährigen Studie bei 56 chinesischen CKD („chronic kidney disease“)-Patienten (eGFR 30–60 ml/min/1,73m2) reduzierte Pentoxyfyllin, ein Phosphodiesteraseinhibitor mit antiinflammatorischen und immunmodulatorischen Eigenschaften, die Proteinurie um 23,9% (von 1,14 auf 0,80 g/Tag), während in der Placebogruppe die Proteinurie im Median um 13% anstieg (von 1,41 auf 1,81 g/Tag, p<0,01; [3]). Alle Patienten erhielten zusätzlich Losartan.

Diätetische Proteinrestriktion

In verschiedenen Tiermodellen schützt erniedrigte Proteinzufuhr gegen glomeruläre Vernarbung. Man nimmt an, dass dieser Effekt zum Teil durch verminderten glomerulären arteriolären Widerstand und reduzierten intraglomerulären Druck vermittelt wird. Positive nichthämodynamische Effekte einer Proteinrestriktion umfassen verminderte Expression profibrotischer Zytokine und verminderte Aktivität matrixinduzierender glomerulärer Gene.

Zur Frage, ob eine diätetische Proteinrestriktion die CKD-Progression verlangsamen kann, liegen mehrere kontrollierte Studien vor. Als bisher größte Untersuchung wurden in der MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)-Studie 585 nichtdiabetische CKD-3/4-Patienten analysiert [12]. Die Patienten wurden in Gruppen mit einer täglichen Proteinzufuhr von 0,58 g/kgKG/Tag (erreicht wurden 0,6–0,8) bzw. 1,3 g kgKG/Tag randomisiert. Nach 36 Monaten war in der Gruppe mit der niedrigeren Proteinzufuhr eine geringfügig langsamere Progression (um 1,1 ml/min pro Jahr) zu verzeichnen. In einer Analyse nach 12 Jahren bestand kein Unterschied zwischen den Gruppen mehr [14]; allerdings lagen für die Jahre nach Studienende keine Informationen zur Eiweißzufuhr mehr vor. Ein Vergleich bei CKD-4-Patienten zwischen niedriger Proteinzufuhr (0,58 g/kgKG/Tag) und sehr niedriger Proteinzufuhr (0,28 g/kgKG/Tag) zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied auf die Progression [12]. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse [27] zum Zusammenhang von diätetischer Proteinrestriktion bei diabetischer Nephropathie und dem Beginn einer Nierenersatztherapie kam zu der Schlussfolgerung, dass ein kleiner positiver, jedoch statistisch nicht signifikanter Effekt einer diätetischen Eiweißrestriktion auf die renale Progressionshemmung vorliege.

Letztendlich weisen die Ergebnisse der neueren Studien eine gewisse Diskrepanz zu den tierexperimentellen Daten und früheren klinischen Studien auf, die einen deutlicheren Vorteil der diätetischen Eiweißrestriktion implizierten. Inwieweit diese Diskrepanz durch die verbesserte Blutdruckeinstellung, speziell auch durch Inhibition des RAAS in neueren Studien erklärbar ist, ist Gegenstand von Spekulationen. Nachdem in der MDRD-Studie relativ viele Patienten eine familiäre Zystennierenerkrankung aufwiesen, wird auch darüber diskutiert, ob die Ergebnisse zur Proteinrestriktion nicht bei einer anderen Patientengruppe, z. B. bei diabetischer Nephropathie, bei der hämodynamische Veränderungen eine größere Rolle spielen, besser ausgefallen wären.

Zusammenfassend weist eine moderate Proteinrestriktion (z. B. 0,8 g/kgKG/Tag) kein hohes Risiko einer Malnutrition auf und ist nach verfügbarer Datenlage bei proteinurischen Patienten möglicherweise mit einer gewissen Hemmung der renalen Progression verbunden.

Hyperlipidämie

Störungen des Lipidstoffwechsels sind bei CKD-Patienten sehr häufig. Den Ergebnissen tierexperimenteller Studien zufolge könnten Störungen des Lipidstoffwechsels zur CKD-Progression beitragen. Cholesterinbeladung führte in einigen experimentellen Modellen zu vermehrter glomerulärer Schädigung, während die Verabreichung von Statinen eine langsamere Krankheitsprogression bewirkte.

Die klinische Bedeutung dieser experimentellen Daten wurde aus epidemiologischen Studien, die post hoc den Effekt von Statinen auf kardiovaskuläre Endpunkte in Nicht-CKD-Populationen analysierten, abgeleitet. Die Ergebnisse sind nicht einheitlich. So wurde beispielsweise in einer Subgruppe der CARE (Cholesterol And Recurrent Events)-Studie ein moderater Vorteil für Pravastatin vs. Placebo gefunden [32]. Für Patienten mit einer initialen GFR unter 50/ml/min 1,73m2 war der jährliche GFR-Verlust mit Pravastatin um 0,6 ml/min 1,73 m2 geringer als mit Placebo; bei einer intialen GFR unter 40 ml/min war er mit Pravastatin um 2,6 ml/min 1,73 m2 geringer als mit Placebo.

In Post-hoc-Analysen anderer größerer Studien konnte kein positiver Effekt von Statinen auf die CKD-Progressions-Hemmung festgestellt werden (z. B. in PREVEND-IT und ALLHAT-LLT). Bestätigt wurde Letzteres in einer systematischen Metaanalyse zum Effekt von Statinen auf die Progressionshemmung bei CKD; diese Metaanalyse fiel negativ aus [19].

In der SHARP (Study of Heart And Renal Protection)-Studie [1] wurden zusätzlich zu chronischen Dialysepatienten 6247 Patienten mit CKD 2–5 für Simvastatin/Ezetimib oder Placebo randomisiert und im Median 4,9 Jahre nachbeobachtet. Die Gabe von Simvastatin/Ezetimib führte bei keinem der präspezifizierten Endpunkte der renalen Krankheitsprogression (terminale Niereninsuffizienz, definiert als chronische Dialysepflichtigkeit oder Nierentransplantation; terminale Niereninsuffizienz oder Tod; terminale Niereninsuffizienz oder Verdoppelung des Serumkreatinins) zu einer signifikanten Reduktion der Progression.

E§in klinisch relevanter Effekt von Statinen auf die CKD-Progression ist nicht wahrscheinlich

Zusammenfassend ist daher ein klinisch relevanter Effekt von Statinen auf die CKD-Progression nicht wahrscheinlich.

Phosphatretention

Störungen der renalen Phosphatexkretion treten bereits in frühen CKD-Stadien auf. Die Phosphatretention führt zur Exazerbation des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) und der renalen Osteopathie; darüber hinaus besteht sowohl für CKD 3–5 als auch für CKD 5D eine konsistente Assoziation zwischen Hyperphosphatämie und erhöhter (kardiovaskulärer) Morbidität und Mortalität [2]. Bereits seit Längerem wird darüber spekuliert, ob eine Hyperphosphatämie auch die CKD-Progression beschleunigt, wobei als möglicher Mechanismus eine interstitielle Kalzium/Phosphat-Präzipitation postuliert wurde.

In einer retrospektiven Studie wurden 985 Patienten mit CKD 1–5 im Median über 2 Jahre analysiert. Ein um 0,33 mmol/l (ca. 1 mg/dl) höheres Serumphosphat war mit einem signifikant erhöhten relativen Risiko (RR 1,3) für Verdoppelung des Serumkreatinins assoziiert [28]. In einem anderen statistischen Modell ließen sich diese Ergebnisse allerdings nicht reproduzieren [13]. In einer Post-hoc-Analyse der REIN-Studie wurde kürzlich publiziert [35], dass höheres Serumphosphat bei CKD-3/4-Patienten mit einer schnelleren renalen Krankheitprogression assoziiert war. Der renoprotektive Effekt von ACE-Hemmern war in dieser Analyse bei höheren Serumphosphatwerten abgeschwächt. In Ermangelung kontrollierter Daten ist die Frage, ob Phosphatsenkung das renale Risiko vermindert, jedoch im Moment nicht zu beantworten.

Vitamin D

Tierexperimentell wurde eine renoprotektive Wirkung aktiver Vitamin-D-Metaboliten (wahrscheinlich durch Hemmung des RAAS) beschrieben [15]. Die klinische Bedeutung dieser Befunde ist im Moment unklar.

In einer Post-hoc-Analyse bei knapp 2000 Patienten mit initial normaler Nierenfunktion und kardiovaskulärer Erkrankung wurde der Zusammenhang zwischen schnellem GFR-Verlust (definiert >12 ml/min/1,73 m2 über 4 Jahre) und Serum-25(OH)D-Spiegeln untersucht [5]. Pro 10 ng/ml niedrigerem 25(OH)D stieg das Risiko eines schnellen GFR-Verlusts um 25%. Ein Serum-25(OH)D unter 15 ng/ml war mit einem um 68% höheren Risiko eines schnellen GFR-Verlusts assoziiert als ein Serum-25(OH)D von mindestens 30 ng/ml. Kontrollierte Daten liegen jedoch nicht vor, und es ist nicht klar, ob ein kausaler Zusammenhang besteht.

Hyperurikämie

Mehrere Autoren postulierten, dass eine Hyperurikämie die Progression einer renalen Erkrankung, möglicherweise aufgrund verminderter renaler Perfusion durch eine Förderung der afferenten arteriolären glatten Muskelzellproliferation beschleunigen würde.

Ein Rationale hierfür lieferten epidemiologische Studien [4, 21, 33] an Probanden mit initial normaler Nierenfunktion, bei denen das längerfristige Risiko einer Nierenfunktionseinschränkung mit erhöhten Harnsäurewerten assoziiert war. Beispielweise war in einer Untersuchung bei über 21.000 Probanden nach einem Median von 7 Jahren das Risiko einer inzidenten Nierenerkrankung bei deutlich erhöhten Harnsäurewerten über 9 mg/dl mit einem statistisch adjustierten relativen Risiko von 1,63 assoziiert; bei moderater Erhöhung (7,0–8,9 mg/dl) lag das relative Risiko bei 1,26 [21]. Bei rund 1500 Typ-2-Diabetikern ohne renale Beteiligung war das Risiko für die Entwicklung einer Mikroalbuminurie/Proteinurie etwa doppelt so hoch, wenn zu Beginn der 5-jährigen Beobachtungsphase ein erhöhter Harnsäurewert (im Vergleich zu Harnsäurewerten im Normbereich) vorlag [36]. In einer Post-hoc-Analyse der MDRD-Studie mit CKD-3/4-Patienten war der Harnsäurewert zu Studienbeginn allerdings nicht mit schnellerer renaler Progression (aber mit Gesamtmortalität und kardiovaskulärer Mortalität) assoziiert [16], sodass die meisten verfügbaren Daten eine Assoziation von Hyperurikämie mit erhöhter Inzidenz renaler Erkrankungen, aber nicht mit Progression vorbestehender renaler Erkrankungen implizieren.

In einer kleinen kontrollierten randomisierten Studie wurde bei CKD-Patienten über 1 Jahr Allopurinol vs. Standardtherapie getestet [31]; 4 von 25 Patienten in der Allopurinolgruppe und 11 von 26 Patienten in der Kontrollgruppe erreichten den renalen Endpunkt (>40% Anstieg Serumkreatinin; p=0,015). Bei 113 Patienten mit einer mittleren GFR von 40 ml/min/1,73m2 und einem initialen mittleren Harnsäurewert von 7,6 mg/dl wurde in einer prospektiven kontrollierten Studie der Effekt von Allopurinol (100 mg/Tag) vs. Standardtherapie auf die renale Progression untersucht [9]. Nach 2 Jahren wiesen die Patienten mit Allopurinol eine geringere Progression auf (Allopurinol: GFR +1,3 ml/min/1,73m2; Kontrolle: GFR -3,3 ml/min/1,73m2). In einer weiteren randomisierten kontrollierten Studie wurde Allopurinol vs. Placebo über 9 Monate bei CKD-Patienten (mittlere GFR ca. 45 ml/min/1,73m2) geprüft [11]. In dieser Studie war kein Effekt von Allopurinol auf die renale Progression zu erkennen; Allopurinol führte jedoch zu einem Rückgang der linksventrikulären Hypertrophie und reduzierte die endotheliale Dysfunktion.

Für die generelle Empfehlung, mit einer therapeutischen Senkung der Harnsäure die Progression einer renalen Erkrankung zu verzögern, ist die Datenlage im Moment zu uneinheitlich.

Rauchen

In epidemiologischen Untersuchungen ist Rauchen ein Risikofaktor für die Entstehung und die Progression renaler Erkrankungen [22]. In einer großen epidemiologischen Studie aus Norwegen war Nikotinkonsum dosisabhängig mit einem 3- bis 4-fach erhöhten Risiko assoziiert, ein CKD-Stadium 5 zu erreichen [10]. Beendigung des Nikotinabusus verbesserte die renale Prognose. In einer japanischen Untersuchung wurden retrospektiv knapp 1000 Patienten mit IgA-Nephropathie analysiert [34]. Die Risiken einer terminalen Niereninsuffizienz bzw. einer Verdoppelung des Serumkreatinins über einen Zeitraum von 5,8 Jahren waren bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern verdoppelt. Kontrollierte Studien liegen zu dem Thema nicht vor; nichtsdestotrotz sind die vorliegenden epidemiologischen Daten zur Assoziation von Rauchen und renaler Krankheitsprogression ein Grund mehr, einem CKD-Patienten Nikotinkarenz nahezulegen.

Renale Anämie

Es wurde lange darüber diskutiert, ob die renale Anämie ein Progressionsfaktor chronischer Nierenerkrankungen ist. Seit 2006 wurden 3 große randomisierte Studien zur Anämietherapie bei CKD-3/4-Patienten publiziert [8, 24, 30]. Verglichen wurden jeweils Patientengruppen mit höheren und niedrigeren Hb-Zielwerten. Folgende Hb-Werte wurden in den Studien im Mittel erreicht:
  • Hb 12,6 vs. 11,3 g/dl (CHOIR [30]);

  • Hb 13,5 vs. 11,5 g/dl (CREATE [8]);

  • Hb 10,6 vs. 12,5 g/dl (TREAT [24])

In allen 3 Studien war die Anämiekorrektur nicht mit einer verbesserten renalen Prognose (terminale Niereninsuffizienz, renale Progression) verbunden. Somit ist zumindest innerhalb der dargestellten Hb-Bereiche nicht davon auszugehen, dass eine Therapie der renalen Anämie die renale Prognose verbessert.

Säure-Basen-Status

Eine metabolische Azidose führt potenziell durch mehrere pathogenetische Mechanismen zu renaler Schädigung:
  • Die gesteigerte Ammoniumkumulation pro Nephron führt zu Komplementaktivierung und tubulointerstitieller Schädigung.

  • Es besteht eine Assoziation zwischen metabolischer Azidose und gesteigerter RAAS-Aktivität.

  • Eine hohe diätetische Proteinzufuhr resultiert in ausgeprägterer distaler Azidifikation.

Ein Ausgleich der Azidose mit Bikarbonat oder Kalziumzitrat war in einigen, aber nicht in allen experimentellen Arbeiten mit besserem Erhalt der Nierenfunktion assoziiert.

In einer epidemiologischen Studie bei über 5000 Patienten mit initial zumeist normaler Nierenfunktion wurde das renale Risiko (definiert als Rückgang GFR >50% und/oder GFR <15 ml/min/1,73 m2) in Abhängigkeit von Serumbikarbonat (Referenz 25–26 mEq/l) evaluiert [29]. Werte unter 22 (relatives Risiko, RR: 1,54) und über 27 (RR 1,14) waren statistisch signifikant mit erhöhtem renalen Risiko assoziiert. Diese Befunde wurden in ähnlicher Form in anderen Untersuchungen bestätigt.

Über positive Effekte einer Bikarbonatsubstitution auf die Hemmung der renalen Progression wurde in mehreren kontrollierten Studien berichtet. In einer randomisierten kontrollierten Studie [6] erhielten 134 CKD-4/5-Patienten mit deutlicher metabolischer Azidose über 2 Jahre entweder eine Substitution mit Bikarbonat oder Standardtherapie (ohne Bikarbonat). Am Ende der Studienphase lag die Plasmabikarbonatkonzentration in der Verumgruppe bei etwa 24 mmol/l, in der Kontrollgruppe bei rund 20 mmol/l. Die Nierenfunktion wurde mittels Kreatinin-Clearance gemessen. Die Patientengruppe, die Bikarbonat erhielt, schnitt im Vergleich zur Kontrollgruppe bezüglich aller renalen Endpunkte signifikant besser ab:
  • Abfall der Kreatinin-Clearance: 1,88 ml/min/1,73m2 vs. 5,93 ml/min/1,73m2 (Kontrolle);

  • Patienten mit schneller Nierenfunktionsverschlechterung (>3 ml/min/1,73m2 pro Jahr): 9% vs. 45% (Kontrolle);

  • Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz: 6,5% vs. 33% (Kontrolle).

Bei 120 Patienten mit einer mittleren initialen GFR von 75 ml/min/1,73m2 wurde in einer randomisierten kontrollierten verblindeten Studie Bikarbonat gegen NaCl und Placebo getestet [17]. Nach 5 Jahren betrug die mittels Cystatin C gemessene GFR in der Bikarbonatgruppe 66,4 ml/min/1,73m2, in der NaCl-Gruppe 62,7 und in der Placebogruppe 60,8 (Unterschiede jeweils statistisch signifikant).

Bei 59 Patienten mit fortgeschrittener CKD (mittlere GFR um 32 ml/min/1,73m2) wurde in einer kontrollierten, nichtrandomisierten Studie Na-Citrat zum Ausgleich einer metabolischen Azidose gegeben [25]. Nach 2 Jahren lag die (mittels Cystatin C gemessene) GFR in der Na-Citrat-Gruppe um 4,8 ml/min/1,73m2 höher als in der Kontrollgruppe (p<0,0001).

Auch wenn sich die Daten aus kontrollierten Studien bisher nur auf eine relativ geringe Patientenzahl beziehen, empfehlen sich bei CKD-Patienten, auch im Hinblick auf andere negative Auswirkungen der metabolischen Azidose, ein Monitoring des Säure-Basen-Status und ggf. der Ausgleich einer metabolischen Azidose mittels Bikarbonat.

Nephrotoxische Medikamente

Eine Analgetikanephropathie (Papillennekrosen, chronische interstitielle Nephritis) war in den 70er- und 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts mehreren Schätzungen zufolge in einigen europäischen Ländern für 10–20% aller dialysepflichtigen Erkrankungen verantwortlich. Durch das Verkaufsverbot von Phenacetin (in Deutschland ab 1986) und eine geringere Verfügbarkeit frei verkäuflicher Mischanalgetika hat diese Rate heute sicher abgenommen.

In einer Fall-Kontroll-Studie wurde das Risiko der terminalen Niereninsuffizienz in Abhängigkeit der Einnahme von Paracetamol (als Monotherapie) untersucht [23]. Im Vergleich zur Kontrollgruppe (kumulative Einnahme <1.000 Tabletten) war das Risiko der terminalen Niereninsuffizienz verdoppelt, wenn die kumulative Einnahme zwischen 1000 und 5000 Tabletten Paracetamol lag; bei Einnahme von mehr als 5000 Tabletten war das Risiko 2,4-fach erhöht. Ob hier eine Kausalität vorliegt, ist weiterhin umstritten, auch weil in anderen Untersuchungen kein Hinweis auf Nephrotoxizität einer Paracetamol-Monotherapie gefunden wurde. Eine langfristige Einnahme von Acetylsalicylsäure als Monotherapie in therapeutischen Dosen war in den meisten (aber nicht in allen) Untersuchungen nicht mit verschlechterter renaler Prognose verbunden. Der Gebrauch einer (phenacetinfreien) Analgetikakombination (u. a. auch Paracetamol/Acetylsalicylsäure) ist mit dem Risiko einer Analgetikanephropathie assoziiert, insbesondere auch bei Kombinationen mit addiktiven Komponenten (Kodein, Koffein; [20]).

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können die Nierenfunktion auf verschiedene Weise schädigen:
  • hämodynamisch vermittelte akute Nierenfunktionsverschlechterung, speziell bei vorbestehender renaler Erkrankung oder in Kombination mit anderen nierenschädigenden Faktoren (z. B. Radiokontrastmittel, prärenale Situationen);

  • akute Nierenschädigung durch akute interstitielle Nephritis oder Entwicklung eines nephrotischen Syndroms;

  • bei langfristiger Einnahme chronische Nierenschädigung.

Zu letzterem Punkt ist die verfügbare Literatur allerdings nicht einheitlich, wobei zusammenfassend davon ausgegangen werden kann, dass die langfristige Einnahme hoher NSAR-Dosen in einigen Fällen eine Analgetikanephropathie verursachen kann [18].

Bei chronischer Nierenerkrankung sollte die längerfristige Einnahme der genannten potenziell nephrotoxischen Analgetika (wahrscheinlich mit Ausnahme von Acetylsalicylsäure in therapeutischer Dosierung) vermieden werden. Bezüglich NSAR sollte bei CKD-Patienten auch eine kurzfristige Therapie soweit wie möglich vermieden werden.

Bei CKD-Patienten sollte auch eine kurzfristige NSAR-Therapie soweit wie möglich vermieden werden

Ebenso sollten bei CKD-Patienten wegen der hohen Nephrotoxizität Aminoglykosidantibiotika vermieden werden. Die Verabreichung jodhaltiger Röntgenkontrastmittel kann zu einer nichtreversiblen Nierenfunktionsverschlechterung beitragen. Die Indikation ist bei CKD-Patienten sorgfältig zu stellen; entsprechende Vorsichtsmassnahmen sind einzuhalten.

Fazit für die Praxis

  • Neben der Behandlung der renalen Grunderkrankung ist die Kontrolle sekundärer metabolischer und hämodynamischer Faktoren, die einen negativen Einfluss auf die renale Progression haben können, von großer Bedeutung.

  • Diese Faktoren umfassen Proteinurie, Hyperurikämie, metabolische Azidose, chronische Einnahme nephrotoxischer Medikamente, insbesondere potenziell nephrotoxische Analgetika, Nikotinabusus sowie möglicherweise auch Phosphatretention und Vitamin-D-Mangel.

  • Generell ist es wichtig, möglichst früh im Verlauf der chronischen Nierenerkrankung zu intervenieren.

  • Darüber hinaus sind reversible Faktoren einer Nierenfunktionsverschlechterung wie Hypovolämie (Diuretika, extrarenaler Flüssigkeitsverlust etc.), Hypotension, infektiologische Komplikationen u. a. möglichst zu vermeiden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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