Der Nephrologe

, Volume 4, Issue 1, pp 59–60

Allokation von Nierentransplantaten für pädiatrische Patienten

Authors

    • Zentrum für Kinder- und JugendmedizinUniversitätsklinikum Heidelberg
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DOI: 10.1007/s11560-008-0271-7

Cite this article as:
Tönshoff, B. Nephrologe (2009) 4: 59. doi:10.1007/s11560-008-0271-7

Allocating kidney transplants in pediatric care

Originalpublikation

Gritsch HA, Veale JL, Leichtman AB et al (2008) Should pediatric patients wait for HLA-DR-matched renal transplants? Am J Transplant 8:2056–2061

Eine erfolgreiche Nierentransplantation ist die optimale Therapie für Kinder und Jugendliche mit terminalem Nierenversagen, da sie nicht nur zu einer deutlich besseren Lebensqualität, sondern auch zu einer geringeren Morbidität und Mortalität (um den Faktor 5) als unter Dialysebehandlung führt [1, 2]. In nahezu allen Ländern werden Kinder und Jugendliche bei der Organallokation für ein Nierentransplantat bevorzugt behandelt, weil eine prolongierte Wartezeit an der Dialyse zu irreversiblen Schäden des Wachstums und der körperlichen wie geistigen Entwicklung (nicht zuletzt durch eine erschwerte Schul- und Berufsausbildung) führt.

Moderne Immunsuppressiva reduzieren den Einfluss der HLA-Kompatibilität auf das Organüberleben

Traditionell wird bei der Organallokation auf eine möglichst gute Übereinstimmung der HLA-Antigene geachtet, um durch ein gutes „matching“ ein möglichst langes Transplantatüberleben zu gewährleisten. Doch da im Zeitalter moderner Immunsuppressiva der Einfluss der HLA-Kompatibilität auf das Organüberleben geringer wird, das Warten auf ein gutes HLA-Match zu einer deutlicheren Verlängerung der Wartezeit an der Dialyse führt und andere Faktoren, z. B. das Spenderalter, für das Transplantatüberleben immer wichtiger werden, wurde in den USA im November 2005 eine neue Nierenallokationsregel für pädiatrische Empfänger eingeführt. Sie sieht vor, dass Nierentransplantate von Spendern unter 35 Jahren bevorzugt pädiatrischen Empfängern zugeteilt werden, unabhängig vom Ausmaß der HLA-Mismatche.

Die vorliegende Studie analysierte, ob das Überleben von Transplantaten von Spendern unter 35 Jahren zusätzlich vom HLA-Mismatch beeinflusst wird. Außerdem wurde untersucht, ob Kinder mit einem schlecht gematchten Organ nach Transplantatverlust ein höheres Risiko für die Entwicklung von HLA-Antikörpern aufweisen, was eine erfolgreiche Zweittransplantation erschweren würde.

Studiendesign

Es erfolgte eine Analyse der im Register des Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) in den USA verzeichneten 2292 pädiatrischen Patienten zwischen 0 und 17 Jahren, die in den Jahren 1996 bis 2004 ein erstes Nierentransplantat von einem verstorbenen Spender erhalten hatten. Von ihnen hatten 69% ein Organ von einem Spender unter 35 Jahren erhalten.

Ergebnisse

Während der 8-jährigen Beobachtungsperiode erhielten nur 2,1–4,5% ein Transplantat mit 0 Mismatchen auf den HLA-A-, -B- und -DR-Loci, 9,6–14,1% ein Organ mit 0 HLA-DR-Mismatchen. Die Fünfjahresüberlebensrate der Transplantate wurde von der Anzahl der HLA-Mismatche nicht beeinflusst: Sie betrug 71% in der 0- und 2-HLA-DR-Mismatch-Gruppe und 69% in der Gruppe mit einem HLA-DR-Mismatch. Auch bei Stratifizierung in verschiedene pädiatrische Altersgruppen wurde kein Einfluss vom HLA-DR-Match auf die Fünfjahresüberlebensrate der Transplantate beobachtet.

Das Spenderalter hingegen hatte einen deutlichen Einfluss auf das relative Risiko eines Transplantatverlustes: Das mittlere Spenderalter betrug 26,4 Jahre, 85% der Spender waren zwischen 6 und 48 Jahren alt, 65% zwischen 16 und 48. Im Vergleich zu einem Spenderalter unter 35 Jahren stieg das relative Risiko eines Transplantatverlustes (adjustiert für andere relevante Risikofaktoren für das Transplantatüberleben) bei einem Spenderalter über 35 Jahren auf 1,32 (p=0,033).

Bei einem Spenderalter über 35 betrug das relative Risiko für einen Transplantatverlust 1,32

Schließlich wurde an 313 pädiatrischen Patienten auf der Warteliste die Frage untersucht, ob das Risiko einer Sensibilisierung vor einer zweiten Nierentransplantation durch das Ausmaß der HLA-Mismatche bei der Ersttransplantation beeinflusst wird. Es zeigte sich, dass das Risiko eines Panel-reaktiven Antikörpertests >30% nicht abhängig war vom Ausmaß der HLA-A-, -B- oder -DR-Mismatche bei der Ersttransplantation.

Diskussion

Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass die Fünfjahresüberlebensrate der Transplantate bei pädiatrischen Empfängern, die ein Organ von einem Spender unter 35 Jahre erhalten, nicht vom Ausmaß der HLA-DR-Übereinstimmung beeinflusst wird. Es gibt also kein Argument, diese Patienten länger auf ein gut gematchtes Transplantat warten zu lassen, wenn ein Organ eines relativ jungen Spenders zur Verfügung steht. Im Gegenteil: Eine lange Wartezeit an der Dialyse führt zu erheblichen Störungen des Wachstums und der körperlichen und geistigen Entwicklung, ist assoziiert mit einer höheren Morbidität und Mortalität [1, 2] und führt letztlich auch zu einer schlechteren Transplantatüberlebensrate [3].

Kommentar

Kritisch bleibt anzumerken, dass die vorliegende Studie nur die Fünfjahresüberlebensrate der Transplantate analysierte; ein HLA-DR-Effekt auf das Langzeitüberleben der Transplantate ist nicht ausgeschlossen. Bei erwachsenen Transplantierten mit 0 HLA-A-, -B- und -DR-Mismatch-Nieren war die Fünfjahresüberlebensrate der Transplantate 3–4% besser als die bei Patienten mit einem schlechteren Match. Auch weisen erwachsene Patienten mit 0 HLA-DR-Mismatchen seltener akute Rejektionen im ersten Jahr nach Nierentransplantation auf [4], und die Rate der Sensibilisierung sinkt bei gutem HLA-Match [5]. Der prinzipiell günstige Einfluss eines guten HLA-Match ist also nicht wegzudiskutieren. Nichtsdestotrotz zeigt die vorliegende Studie, dass im pädiatrischen Kollektiv der Einfluss des Spenderalters auf das Nierentransplantatüberleben deutlich größer ist als der Einfluss eines guten HLA-Match.

Fazit für die Praxis

Bei der Auswahl eines geeigneten Spenderorgans für einen pädiatrischen Nierentransplantat-Empfänger sollte, wenn keine Verwandten-Nierenlebendspende möglich ist, das Alter des Spenderorgans bevorzugt Berücksichtigung finden.

Generell ist zu überlegen, ob bei einer Überarbeitung der Nierenallokationsregeln auch eine gewisse Altersübereinstimmung („age matching“) zwischen Empfänger und Spender anzustreben ist, wie es beispielsweise in Großbritannien eingeführt wurde [6]. Im Hinblick auf die wenigen verfügbaren Organe sollte auch für junge erwachsene Nierentransplantatempfänger eine gewisse Altersübereinstimmung zwischen Spendern und Empfängern erreicht werden, um nicht durch Zuteilung eines Organs von wesentlich älteren Spendern an jüngere Empfänger einen frühzeitigen Transplantatverlust zu riskieren. Ein solcher Allokationsalgorithmus würde sowohl dem Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit („equity“) als auch dem Prinzip der optimalen Organüberlebensrate („utility“) gerecht.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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