Der Nephrologe

, Volume 1, Issue 4, pp 225–232

Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Erkrankungen und Progression von Nierenerkrankungen

Authors

    • Klinik für NephrologieHeinrich-Heine-Universität Düsseldorf
  • B. Grabensee
    • Klinik für NephrologieHeinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Leitthema

DOI: 10.1007/s11560-006-0044-0

Cite this article as:
Ivens, K. & Grabensee, B. Nephrologe (2006) 1: 225. doi:10.1007/s11560-006-0044-0
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Zusammenfassung

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz weisen eine vielfach erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auf. Der akzelerierten Atherosklerose liegt ein chronisch inflammatorischer Prozess zugrunde, der durch zahlreiche mit der Niereninsuffizienz assoziierte Faktoren (z. B. oxidativer Stress, gestörter Ca2+/PO4-Stoffwechsel, aktiviertes RAA-System) verstärkt wird. Entscheidende Progressionsfaktoren sind Hypertonie und Proteinurie, die früh und konsequent behandelt werden müssen, um auch kardiovaskuläre Komplikationen zu reduzieren. Die Diagnostik kardialer Erkrankungen bei Niereninsuffizienz kann bei fehlenden klassischen Symptomen (z. B. Angina pectoris) erschwert sein, deshalb sollte die Indikation zur kardialen Diagnostik großzügig gestellt werden. Neben der medikamentösen Therapie kardialer Erkrankungen kommen bei Patienten mit Niereninsuffizienz auch interventionelle oder operative Therapien zum Einsatz, sowohl Kurzzeit- als auch Langzeiterfolge sind vom Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung abhängig.

Schlüsselwörter

Chronische NiereninsuffizienzKardiovaskuläre ErkrankungenInterleukineFetuin-AMatrix-GLA-Protein (MPG)Endotheliale Dysfunktion

Association between cardiovascular diseases and progression of chronic kidney disease

Abstract

Patients with chronic kidney disease (CKD) have an increased risk of cardiovascular morbidity and mortality. Accelerated atherosclerosis in renal insufficiency is due to chronic inflammation which is strengthened by several uremia-related risk factors, such as oxidative stress, disorders in calcium and phosphate metabolism and an activated renin-angiotensin-aldosterone system. Most important factors for the progression of renal disease are hypertension and proteinuria which must be treated early and consistently in order to reduce cardiovascular complications. The diagnosis of cardiac disease by renal insufficiency can be difficult in the absence of classical symptoms such as angina pectoris, therefore the diagnosis of cardiovascular disease should be made with caution. In addition to medical therapy of cardiovascular disease in patients with renal insufficiency there are also interventional or operative therapies available. For both procedures short-term and long-term survival are largely dependent on the degree of kidney impairment.

Keywords

Chronic renal insufficiencyCardiovascular diseasesInterleukinFetuin AMatrix GLA proteinEndothelial dysfunction

Die chronische Niereninsuffizienz stellt weltweit ein bedeutendes Gesundheitsproblem dar. Die aktuellen Daten aus dem QUASI-Niere-Register für Deutschland (www.quasi-niere.de) zeigen eine deutliche Zunahme der Patienten mit chronischer Nierenersatztherapie in den vergangenen Jahren. So wurden im Jahr 2004 in Deutschland 82.305 Patienten mit der chronischen Nierenersatztherapie behandelt (einschließlich Nachsorge nach Nierentransplantation; [1]): Ursachen für die neu begonnene Nierenersatztherapie waren bei 34% eine diabetische Nephropathie (überwiegend Diabetes mellitus Typ II), bei 22% eine vaskuläre Nephropathie und bei 12% eine Glomerulonephritis, bei den übrigen 32% entweder eine interstitielle Nephritis, eine Systemerkrankung, eine polyzystische Nierendegeneration, kongenitale Veränderungen bzw. unklare Ursachen. Die jährliche Zunahme an dialysepflichtigen Patienten beträgt derzeit 5% und bedeutet nicht nur eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität für die Patienten, auch die Volkswirtschaft wird durch diese Kosten (etwa 8% des jährlichen Gesundheitsbudgets) erheblich belastet.

Darüber ist die Niereninsuffizienz einer der stärksten Risikofaktoren für das vermehrte Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen oder Todesfällen, wie zahlreiche Untersuchungen aus jüngster Zeit gezeigt haben [2].

Eine frühe Diagnose und Einleitung einer präventiven Therapie kann die Progression der Niereninsuffizienz verzögern und so kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren.

Chronische Niereninsuffizienz

Definition, Stadien

Nach den K/DOQI(„kidney disease outcomes quality initiative“)-Richtlinien wird eine chronische Nierenerkrankung definiert als eine strukturelle oder funktionelle Störung der Nieren mit oder ohne Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) für mindestens 3 Monate. Die strukturellen Veränderungen werden mit bildgebenden Verfahren wie Sonographie oder Computertomographie erfasst, die funktionellen betreffen pathologische Veränderungen im Urin (z. B. Proteinurie) oder Serum (Einschränkung der GFR). Zur nichtinvasiven Abschätzung der GFR kommt die MDRD(„modification of diet in renal disease“)-Formel zur Anwendung, in die Serum-Kreatinin, Alter, ethnische Zugehörigkeit und Geschlecht einfließen ([3]; Tab. 1). Beim jungen Erwachsen liegt der Normalbereich der GFR bei 120–130 ml/min/1,73 m2. Anhand der geschätzten GFR erfolgt die Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz in 5 Stadien (Tab. 2; [4]). Im Stadium I besteht eine normale oder erhöhte GFR mit Nachweis einer Nierenschädigung (z. B. Proteinurie oder Hämaturie). Im Stadium II ist die Nierenfunktion mit einer GFR zwischen 60–89 ml/min/1,73 m2 bereits leichtgradig eingeschränkt. Unabhängig von anderen Nierenschäden werden die Stadien III bis V alleine durch die erniedrigte GFR definiert. Eine mäßiggradige Niereninsuffizienz liegt im Stadium III mit einer GFR 30–59 ml/min/1,73 m2 vor. Eine GFR <60 ml/min/1,73 m2 bedeutet eine Abnahme der Nierenfunktion um die Hälfte oder mehr mit Zunahme der Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz (renale Anämie, linksventrikuläre Hypertrophie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Hyperphosphatämie, metabolische Azidose). Das Stadium IV umfasst eine GFR von 15–29 ml/min/1,73 m2. Das Stadium V mit Notwendigkeit der Nierenersatztherapie liegt vor bei einer GFR <15 ml/min/1,73 m2. Neben der Stadieneinteilung zeigt Tab. 2 auch die geschätzte Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz in der deutschen Bevölkerung. Patienten mit einer GFR<60 ml/min gehören zur Hochrisikogruppe für kardiovaskuläre Erkrankungen; ihr Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis ist höher als das, im Rahmen eines Nierenversagens zu versterben [2].
Tab. 1

Berechnung der GFR. (Mod. nach [3])

GFR nach der MDRD-Formel (ml/min/1,73 m2)

1.

GFR = 170 × S-Krea-0,999 × Alter0,176 [×0,762 bei Frauen], [×1,18 bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe ] × S-HN –0,170 × S-Albumin-0,318

2.

GFR = 186 × S-Krea-1,154 × Alter-2,03 [×0,742 bei Frauen], [×1,212 bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe], vereinfachte Formel

S-Krea  Serum-Kreatinin, S-HN  Serum-Harnstoff, KG  Körpergewicht.

Tab. 2

Stadieneinteilung (mod. nach [4]) und geschätzte Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz in Deutschland (nach QUASI- Niere-Jahresbericht 2004/2005; mod. nach [1])

Stadium

Beschreibung

GFR (ml/min/1,73 m2)

Anzahl der Patienten in Deutschland

I

Nierenschädigung mit normaler oder erhöhter GFR

≥90

38.400.000

II

Nierenschädigung mit milder Einschränkung der GFR

60–89

18.000.000

III

Moderater Rückgang der GFR

30–59

2.500.000

IV

Schwerer Rückgang der GFR

15–29

120.000

V

Nierenversagen

<15

61.000

Progressionsfaktoren

In den vergangenen Jahren konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, dass der unkontrollierte Bluthochdruck der entscheidende Progressionsfaktor der Niereninsuffizienz ist – unabhängig von der primären renalen Grunderkrankung. Durch eine optimale Blutdruckkontrolle mit Werten von 120/80 mmHg ließ sich die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz im Vergleich zur Kontrollgruppe reduzieren [5]. Die detaillierte Analyse der Daten zeigte, dass dem systolischen Blutdruck eine stärkere Bedeutung für die Progression zukommt als dem diastolischen Blutdruck. In einer Metaanalyse zur Höhe des Blutdrucks und jährlichen Verlust der GFR konnte in einem Kollektiv von mehr als 20.000 Patienten eine eindeutige Korrelation zwischen der Höhe des Blutdrucks und der Geschwindigkeit des Nierenfunktionsverlustes sowohl bei diabetischen als auch bei nichtdiabetischen Patienten nachgewiesen werden [7]. Ähnliche Ergebnisse lieferte die Subgruppenanalyse des IDNT-Trial bei Typ II Diabetikern mit diabetischer Nephropathie, in der eine lineare Abhängigkeit zwischen renalen Endpunkten und dem systolischen Blutdruck bei Werten >130 mmHg bestand [8].

Ein weiterer Progressionsfaktor der Niereninsuffizienz ist die Proteinurie. Das Ausmaß der Proteinurie korreliert sehr eng mit der Geschwindigkeit des renalen Funktionsverlustes. Wie in der MDRD-Studie gezeigt wurde, führte eine Proteinurie <1 g/d zu einem jährlichen Verlust der GFR von <2 ml/min, während eine Proteinurie von >3 g/d die Geschwindigkeit des GFR-Verlustes verfünffachte [9].

Pathogenetische Zusammenhänge

Bereits 1974 gab es in einer Einzelbeobachtung von Lindner den Hinweis auf eine beschleunigte Atherosklerose bei Dialysepatienten, doch hat es noch mehr als 20 Jahre gedauert, bis die exzessive kardiovaskuläre Sterblichkeit bei Dialysepatienten – jährlich 20% – statistisch erfasst wurde. Im Vergleich zur Normalbevölkerung wiesen besonders die jüngeren Dialysepatienten eine um mehr als das 10- bis 20fach gesteigerte kardiovaskuläre Mortalität auf [10]. Die jährliche kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit geringer Niereninsuffizienz wird auf 1% geschätzt, auch sie liegt damit deutlich höher als die in der Normalbevölkerung erwartete (0,28%; [11]). Die Bedeutung der leichtgradigen Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor wurde erstmals in der HOPE-Studie beschrieben, in der eine Hochrisikogruppe untersucht wurde. Es konnte gezeigt werden, dass bereits eine geringe Einschränkung der Nierenfunktion (S-Kreatinin >1,4 bis <2,0 mg/dl, entsprechend einer geschätzten GFR von 40–70 ml/min) mit einer signifikanten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einherging. Die Hazard-Ratio-Analyse für Patienten mit einem S-Kreatinin zwischen 1,4 und 2 mg/dl zeigte eine signifikante Zunahme der kardiovaskulären Ereignisse um 40%. Das höchste Risiko betraf jedoch die Patienten, die sowohl eine eingeschränkte Nierenfunktion als auch eine Mikroalbuminurie aufwiesen; für sie lag das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um 108% höher als in der restlichen Studiengruppe mit normaler Nierenfunktion [12]. Allerdings konnte in jener Studie auch gezeigt werden, dass eine Senkung der kardiovaskulären Mortalität durch optimale Blutdrucktherapie unter Hinzunahme des ACE-Hemmers Ramipril erzielt werden konnte. Die Datenanalyse von über 1 Mio. ambulanter Patienten zeigte erstmals innerhalb der Normalbevölkerung die Bedeutung der leicht eingeschränkten Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min) als kardiovaskulären Risikofaktor [2]. Die altersadjustierte kardiovaskuläre Sterberate stieg signifikant mit Abnahme der GFR an (Abb. 1).
Abb. 1

Kardiovaskuläres Risiko in Abhängigkeit von der Nierenfunktion. (Mod. nach [2])

Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Pathophysiologie

Der Atheroskleroseentstehung in der Allgemeinbevölkerung liegt ein chronisch inflammatorischer Prozess zugrunde. Diese Mechanismen sind auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz als Ursache der Atheroskleroseentstehung anzusehen, reichen aber bei Weitem nicht aus, um die deutlich erhöhte Sterblichkeit zu erklären. Neben den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Alter, männliches Geschlecht, familiäre Disposition, Hypertonie, Diabetes mellitus, Rauchen, Dyslipidämie, körperliche Inaktivität und Menopause spielen vor allem spezielle Risikofaktoren, die mit der chronischen Niereninsuffizienz direkt assoziiert sind, eine entscheidende Rolle (Tab. 3). Von den in jüngster Zeit etablierten Risikofaktoren möchten wir neben der Mikroalbuminurie/Proteinurie vor allem die mit dem oxidativem Stress in Zusammenhang stehende chronische Inflammation, den gestörten Ca2+/PO4-Stoffwechsel, den Fetuin-A-Mangel und die renale Anämie herausgreifen.
Tab. 3

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Klassische Faktoren

Mit der chronischen Niereninsuffizienz assoziierte Faktoren

Alter

Albuminurie bzw. Proteinurie

Männliches Geschlecht

Lipoprotein (a) und Lipoproteinmodifikationen

Familiäre Disposition

Homocystein

Hypertonie

Malnutrition

Diabetes mellitus

Reaktive Sauerstoffspezies und Inflammation (CRP)

Dyslipidämie

Anämie, Eisen

Rauchen

Ca2+-PO4-Stoffwechsel

Körperliche Inaktivität

Fetuin-A-Mangel

Menopause

Aktivität des RAA-Systems

Urämie- und dialyseassoziierte Faktoren

Andere (z. B. Aldehyddimetylacetat, ADMA)

Seit langem ist die Mikroalbuminurie bei Patienten mit Typ-I-Diabetes als kardiovaskulärer Risikofaktor bekannt, aber erst im Jahre 2002 wurde die Bedeutung der Mikroalbuminurie bei Nichtdiabetikern als Prädiktor einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität in einer großen Querschnittsuntersuchung an der Allgemeinbevölkerung nachgewiesen [13].

In jüngsten Untersuchungen konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass sowohl bei Patienten mit Diabetes als auch bei solchen ohne Diabetes der Nachweis einer Mikroalbuminurie mit einer signifikant höheren Rate an hämodynamisch relevanter koronarer Herzkrankheit einherging [14].

Auch eine CRP-Erhöhung – Ausdruck einer chronischen Inflammation – geht mit einer signifikanten Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität einher [15].

Die Sterblichkeit korreliert mit dem Ausmaß der CRP-Erhöhung. Ursächlich für die chronische Inflammation werden neben exogenen Ursachen wie bioinkompatible Membranen, Endotoxinfreisetzung, Goretex-Shunts vor allem endogene Ursachen verantwortlich gemacht, die schon bei einer geringen chronischen Niereninsuffizienz zu einer endothelialen Dysfunktion führen. Hier ist an erster Stelle der erhöhte Anfall freier O2-Radikaler zu erwähnen, der wiederum über eine NFkB-Freisetzung zur vermehrten Bildung von inflammatorischen Zytokinen führt.

Zusätzlich spielt die genetische Prädisposition eine entscheidende Rolle. So konnte in einer multizentrischen prospektiven Untersuchung an Dialysepatienten gezeigt werden, dass „high-producer“ des antiinflammatorischen Zytokins Interleukin-10 im Beobachtungszeitraum von im Mittel 13,5 Monaten ein signifikant niedrigeres CRP aufwiesen und deutlich weniger kardiovaskuläre Ereignisse entwickelten als Dialysepatienten mit der genetischen Low-producer-Prädisposition. Hierbei handelt es sich um ein physiologisches System der Inflammationslimitierung des Zytokins Interleukin-10 [16].

Es besteht eine Assoziation zwischen kardiovaskulärer Mortalität und iPTH

Auch der gestörte Ca2+/PO4-Stoffwechsel, der bereits bei der leichten chronischen Niereninsuffizienz (GFR <60/ml/min) mit einer Erhöhung des intakten Parathormons (iPTH) und einem erhöhten Ca2+-PO4-Produkt einhergehen kann, führt zu einer signifikanten Steigerung der kardiovaskulären Mortalität; es ließ sich eine Assoziation zwischen der Höhe des iPTH und der Sterblichkeit zeigen [17].

Ein weiterer bedeutsamer Risikofaktor ist der Fetuin-A-Mangel. Matrix-GLA-Protein (MPG) und das humane Fetuin-A (α2-Heremans Schmid Glykoprotein, AHSG) sind extrazelluläre Matrixproteine, die extraossäre Kalzifizierungsprozesse inhibieren. So konnte zunächst am Knockout-Mausmodell gezeigt werden, dass bei diesen Tieren beim Fehlen von MPG schwere arterielle Mediaverkalkungen auftraten. Bei Untersuchungen an Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ließ sich die These bestätigen, dass ein Mangel an Fetuin-A in Kombination mit einer aktivierten Akute-Phase-Reaktion zu einer akzelerierten Atherosklerose mit gesteigerter kardiovaskulärer Mortalität führt [18].

Auch die renale Anämie ist ein eigener kardialer Risikofaktor, der besonders die Entstehung einer linksventrikulären Hypertrophie begünstigt und zur erhöhten kardiovaskulären Mortalität führt [19]. Bereits eine GFR <60 ml/min kann zu einer Zunahme der linksventrikulären Hypertrophie führen, die unter Gabe von Erythropoetin mit Ausgleich der Anämie reversibel ist.

Interventionelle und operative Therapie

Anders als bei nierengesunden Patienten ist die klinische Symptomatik der hämodynamisch relevanten koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit eingeschränkter Niereninsuffizienz nicht wegweisend. Es gibt Patienten mit Angina pectoris, bei denen keine koronare Herzkrankheit (KHK) vorliegt, bei denen aber bedingt durch eine linksventrikuläre Hypertrophie mit Mikroangiopathie Symptome wie bei KHK auftreten können. Viel häufiger sehen wir asymptomatische Patienten mit Niereninsuffizienz und schwerer KHK. Dies ist möglicherweise auf eine autonome Neuropathie zurückzuführen.

Die Therapie der hämodynamisch relevanten KHK umfasst wie bei Nierengesunden neben der medikamentösen Therapie (β-Blocker, ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Antagonisten, Thrombozytenaggregationshemmer, Statine) die interventionelle (PTCA/STENT) und die operative Therapie mit aortokoronarer Bypasschirurgie (ACB). Für beide Verfahren hängt der kurzfristige wie der langfristige Therapieerfolg entscheidend vom Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung ab. Gleiches gilt auch für den akuten Myokardinfarkt, bei dem das Überleben signifikant mit der Zunahme der Nierenfunktionseinschränkung abnimmt [20]. Bedeutsam für die hohe Sterblichkeit nach Myokardinfarkt bei zunehmender Niereninsuffizienz erscheinen jedoch die unzureichenden Therapiemaßnahmen. So zeigte diese Untersuchung auch, dass mit Verschlechterung der Nierenfunktion die heutige Standardtherapie wie z. B. medikamentöse Thrombozytenaggregation immer seltener zum Einsatz kam.

Aber auch bei optimaler Therapie liegt die kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz signifikant höher, wie wir in einer Untersuchung bei 30 dialysepflichtigen Patienten im Vergleich zu 60 nierengesunden Patienten mit vergleichbarem Ausmaß der KHK und gleichem kardiovaskulären Risikoprofil zeigen konnten: Innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 2 Jahren lag die Sterblichkeit signifikant höher in der Patientengruppe mit Niereninsuffizienz (Abb. 2). In zahlreichen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass mit Zunahme der Nierenfunktionseinschränkung die kardiovaskuläre Mortalität sowohl nach PTCA/STENT als auch nach ACB signifikant zunimmt (Abb. 3; [21, 22, 23, 24]). Während in der Anfangsphase der perkutanen Angioplastie die Restenoserate bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsufiizienz oder Dialysepflichtigkeit besonders hoch lag, brachte die STENT-Ära eine deutliche Reduktion der Restenoserate auch bei Niereninsuffizienz [25]. Eine weitere Reduktion der Restenoserate auch bei Niereninsuffizienz ist mit Einführung beschichteter STENTS zu beobachten [26].

Mit Zunahme der Nierenfunktionseinschränkung nimmt die kardiovaskuläre Mortalität nach PTCA/STENT und ABC zu.

Anhand der Daten des amerikanischen Registers konnte an über 15.000 Dialysepatienten gezeigt werden, dass das Überleben der Dialysepatienten beim Vergleich PTCA/STENT gegenüber der operativen Therapie (ACB) nach 2 Jahren in der ACB-Gruppe (56,4%) signifikant besser war als in der PTCA/STENT-Gruppe (48,4%; [27]). In einer prospektiven Studie (ARTS-Trial) an 142 Patienten mit mäßiger chronischer Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min) und koronarer Mehrgefäßerkrankung wurden sowohl das Überleben als auch erneute kardiovaskuläre Eingriffe im Vergleich STENT vs. ACB untersucht. Es bestand nach 5 Jahren kein signifikanter Unterschied im Überleben, aber in der STENT-Gruppe wurden vermehrt Re-Interventionen notwendig [28]. Auch im chirurgischen Bereich sind durch neuere Operationstechniken ohne Hinzunahme der Herz-Lungen-Maschine vielversprechende Ergebnisse bezüglich einer reduzierten perioperativen Letalität zu erkennen. Doch scheint diese Operationstechnik auf Kosten der kompletten Revaskularisation zu gehen, sodass die Langzeitergebnisse bisher nicht günstiger sind als die Ergebnisse mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine [28].
Abb. 2

Vergleich des Langzeitverlauf bei Patienten mit interventionsbedürftiger koronarer Herzkrankheit mit Niereninsuffizienz im Stadium V (Gruppe 1) und mit normaler Nierenfunktion (Gruppe 2)

Abb. 3 a

Kaplan-Meier Überlebenskurve für „major adverse cardiac events“ (MACEs) innerhalb von 3 Jahren nach PTCA (links) oder überwiegend STENT (rechts) in Abhängigkeit von der Nierenfunktion (GFR; mod. nach [25]). b  Einfluss der Niereninsuffizienz (GFR) auf das Patientenüberleben nach aortokoronarer Bypassoperation. (Mod. nach [23])

Präventive Therapie

Optimale Therapiekonzepte auf dem Boden evidenzbasierter Studienergebnisse zur Vermeidung der gesteigerten kardiovaskulären Mortalität bei Niereninsuffizienz liegen bisher nicht vor. Eine frühzeitige und exakte Diagnose der Nierenerkrankung unter dem Gesichtspunkt therapeutischer Konsequenzen zum Erhalt oder zur Verbesserung der Niereninsuffizienz ist die erste Präferenz, um kardiovaskuläre Folgeerkrankungen zu minimieren. Hierzu zählt neben der quantitativen Bestimmung der Mikroalbuminurie/Proteinurie vor allem die Bestimmung der Nierenfunktionseinschränkung entsprechend der GFR, um das Ausmaß der Nierenfunktionsseinschränkung zu erfassen.

Eine frühzeitige Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren ist anzustreben

Darüber hinaus ist eine frühzeitige Therapie der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie (Zielblutdruckwerte <130/80 mmHg, in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und dem Vorliegen einer Proteinurie auch niedriger), absolute Nikotinabstinenz, Diabeteskontrolle (HbA1c <7%) und Fettstoffwechselkontrolle (LDL-Cholesterin <100 mg/dl) anzustreben. Mit einer optimalen Blutdruckeinstellung unter Einsatz von ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptor-Antagonisten lässt sich eine Progression der Nierenfunktionseinschränkung längerfristig verzögern und gleichzeitig die Proteinurie optimal beeinflussen. Der Einsatz von ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptor-Antagonisten ist auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR 20 ml/min) noch von Vorteil, wie erst kürzlich eindrucksvoll in der Benezapril-Studie gezeigt werden konnten [30]. Die Kombination von ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonist kann die Proteinurie noch wirksamer senken als die Monotherapie jedes einzelnen Wirkstoffes wie in der COOPERATE-Studie eindrucksvoll gezeigt wurde [31] (Abb. 4).
Abb. 4

Rückgang der Proteinurie durch Kombinationstherapie (ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonist)

Besonders die mit der chronischen Niereninsuffizienz assoziierten Risikofaktoren sollten möglichst frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dies gilt sowohl für die Anämietherapie mit Erythropoetin als auch für die Beeinflussung des Ca2+-PO4-Stoffwechsels durch Senkung des Phosphats und Normalisierung des Ca2+-PO4-Produktes. Darüber hinaus kann zur Reduktion der Mikroinflammation neben der optimalen Dialysedosis auch die Verwendung biokompatibler Membranen hilfreich sein. Weiterhin sollte nach Möglichkeit Fremdmaterial (Goretex-Shunt, Dialysekatheter) wegen der Gefahr der Infektionen vermieden werden (Abb. 4). Ausführlich werden Diagnostik und Behandlung der koronaren Herzkrankheit bei Niereninsuffizienz in den aktuellen Empfehlungen der Arbeitsgruppe „Herz und Niere“ dargestellt [32].

Bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit einschließlich des akuten Koronarsyndroms sollten gerade bei den Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz die anerkannten Therapiekonzepte (Thrombozytenaggregationshemmer, ß-Blocker, ACE-Hemmer, Heparin, Reperfusionstherapie) zum Einsatz kommen, sie sollten nicht gerade wegen der Niereninsuffizienz dieser Hochrisikogruppe vorenthalten werden.

Um diese interdisziplinären Aufgaben erfolgreich zu bewältigen, ist eine frühzeitige Mitbetreuung des Patienten auch bei geringer Niereninsuffizienz durch Nephrologen für das Überleben des Patienten von entscheidender Bedeutung [33].

Interessenkonflikt

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