Der Gastroenterologe

, 4:64

Gastroenterologische Symptomenkontrolle in der Palliativmedizin (Teil 1)

Authors

    • Medizinische Klinik und PoliklinikJohannes Gutenberg-Universität, Mainz
  • U. Siepmann
    • Interdisziplinäre Einrichtung für Palliativmedizin und III. Medizinische Klinik und PoliklinikJohannes Gutenberg-Universität, Mainz
  • S. Mahlkow
    • Interdisziplinäre Einrichtung für Palliativmedizin und III. Medizinische Klinik und PoliklinikJohannes Gutenberg-Universität, Mainz
  • D. Domagk
    • Medizinische Klinik und Poliklinik BUniversitätsklinikum, Münster
  • G. Pott
    • Medizinische Klinik, Gastroenterologie und PalliativmedizinMarienkrankenhaus Nordhorn
Gastroenterologie-Forum

DOI: 10.1007/s11377-008-0253-3

Cite this article as:
Holtmann, M., Siepmann, U., Mahlkow, S. et al. Gastroenterologe (2009) 4: 64. doi:10.1007/s11377-008-0253-3

Zusammenfassung

Die Palliativmedizin gewinnt in Deutschland aus gesellschaftlichen, medizinischen und ökonomischen Gründen zunehmend an Bedeutung. Etwa 80% aller palliativmedizinischen Patienten leiden unter gastrointestinalen Symptomen, die zu teilweise extremer Beeinträchtung führen können.

In einem zweiteiligen Beitrag soll eine Übersicht über die Möglichkeiten der Symptomenkontrolle, insbesondere der medikamentösen Kontrolle im hausärztlichen bzw. ambulanten Bereich gegeben werden. Behandelt werden sollen im ersten Teil Beschwerden der Mundhöhle, Schluckauf, Übelkeit und Erbrechen, im zweiten Teil Obstipation, Diarrhö, Aszites, Ikterus und gastrointestinale Obstruktion. Ausgenommen sind an dieser Stelle die Anorexie-Kachexie-Problematik und die gastrointestinalen Blutungen, deren Erkennung zwar Aufgabe der im ambulanten Bereich tätigen Kollegen ist, deren Evaluation und Behandlung aber meistens eines stationären Aufenthaltes bedarf.

Anliegen dieser Übersichten ist es, dazu beizutragen, Schwerkranken in der Endphase eine Betreuung im häuslichen Umfeld zu ermöglichen und unnötige stationäre Aufenthalte zu vermeiden.

Schlüsselwörter

PalliativmedizinTerminalphaseGastroenterologieHausarztSymptomenkontrolle

Gastrointestinal symptom control in palliative care (part 1)

Abstract

Because of current medical and socioeconomic factors, palliative care is gaining increasing importance in Germany. Approximately 80% of all palliative care patients suffer from gastrointestinal symptoms, which can be heavily incapacitating.

The object of this two-part review is the control – especially the medical control – of these symptoms in the area of primary care. Complaints of the mouth as well as nausea and vomiting will be addressed in part 1, and constipation, diarrhoea, ascites, jaundice, and gastrointestinal obstruction will be addressed in part 2. Anorexia/cachexia and gastrointestinal bleeding have been omitted; although the primary care practitioner comes across these problems, their management usually requires hospitalization.

It is the purpose of this review to contribute to the ability of terminally ill patients to receive appropriate medical care at home, thereby avoiding unnecessary hospitalisations.

Keywords

Palliative careTerminal phaseGastroenterologyPrimary careSymptom control

Durch die Gründung der Arbeitsgemeinschaft „Gastroenterologische Palliativmedizin“ im Jahr 2007 hat die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) der zunehmenden Bedeutung der Palliativmedizin Rechnung getragen [22]. Die Rolle der Gastroenterologie wird aus nahe liegenden Gründen meistens mit den endoskopischen Möglichkeiten der lokalen Tumorkontrolle, der Passagesicherung und der Blutstillung in Verbindung gebracht. Die Beschränkung auf eine technische Leistungserbringung greift jedoch zu kurz. Etwa 80% aller palliativmedizinischen Patienten haben gastrointestinale Symptome, von denen die meisten konservativ-medikamentös behandelt werden. Die Behandlung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren oder fortgeschrittenen nichtmalignen Lebererkrankungen ist zudem schwierig. Einen Eindruck von der Komplexität gastroenterologischer Probleme aus palliativmedizinischer Sicht gibt Tab. 1. Die Rolle des Gastroenterologen geht damit über die handwerkliche Durchführung endoskopischer Maßnahmen hinaus.

Tab. 1

Gastroenterologische Erkrankungen im palliativmedizinischen Kontext

Erkrankung

Gastrointestinale Beschwerden

Palliativmedizinische Bedeutung

GI-Tumor im fortgeschrittenen Stadium

Übelkeit/Erbrechen

Schmerzen

Dysphagie

Blutung

Fistulierung

Anorexie/Kachexie

Interdisziplinäre Evaluation der Möglichkeiten zur Wiederherstellung der Magen-Darm-Passage (Chirurgie, Pharmakotherapie, endoskopische Stentanlage)

Prüfung der Indikation zur total parenteralen Ernährung

Schmerztherapie

Aufklärung über Prognose Pflegeüberleitung

Leberinsuffizienz bei

- Lebertumoren, primär oder metastatisch

- Leberzirrhose

Hepatische Enzephalopathie; weitere Beschwerden s. oben

Psychologische, sozioökonomische und spirituelle Belastung in Verbindung mit möglichem Alkohol- und Drogenabusus

Überbrückung bis zur Lebertransplantation

Einschränkung der Kommunikation

Anpassung sedierender Analgetika

Chemotherapie

Mukositis (Stomatitis, Gastritis, Enterokolitis) mit Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö

Fatigue

Neutropenie

Hepatotoxizität

Symptomenkontrolle

Psychische und emotionale Belastung

Negative Auswirkung auf Compliance

Abbruch der Antitumortherapie, damit Verschlechterung der Prognose

Chronische Pankreatitis

Diabetes

Diarrhö

Mangelernährung

Kachexie

Schmerzen

Schwierige langfristige Schmerztherapie, oft mit Opioiden

Prüfung der Indikation invasiver schmerztherapeutischer Maßnahmen einschließlich OP

Prüfung der Indikation zur parenteralen Ernährung

Häufig Alkoholismus mit psychosozial schwierigem Umfeld

CED

Mangelernährung/Anorexie

Diarrhö

Rektale Blutung

Übelkeit/Erbrechen

Schmerzen

Fisteln

Wachstumsverzögerung

Häufig junge Patienten

Reaktive Depression

Verlust sozialer Kontakte

Einschränkung der beruflichen Entwicklung/Arbeitsplatzverlust

Total parenterale Ernährung

Demenz

Zerebraler Insult

Myopathien (ALS)

Dysphagie

Aspiration

Kachexie

Verstopfung

Diarrhö

Hohe Mortalität durch Schluckstörungen

Aspiration häufig nach Anlage einer PEG

Nutzen einer PEG bei fortgeschrittener Demenz nicht etabliert

Der Gesetzgeber hat im Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 01.04.07 die Abrechenbarkeit palliativmedizinischer Leistungen festgeschrieben und damit das Ziel zum Ausdruck gebracht, die ambulante palliativmedizinische Versorgung zu verbessern [8]. Dies stellt erhöhte Anforderungen an die palliativmedizinische Kompetenz der im niedergelassenen Bereich tätigen Kollegen. Der palliativmedizinische Behandlungsanspruch geht über eine gute Symptomenkontrolle auf der physischen Ebene hinaus und umfasst gleichermaßen die Berücksichtigung psychosozialer, emotionaler und spiritueller Fragestellungen bzw. Bedürfnisse. In der Regel sind es jedoch physische Symptome, die zunächst einmal zur Kontaktaufnahme mit dem Arzt führen. Dieser muss zudem in der Lage sein, Probleme zu erkennen und abzuschätzen, ob eine stationäre Einweisung sinnvoll und angemessen ist.

Die häusliche Betreuung von Schwerkranken und die Aussicht für diese Patienten, zu Hause sterben zu können, ist in den meisten Fällen für die Betroffenen und ihre Angehörigen ein erstrebenswertes Ziel [5, 20, 29, 32]. Wenn es ein tragfähiges soziales Umfeld gibt, das Grundpflege und nächtliche Betreuung sichert und wenn die räumlichen und apparativen Voraussetzungen gegeben sind, sollte die häusliche Betreuung nicht an einer unzureichenden medizinischen Versorgung scheitern [1, 34]. Hier sind die ärztlichen Kollegen auf beiden Seiten der kritischen Schnittstelle stationärer/niedergelassener Bereich gefordert. Interessanterweise gilt der Sterbeort als eine wichtige Kennzahl für die Qualität der palliativmedizinischen Versorgung [38].

In vielen Fällen ist die nötige Infrastruktur mit geeigneten Pflegediensten, ambulanten Palliativdiensten und Hospizvereinen grundsätzlich vorhanden. Die Herausforderung für die im Krankenhaus und im niedergelassenen Bereich tätigen ärztlichen Kollegen ist, sich in diese Versorgungsnetzwerke einzubringen. Am Ende sind es häufig individuell zugeschnittene Netzwerke, die von den persönlichen Kontakten der Beteiligten und dem Vertrauen in die gegenseitige fachliche und menschliche Kompetenz leben.

Gerade im Anfang ist es für die ärztlichen Kollegen im Krankenhaus vor allem eine Herausforderung an ihre kommunikativen Fähigkeiten, die Entlassung eines schwerkranken Patienten vorzubereiten mit dem Ziel, dass die weitere Versorgung möglichst im häuslichen Bereich erfolgen soll – ohne das Risiko einer unmittelbaren Rückübernahme, weil sich die häusliche Versorgung als nicht praktikabel erweist. Häufig ist dies jedoch kein grundsätzliches Problem, sondern Ergebnis einer unzureichenden Vorbereitung der Entlassung. Hier ist zunächst die persönliche Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Hausarzt und dem Pflegedienst notwendig, um sicherzustellen, dass eine Versorgung rund um die Uhr – einschließlich der ärztlichen Versorgung bei akuten Problemen – gewährleistet ist. Es ist sicherzustellen, dass ein diensthabender Arzt in einem palliativen Netzwerk alle wichtigen Informationen zum Patienten hat, um angemessene Maßnahmen ergreifen zu können. Aus den Unterlagen muss eindeutig die palliativmedizinische Zielsetzung hervorgehen und ein Bedarfsplan zur medikamentösen Symptomenkontrolle vorhanden sein. Schließlich muss gewährleistet sein, dass der Patient und seine Angehörigen sich sicher fühlen und Vertrauen in die Versorgungsstrukturen haben. All dies setzt gerade zu Anfang großes Engagement voraus, um die nötigen Netzwerke zu schaffen. Sind die Wege einmal gebahnt, wird dieses Entlassungsmanagement zunehmend einfacher.

Unter diesen Voraussetzungen ist eine häusliche Betreuung Schwerkranker bis zu ihrem Tod häufiger möglich als gemeinhin angenommen. Die Ausführungen sollen den ärztlichen Kollegen auf beiden Seiten der kritischen Schnittstelle stationärer/niedergelassener Bereich dies weiter veranschaulichen und ihnen als praktische Anleitung dienen.

Im Folgenden wird eine Übersicht über Möglichkeiten der Kontrolle häufiger gastrointestinaler Symptome geben [2, 12, 15, 46]. (Zu ethischen, klinisch relevanten Entscheidungen am Lebensende einschließlich Fallbeispielen siehe auch Pott [30].) Gewichtet wurden diese Empfehlungen durch die praktisch tätigen Teams der Interdisziplinären Palliativstation des Johannes Gutenberg-Klinikums Mainz (Leiter Dr. med. habil. Martin Weber), der Palliativstation des Euregio-Klinik Nordhorn (Leiter des Palliativbereichs und Konsiliardienstes Dr. W. Winter) und des Bereiches Palliativmedizin der Medizinischen Klinik B des Uniklinikums Münster (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. W. Domschke).

Probleme der Mundhöhle

Veränderungen der Mundhöhle und der Zunge können subjektiv extrem beeinträchtigen. Eine gesunde Mundhöhle ist feucht, sauber und schmerzfrei [14, 26]. Maßgeblich verantwortlich hierfür ist der natürliche Speichelfluß von ca. 1,5 Liter pro Tag. Probleme sind meistens auf eine Einschränkung des Speichelflusses und auf unzureichende Mundhygiene zurückzuführen. Chemotherapie und Bestrahlung als Ursache für Mukosaschäden finden gemeinhin Beachtung. Weniger offensichtlich sind Risikofaktoren wie verminderte orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, Mundatmung, Sauerstoffgabe und eine nicht bemerkte Einschränkung der persönlichen Mundpflege, z. B. bei beginnender Demenz [13]. Zu den häufigsten Beschwerden zählen Mundgeruch, Mundtrockenheit, Soor, Schmerzen, Stomatitis, Mukositis und Geschmacksveränderungen [4, 11].

Neben Zahnbürste und Zahnpasta kommen in der Regel Mundpflegelösungen zum Einsatz. Diese müssen für den Patienten angenehm sein. Mundpflegelösungen können Tees (Kamille, Pfefferminze, Hagebutte, Salbei und Myrrhe), Kamillenextraxt (z. B. Kamillosan®-Konzentrat, 3-mal tgl. 15–30 Trpf. auf 50 ml Wasser), ätherische Öle (Zitronenöl, Teebaumöl) oder Bepanthenlösung sein. Falls diese Substanzen nicht toleriert werden, können auch Sekt, Wein oder Bier dem Ziel der Mundpflege dienen. Antiseptika gehören nicht zur normalen Mundpflege, weil sie die Schleimhaut austrocknen und die Mundflora zerstören. Zur Mundpflege gehört ebenfalls die gründliche Reinigung von Zahnprothesen.

Borken und Beläge können mit lauwarmem Wasser, Fett oder Naturjoghurt unter Zuhilfenahme einer weichen Zahnbürste, Tupfer oder Schwämmchen entfernt werden. In hartnäckigen Fällen kann man folgende Maßnahmen versuchen, wenn sie vom Patienten toleriert werden:
  • Butterstückchen auf die Zunge oder in die Wangentasche legen und nach 10 min abreiben (kann beim Patienten ranzigen Geschmack erzeugen)

  • Sahne mit 2 Trpf. ätherischen Öls

  • Sonnenblumenöl, ggf. mit Zitrone

  • Sekt, Wein oder Bier als Eiswürfel

  • Kochsalzlösung (1 TL auf 150 ml Wasser)

  • Mundpflegelösung aus 100 ml Ölivenöl mit je 50 Trpf. Zitronenöl und 10 Trpf. Krauseminze (enthält kein Menthol)

  • Kauen von Ananas oder gefrorenen Ananaswürfeln (Freisetzung proteolytischer Enzyme)

  • 1 Viertel einer Vitamin-C-Brausetablette auf der Zunge auflösen (2-mal tgl.)

  • 3/4 TL Backpulver auf 0,25 l Wasser

  • Brausepulver (Ahoi-Brause)

Glycerin, Thymol oder Lemonstäbchen sollten nicht über längere Zeit angewendet werden, da sie zu sekundärer Austrocknung führen.

Mundgeruch

Neben ernährungsbedingtem Mundgeruch (z. B. Knoblauch, Nikotin etc.) ist Mundgeruch meistens eine Begleiterscheinung anderer Störungen wie Mukositis, Soor, malignen Ulzerationen, schlechtem Zahnstatus und Erbrechen, kann aber auch Folge metabolischer Störungen sein wie Urämie, Leberinsuffizienz oder Diabetes. Daneben kann auch längeres Fasten zu Mundgeruch führen.

Grundlage ist eine regelmäßige Mund- und Zahnpflege. Die Mundpflegelösungen haben hier auch das Ziel, den Atem zu verbessern. Wenn andere Substanzen nicht toleriert werden, kann auch Weißwein oder Sekt zum Einsatz kommen.

Zur Geruchsabsorption sind Petersilie, Milch und Chlorophyll (Stozzon®-Kapseln) oder aktiver Sauerstoff (Desaquick®) geeignet. Bei zerfallenenden oder exulzerierenden Tumoren im Mundhöhlenbereich ist eine lokale oder systemische Antibiose gegen Anaerobier, z. B. Metronidazol, indiziert. Metronidazol-Injektionslösung kann zum Mundspülen oder Austupfen von Wunden verwandt werden oder zum Sprühen mit Hilfe von Nasensprayfläschchen.

Mundtrockenheit

Mundtrockenheit gehört zu den Symptomen, die oftmals keine ausreichende Beachtung finden, obwohl gerade die Mundtrockenheit von den Patienten meist als sehr unangenehm empfunden wird [9, 16].

Häufige Ursachen sind Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen (Anticholinergika im engeren Sinne, Antihistaminika, Antidepressiva, Opioide, Neuroleptika, Diuretika), aber auch Mundatmung und Sauerstofftherapie. Die Speichelproduktion kann durch Verlegung oder Schädigung der Speicheldrüsen infolge Bestrahlung, Tumor oder OP vermindert sein sowie durch Grunderkrankungen wie Kollagenosen oder Hypothyreose. Schädigungen der Schleimhaut durch Chemo- oder Strahlentherapie oder durch Infektionen (v. a. Soor) können ebenfalls zu Mundtrockenheit führen.

Eine Exsikkose kann natürlich auch Mundtrockenheit bedingen, jedoch wird die Bedeutung der quantitativen Flüssigkeitszufuhr weit überschätzt, vor allem im fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Wichtiger als parenterale Flüssigkeitssubstitution ist die lokale Befeuchtung der Mundschleimhaut durch regelmäßiges schluckweises Trinken, durch Besprühen der Mundschleimhaut mit Hilfe von Mikrozerstäubern, die je nach Präferenz des Patienten mit unterschiedlichen Flüssigkeiten gefüllt werden können, oder durch Lutschen gefrorener Fruchtstückchen (z. B. Ananas), die in Mullkompressen gehüllt auch dem bewußtseinseingeschränkten Patienten zum „Zuzzeln“ von außen an die Lippen gehalten werden können.

Allgemeine Maßnahmen

  • Schluckweises Trinken (bevorzugt kalt) ist, wenn dies möglich ist, die wichtigste Maßnahme. Hierzu soll stets etwas zum Trinken, wenn nötig im Schnabelbecher, bereitstehen.

  • Überprüfung der Medikation mit anticholingerger Wirkung (z. B. Konanalgetika wie Amitriptylin).

  • Patienten zum Kauen auffordern (Brotrinde, Dörrfrüchte, Kaugummi, Gummibärchen).

  • Säurehaltige Getränke (Zitronen- oder Orangensaft, Hagebutten- oder Malventee), wenn die Mundschleimhaut nicht wund ist.

  • Gefrorenes zum Lutschen (Eis, Fruchtstücke, v. a. Ananas, Säfte, Lieblingsgetränke einschließlich Sekt, Wein und Bier).

  • Luftfeuchtigkeit im Raum erhöhen, zeitweise Vernebler einsetzen (cave bei Patienten mit Bronchialkarzinom; dies kann hier zur unkontrollierten Steigerung der Bronchialsekretion führen).

  • Sprühen von Flüssigkeiten mit einem Zerstäuber.

Cave Zitronenstäbchen, diese vestärken bei häufiger Anwendung die Austrocknung der Schleimhaut, weil das enthaltene Glycerin Wasser bindet). Neuere Formeln wie oxygenierte Glyceroltriester sind in der Testung [27].

Spezielle Maßnahmen

  • Künstlicher Speichel, z. B. Glandosane®, muss mehrmals pro Stunde angewandt werden [44]; eigene Mischung aus 10 g Methylzellulose und 0,2 ml Zitronenextraxt auf 1 l Wasser. Künstlicher Speichel wird von den Patienten häufig nach kurzer Zeit als unangenehm empfunden. Vergleichende Studien lassen vermuten, dass der Muzingehalt des Sprays für die Symptomlinderung keine Rolle spielt [40]

  • Cholinergika, z. B. Pilocarpin (Salagen®) Tbl. 3-mal 5 mg bis 3-mal 10 mg [11, 23]; absetzen, falls nach 1–2 Wochen kein Effekt; alternativ Pilocarpin Augentropfen 4% verdünnt in Himbeersirup oder Pfefferminze, 2–3 Trpf.

  • Nasenöl, z. B. Coldastop®, mehrmals tgl. 2–3 Trpf.

Soor

Soor ist eine Infektion mit dem Pilz Candida albicans. Bei ca. 80% aller Patienten mit Mukositis liegt ein Soor zugrunde [35]. Ein Soor kann sich als Mundtrockenheit, Rötung der Mundschleimhaut, Mundgeruch bis hin zu gelblich-weißlichen Belägen mit Ulzerationen manifestieren. Allerdings kann ein Soor auch mit normalem weißlichen Belag der Zunge bei fehlendem Abrieb verwechselt werden. Die Diagnose Soor wird zunächst klinisch gestellt.

Soor ist grundsätzlich behandlungsbedürftig. Zunächst wird lokal behandelt, bei Therapierefraktärität oder zusätzlicher Immunsuppression systemisch (Tab. 2). Neuere Untersuchungen zeigen, dass resistente Nicht-Candida-Spezies zunehmend von Bedeutung sind [3, 11].

Tab. 2

Therapie des Mundsoors

Substanz

Handelsname

Dosierung

Hinweise

Lokale Antimykotika

Nystatin-Suspension

Moronal

4-mal tgl. 2–6 ml Suspension in den Mund träufeln

Wirkt länger, wenn eingefroren und als Eisstücke gelutscht; Wirkung wird durch Chlorhexidin aufgehoben

Amphotericin B

Ampho-Moronal

4-mal tgl. 1 ml Suspension

1 Lutschtablette

Clotrimazol

Onymyken 100

5-mal tgl. auf erkrankte Stellen auftragen oder einsprühen

Systemische Antimykotika

Fluconazol

Diflucan

1-mal tgl. 50–100 mg oral oder i.v.

Ketoconazol

Nizoral

1-mal tgl. 200–400 mg oral

Introconazol

Sempera

1-mal tgl. 200 mg oral

Selten eingesetzt in der Palliativmedizin

Mukositis

Die Entzündungen der Schleimhaut im Nasen-Rachen-Raum können so ausgeprägt sein, dass Speicheldrüsen und Geschmacksknospen mitbetroffen sind. Die Mukositis als frühe Nebenwirkung 5–7 Tage nach einer Chemotherapie oder 3–5 Wochen nach einer Strahlentherapie wird in der Regel erfasst [24, 47]. Andere Ursachen können Infektionen durch Pilze, v. a. Soor (s. oben), aber auch durch Viren (CMV, HSV, VZV, EBV) oder Bakterien (gramnegatives Spektrum) sein, sowie Mundtrockenheit, Mangelernährung (Eisen- und Vitamin-C-Mangel) und Behandlung mit Immunsuppressiva, Kortikosteroiden und Antibiotika [39]. Mukositiden können mit stärksten Schmerzen, Mundtrockenheit, Geschmacksveränderungen, Mundgeruch und einem Gefühl der „dicken Zunge“ verbunden sein (Tab. 3).

Tab. 3

Einteilung der Mukositis nach WHO

Grad I

Rötung mit Wundgefühl

Grad II

Ulzerationen, die feste Nahrungsaufnahme unmöglich machen

Grad III

Ulzerationen mit fibrinartigen Pseudomembranen

Pilzbeläge sind eher weißlich-gelb und lassen sich häufig entfernen. Bakterielle Infektionen gehen mit Parodontose, kleinen Ulzerationen, Zahnfleischbluten und Abszessen einher. Virale Veränderungen sind auch weißlich-gelb, aber häufiger extrem schmerzhaft, und gehen mit Lippenbläschen und Fieber einher. Manchmal können die typischen Lippenbläschen allerdings fehlen. Aus diesem Grunde sollte bei Mukositis aus dem klinischen Kontext heraus eine virologische Untersuchung des Sputums erfolgen.

Die Einordnung als neutropenische oder durch Chemo- und Strahlentherapie bedingte Ulzeration ergibt sich aus dem Kontext. Diese Zuordnung ist natürlich nur orientierend.

Ziele der Behandlung sind die Schmerzlinderung, die Infektionsprophylaxe und die Verminderung der Verletzungsgefahr der Schleimhaut [43, 48].

Allgemeine Maßnahmen

  • Feuchthalten der Mundschleimhaut durch regelmäßiges Trinken kleiner Schlucke oder Mundspülungen (Tab. 4)

  • Gute Mundhygiene

  • Verzicht auf Nahrung mit spitzen Krusten, hohem Säuregehalt etc., Alkohol, Tabak

Tab. 4

Rezepturen für analgetisch wirksame Mundspülungen und Gele

Mukositis-Spüllösung

Pantocain 2 ml, Hydrocortisonacetat 1 ml, Propylenglykol 30 ml, Azulon liquid 4 ml, Panthenol (5%) 40 ml, Blendamed fluid 8 ml, Aqua dest. ad 200 ml; Haltbarkeit 2 Wochen

Reisschleim

150 ml Reisschleim in Milch oder Joghurt, Xylocain (4%) 5 ml, Dexamethasoninjektionslösung 4 mg, Morphinsulfatlösung 5–10 mg

Morphin-Gel

Morphin-HCl 0,25g, Carbomerum (974 oder 980) 2,5 g, Natrium-EDTA 0,25 g, Trometamol 2,5 g, Methylparabenlösung (15%, in Propylenglykol) 2,5 g, Aqua dest. ad 250 g

Teebaumöl (wirkt auch antibakteriell und antimykotisch)

5 Trpf. Teebaumöl in 10 ml Bepanthenlösung

Bei Versagen der lokalen antimikrobiellen Therapie ist die Indikation zur systemischen antibiotischen, antiviralen oder antimykotischen Therapie im Gesamtkontext zu prüfen (Tab. 5).

Tab. 5

Spezielle Therapie der Mukositis (teilweise „off license use“, da für diese Indikation nicht zugelassen)

Substanz

Handelsname

Dosierung

Analgetisch, lokal

Benzydamin

Tantum verde

Bis 5-mal tgl. mit 15 ml Suspension gurgeln oder 3 Sprühstöße

Lidocain

Xylocain Spray

Bis 6-mal tgl. 1 Hub

Cholinsalicylat

Mundisal-Gel

Bis 8-mal tgl. auf erkrankte Stellen auftragen

Benzocain

Zahnerol N

Mehrmals tgl. auf erkrankte Stellen auftragen

Antazidum und Lokalanästhetikum

Tepilta

4-mal tgl. 2,5–10 ml

Myrrhetinktur

Mehrmals tgl. auf erkrankte Stellen; wirkt auch antiseptisch und adstringierend

Antimikrobiell, antimykotisch, antibakteriell

Benzydamin

s. oben

s. oben

Chlorhexidin, Hexidin

Lemocin CX Gurgellösung oder Hexoral

2- bis 4-mal tgl. Mundspülung mit 15 ml unverdünnter Lösung

Metronidazol

Clont Injektionslösung

In Nasensprayfläschchen umfüllen; 4-mal tgl. 3 Hübe

Antiviral

Aciclovircreme

Zovirax oder Mapox

6-mal tgl. auf betroffene Stellen auftragen

Singultus

Schluckauf ist eine spastische Kontraktion des Zwerchfells mit einer Frequenz, die zwischen 4 und 60 pro Minute variieren kann. Schluckauf ist in der Regel selbstlimitierend, kann aber auch persistieren und dann sehr beeinträchtigend sein (Unfähigkeit zu essen, zu trinken, zu sprechen und zu schlafen). Die in der Palliativmedizin häufigsten Ursachen für Schluckauf sind die Reizung des N. vagus durch Magendehnung oder Tumorinfiltration oder die Reizung des N. phrenicus durch Hirndruck, Tumorinfiltration oder Toxine [37].

Behandlung

Allgemeine Maßnahmen

Zu den allgemeinen Maßnahmen zählen Trinken, Gurgeln, Massage des weichen Gaumens, Luftanhalten und Rückatmung in Tüte (CO2-Erhöhung), Ziehen an der Zunge und Entblähung des Magens durch Pfefferminzwasser, Metoclopramid oder Dimeticon (Sab simplex®).

Spezifische medikamentöse Therapie

  • Metoclopramid (4-mal 10–20 mg)

  • Bei Verdacht auf nervale Tumorinfiltration Abschwellung des Tumorödems durch Dexamethason (Fortecortin®; 8–24 mg/Tag)

  • Muskelrelaxation:
    • Baclofen (Lioresal®; 3-mal tgl. 5–10 mg)

    • Nifedipin (Adalat®; 3-mal tgl. 10–20 mg)

  • Zentrale Hemmung des Singultusreflexes:
    • Haloperidol (Haldol®; 5–10 mg p.o. oder s.c. zur Nacht)

    • Levomepromazin (Neurocil®; 3-mal tgl. 10–25 mg p.o. oder 5–10 mg s.c.)

    • Midazolam (Dormicum®; 10–60 mg/Tag über Perfusor [45])

    • Nefopam (Silentan®; 4-mal tgl. 10 mg i.v.)

    • Carbamazepin (Tegretal®; 2- bis 3-mal tgl. 200 mg p.o.)

    • Gabapentin (Neurontin®; mit 300 mg zur Nacht beginnen, Steigerung bis 3-mal tgl. 400–1200 mg [41])

Übelkeit/Erbrechen

Fast 60% aller Patienten mit fortgeschrittenen Malignomen leiden an Übelkeit und/oder Erbrechen, in der Terminalphase immerhin noch 40% [31]. Übelkeit und Erbrechen sind grundsätzlich zwei eigenständige Symptome, die aber häufig gemeinsam auftreten. Dabei ist Übelkeit in der Regel quälender und beeinträchtigender als Erbrechen [33]. Ein- oder zweimaliges Erbrechen pro Tag wird von vielen Patienten gut toleriert, vor allem wegen der häufig damit verbundenen Erleichterung der Übelkeit.

Die Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind weitaus komplexer als die der anderen gastrointestinalen Symptome (Tab. 6). Da die medikamentöse Therapie ebenso vielfältig ist und sich nach dem pathophysiologischen Verständnis der Situation richtet, soll hier auf Ätiologie und Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen näher eingegangen werden (Tab. 6; [28, 18, 19]).Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und ärztliche Erfahrung, die die wahrscheinlichsten Ursachen im konkreten Einzelfall aus der Fülle der theoretisch möglichen eingrenzen, insbesondere, wenn die Patienten bekannt sind, werden vorausgesetzt, ebenso die diagnostischen Algorithmen, die sich daraus nach kritischer Abwägung der Gesamtsituation ergeben. Wichtig ist, zunächst Erbrechen von Regurgitation, die meistens ohne Übelkeit in direktem zeitlichen Zusammenhang zum Essen auftritt, und Auswurf abzugrenzen. Diese Unterscheidung ist für viele Patienten und Angehörige schwierig.

Tab. 6

Ursachen von Übelkeit und Erbrechen

Gastrointestinal

Ösophagus: Soor, Ulzerationen, Obstruktion, Spasmus

Gastrale Irritation einschl. Gastritis/Ulkus, v. a. durch Medikamente wie NSAR, Antibiotika, Zytostatika, Opioide, Digitalis, Theophyllin, Carbamazepin, Östrogene, Kortikosteroide

Gastrale Stauung: Druck auf den Magen von außen durch Primärtumor, Lebermetastasen, Aszites, exzessive Nahrungsaufnahme, Herzinsuffizienz

Obstipation, Ileus/gastrointestinale Obstruktion

Metabolisch/toxisch

Medikamente (s. oben)

Urämie

Hyperkalziämie, Hyponatriämie

Radiatio

Infektionen

Tumortoxine

ZNS-Veränderungen

Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen

Meningitis (viral, bakteriell oder Meningitis carcinomatosa)

Vestibuläre Störungen (Akustikusneurinom, Knochenmetastasen in der Schädelbasis, Schädigungen des Labyrinths)

Psychische Ursachen

Angst, Depression, Stress

Schmerz

Antizipatorisch (Erinnerung, Geruch, Geschmack)

Die Pathophysiologie von opioidinduzierter Übelkeit ist komplex [17]. Mitbeteiligt sind gleichermaßen eine Stimulation der Chemorezeptortriggerzone, eine Erhöhung der vestibulären Empfindlichkeit und eine Hemmung der Magen- und Darmmotilität.

Behandlung

Allgemeine Maßnahmen

  • Kritische Überprüfung der Medikation; auf viele Medikamente kann in der palliativen Situation verzichtet werden.

  • Behandlung reversibler Ursachen, wenn dies möglich ist (Obstipation, Schmerzen, Husten, Aszites, Hirndruck, Hyperkalziämie).

  • Entfernung von Geruchsbelästigung durch Stoma, nekrotisierende Tumoren oder Dekubitus.

  • Vermeidung von Anblick und Geruch von Nahrungsmitteln (kalte Speisen sind weniger geruchsintensiv als warme Speisen).

  • Viele kleine Mahlzeiten, Wunschkost, Essen in entspannter, angenehmer Atmosphäre.

  • Nichtschulmedizinische Maßnahmen erwägen, z. B. Fußreflexzonenmassage, Akkupressur, Akupunktur.

Medikamentöse Maßnahmen

Nach Hardy et al. sind Metoclopramid und Ondansetron bei opioidinduzierter Übelkeit nicht besser als Placebo [17]. – Folgende Punkte sollten besonders beachtet werden (Tab. 7):
  • Antiemetika ausreichend dosiert und regelmäßig entsprechend der Halbwertszeit geben, um die Übelkeit nicht wieder durchbrechen zu lassen.

  • Das Antiemetikum der 1. Wahl nach der wahrscheinlichsten Pathophysiologie auswählen.

  • Eine Kombination mit unterschiedlichen Ansatzpunkten ist sinnvoll, wenn die Maximaldosis erreicht wird oder Nebenwirkungen wie z. B. Sedierung auftreten. Meistens werden zwei Substanzen benötigt.

  • Eine orale Gabe ist nur zur Vorbeugung oder bei leichter Übelkeit sinnvoll. Frühzeitig auf parenterale, v. a. subkutane oder rektale Gabe ausweichen.

  • Substanzen, die klassischerweise den Psychopharmaka zugerechnet werden, z. B. Haloperidol oder Levomepromazin, spielen wegen ihrer vielfältigen Wirkungen bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im palliativmedizinischen Kontext eine besondere Rolle [10]. Die Dosierung ist für diese Indikation häufig sehr viel geringer als in den klassischen Indikationen. Auf unerwünschte Nebenwirkungen, v. a. psychomotorischer Art, ist zu achten.

  • Die Wirksamkeit von Dexamethason ist umstritten [7, 36].

  • Wenn nach 24 Stunden keine deutliche Besserung eintritt: Dosiserhöhung oder Medikamentenwechsel oder Kombination.

  • Bei Einleitung einer Opioidtherapie sollte routinemäßig ein Antiemetikum (in der Regel Metoclopramid) begleitend verabreicht werden [17, 25]. Manchmal ist ein Opioidwechsel sinnvoll.

Tab. 7

Medikamente und Dosierung bei Übelkeit und Erbrechen

Substanz

Handelsname

Orale Dosis

Andere Applikationen

Nebenwirkungen/Hinweise

Prokinetika

Metoclopramid

Paspertin

10–20 mg/4–6 h

40–100 mg s.c. über 24 h

10–20 mg/6 h rektal

Extrapyramidale motorische Störungen, Unruhe, Diarrhö

Domperidon

Motilium

10–20 mg/6–8 h

Antihistaminika

Dimenhydrinat

Vomex

50–100 mg/6–8 h

100–600 mg s.c. über 24 h

150 mg/6–8 h rektal

Sedierung

Promethazin

Atosil

10–25 mg/6–8 h

10–20 mg s.c. über 24 h

Neuroleptika

Haloperidol

Haldol

1,5–3 mg abends

0,5–1 mg/8 h

5–20 mg s.c. über 24 h

Wirkt besonders gut bei opioidinduzierter Übelkeit

NW: Mundtrockenheit, extrapyramidale motorische Störungen

Levopromazin

Neurocil

1–5 mg abends

1–5 mg/12 h

5–50 mg s.c. über 24 h

Häufig Sedierung

Anticholinergika

Scopolamin

Scopoderm TTS

Transdermal 1 mg/72 h

Mundtrockenheit

5HT3-Antagonisten

Ondansetron

Zofran

8 mg/8–12 h

8 mg/8–12 h i.v.

Bes. Kopfschmerzen

Granisetron

Kevatril

1–2 mg/24 h

1-mal 1–3 mg/24 h i.v.

Dolasetron

Anemet

1-mal 50–200 mg/24 h

1-mal 100 mg/24 h i.v.

Tropisetron

Navoban

1-mal 5 mg/24 h

1-mal 2–5 mg/24 h i.v.

Benzodiazepine

Lorazepam

Tavor

0,5–1 mg/8 h, auch sublingual

Sedierung

Cannabinoide

Dronabinol

Dronabinol-Tropfen

2,5–40 mg/6–12 h

Nur bedingt rezeptierbar

Steroide

Dexamethason

Fortecortin

2–8 mg/Tag

2–8 mg/8–12 h s.c. oder i.v.

Die Auswahl sinnvoller Kombinationen setzt die Kenntnis der Wirkungsweise und insbesondere der Rezeptoren voraus, die durch die Antiemetika beeinflusst werden (Tab. 8).

Tab. 8

Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher Antiemetika

Wirkstoff

AChm

Zentral

H1

Zentral

5-HT2

Zentral

5-HT3

Zentral/peripher

5-HT4

Peripher

D2

Zentral

D2

Peripher

Dimenhydrinat

+

++

o

o

o

o

o

Scopolamin

+++

o

o

o

o

o

o

Haloperidol

o

o

o

o

o

+++

o

Ondansetron

o

o

o

+++

o

o

o

Metoclopramid

o

o

o

(+)

++

++

++

Domperidon

o

o

o

++

o

o

++

Levomepromazin

++

+++

+++

o

o

++

Neurotransmitter: AChm Acetylcholin, H1 Histamin-1-Rezeptor, 5-HT2–4 Serotoningruppe 2–4, D2 Dopamin-2-Rezeptor.

Aus der Kenntnis der wahrscheinlichen Ursache für Übelkeit und Erbrechen ergeben sich orientierende Regeln für die Wahl des primär einzusetzenden Antiemetikums (Tab. 9). Die bisherigen klinischen Daten rechtfertigen ebenfalls den Einsatz von Cannabis, auch wenn dies umstritten ist [42].

Tab. 9

Auswahl der medikamentösen Therapie von Übelkeit und Erbrechen nach wahrscheinlicher Ursache

Wahrscheinliche Ursache

Antiemetikum

Verzögerte Magenentleerung

Metoclopramid, Domperidon

Magenreizung

Magenreizende Medikamente absetzen, Protonenpumpenhemmer, Dimenhydrinat, Ondansetron

Bestrahlung

Granisetron, Haloperidol

Chemotherapie

Granisetron, Dexamethason, Metoclopramid

Metabolische Ursachen

Haloperidol, Levomepromazin

Erhöhter intrakranieller Druck

Dexamethason, Dimenhydrinat

Darmobstruktion

Dimenhydrinat, Haloperidol, Ondansetron

Zur Verminderung der Sekretion: N-Butylscopolamin, Scopolamin, Protonenpumpeninhibitoren, Octreotid

Die Anlage einer PEG-Ablaufsonde sollte nach Versagen der medikamentösen Therapie oder unverhältnismäßiger Beeinträchtung durch Nebenwirkungen, insbesondere Sedierung, als Option diskutiert werden [21]. Wenn möglich, sollte eine großlumige PEG von 20 Charr gelegt werden. Dies ist im Vorfeld mit der endoskopischen Abteilung zu besprechen, damit eine solche Sonde bestellt werden kann.

Fazit und Ausblick

Die Erläuterungen zur Symptomenkontrolle bei Problemen der Mundhöhle sowie bei Übelkeit und Erbrechen zeigen die vielfältigen Möglichkeiten, Patienten im häuslich-ambulanten Bereich palliativmedizinisch zu versorgen. Im zweiten Teil dieses Beitrages werden vergleichbare Übersichten zur Behandlung von Obstipation, Durchfall, Ikterus, Aszites und intestinale Obstruktion entwickelt.

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