Der Nephrologe

, Volume 6, Issue 1, pp 57–59

Hantavirusinduzierte Nephropathia epidemica

Bioptische Differenzialdiagnostik

Authors

    • Robert-Bosch-Krankenhaus
  • M. Kimmel
    • Robert-Bosch-Krankenhaus
  • M.D. Alscher
    • Robert-Bosch-Krankenhaus
    • Nierenregister am Institut für PathologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • J. Velden
    • Nierenregister am Institut für PathologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Leserbrief

DOI: 10.1007/s11560-010-0509-z

Cite this article as:
Braun, N., Kimmel, M., Alscher, M. et al. Nephrologe (2011) 6: 57. doi:10.1007/s11560-010-0509-z
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Hantavirus-induced Nephropathia epidemica

Bioptic differential diagnosis

Meinungsaustausch zum Beitrag

Helmchen U, Kneissler U, Velden J (2010) Hantavirusinduzierte Nephropathia epidemica: Bioptische Differenzialdiagnostik. Nephrologe 5: 501–507

Leserbrief

N. Braun,M. Kimmel,M. D. Alscher

Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart

Sehr geehrte Autoren,

mit großem Interesse haben wir Ihren Beitrag in der November-Ausgabe von Der Nephrologe gelesen.

Als süddeutsche Nephrologen, die in einem Endemiegebiet für Puumula-Virus-Infektionen tätig sind und mit vielen, auch schweren, Hantavirus-Infektionen konfrontiert werden, hatten wir bisher jedoch in keinem Fall die Indikation zur Nierenbiopsie gesehen. Das liegt nicht an einer zurückhaltenden Indikationsstellung für die Nierenbiopsie (durchschnitlich 60 bis 80 native Nierenbiopsien pro Jahr), sondern an der extrem schnellen Verfügbarkeit der Hanta-Serologie. Der Untertitel „bioptische Differenzialdiagnostik“ ist unglücklich gewählt, da der differenzialdiagnostische Nutzen auch bei schwerer Verlaufsform fehlt. Richtigerweise wird im Text darauf hingewiesen, dass die Diagnose nach positiver Serologie gestellt wird.

Allein in den letzten 3 Jahren überblicken wir ca. 250 stationäre Patienten, von denen 4% einen passageren Nierenersatz benötigten. Bei 100% der Patienten hat sich die Nierenfunktion im Follow-up normalisiert [1], sodass bei der Nephropathia epidemica nach wie vor eine exzellente Prognose vorliegt [2]. Die aufgeführten Differenzialdiagnosen sind durchaus schwerwiegend und verlangen ein schnelles Handeln, deshalb ist eine schnelle Hanta-Serologie bei der Differenzialdiagnose des thrombopenischen Nierenversagens unabdingbar. Nur in den allerwenigsten Fällen ist eine Wiederholung der IgM-Bestimmung notwendig, da IgM erst nach Krankheitsbeginn positiv werden kann. Hier wäre dann ggf. eine weiterführende PCR-Diagnostik denkbar.

Uns ist selbstverständlich bewusst, dass die Indikation zur Nierenbiopsie nicht die berichtenden Nephropathologen stellen. Trotzdem wollten wir unterstreichen, dass die Nephropathia epidemica definitiv keine Indikation zur Nierenbiopsie darstellt. Beim akuten thrombopenischen Nierenversagen in typischen Endemiegebieten (z. B. Süddeutschland) ist in erster Linie an eine Puumula-Infektion zu denken. Der entsprechende Test ist innerhalb von Stunden verfügbar.

Bezüglich der klinischen Symptome stehen, neben der von Ihnen beschriebenen Symptomatik, v. a. noch Cephalgien und gastrointestinale Beschwerden im Vordergrund. Konjunktivale Hämorrhagien, petechiale Hautblutungen und andere Blutungskomplikationn stellen Raritäten dar, da die Thrombozyten selten unter 50 GIGA/l abfallen [1, 3]. Es wurden in Ihrer Arbeit, gemessen an der Häufigkeit der Hanta-Infektionen, stabile Biopsiezahlen berichtet. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die Thematik verstärkt ins Bewusstsein aller beteiligten Fachärzte (Nephrologen, Hämatologen, Gastroenterologen, Chirurgen) zu bringen [4]. Die von Ihnen aufgeführten 104 Biopsien seit 2006 tragen viel zum pathophysiologischen Verständnis der Erkrankung bei und sind zweifelsohne von hohem wissenschaftlichen Wert, hätte man den Patienten aber mit großer Wahrscheinlichkeit ersparen können.

Korrespondierender Autor

Dr. N. Braun

Robert-Bosch-Krankenhaus

Auerbachstrasse 110

70376 Stuttgart

niko.braun@rbk.de

Literatur

1. Braun N, Haap M, Overkamp D et al (2010) Characterization and outcome following puumala virus infection: a retrospective analysis of 75 cases. Nephrol Dial Transplant 25(9):2997–3003

2. Hjertqvist M, Klein SL, Ahlm C, Klingstrom J (2010) Mortality rate patterns for hemorrhagic fever with renal syndrome caused by puumala virus. Emerg Infect Dis 16:1584–1586

3. Muranyi W, Bahr U, Zeier M, Woude FJ van der (2005) Hantavirus infection. J Am Soc Nephrol 16:3669–3679

4. Haas CS (2008) Case 31–2007: A man with abdominal pain and elevated creatinine. N Engl J Med 358:312; author reply 313

Erwiderung

U. Helmchen,J. Velden

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Den Autoren des Leserbriefes danken wir für ihren anregenden Kommentar.

In unserem Beitrag „Hantavirusinduzierte Nephropathia epidemica“ geht es nicht um Indikationen zur Nierenpunktion, sondern um morphologische, also bioptische, Differenzialdiagnostik. Es sollte auf ein charakteristisches morphologisches Befundmuster hingewiesen werden, das zur Verdachtsdiagnose „Hantavirusinfektion“ berechtigt.

Die genannten 104 Fälle entsprechen 2,6% der 3.949 von Anfang 2006 bis Anfang Oktober 2010 gemeldeten und vom Robert-Koch-Institut, Berlin, erfassten Hantaviruserkrankungen und 0,5% der 20.360 von uns in diesem Zeitraum untersuchten Nierenbiopsate. Zu beurteilen, ob diesen klinisch ausgesuchten 104 Patienten die Nierenpunktion „mit großer Wahrscheinlichkeit hätte erspart werden können“, steht uns in Unkenntnis der Krankenakten und als Pathologen ohnehin nicht zu. Wir geben jedoch zu bedenken, dass dem jeweils zuständigen Kliniker in fast allen diesen Fällen 3 bis 4 Stunden nach Eintreffen des Nierenbiopsats nicht nur der Verdacht auf eine Hantavirusinfektion mitgeteilt, sondern bioptisch-differenzialdiagnostisch hinsichtlich einer rapid-progressiven Glomerulonephritis, einer schweren floriden interstitiellen Nephritis und auch einer frischen thrombotischen Mikroangiopathie Entwarnung signalisiert werden konnte.

Korrespondierender Autor

Prof. Dr. U. Helmchen

Nierenregister am Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistr. 52, Gebäude N36

20246 Hamburg

helmchen@uke.uni-hamburg.de

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