Der Nephrologe

, Volume 1, Issue 3, pp 191–199

Arterielle Hypertonie

Diagnostik sekundärer Hochdruckursachen, kardiovaskuläre Endorganschädigung und leitliniengerechte Therapie

Authors

    • Abteilung Nephrologie der II. Medizinischen KlinikKlinikum rechts der Isar
CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s11560-006-0025-3

Cite this article as:
Frank, H. Nephrologe (2006) 1: 191. doi:10.1007/s11560-006-0025-3
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Zusammenfassung

Die Klassifikation der Hypertonie bezeichnet Grad I (140–159/90–99 mmHg), Grad II (160–179/100–109 mmHg) und Grad III (≥180/≥110 mmHg); Werte zwischen 130/85 und 139/89 mmHg gelten als hochnormal, Werte <120/80 mmHg als optimal.

Die Diagnostik umfasst neben Serumelektrolyten und -kreatinin Parameter zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos (Blutglukose, ggf. oGTT, Lipidstatus, CRP, Mikroalbuminurie), endokrinologische Tests (Hyperaldosteronismus, Hyperkortisolismus, Hyperthyreose), Tests auf renovaskuläre Ursachen und häufige assoziierte Erkrankungen (Schlafapnoe-Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2) sowie exogene Noxen oder Medikamente.

Die Wahl der antihypertensiven Therapie basiert einerseits auf der Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks und andererseits auf der Stratifizierung des kardiovaskulären Gesamtrisikos. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollten die Blutdruckwerte <130/80 mmHg liegen, bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung <125/75 mmHg.

Schlüsselwörter

Arterielle HypertonieKardiovaskuläre RisikostratifizierungEndorganschädigungLeitlinienZielblutdruck

Arterial hypertension

Diagnosis of secondary causes of hypertension, cardiovascular end-organ damage and recommended therapy

Abstract

The new classification of hypertension defines grade I (140–159/90–99 mmHg), grade II (160–179/100–109 mmHg) and grade III (≥180/≥110 mmHg). Values between 130/85 and 139/89 mmHg are considered as above normal, values below 120/80 mmHg are considered to be optimal.

Recommended basic diagnostics in hypertension are serum electrolytes and creatinine as well as parameters to assess the global cardiovascular risk (blood glucose, oral glucose tolerance test, lipids, CRP, microalbuminuria). The diagnostic approach for secondary causes of hypertension comprises endocrine tests for hyperaldosteronism, hypercortisolism and hyperthyroidism, tests for renal artery stenosis, examination of associated conditions such as sleep-apnoe syndrome, diabetes as well as exogenous noxious substances or drugs.

The choice of antihypertensive therapy is based on systolic and diastolic blood pressure levels and takes accompanying cardiovascular risk factors into consideration. The targeted blood pressure levels depend on the extent of end-organ damage and individual cardiovascular risk. In patients with diabetes the therapeutic goal is a blood pressure level of ≤130/80 mmHg, in patients with kidney disease the therapeutic objective is ≤125/75 mmHg.

Keywords

Arterial hypertensionCardiovascular risk stratificationEnd-organ damageGuidelinesTarget blood pressure level
Die Hypertonie ist Hauptrisikofaktor für die Morbidität und Mortalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Als Richtschnur und Anleitung für die rationelle Diagnostik, Risikostratifizierung und davon abgeleitete Therapieempfehlungen hat die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks in Zusammenarbeit mit der Europäischen Hypertoniegesellschaft sowie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie Leitlinien aufgestellt. Ziele des Managements der arteriellen Hypertonie sind:
  • Diagnose und Klassifikation des Bluthochdrucks,

  • Erfassung von Formen der sekundären Hypertonie,

  • Diagnostik von Endorganschädigungen,

  • Prüfung weiterer Risikofaktoren sowie

  • Therapiewahl und Wahl des Zielblutdruckbereichs.

Prävalenz

Die arterielle Hypertonie hat weltweit eine Prävalenz von etwa 26% und gehört mit 5,8% zu den häufigsten Ursachen der Gesamtsterblichkeit der Weltbevölkerung [5]. Die Folgen des Hochdrucks mit Schlaganfall, Herzinfarkt und Niereninsuffizienz beeinflussen das einzelne Patientenschicksal entscheidend. Darüber hinaus führen die direkten Behandlungs- und die indirekten Folgekosten zu erheblichen volkswirtschaftlichen Belastungen. Vergleichende epidemiologische bevölkerungsbasierte Querschnittsstudien belegen ein Nord-Süd-Gefälle der kardiovaskulären Mortalität sowie eine wesentlich höhere Prävalenz der Hypertonie in der nordöstlichen Region Deutschlands (insbesondere der neuen Bundesländer) im Vergleich zur südwestlichen Region [8]. Hochrechnungen gehen davon aus, dass die Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung weltweit bis zum Jahr 2025 auf 29% steigen wird [5]. Dies ist insbesondere unter Berücksichtigung der gleichfalls steigenden Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 und der hohen Komorbidität von 80% von herausragender medizinischer und gesundheitspolitischer Bedeutung.

Definition und Klassifikation

Eine arterielle Hypertonie liegt vor, wenn der Blutdruck bei wiederholten Messungen in Ruhe den Wert von 140/90 mmHg übersteigt. Die arterielle Hypertonie wird in Abhängigkeit von der Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks in 3 Grade (leicht, mäßig, schwer) unterteilt (Tab. 1). Eine isolierte systolische Hypertonie liegt vor bei einer Erhöhung des systolischen Blutdrucks mit diastolischen Werten von ≤90 mmHg und kommt häufig bei Diabetespatienten vor. Innerhalb der Kategorie normaler Blutdruck wird zwischen optimal, normal und hochnormal unterschieden (Tab. 1). Für die Entwicklung von Endorganschäden sind beide Werte, sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck gleichermaßen von Bedeutung und beide sollen für Therapieentscheidungen berücksichtigt werden.
Tab. 1

Einteilung der Blutdruckwerte

Kategorie

Systolisch (mmHg)

Diastolisch

Optimal

<120

<80

Normal

120–129

80–84

Hochnormal

130–139

85–89

Hypertonie-Klassifikation

Grad I (leicht)

140–159

90–99

Grad II (mäßig)

160–179

100–109

Grad IIl (schwer)

≥180

≥110

Systolische Hypertonie

≥140

<90

Für Endorganschäden sind sowohl systolischer als auch diastolischer Blutdruck von Bedeutung

Die Einteilung in Grade hat große Bedeutung für die Beurteilung des Gesamtrisikos für kardiovaskuläre Erkrankungen. In Abhängigkeit vom Ausmaß des Risikoprofils muss bei einem Patienten mit Sekundärorganschädigung an Herz oder Niere schon ein hochnormaler Blutdruck als therapiebedürftig betrachtet werden.

Hypertonie als progressives kardiovaskuläres Syndrom, Risikostratifizierung

Der Zusammenhang zwischen Höhe des Blutdrucks und kardiovaskulärem Risiko ist linear.

Neben der Diagnose und Klassifikation des Blutdrucks müssen weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren (Übergewicht, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Nikotinabusus) geprüft werden. Bereits aufgetretene Endorganschäden „target-organ damage“ an Herz (linksventrikuläre Hypertrophie, koronare Herzkrankheit), Gehirn (hypertensive Enzephalopathie, Ischämie), Nieren (Nephrosklerose) und Gefäßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit) sind zu erfassen. Zusätzliche prognostisch relevante Begleiterkrankungen („associated clinical conditions“) wie eine chronische Nierenfunktionseinschränkung oder Mikroinflammation sind Ziele der weiteren Diagnostik. Die Resultate dienen der Risikostratifizierung und davon abhängig der Entscheidung bezüglich Therapiebeginn und -umfang (Tab. 2).
Tab. 2

Risikostratifizierung

Weitere Rf

120–129/80–84

130–139/85–89

140–159/90–99

160–179/100–109

≥180/≥110

Keine

Durchschn. Risiko

Durchschn. Risiko

Geringes zusätzl. Risiko

Mäßiges zusätzl. Risiko

Hohes zusätzl. Risiko

1–2 Rf

Geringes zusätzl. Risiko

Geringes zusätzl. Risiko

Mäßiges zusätzl. Risiko

Mäßiges zusätzl. Risiko

Sehr hohes zusätzl. Risiko

≥3 Rf, TOD oder Diabetes

Mäßiges zusätzl. Risiko

Hohes zusätzl. Risiko

Hohes zusätzl. Risiko

Hohes zusätzl. Risiko

Sehr Hohes zusätzl. Risiko

ACC: Begleiterkrankungen

Hohes zusätzl. Risiko

Sehr hohes zusätzl. Risiko

Sehr hohes zusätzl. Risiko

Sehr hohes zusätzl. Risiko

Sehr hohes zusätzl. Risiko

TOD  target organ damage; ACC  associated clinical conditions; Rf  Risikofaktoren.

Zur kardiovaskulären Risikostratifizierung sollte bei jedem Hochdruckpatienten eine Bestimmung des Fettstoffwechsels, des Nüchternblutzuckers und ggf. ein oraler Glukosetoleranztest erfolgen, außerdem die Bestimmung des C-reaktiven Proteins als Ausdruck einer Mikroinflammation.

Diagnostik

Blutdruckmessung

Die indirekte, unblutige Blutdruckmessung mittels Sphygmomanometer oder einem validierten vollautomatischen oszillometrischen Messgerät erfolgt an beiden Armen auf Herzhöhe nach mindestens 5-minütigen Ruhe („Gelegenheitsmessung“). Bei Seitendifferenzen >20/10 mmHg ist eine angiologische Diagnostik indiziert.
Bei Seitendifferenzen ≥20/10 mmHg ist eine angiologische Diagnostik indiziert

In Abhängigkeit vom Oberarmumfang sind folgende Manschettenbreiten angezeigt, um Fehlmessungen zu vermeiden: 24–32 cm: 12–13×24 cm Manschettenbreite; 33–41 cm: 15×30 cm, >41 cm: 18×36 cm.

Selbstmessungen des Blutdrucks durch den Patienten unter häuslichen Bedingungen sind eine sinnvolle Ergänzung zur Aufdeckung einer Praxishypertonie und Verbesserung der Therapietreue.
Selbstmessungen durch den Patienten sind eine sinnvolle Ergänzung

Sekundäre Formen

Eine rationelle Diagnostik für sekundäre Hochdruckursachen beinhaltet folgende Fragen:
  • Bei welchen Patienten sollen weiterführende Untersuchungen durchgeführt werden?

  • Welches kostenvertretbare diagnostische Stufenprogramm zur Erfassung sekundärer Ursachen kommt in Betracht?

Basisdiagnostik

Anamnese

Insbesondere Einnahme blutdruckerhöhender Substanzen (nichtsteroidale Antirheumatika, orale Kontrazeptiva, Immunsuppressiva, Alkohol), Hinweise aus dem Hochdruckverlauf (Krankheitsbeginn, Auftreten von Blutdruckkrisen, familiäres Vorkommen) oder Hinweise auf das Vorliegen eines Schlafapnoe-Syndroms.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Hinweise auf eine renovaskuläre (periumbilikales Strömungsgeräusch) oder eine renoparenchymatöse Hypertonie (Ödeme), klinische Zeichen einer Hyperthyreose (z. B. Tachykardie) oder endokrine Hypertonie (z. B. Cushing-Aspekt).

Labor- und apparative Diagnostik

Serumelektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium), Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff), endokrine Parameter (Schilddrüsenhormonwerte, Renin und Aldosteron im Serum, Kortisolbasalspiegel).

Der primäre Hyperaldosteronismus umfasst das unilaterale Aldosteronom (klassisches Conn-Syndrom, Abb. 1) sowie die bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie und gilt aktuell mit bis zu etwa 8% als häufigste Form der sekundären Hypertonie. Leitsymptom des primären Hyperaldosteronismus mit autonomer Überproduktion von Aldosteron und konsekutiver Suppression von Renin ist die hypokaliämische Hypertonie, es muss jedoch mit einer hohen Prävalenz eines normokaliämischen primären Hyperaldosteronismus gerechnet werden. Eine Aldosteron-Renin-Ratio von >300 hat eine hohe Sensitivität und sollte Anlass für eine Bestimmung der Aldosteronausscheidung im 24-h-Urin sowie eine weiterführende Bildgebung (Magnetresonanz- oder Computertomographie) sein [11].
Abb. 1

a Aldosteronom, 2,5 cm großer Tumor mit gelblicher Schnittfläche. b Aldosteronom, epithelialer Tumor, solide Drüsenzellverbände, feingranuläres Zytoplasma, kein Anhalt für Malignität. (Mit freundl. Genehmigung Prof. Dr. Kerstin Amann, Pathologisches Institut, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)

Leitsymptom ist die hypokaliämische Hypertonie, es muss aber mit einer hohen Prävalenz des normokaliämischen primären Hyperaldosteronismus gerechnet werden
Bei Vorliegen einer Hyperkalzämie ist nach Ausschluss anderer Ursachen die Bestimmung des Parathormons indiziert. Die Bestimmung der Nierenfunktionsparameter einschließlich Urinsediment erfasst eine Niereninsuffizienz als Ursache der arteriellen Hypertonie, die Messung einer Mikroalbuminurie eine bereits eingetretene mikrovaskuläre Nierenschädigung, die ein etablierter Parameter für die Voraussage kardiovaskulärer Mortalität ist.
Eine Mikroalbuminurie weist auf eine mikrovaskuläre Nierenschädigung hin
Zur Basisdiagnostik gehört die Nierensonographie. Die Diagnostik einer Nierenarterienstenose (NAST) sollte in Abhängigkeit der Ergebnisse des Basisprogramms erfolgen. Bei guter Untersuchererfahrung ist die Doppler-/Duplexsonographie, danach die Magnetresonanzangiographie oder Spiral-CT einzusetzen. Ein klassisches Doppler-Sonographie-Profil bei Nierenarterienstenose zeigt Abb. 2.
Abb. 2

B-Bild- und Doppler-Sonographie bei Nierenarterienstenose. Reduzierter intrarenaler Resistance-Index und Pulsus tardus, Pulsus parvus; Zeichen der Nephrosklerose

Bei klinischem Verdacht auf ein Cushing-Syndrom sollte neben dem Kortisolbasalspiegel die Messung der Ausscheidung des freien Kortisols im 24-h-Urin und der Dexamethason-Hemmtest erfolgen.

Ein Phäochromozytom als sekundäre Hochdruckursache ist insgesamt sehr selten; die Messung der Katecholamine und ihrer Metabolite im 24-h-Urin sollte bei entsprechenden klinischen Symptomen wie anfallsweisen Blutdruckkrisen oder Schweißausbrüchen erfolgen.

Die Abklärung sekundärer Hochdruckformen sollte in Zusammenarbeit mit einem hypertensiologischen Zentrum durchgeführt werden.

Weiterführende Diagnostik

Bei folgenden Patienten bzw. Konstellationen sollte intensiv nach einer sekundären Hochdruckursache gesucht werden:
  • bei Hinweisen aus der Basisdiagnostik und charakteristischen Leitsymptomen (z. B. periumbilikales Strömungsgeräusch als Hinweis auf eine NAST, Hypokaliämie als Hinweis für einen Hyperaldosteronismus, Kreatininanstieg >25% des Ausgangswertes unter ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern);

  • bei schwerer Hypertonie mit Auftreten von Blutdruckkrisen;

  • bei therapierefraktärer Hypertonie (unzureichende Einstellung trotz >2 Antihypertensiva);

  • bei frühem Manifestationsalter (<50 Jahre) und

  • bei Zeichen der schweren Endorganschädigung.

Endorganschädigung

Die Diagnostik von manifesten hochdruckbedingten Sekundärorganschäden ist Basis für die Abschätzung des Gesamtrisikos und der Prognose sowie für – davon abgeleitet – Start und Intensität der Therapie.

Die Hypertonie verursacht sekundäre Schädigungen im Wesentlichen an folgenden Organsystemen: Herz, Gehirn, Niere, Augen und peripheren Gefäßen.

Neben den direkten, druckbedingten Organschädigungen kommt es durch Entstehung einer endothelialen Dysfunktion, Mediahypertrophie und atherosklerotischer Lumenreduktion zur Mikro- und Makroangiopathie mit konsekutiver ischämischer Schädigung der Zielorgane.

Die hochdruckbedingte konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie (Abb. 3) ist ein unabhängiger Risikofaktor für die kardiovaskuläre Mortalität [13].
Abb. 3

Linksventrikuläre Hypertrophie (B-Bild und M-Mode) mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie bei arterieller Hypertonie

Die konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie ist ein unabhängiger Risikofaktor für die kardiovaskuläre Mortalität
Für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz ist die Hypertonie der zentrale Progressionsfaktor unabhängig von der Genese der Nierenfunktionseinschränkung. Darüber hinaus stellt bereits eine leichte Nierenfunktionseinschränkung einen wesentlichen kardiovaskulären Risikofaktor dar [6].
Auch eine leichte Nierenfunktionseinschränkung ist ein wesentlicher kardiovaskulärer Risikofaktor
Als diagnostischer Standard ist zu empfehlen:
  • EKG, ggf. mit Belastungs-EKG,

  • Echokardiogramm (mit der Frage nach linksventrikulärer Hypertrophie, systolischer und/oder diastolischer Herzinsuffizienz, Vorhofvergrößerung, degenerativer Veränderungen der Klappen),

  • Bestimmung der Nierenfunktion (Serumkreatinin, glomeruläre Filtrationsrate) und Mikroalbuminurie sowie Nierensonographie und eine sonographische Erhebung des Gefäßstatus.

Die Bedeutung der Intima-Media-Dickenmessung ist von fraglicher Relevanz. Ebenso ist die routinemäßige Beurteilung des Augenfundus in den Hintergrund getreten aufgrund möglicher Überlagerung durch altersbedingte Veränderungen.

Die Diagnostik zerebraler Schädigungen ist derzeit (noch) nicht standardisiert. Neben funktionellen Tests (z. B. Mini-Mental-Test) können ischämische Läsionen der hypertensiv bedingten Enzephalopathie mit der MRT nachgewiesen werden.

Ambulante Langzeit-Blutdruckmessung

Die ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) mit einer 15 minütigen Meßdichte tagsüber und 30 minütig nachts ist eine wichtige komplementäre Methode, deren Resultate gut mit der Endorganschädigung und kardiovaskulären Mortalität korrelieren und damit das individuelle Risiko sehr gut erfassen. Als obere Normgrenze für den Tagesmittelwert gilt 135/85 mmHg, für den 24-h-Mittelwert 130/80 mmHg und für den Nachtmittelwert 120/75 mmHg.
Die Resultate der ABDM korrelieren gut mit der Endorganschädigung und kardiovaskulären Mortalität
Obere Normgrenze für den Tagesmittelwert ist 135/85 mmHg

Die ABDM kommt zum Einsatz bei der Diagnosesicherung, der Verifizierung bzw. Abgrenzung einer Weißkittelhypertonie und zur Verbesserung der Therapiekontrolle und -steuerung. Bei insuffizienter Einstellbarkeit, episodischer Hypo- oder Hypertension mit Auftreten von Blutdruckspitzen hilft die ABDM, Dosis und Einnahmezeitpunkte (Timing) dem individuellem Bedarf anzupassen.

Bei einer gestörten oder fehlenden Nachtabsenkung des Blutdrucks (<10%) in der ABDM sollte eine sekundäre Hypertonie abgeklärt werden.
Bei Auffälligkeiten in der Nachtabsenkung sollte eine sekundäre Hypertonie abgeklärt werden

Therapieindikation und Zielblutdruck

Einleitung und Art der antihypertensiven Therapie (Änderung des Lebensstils, Modifikation weiterer Risikofaktoren und medikamentöse Therapie) richten sich nach der Risikostratifizierung, die einerseits über die Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks und andererseits über das Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren vorgenommen wird. Bei hohem kardiovaskulärem Gesamtrisiko, Endorganschäden oder Diabetes mellitus wird bei Patienten mit Hypertonie Grad I bereits initial eine medikamentöse Therapie erfolgen. Alle anderen Patienten sollten überwacht werden, und es steht eine nicht-medikamentöse Modifizierung des Lebensstils zunächst im Vordergrund.

Bezüglich des Zielblutdrucks ist eine Blutdrucksenkung bei essenzieller Hypertonie auf ≤140/90 mmHg empfehlenswert. In einer Metaanalyse von 29 großen Studien mit insgesamt mehr als 160.000 Patienten zeigte sich, dass die Reduktion des kardiovaskulären Risikos umso höher war, je stärker der Blutdruck gesenkt wurde [14]. Die Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch die antihypertensive Therapie ist bei Männern und Frauen vergleichbar [2]. In der HOT (Hypertension Optimal Treatment)-Study, die als Ziel die Ermittlung des optimalen diastolischen Blutdruckniveaus hatte, ergab der Vergleich dreier Gruppen (diastolischer Blutdruck ≤90, ≤85 bzw. ≤80 mmHg) die niedrigste kardiovaskuläre Mortalität bei einem mittleren diastolischen Blutdruck von 86 mmHg [4]. Von großer Bedeutung ist, dass einer Subgruppenanalyse zufolge der optimale diastolische Blutdruck für Patienten mit Diabetes mellitus signifikant niedriger war (≤80 mmHg; [4]). In der UKPDS (UK prospective Diabetes Study)-Studie zeigte sich eine signifikante Verbesserung der mikro- und makrovaskulären Komplikationen bei Diabetes mellitus, wenn der Blutdruck intensiv kontrolliert wird [15]. Angesichts dieser Ergebnisse sollten aktuell die oplimalen Zielblutdruckwerte nach unten korrigiert werden. Patienten mit Diabetes mellitus sollten Blutdruckwerte von <130/80 mmHg aufweisen [9].
Zielblutdruck für Patienten mit Diabetes mellitus: <130/80 mmHg
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (diabetische oder nicht-diabetische Nephropathie) ist eine Senkung des Blutdrucks auf Werte <125/75 mmHg empfehlenswert. Zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem jährlichen Verlust der glomerulären Filtrationsrate besteht ein direkter Zusammenhang [1, 7]. Der Blutdruck ist der zentrale Progressionsfaktor für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz unabhängig von der Genese der Nierenerkrankung.
Für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind Werte <125/75 mmHg empfehlenswert

Leitliniengerechte Therapie

Fünf Gruppen von Antihypertensiva, sogenannte„first-line antihypertensive drugs“, sind in der Einleitung und in der Langzeittherapie fest etabliert: Diuretika, β-Blocker, Kalziumanatgonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten. In Abhängigkeit von der Höhe des Ausgangsblutdrucks erfolgt eine Monotherapie, die bei unzureichendem Therapieerfolg erweitert wird „stepped care“ (Stufentherapie), und/oder bei Unverträglichkeit ein Präparatewechsel ggf. mit Dosissteigerung (sequenzielle Monotherapie). Eine primäre Kombinationstherapie ist bei einem Ausgangsblutdruck von ≥20/10 mmHg über dem Zielblutdruck zu empfehlen. Vorteile einer niedrigdosierten Kombinationstherapie sind additive und synergistische blutdrucksenkende Effekte (z. B. ACE-Hemmer plus Diuretikum) sowie die Neutralisation einer Gegenregulation (z. B. Kalziumantagonisten plus β-Blocker). Sehr häufig, insbesondere bei diabetischen und/oder nierenkranken Patienten ist eine Kombination aus mehr als 2 antihypertensiven Substanzen erforderlich (Abb. 4).
Abb. 4

Mögliche Kombinationen verschiedener Klassen antihypertensiver Substanzen, die sich in kontrollierten klinischen Interventionsstudien bewährten. Mit durchgezogenen Linien verbunden: rationelle Kombinationen. (Mod. nach ESH-Guidelines 2003; s. Internetadressen)

Bei einem Ausgangsblutdruck von ≥20/10 mmHg über dem Zielbereich ist eine primäre Kombinationstherapie zu empfehlen

Spezielle Risikokonstellationen

Primäres Ziel und hauptsächliche therapeutische Wirkung der antihypertensiven Therapie ist die Blutdrucksenkung per se. Weiteres Kriterium für die Auswahl von Substanzen für die differenzierte Hochdrucktherapie ist selbstverständlich die individuelle Verträglichkeit. Außerdem soll die individuelle Kombinationstherapie bezüglich der unterschiedlichen Wirkungen auf Endorganschädigung (insbesondere Nephro- und Kardioprotektion) sowie Vorliegen von Begleiterkrankungen ausgewählt werden. Besteht eine Risikokonstellation für das Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 (positive Familienanamnese, Body-Mass-Index >25 kg/m2, Bauchumfang >102 cm bei Männern und >88 cm bei Frauen, gestörte Nüchternglukose oder gestörte Glukosetoleranz), so gelten β-Blocker und Diuretika als weniger günstig. Für eine diabetische Risikokonstellation günstig sind ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten, die die Insulinresistenz verbessern und die Neumanifestation des Typ-2-Diabetes vermindern. In der LIFE(Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension)-Studie betrug die Risikoreduktion 24,5% für das Auftreten von Typ-2-Diabetes bei Hypertonikern unter der Therapie mit einem Angiotensin-Rezeptorantagonisten im Vergleich zur β-Blockertherapie [3].
Günstig bei diabetischer Risikokonstellation sind ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten
Bei manifestem Typ-2-Diabetes ist Bluthochdruck als frühes Zeichen einer Veränderung der Niere im Sinne des Beginns der diabetischen Nephropathie zu werten. Das Auftreten der Mikroalbuminurie ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden [10, 12]. Zur Organprotektion und Prävention von kardiovaskulären Komplikationen sollten hier Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems zum Einsatz kommen.
Günstig bei kardiovaskulärer Risikokonstellation sind Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems

Fragen zur Zertifizierung

Von einer Hypertonie Grad II spricht man bei systolischen Blutdruckwerten von ...

  • 130–139 mmHg.

  • 140–159 mmHg.

  • 160–179 mmHg.

  • 180–200 mmHg.

  • >200 mmHg.

Welche der folgenden Substanzklassen gehört nicht zu den „first line antihypertensive drugs“?

  • Kalziumantagonisten.

  • ACE-Hemmer.

  • Diuretika.

  • Zentrale Sympatholytika.

  • β-Blocker.

Welche antihypertensive Substanzklasse hat antidiabetogene Wirkungen?

  • β-Blocker.

  • Thaziddiuretika

  • ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker.

  • Vasodilatanzien.

  • Kalziumantagonisten.

Wann besteht eine Behandlungsindikation bei einer arteriellen Hypertonie?

  • Stets wenn der systolische Blutdruck >140 mmHg ist.

  • Stets wenn der diastolische Blutdruck >90 mmHg ist.

  • Unabhängig von der Blutdruckhöhe sollte zuerst eine Modifikation des Lebensstils erfolgen.

  • Die Behandlungsindikation hängt von der Blutdruckhöhe und dem gesamten kardiovaskulären Risiko ab.

  • Bei Blutdruckwerten, die größer sind als Lebensalter plus 100 (mmHg).

Die individuellen Zielblutdruckwerte werden nicht abgeleitet vom:

  • Vorhandensein einer Nierenerkrankung.

  • Vorliegen eines Diabetes mellitus.

  • Kardiovaskulären Gesamtrisiko.

  • Nachweis von Endorganschädigungen.

  • Geschlecht des Patienten.

Welche Aussage ist richtig?

Die 24-h-Langzeitblutdruckmessung ...
  • ist nur bei Erstdiagnose Bluthochdruck empfehlenswert.

  • kann entfallen, wenn der Patient selbst 3-mal täglich Blutdruck misst.

  • ist indiziert zur Therapiekontrolle und -steuerung.

  • liefert Fehlinterpretation bei Weißkittelhypertonie.

  • entfällt bei Patienten mit sekundärer Hypertonie.

Eine 67-jährige Typ-2-Diabetespatientin ist hinsichtlich Blutzuckerstoffwechsellage mit oralen Antidiabetika gut eingestellt. Welches Vorgehen empfehlen Sie?

  • Eine sorgfältige Kontrolle des Blutdrucks. Zielblutdruck ist ≤130/80 mmHg. Bevorzugte sollten antihypertensive Substanzen eingesetzt werden, die hemmend eingreifen in das Renin-Angiotensin-System.

  • Bei gut eingestelltem Blutzucker/HbA1c gelten die Grenzen für den Beginn einer antihypertensiven Therapie >140/90 mmHg.

  • Bei gut eingestellten Diabetespatienten ist eine Prüfung auf Mikroalbuminurie nicht erforderlich.

  • Bei Diabetespatienten spielt nur die systolische Hypertonie eine Rolle, das diastolische Blutdruckniveau wird nicht berücksichtigt.

  • Bei gut eingestellten Diabetespatienten erübrigt sich die Suche nach hypertensiven Endorganschäden.

Welches gilt aktuell als die häufigste Ursache der sekundären arteriellen Hypertonie?

  • Nierenarterienstenose.

  • Phäochromozytom.

  • Hyperaldosteronismus.

  • Neurovaskuläre Kompression.

  • Cushing-Syndrom.

Ein 62-jähriger Raucher hat Bluthochdruck mit mittleren Blutdruckwerten von 158/106 mmHg in der 24-h-Blutdruckmessung. Wie gehen Sie weiter vor?

  • Diagnostik bezüglich Endorganschädigung und Start einer initialen Kombinationstherapie.

  • Ohne Therapie zunächst Kontrolle des 24-h-Blutdruckprofils in 3 Monaten.

  • Einsatz einer medikamentösen Therapie erst nach Modifikation des Lebensstils (Nikotinverzicht).

  • Eine Diagnostik bezüglich sekundärer Ursache der Hypertonie ist wegen des Alters des Patienten nicht indiziert.

  • Die Behandlung sollte auf eine Monotherapie beschränkt bleiben.

Risikofaktor für die Manifestation eines Typ-2-Diabetes mellitus beim Hochdruckpatienten ist nicht:

  • Positive Familienanamnese.

  • Body-Mass-Index >25 kg/m2.

  • Bauchumfang >102 cm bei Männern und >88 cm bei Frauen.

  • Gestörte Nüchternglukose („impaired fasting glucose“) oder gestörte Glukosetoleranz („impaired glucose tolerance“).

  • Einnahme eines β-Blockers.

Interessenkonflikt

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