Der Nephrologe

, Volume 4, Issue 3, pp 239–249

Infektionen nach Nierentransplantation

Authors

    • Nierenzentrum Heidelberg
  • V. Schwenger
    • Nierenzentrum Heidelberg
  • M. Zeier
    • Nierenzentrum Heidelberg
  • C. Sommerer
    • Nierenzentrum Heidelberg
  • C. Morath
    • Nierenzentrum Heidelberg
Leitthema

DOI: 10.1007/s11560-008-0275-3

Cite this article as:
Kihm, L., Schwenger, V., Zeier, M. et al. Nephrologe (2009) 4: 239. doi:10.1007/s11560-008-0275-3
  • 121 Views

Zusammenfassung

Während sich das Transplantatüberleben in den vergangenen Dekaden deutlich verbessert hat, ist die Rate der Infektionen im Wesentlichen gleichgeblieben. Infektionen sind nach wie vor die zweithäufigste Todesursache nach Nierentransplantation. Die damit verbundenen Anforderungen an den behandelnden Nephrologen erfordern einerseits eine dezidierte Abklärung und Aufklärung des Patienten vor Transplantation, andererseits eine sorgfältige Überwachung nach erfolgreicher Transplantation. An prophylaktischen Maßnahmen steht im Vordergrund, schon vor Transplantation eine Risikostratifizierung zu erheben, potenzielle Infektionsherde zu identifizieren und zu sanieren, notwendige Impfungen durchzuführen und den Patienten bezüglich potenzieller Gefahren zu informieren. Nach Transplantation ist insbesondere in der initialen Phase eine engmaschige Überwachung des Patienten hinsichtlich Infektionen zu gewährleisten. Im Falle von Fieber oder Anstieg der Infektparameter (Leukozytose, Anstieg von C-reaktivem Protein) sollte frühzeitig eine intensive Abklärung erfolgen, der sich eine zielgerichtete antimikrobielle Therapie anschließt. Durch leitliniengerechte frühzeitige interdisziplinäre Diagnostik und Therapie lassen sich auch schwerwiegende, potenziell lebensbedrohliche Infektionen größtenteils gut beherrschen.

Schlüsselwörter

TransplantationInfektionenRisikostratifizierungProphylaxeAntimikrobielle Therapie

Infections following kidney transplantation

Abstract

Although transplantation survival has shown a clear improvement over the last decades, the infection rate has essentially remained the same. Infections are still the second most common cause of death after kidney transplantation. The associated demands on nephrologists necessitate resolute clarification and enlightenment of the patient before transplantation as well as detailed surveillance after successful transplantation. The main priority for prophylactic measures even before transplantation is to form a risk stratification to identify and remove potential foci of infection, to carry out the necessary vaccinations and to inform the patient of potential dangers. After transplantation a close surveillance of the patient with respect to infections must be ensured, especially in the initial phase. In the case of fever or increased parameters of infection, e.g. leucocytosis and increased C-reactive protein levels, an intensive clarification should be carried out as early as possible followed by a targeted antimicrobial therapy. Guideline-conform early interdisciplinary diagnosis and treatment allows successful management of the majority of severe, potentially life-threatening infections.

Keywords

TransplantationInfectionsRisk stratificationProphylaxisAntimicrobial therapy

Hinsichtlich der Lebenserwartung und -qualität ist die Nierentransplantation die optimale Therapie der terminalen Niereninsuffizienz [1]. In den vergangenen 20 Jahren verbesserte sich das Transplantatüberleben aufgrund eines deutlichen Rückgangs der akuten Abstoßungsreaktionen [2]. Das Überleben mit funktionierendem Transplantat jenseits des ersten Jahres veränderte sich jedoch nur unwesentlich; daher ist der Tod mit funktionierendem Transplantat ist zunehmend in den Fokus gerückt. Die Infektion nach Transplantation ist nach dem kardiovaskulären Ereignis die zweithäufigste Todesursache [3]. Die Inzidenz der meisten Infektionen hat sich in den letzten 15 Jahren nur wenig verändert [4]. Unter immunsuppressiver Therapie mit Ciclosporin A und Kortikosteroiden werden Infektionsraten von 52% innerhalb von 6 Monaten berichtet, unter Einsatz von T-Zell-Antikörper-Therapie steigt die Rate auf 71 bzw. 86% bei mehrfacher Gabe [3]. Die Erweiterung der immunsuppressiven Therapie um Mycophenolsäurederivate führt zu einer nochmals erhöhten Infektionsrate [5].

Diagnostik

Insbesondere in der Frühphase nach Nierentransplantation ist die Differenzierung zwischen Infektion und akuter Rejektion oftmals diffizil, sowohl die Klinik als auch die klassischen Laborparameter (beispielsweise Leukozytose, Anstieg des C-reaktiven Proteins) sind nicht verlässlich. Hinzu kommt, dass eine Rejektion nicht selten durch eine Infektion getriggert werden kann. Unter Hinzunahme erweiterter Labordiagnostik kann eine Infektion jedoch meistens identifiziert werden, so weist ein positives Ergebnis für Procalcitonin auf eine bakterielle oder fungale Infektion hin, da dieser Wert sowohl bei viralen Infektionen als auch bei Abstoßungsreaktionen nicht erhöht ist [6, 7]. Bei Infekten des unteren Respirationstraktes und/oder des Zerebrums muss zum Ausschluss einer opportunistischen Infektion eine frühzeitige Diagnostik mit allen modernen Möglichkeiten (CT, Bronchiallavage, transbronchiale Biopsie) erfolgen. Die CT-Thorax- und konventionelle Thoraxaufnahme eines nierentransplantierten Patienten mit Legionellenpneumonie und Abszedierung, sowie Nachweis von Herpes simplex, Zytomegalievirus und Pneumocystis jeroveci in der Bronchiallavage zeigt Abb. 1. Einen Algorithmus zum Vorgehen bei transplantierten Patienten mit Fieber ist dargestellt in Tab. 1. Um eine Infektion nach Transplantation zu erkennen und korrekt zu behandeln, ist es zum einen wichtig, prädisponierende Faktoren zu kennen und eine Risikostratifizierung zu erheben, zum anderen, zu berücksichtigen dass bestimmte Infektionen typischerweise in der Frühphase nach Transplantation auftreten, andere erst nach einer gewissen Zeit (Tab. 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11560-008-0275-3/MediaObjects/11560_2008_275_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Legionellen/Pneumocystis jieroveci/Herpes simplex/Zytomegalievirus-Pneumonie mit Abszedierung (a CT-Thorax, b konventionelle Thoraxaufnahme) bei einem nierentransplantierten Patienten

Tab. 1

Notwendiges Diagnostikschema bei transplantierten Patienten mit Fieber

Zeitpunkt der Infektion bedenken, um die möglichen Ursachen einzugrenzen (s. Tab. 2)

Blutkulturen (Bakterien, ggf. Pilze)

pp65-Antigenbestimmung, CMV-DNA

Infektparameter (Leukozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkung, ggf. Procalcitonin)

Urinsediment und Urinbakteriologie

Bildgebende Diagnostik: Ultraschall der Transplantatniere, der Eigennieren, der Leber- und Gallenblase, Verlauf der Milzgröße, Röntgenaufnahmen des Thorax und der der Nasennebenhöhlen, ggf. Echokardiographie

Augenärztliche Vorstellung

Tab. 2

Häufig zu beobachtende Zeitsequenz von Infektionen nach Nierentransplantation

Innerhalb des ersten Monats

Pneumonie, Harnwegsinfekte, Katheter-, Wund- und Herpesvirusinfektionen

Ab dem ersten Monat

Listeria, Pneumocystis, Aspergillus, Zytomegalie

Jenseits des zweiten Monats

Cryptococcus, Epstein-Barr-Virus

Risikofaktoren für eine Infektion nach Nierentransplantation

Infektionen sind die zweithäufigste Todesursache nach Nierentransplantation, daher sollte bereits präoperativ eine Risikostratifizierung mit Evaluation prädisponierender Faktoren (Tab. 3) erfolgen [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Prädiktoren für das Auftreten von Infektionen beim Nierentransplantierten sind neben Mangelernährung [14] und Diabetes mellitus [15, 16] vor allem begleitende virale Infektionen, allen voran die chronische Hepatitis B oder C des Empfängers, die mit einem vermehrten Auftreten bakterieller Infektionen assoziiert sind [9, 10].

Von größter Wichtigkeit ist die Sanierung bestehender chronischer Infekte im Vorfeld, da diese nach Transplantation unter Immunsuppression oft akut exazerbieren [15].

Dabei ist vor allem an Urogenitaltrakt und Zahninfektionen zu denken. Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, ausgelöst durch einen vesikoureteralen Reflux, sollte die betroffene Niere samt Harnleiter vor der Transplantation entfernt werden [11], gleiches gilt für rezidivierende Zysteninfektionen bei Zystennierenpatienten. Bei Vorliegen einer Tuberkulose in der Anamnese ist nach der Transplantation eine Prophylaxe mit Isoniazid über 6 Monate erforderlich (Abb. 2 zeigt eine reaktivierte Tuberkulose nach Nierentransplantation).

Tab. 3

Prädiktoren einer möglichen Infektion des Empfängers nach Nierentransplantation

Serumalbumin <2,8 g/dl

Erniedrigte IgG1-Serumkonzentration

Niedrige CD4-Spiegel

Leukopenie

Begleitende chronische Infekte (Zähne, oberer und unterer Respirationstrakt, Harnwege, Adnexe, Haut)

Diabetes mellitus

Fehlende Varizellenantikörper

CMV-positiver Spender und CMV-negativer Empfänger

Hepatitis B oder C des Empfängers

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11560-008-0275-3/MediaObjects/11560_2008_275_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Reaktivierung einer Tuberkulose nach Nierentransplantation (konventionelle Thoraxaufnahme)

Eine Erhebung der Zytomegalievirus- und Epstein-Barr-Virus-Serologie vor Transplantation sollte ebenfalls erfolgen, da insbesondere eine Übertragung, aber auch eine Reaktivierung zu Infektionen mit zum Teil schweren Verläufen führen kann. Darüber hinaus müssen der Impfstatus geklärt und notwendige Impfungen bereits vor der geplanten Transplantation durchgeführt werden, da die Verwendung von Lebendimpfstoffen nach Nierentransplantation kontraindiziert ist [18, 19].

Nach Nierentransplantation sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert

Obligat ist eine dezidierte Aufklärung nierentransplantierter Patienten über mögliche Infektionsquellen. Beispielsweise können Nahrungsmittel Träger von Erregern sein, so sind Rohmilch- oder Schimmelkäse Träger von Listerien, die unter Immunsuppression schwerste zerebrale und pulmonale Infektionen auslösen können. Bakterielle Infektionen des Magen-Darm-Traktes können auch durch den Verzehr von Speiseeis, Eiswürfeln oder rohem Fleisch ausgelöst werden. Wegen potenzieller Legionellen-Infektionen sollte der Warmwasserboiler stets Temperaturen von >60°C haben [20]. Das Bild einer Legionellen-Pneumonie bei einer nierentransplantierten Patientin zeigt Abb. 3. Auch über das Zusammenleben mit Haustieren sollte aufgeklärt werden, da insbesondere Katzenkot zu schweren Toxoplasmosen führen kann. Beim Umgang mit Topfpflanzen bzw. Pflanzenerde sind Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, da möglicherweise Aspergillus-Infektionen aus Unachtsamkeit resultieren.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11560-008-0275-3/MediaObjects/11560_2008_275_Fig3_HTML.gif
Abb. 3

Legionellen-Pneumonie bei einer nierentransplantierten Patientin (konventionelle Thoraxaufnahme)

Neben der anamnestischen Erhebung möglicher Infektionsquellen weist insbesondere der Zeitpunkt des Auftretens einer Infektion auf den zugrundeliegenden Erreger hin. Eine zeitliche Einteilung in unmittelbar nach Transplantation (Woche 1–4) auftretende postoperative Infektionen und in Infektionen, die nach Monat 1 auftreten [21], zeigt Tab. 2.

Infektionen im ersten Monat nach Transplantation

Während der postoperativen Phase stehen typischerweise Infektionen, die mit dem chirurgischen Eingriff assoziiert sind, also Wundinfekte, sowie bakterielle Harnwegsinfekte, bakterielle Infektionen der Luftwege nach Beatmung sowie katheterassoziierte Bakteriämien im Vordergrund. Diese sind bei rechtzeitiger Diagnostik und entsprechender präoperativer Prophylaxe in der Regel gut beherrschbar. Eine besondere Rolle spielt in dieser Phase der Harnwegsinfekt, der typischerweise im Mittel nach 7 Tagen auftritt, abhängig von den verbliebenen harnableitenden Kathetern und einer prä-/intraoperativen Antibiotikaprophylaxe [11]. Das Keimspektrum entspricht in der Regel den typischen Erregern eines Harnwegsinfektes [5]. Kommt es trotz Entfernung aller harnableitenden Katheter zu rezidivierenden Harnwegsinfekten nach Transplantation, müssen eine Blasenentleerungs-, eine Harnableitungsstörung sowie ein Reflux in das Transplantat ausgeschlossen werden, eventuell muss eine operative Sanierung durch eine Antirefluxplastik oder eine Ureterneueinpflanzung angestrebt werden.

Im ersten Monat nach Transplantation sollten auch asymptomatische Bakteriurien antibiotisch behandelt werden

Im ersten Monat nach Transplantation ist der Harnwegsinfekt für 40–60% aller Septikämien verantwortlich, daher sollte auch die asymptomatische Bakteriurie antibiotisch behandelt werden. Das gilt auch für Erreger mit erweiterter Antibiotikaresistenz, so machen rezidivierende asymptomatische Bakteriurien mit ESBL („extended spectrum β-lactamases“) wiederholt stationäre Behandlungen notwendig. In der Frühphase nach Nierentransplantation dominieren die bakteriellen Infektionen, die meistens auch aufgrund der typischen Klinik und Laborparameter leicht zu diagnostizieren und in der Regel gut zu therapieren sind. Wesentlich schwieriger für den behandelnden Arzt und gefährlicher für den nierentransplantierten Patienten ist der Zeitraum zwischen dem zweiten und sechsten Monat.

Infektionen in Monat 2 bis 6 nach Transplantation

Während in der Frühphase nach Nierentransplantation bakterielle Infektionen dominieren, treten in dieser Periode Virusinfektionen und opportunistische Infektionen auf. Hierbei ist zu beachten, dass Virusinfektionen insbesondere mit Viren der Herpesfamilie aufgrund der Immunmodulation einerseits die Manifestation von anderen opportunistischen Infektionen erleichtern, andererseits aber auch das Auftreten akuter Rejektionen bahnen können [9].

Virusinfektionen

Zytomegalie-Virus

Eine besondere Rolle kommt dem Zytomegalie-Virus (CMV) zu, es ist für mehr als die Hälfte aller febrilen Reaktionen während dieses Zeitraums verantwortlich [9, 21, 24]. Die Durchseuchung der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 50 und 60%. Etwa 40–70% der nierentransplantierten Patienten entwickeln eine CMV-Infektion. Diese kann sich primär (Infektionsrate 60%), sekundär (Reinfektionsrate 20–40%) oder als Superinfektion (20–40%) manifestieren. In den letzten 15 Jahren ist es nicht zuletzt aufgrund der durchgeführten Prophylaxe mit Valganciclovir zu einer Abnahme der Inzidenz von CMV-Infekten gekommen [4]. Die Häufigkeit der CMV-Infektion korreliert hierbei mit der Art und Dauer der Immunsuppression. T-Zell-depletierende Antikörper und der Einsatz von Mycophenolsäurederivaten erhöhen die CMV-Infektionsrate [12]. Es muss des Weiteren zwischen der asymptomatisch verlaufenden und häufig als Zufallsbefund diagnostizierten einfachen CMV-Infektion und der meist schwerwiegenden Zytomegalie-Erkrankung unterschieden werden. Letztere geht mit zum Teil schweren Komplikationen einher und manifestiert sich zum Beispiel als CMV-Pneumonitis (interstitiell, beidseitig, basal beginnend und zentripetal progredient), Hepatitis, Pankreatitis, Kolitis mit Ulzerationen und potenzieller Perforation oder als Retinitis. Die Diagnose erfolgt durch den CMV-Antigennachweis (pp65) und den CMV-DNA-Nachweis in Leukozyten mittels PCR [25]. Bei CMV-positivem Organspender sollte unabhängig vom CMV-Status des Empfängers eine Prophylaxe mit Ganciclovir bzw. Valganciclovir erfolgen [24, 26]. Eine Prophylaxe kann zwar nicht immer das Auftreten einer CMV-Infektion verhindern, jedoch in eine spätere Phase nach Nierentransplantation verschieben, in der die immunsuppressive Therapie bereits reduziert ist. Üblicherweise erfolgt die Prophylaxe heute mit Valganciclovir über drei Monate als orale Gabe, die der Nierenfunktion anzupassen ist [26]. Die Prophylaxe reduziert darüber hinaus sowohl die Rate von anderen Herpesvirusinfektionen als auch das Auftreten opportunistischer Infektionen. CMV ist auch durch Bluttransfusionen übertragbar, daher sollte der Blutspender entweder CMV-negativ sein oder das gespendete Blut durch einen Zellfilter leukozytenarm gemacht werden [25].

Epstein-Barr-Virus

Eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) nach Nierentransplantation ist häufig schwer zu diagnostizieren, da sie der CMV-Infektion ähnlich ist [27] und im Unterschied zur infektiösen Mononukleose eine Pharyngitis, Splenomegalie und heterophile Antikörper (Paul-Bunnel-Test) in der Regel nicht auftreten. Die Diagnosestellung erfolgt durch die spezifische EBV-Serologie. Eine Persistenz des EBV kann zur EBV-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankung (B-Zell-Lymphome) führen [28], häufig gelingt der Nachweis von EBV-DNA im Tumorgewebe. Wenn eine antivirale Prophylaxe mittels z. B. Ganciclovir oder Valganciclovir auch keinen protektiven Effekt auf die Bildung EBV-assoziierter Lymphome nach Transplantation hat, so konnte doch gezeigt werden, dass die Gabe von CMV-Hyperimmunglobulin zum Zeitpunkt der Transplantation das Auftreten eines Posttransplantationslymphoms im ersten Jahr nach Transplantation verhindern kann [37]. Insbesondere bei der Konstellation EBV-positiver Spender und EBV-negativer Empfänger ist ein solches Vorgehen deswegen in Betracht zu ziehen. EBV-Infektionen können als Reinfektionen vorkommen oder durch Blut bzw. Transplantat übertragen werden. Für Bluttransfusionen gelten daher dieselben prophylaktischen Maßnahmen wie bei der CMV-Infektion.

Varicella-zoster- und Herpes-simplex-Virus

Die Varicella-zoster-Virusinfektion kommt ebenfalls nach Nierentransplantation vor [9, 21]. Unterschieden werden eine lokale Infektion der Haut, die gut mit Aciclovir therapierbar ist und in der Regel ungefährlich bleibt, und eine Infektion mit Befall des Auges oder Gehirns, die wesentlich schwerwiegender verläuft und therapierbar ist. In seltenen Fällen kommt es zu einer systemischen Disseminierung. Gleiches gilt für die Herpes-simplex-Virusinfektion. Die Aciclovirdosis sollte der Nierenfunktion angepasst werden, da bei Niereninsuffizienz, vor allem bei einer GFR <30 ml/min, zerebrale Nebenwirkungen auftreten können, die oft nur schwer von einer Herpesvirus induzierten Enzephalitis zu unterscheiden sind.

Polyoma-BK-Virus

In den 1990er-Jahren noch beinahe unbekannt stellt die Polyoma-BK-Virus-assoziierte Nephropathie (BKVN) heute eine der wichtigsten Ursachen für ein Transplantatversagen in den ersten beiden Jahren nach erfolgreicher Transplantation dar. Eine BKVN liegt bei etwa 1–5% der Nierentransplantierten vor und führt bei 45% der betroffenen Patienten zu einem irreversiblen Transplantatversagen [29]. Replikationsraten von >107/ml im Urin oder >104/ml im Plasma sind ein Hinweis auf eine aktive Infektion. Besteht der Verdacht auf eine aktive Infektion, die allerdings typischerweise asymptomatisch verläuft, sollte eine Transplantatbiopsie erfolgen. Die BKVN lässt sich histologisch in drei Stadien (A–C) einteilen, die Abgrenzung zu einer Abstoßung erfolgt durch die immunhistologische Anfärbung für SV 40 (Abb. 4; [30]). Die Therapie besteht aus einer Reduktion der immunsuppressiven Therapie. Zunächst sollte der Proliferationshemmer abgesetzt, bzw. deutlich reduziert werden. Zusätzlich sollte die Calcineurininhibitor-Dosis reduziert werden, ein Umsetzen von Tacrolimus auf Ciclosporin ist unter Umständen ebenfalls hilfreich. Weitere therapeutische Optionen bestehen in der Umstellung des Proliferationshemmers, z. B. vom Mycophenolsäurederivat auf Leflunomid [31], oder der Gabe des Virustatikums Cidofovir [32]. Aktuell untersuchen Studien, inwieweit Immunsuppressiva der Klasse der mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus) die Virusreplikation hemmen können.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11560-008-0275-3/MediaObjects/11560_2008_275_Fig4_HTML.gif
Abb. 4

Polyoma-BK-Virus-assoziierte Nephropathie, immunhistochemischer Nachweis von SV 40. (PD Dr. ML Gross, Institut für Pathologie, Universität Heidelberg, mit freundl. Genehmigung)

Polyoma-JC-Virus

Die progressive multifokale Leukenzephalopathie, ausgelöst durch Polyoma-JC-Virus, war in der Vergangenheit im Wesentlichen eine Erkrankung von Aids-Patienten. Wenige Fallberichte zeigen nun einen Zusammenhang mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab, der vermehrt zur Behandlung der akuten humoralen Rejektion nach sowie zur Desensibilisierung vor Nierentransplantation eingesetzt wird [38].

Opportunistische Infektionen

Zu den opportunistischen Infektionen gehören die Pilzinfektionen mit Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Aspergillus fumigatus, Zygomyceten, Coccidioides immitis und Candida.

Bei Candida muss zwischen einer oberflächlichen und einer invasiven, systemischen Infektion unterschieden werden. Am häufigsten wird Candida albicans gefunden. Eintrittspforten für eine systemische Candidiasis sind der Gastrointestinaltrakt sowie parenterale Katheter und Drainagen, seltener die Haut oder der Harntrakt. Lunge, Harnwege, Haut, Herzklappen, Augen, Meningen und Operationswunden können infiziert sein. Die Diagnose erfolgt durch den kulturellen Nachweis von Candida. Serologisch kann ein Anstieg der Antikörpertiter auf eine Disseminierung hinweisen. Zur Therapie wird Fluconazol eingesetzt, bei der invasiven Candidiasis Caspofungin.

Pneumocystis jiroveci kommt bei etwa 5–10% aller Nierentransplantierten vor und ist eng mit einer CMV-Infektion vergesellschaftet. In der letzten Zeit mehren sich auch Hinweise darauf, dass die (v. a. späte) Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie nach Transplantation mit dem Einsatz neuer Immunsuppressiva, wie z. B. Rituximab assoziiert ist. Eine Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie bei einem nierentransplantierten Patienten zeigt Abb. 5. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis des Erregers im Sputum oder besser in der bronchoalveolären Lavage und parallel durch DNA-Nachweis. Eine niedrig dosierte Cotrim®-Prophylaxe verhindert fast vollständig das Auftreten dieser Infektion. Die Therapie der manifesten Pneumocystis-jiroveci-Infektion besteht in der hochdosierten Gabe von Cotrimoxazol.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11560-008-0275-3/MediaObjects/11560_2008_275_Fig5_HTML.gif
Abb. 5

Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie bei einem nierentransplantierten Patienten

Cryptococcus wird über die Atemwege aufgenommen. Auch hier kann zunächst ein isoliertes noduläres Infiltrat überwiegen, bevor es zur Disseminierung der Erkrankung kommt, die mit prognostisch ungünstigen zerebralen Abszedierungen einhergeht. Die Infektion mit Cryptococcus kann durch Nachweis von Cryptococcus-Antigen im Blut und ZNS bestätigt werden. Therapeutisch ist die Langzeitbehandlung mit Fluconazol erfolgreich.

Infektionen mit Aspergillus sind lebensbedrohlich und treten fast immer unter intensivierter Immunsuppression auf. Primär sind Lungen und Nasennebenhöhlen befallen. Am häufigsten findet man Aspergillus fumigatus. Durch die nekrotisierende Bronchopneumonie kommt es zur frühen Invasion in Blutgefäße mit Absiedlung in verschiedene Organe (Niere, Gehirn, Leber, Haut, auch Herzklappen), zu Thrombosen und Gewebsinfarkten. Zur Primärtherapie wird Voriconazol und Caspofungin, auch in Kombination eingesetzt, neuerdings auch Posaconazol.

Zygomyceten, insbesondere Rhizopus-Arten und gelegentlich auch Mucor, sind Erreger von Zygomykosen, welche mukokutane, rhinozerebrale, pulmonale, urogenitale und disseminierte Infektionen einschließen und bei Transplantierten mit einer durchschnittlichen Mortalität von 50% assoziiert sind. Die Therapie der Zygomykose ist problematisch, da mit der Invasion des Erregers in die Gefäße, dem Ort der Erregervermehrung, die Gefahr einer Thrombosierung und das Infarktrisiko steigt. Die Prognose kann durch frühzeitigen chirurgischen Eingriff zusammen mit der Verabreichung von Amphotericin B verbessert werden [33].

Die Kokkzidiomykose durch Coccidiodes immitis neigt bei immunsupprimierten Patienten zur Disseminierung und nimmt unbehandelt einen letalen Verlauf. Sie imponiert mit granulomatösen Herden in der Lunge, Abszessbildung im gesamten Körper und ZNS-Manifestation. Daher ist bei Risikopatienten eine antimykotische Therapie prophylaktisch indiziert. Zur Therapie stehen Amphotericin B, Itraconazol, Fluconazol und Ketokonazol zur Verfügung [34].

Als parasitäre Erkrankung nach Nierentransplantation steht die Toxoplasmose durch Toxoplasma gondii im Vordergrund [35]. Die Infektion erfolgt durch orale Aufnahme sporulierter Oozysten aus kontaminiertem Katzenkot oder durch Verzehr von rohem bzw. ungenügend gekochtem infiziertem Fleisch. Bei Immunsupprimierten kann die Infektion zu nekrotischen Läsionen vor allem im ZNS führen. Differenzialdiagnostisch müssen Lymphangiopathien, M. Hodgkin, CMV-Infektion, Enzephalitiden anderer Ursache, bakterielle Hirnabszesse und primäre Lymphome in Betracht gezogen werden. Die Prophylaxebehandlung sieht die Verabreichung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol vor. Die Therapie besteht aus der oralen Gabe von Sulfadiazin oder Clindamycin kombiniert mit Pyrimethamin.

Die Listeriose ist eine bakterielle opportunistische Infektion nach Nierentransplantation. Die Erstinfektion ist fast immer pulmonal. Bei schwerem Verlauf kommt es zur zerebralen Mitbeteiligung mit entsprechend schlechter Prognose. Klinisch imponiert ein trockener Husten mit Fieber. Entscheidend für die Diagnosestellung ist die frühzeitige Durchführung und gegebenenfalls Wiederholung einer Thorax-CT, um entsprechende Läsionen zu erkennen. Die pulmonale Manifestation ist sehr variabel. Meist überwiegt eine doppelseitige, interstitielle Pneumonie, wobei das Röntgenbild der klinischen Entwicklung nachhinkt. Die Eintrittspforte von Listerien ist der Magen-Darm-Trakt. Listerien sind in verschiedenen Nahrungsmitteln enthalten (Kohl, Rettich, Speisepilze, Salat, rohes Fleisch, Weichkäse, Meerestiere etc.). Daher müssen vor dem Verzehr dieser Speisen besondere hygienische Maßnahmen, wie gründliches Waschen, Kochen etc. beachtet werden. Listerien befallen das ZNS, insbesondere den Hirnstamm. Die Infektion äußert sich in Form einer Meningitis, Meningoenzephalitis oder als Zerebritis. Die Diagnostik erfolgt durch den Bakteriennachweis in Blut und/oder Liquor. Medikament der Wahl ist Ampicillin oder Cotrimoxazol.

Prophylaktische Maßnahmen

Zur Prophylaxe der Pneumocystis-jiroveci-Infektion hat sich die Gabe von Cotrim® forte über 6–12 Monate nach Transplantation durchgesetzt. Begleitend sollte wegen der Gefahr der Besiedelung des Respirations- und Gastrointestinaltrakt durch Candida eine Pilzprophylaxe mit Nystatin durchgeführt werden. Eine CMV-Prophylaxe sollte unabhängig vom Empfängerstatus bei CMV-positivem Spenderorgan auf jeden Fall durchgeführt werden [24].

Eine weitere wichtige Prophylaxemaßnahme sind Impfungen vor und nach Nierentransplantation [36]. Ein vor der Transplantation bestehender Impfschutz bleibt hierbei weitgehend erhalten.

Aufgrund der Interferenz mit der therapeutischen Immunsuppression wird für viele Impfungen nach Transplantation nur eine reduzierte Immunantwort von verminderter Dauer erzielt.

Eine generelle Impfindikation ist nach Transplantation für Tetanus und Diphtherie gegeben. Ebenso ist die jährliche Auffrischung der Grippeschutzimpfung unter Berücksichtigung der WHO-Empfehlung empfehlenswert. Bei Risikopatienten empfiehlt sich außerdem eine Pneumokokken-Schutzimpfung. Vor Fernreisen sollte unbedingt der ausreichende Impfschutz überprüft und sichergestellt werden. Der Einsatz von Lebendvakzinen, wie etwa bei der Rötel-, Masern-, Mumps-, Gelbfieber-, Tuberkulose- und Typhusimpfung, ist nach Organtransplantation kontraindiziert.

Fazit für die Praxis

Infektionen nach Nierentransplantation sind eine häufige Komplikation und nach wie vor die zweithäufigste Todesursache nach Transplantation. Daher ist es für den behandelnden Nephrologen wichtig, bereits im Vorfeld der Transplantation mögliche Infektherde zu erkennen und eine Sanierung einzuleiten, den Patienten über die Konsequenzen und Gefahren einer immunsuppressiven Therapie dezidiert aufzuklären und prophylaktische Maßnahmen, insbesondere Impfungen rechtzeitig durchzuführen.

Nach der Nierentransplantation bedarf es neben der ggf. notwendigen virostatischen und antibiotischen Prophylaxe v. a. in der Frühphase einer engmaschigen Überwachung des Patienten. Bei klinischem Verdacht auf eine Infektion, Fieber oder unklarem Anstieg der Infektparameter sollte frühzeitig eine intensivierte und breite Diagnostik durchgeführt werden (Tab. 1). Eine antimikrobielle Therapie sollte unmittelbar nach Kultivierung eingeleitet werden („early goal directed therapy“). Durch eine frühzeitige interdisziplinäre Diagnostik und gezielte Therapiemaßnahmen sind auch potenziell schwerwiegende Infektionen nach Nierentransplantation in der Regel gut beherrschbar.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer-Verlag 2009