Der Gastroenterologe

, Volume 1, Issue 2, pp 147–156

Diagnostik und Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

Authors

    • Zentrum für Innere Medizin IRobert-Bosch Krankenhaus
  • K. Herrlinger
    • Zentrum für Innere Medizin IRobert-Bosch Krankenhaus
  • E. F. Stange
    • Zentrum für Innere Medizin IRobert-Bosch Krankenhaus
CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s11377-006-0023-z

Cite this article as:
Schmid, M., Herrlinger, K. & Stange, E.F. Gastroenterologe (2006) 1: 147. doi:10.1007/s11377-006-0023-z
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Zusammenfassung

Der M. Crohn und die Colitis ulcerosa sind mit einer Prävalenz von 1:700 bis 1:1500 eher seltene, aber komplexe Krankheitsbilder. Deswegen bereitet die Diagnose und Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen häufig Probleme. Die entscheidenden diagnostischen Hilfsmittel – auch zur Abgrenzung bakterieller Infektionen – sind Klinik, Laborkonstellation, einschließlich spezifischer Autoantikörper (ASCA, p-ANCA) und inflammatorische Marker (fäkales Calprotectin, Procalcitonin im Serum), sowie bildgebende Verfahren. Insbesondere die Endoskopie, aber auch die Abdomensonographie, Kontrastmitteldarstellung des Dünndarms nach Sellink, Computertomographie und Magnetresonanztomographie können diagnostisch hilfreich sein. Die Therapie richtet sich nach dem Befallsmuster, der Schwere der aktuellen Krankheitsaktivität und dem bisherigen Krankheitsverlauf. Der akute Schub wird bei beiden Erkrankungen mit einer remissionsinduzierenden Therapie behandelt. Anders als bei der Colitis ulcerosa ist beim M. Crohn mit remittierendem Verlauf aber keine remissionserhaltende Therapie indiziert. Bei einem schweren oder chronisch aktiven Krankheitsverlauf sollte bei beiden Erkrankungen eine dauerhafte immunsuppressive Therapie eingeleitet werden.

Schlüsselwörter

M. CrohnColitis ulcerosaASCAp-ANCAFäkales CalprotectinProcalcitonin

Diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease

Abstract

Crohn’s disease and ulcerative colitis are complex, relatively uncommon diseases with a prevalence of between 1:700 and 1:1500. Thus, the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease is often problematic. The main diagnostic tools, including the demarcation of bacterial infections, are clinical presentation (including specific antibodies: ASCA and p-ANCA, and inflammatory markers: fecal calprotectin and procalcitonin in the serum) and imaging of the bowel. Endoscopy, but also ultrasound of the abdomen, computed tomography and magnetic resonance imaging are the diagnostic mainstays. Therapy depends on the extent and severity of the inflammation, and also on the course of the disease. Uncomplicated flaring in Crohn’s disease should only receive remission inducing therapy, whereas all patients with ulcerative colitis should also receive remission maintenance therapy. Severe flares and/or chronic active disease in both Crohn’s disease and ulcerative colitis should be treated with immunosuppressants.

Keywords

Crohn’s diseaseUlcerative colitisASCAp-ANCAFecal calprotectinProcalcitonin

Lernziel

Die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen M. Crohn und Colitis ulcerosa sind mit einer Prävalenz von 1:700 bis 1:1500 eher seltene, aber sehr komplexe Erkrankungen. Viele Ärzte haben daher wenig Erfahrung mit diesen Krankheitsbildern. Vermutlich deswegen werden sie häufig verzögert, verspätet und/oder inadäquat erkannt und behandelt. Orientiert an den aktuellen Leitlinien [2, 8, 14, 15] fasst dieser Übersichtsartikel den derzeitigen Wissensstand bezüglich Diagnostik und Therapie zusammen und soll dem Leser so eine größere Sicherheit in der Betreuung der entsprechenden Patienten vermitteln.

Pathogenese und Diagnostik

Die Ursachen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind komplex mit einer wesentlichen Beteiligung genetischer und Umweltfaktoren, wie beispielsweise Rauchen und Hygiene. Derzeit spricht viel für eine Immunreaktion gegen eine bakterielle Schleimhautinvasion aufgrund eines Barriereproblems [12], eine kausale Dysregulation des mukosalen konnte Immunsystems nicht belegt werden.

Eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung richtig zu erkennen ist häufig schwierig. Klinik, Laborkonstellation und bildgebende Verfahren sind dabei die entscheidenden diagnostischen Säulen. Bei der Erstmanifestation sollte eine ausführliche bildgebende und endoskopische Diagnostik erfolgen, um das Befallsmuster der Erkrankung richtig einschätzen zu können. Im weiteren Verlauf der Erkrankung richtet sich der Umfang der Untersuchungen in der Regel nach der Klinik.
Klinik, Laborkonstellation und bildgebende Verfahren sind die entscheidenden diagnostischen Säulen

Klinik

Leitsymptome (Tab. 1) sind Durchfall und Schmerz , aber auch Darmblutungen, Analfisteln, Fieber und Gewichtsverlust können Zeichen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung sein. Je nach Befallsmuster imponiert die Diarrhöe eher breiig (bei Dünndarmbefall, also bevorzugt beim M. Crohn) oder schleimig-blutig (bei Dickdarmbefall, also bevorzugt bei der Colitis ulcerosa). Der Schmerz ist beim M. Crohn meist im Bereich des rechten Unterbauchs lokalisiert (ileozökaler Befall), Tenesmen als Zeichen eines Kolonbefalles dagegen treten häufiger bei der Colitis ulcerosa auf. Auch extraintestinale Manifestationen mit Beteiligung von Haut, Gelenken, Augen oder Leber sind nicht selten.
Tab. 1

Symptome chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen bei Erstmanifestation

M. Crohn

Colitis ulcerosa

[%]

[%]

Intestinal

Bauchschmerzen

70–80

40–80

Diarrhöe

70–90

80–90

Darmblutung

20–25

80–100

Analfistel

10–40

0–5

Extraintestinal

Gewichtsverlust

50–60

20–40

Fieber

25–40

10–20

Anämie

20–30

20–50

Arthralgien

10–30

10–30

Augenbeteiligung

5–15

5–15

Hautbeteiligung

10–15

10–15

Leitsymptome sind Durchfall und Schmerz
Je nach Befallsmuster imponiert die Diarrhöe eher breiig oder schleimig-blutig

Labor

Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, das Blutbild und die Bestimmung des CRP helfen, die Schwere des Erkrankungsbildes richtig einzuschätzen. Bei schwerem Krankheitsverlauf und nach Resektionsoperationen sind Screeninguntersuchungen (vor allem nach Eisen, Zink, Selen und Vitamin B12) zum Ausschluss von Mangelzuständen sinnvoll.
Bei schwerem Verlauf und nach Resektionen sind Screeninguntersuchungen zum Ausschluss von Mangelzuständen sinnvoll
Zur Differenzierung zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa können spezifische Autoantikörper eine wertvolle Hilfestellung bieten: Antikörper gegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA) sprechen für den M. Crohn, wohingegen perinukleäre antineutrophilen zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA) eher an eine Colitis ulcerosa denken lassen. Bei kombinierter Bestimmung beider Autoantikörper liegt die Spezifität bei 97%, wegen der niedrigen Sensitivität sind beide Autoantikörper als Screeninginstrumente jedoch nicht geeignet [9].
ASCA sprechen für einen M. Crohn, p-ANCA eher für eine Colitis ulcerosa

Fäkales Calprotectin kann verlässlich eine intestinale Entzündung nachweisen und kann z. B. in der Abgrenzung des Reizdarmsyndroms hilfreich sein. Allerdings ist dieser Marker unspezifisch für Entzündungen, sodass auch bei einer infektiösen Diarrhöe der Spiegel erhöht sein kann. Bei jedem akutem Schub sollten zum Ausschluss einer infektiösen Genese Stuhlkulturen angelegt werden. Ein erhöhtes Serum-Procalcitonin deutet auf eine bakterielle Infektion hin [7].

Bildgebende Verfahren

Mittels Ultraschall können entzündliche Darmwandverdickungen, Pendelperistaltik bei Subileus und intraabdominelle Abszesse gesehen werden, problematisch an dieser Methode ist jedoch ihre Untersucherabhängigkeit. Goldstandard für die Diagnostik von Strikturen und Stenosen im Dünndarm ist die Kontrastmitteldarstellung nach Sellink. Insbesondere bei Erstmanifestation sollte diese Untersuchung zur Klassifikation der Erkrankung durchgeführt werden. Die MRT mit Enteroklysma bietet dem erfahrenen Untersucher eine röntgenstrahlenfreie Alternative.
Goldstandard für die Diagnostik von Strikturen und Stenosen im Dünndarm ist die Kontrastmitteldarstellung nach Sellink
Die MRT mit Enteroklysma bietet eine Alternative ohne Strahlenbelastung

Bei schwerem und therapierefraktärem Verlauf eines M. Crohn sollte immer mittels CT oder MRT nach intrabdominellen Abszessen gesucht werden. Zur Diagnostik von perianalen Prozessen und bei klinischem Verdacht auf Fistelbildung im rektalen Bereich ist die MRT des Beckenbodens die Methode der Wahl.

Endoskopie

Die Endoskopie ist die zentrale Untersuchungsmethode in der Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Mit ihrer Hilfe können Ausdehnung und Schwere der Entzündung beurteilt und häufig auch zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa unterschieden werden (Tab. 2, Abb. 1, 2). In der Erstdiagnostik ist eine komplette Ileokoloskopie mit Beurteilung des ileozökalen Überganges obligat, bei Verdacht auf einen M. Crohn sollte auch eine Gastroskopie erfolgen. Zudem empfiehlt man zur Karzinomfrüherkennung bei Patienten mit einer Pancolitis ulcerosa (ggf. auch Colitis Crohn) nach 7 Jahren Krankheitsdauer in 1- bis 2-jährigen Abständen komplette Koloskopien mit Entnahme von multiplen Stufenbiopsien im Abstand von 10 cm zur Dysplasiediagnostik durchzuführen.
Tab. 2

Koloskopische Kriterien zur Differenzialdiagnose

Endoskopischer Befund

M. Crohn

Colitis ulcerosa

Befallsmuster

Diskontinuierlich

Kontinuierlich

Entzündungsmuster im befallenen Segment

Diskontinuierlich

Kontinuierlich

Asymmetrisch

Symmetrisch

Rektumbeteiligung

20%

Immer

Schleimhautgefäßzeichnung

Oft normal

Verwaschen oder fehlend

Erythem und Ödem

++

+++

Verletzlichkeit

(+)

+++

Blutung

(+)

+++

Schleim und Eiter

+

+++

Aphthöse Läsionen

+++

Definierte lokale Ulzera

+++

(+)

Longitudinale und fissurartige Ulzera

++

Granuläre Mukosaoberfläche

(+)

+++

Pflastersteinrelief

+++

(+)

Pseudopolypen

+ bis ++

+++

Strikturen

++

(+) a

Mukosabrücken

(+)

+

Abb. 1

Endoskopischer Aspekt des M. Crohn

Abb. 2

Endoskopischer Aspekt der Colitis ulcerosa

Die Endoskopie ist die zentrale Untersuchungsmethode in der Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen
In der Erstdiagnostik ist eine komplette Ileokoloskopie mit Beurteilung des ileozökalen Überganges obligat
Karzinomfrüherkennung

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Schwere der Entzündungsaktivität, der Lokalisation und dem Ausmaß der Erkrankung sowie nach dem bisherigen Krankheitsverlauf. Grundsätzlich wird unterschieden zwischen Remissionsinduktion und Remissionserhaltung.
Grundsätzlich wird unterschieden zwischen Remissionsinduktion und Remissionserhaltung

Morbus Crohn

Remissionsinduktion

Akuter Schub mit milder bis mäßiggradiger entzündlicher Aktivität

Bei akutem Schub mit geringer bis mäßiger Entzündungsaktivität ist die topische Steroidtherapie der nebenwirkungsreichen systemischen nur geringfügig unterlegen. Deshalb sollte insbesondere bei Befall der Ileozökalregion primär das topisch wirksame Budesonid in einer Dosierung von 9 mg/d eingesetzt werden. Erst bei Versagen von Budesonid sollte die systemische Gabe von Steroiden erfolgen. Die optimal wirksame Tagesdosis liegt bei 1 mg/kg Körpergewicht Prednisolonäquivalent, meist werden zwischen 40 und 80 mg verabreicht.
Bei Befall der Ileozökalregion sollte primär das topisch wirksame Budesonid eingesetzt werden
Wegen der Nebenwirkungen muss eine Langzeittherapie mit systemischen Steroiden vermieden werden, deswegen sollte nach Erreichen der Remission (Abb. 3) die Dosis zügig reduziert werden. Bei distalem Befall (Rektum und/oder Sigmoid) sollten zusätzlich lokal wirkende, steroidhaltige Klysmen, Rektalschaum oder Suppositorien eingesetzt werden. Bei Kolonbefall ist Sulfasalazin eine Alternative, während 5-ASA-Präparate in den neuen europäischen Leitlinien wegen fehlender Evidenz eher skeptisch beurteilt werden [15].
Abb. 3

Remissionsinduktion bei M. Crohn

Eine Langzeittherapie mit systemischen Steroiden muss vermieden werden, nach Remission sollte die Dosis zügig reduziert werden

Akuter Schub mit schwerer entzündlicher Aktivität

Bei schwerem Befall der Ileozökalregion kann ebenfalls ein initialer Therapieversuch mit Budesonid gestartet werden. Frühzeitig jedoch werden systemische Steroide in einer Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht eingesetzt. Beim Subileus/Ileus, dem toxischen Krankheitsbild, bei der schweren Malabsorption, z. B. bei Kurzdarmsyndrom, und symptomatischen Stenosen sollte die Steroidapplikation parenteral erfolgen.
Bei Subileus/Ileus, toxischem Krankheitsbild, schwerer Malabsorption und symptomatischen Stenosen sollte die Steroidapplikation parenteral erfolgen

Steroidrefraktärer Verlauf

Etwa 20% aller Patienten mit M. Crohn gelten als steroidrefraktär, d. h. sie erreichen unter einer hochdosierten Steroidtherapie (initial mit mindestens 1 mg/kg Körpergewicht Prednisolonäquivalent) über einen Zeitraum von mehreren Wochen keine Remission. Diese Patienten sollten immunsuppressiv mit Azathioprin in einer Dosierung von 2,5 mg/kg therapiert werden, allerdings ist die lange Latenzzeit von 2–6 Monaten bis zum Wirkeintritt zu beachten [13]. Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit von Azathioprin kann Methotrexat in einer Dosierung von 25 mg/Woche i.m. gegeben werden. Bei schwerstem Verlauf kann auch der Tumornekrosefaktor-Antikörper Infliximab in einer Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht verabreicht werden, so kommen etwa die Hälfte der Patienten in eine Remission. Infliximab sollte jedoch wegen schwerwiegender, in etwa 0,5–2,8% sogar letaler, infektiöser Komplikationen wie Tuberkulose, Sepsis und Tumoren nur bei ansonsten therapierefraktärem Verlauf eingesetzt werden. Vor einer Therapie mit Infliximab müssen daher stets eine latente Tuberkulose und Abszesse ausgeschlossen werden. Bei refraktärem Verlauf trotz adäquater Therapie sollte an Stenosen oder Abszesse gedacht werden. Wichtig ist auch die interdisziplinäre Betreuung zusammen mit einem kompetenten Chirurgen.
Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit von Azathioprin kann Methotrexat in einer Dosierung von 25 mg/Woche i.m. gegeben werden
Vor Infliximab-Gabe müssen eine latente Tuberkulose und Abszesse ausgeschlossen werden

Steroidabhängiger Verlauf

Unter Steroidabhängigkeit versteht man zwei gescheiterte Reduktionsversuche innerhalb von 6 Monaten nach initial durch Steroide erreichter Remission. Ein Drittel aller M.-Crohn-Patienten gehört in diese Gruppe. Wegen des Nebenwirkungsprofils einer dauerhaften Steroidtherapie sollte in diesen Fällen eine langfristige Immunsuppression mit Azathioprin eingeleitet werden. Mit dieser Therapie kann bei zwei Dritteln der behandelten Patienten die Steroiddosis unter die tägliche Dosis von 10 mg Prednisolonäquivalent gesenkt werden. Bei Azathioprinunverträglichkeit oder -versagen ist Methotrexat die Therapie der zweiten Wahl. Eine Behandlung mit 25 mg Methotrexat i.m. pro Woche führt bei 39% der Patienten nach 16 Wochen zu einer klinischen Remission [4]. Für die Anwendung von Infliximab besteht bei Steroidabhängigkeit keine gesicherte Indikation.
Bei Steroidabhängigkeit sollte eine langfristige Immunsuppression mit Azathioprin eingeleitet werden
Bei Azathioprinunverträglichkeit oder -versagen ist Methotrexat die Therapie der zweiten Wahl

Remissionserhaltung

Mindestens 30% der Patienten erleiden nach erfolgreich induzierter Remission innerhalb des ersten Jahres und weitere 40% innerhalb von 2 Jahren ein Rezidiv. Daher ist eine remissionserhaltende Therapie bei einem großen Teil der Patienten notwendig (Abb. 4).
Abb. 4

Remissionserhaltung bei M. Crohn

Eine remissionserhaltende Therapie mit Steroiden oder 5-Aminosalicylaten nach medikamentös induzierter Remission ist nicht erfolgversprechend. Lediglich nach operativ induzierter Remission scheint das Mesalazin mit einer Tagesdosis von 3–4 g einen geringen Benefit zu versprechen [1]. Der unkomplizierte remittierende M. Crohn erfordert keine dauerhafte remissionserhaltende Therapie. Nach schweren Schüben und bei häufigen Rezidiven sollte allerdings eine immunsuppressive remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin in der Dosierung von 2,5 mg/kg begonnen und für einen Mindestzeitraum von 3–4 Jahren durchgeführt werden. So erreicht man bei der Hälfte bis zwei Drittel der Patienten eine dauerhafte Remission. Alternativ kann wiederum Methotrexat in einer Erhaltungsdosis von 15 mg i.m. oder p.o. appliziert werden. Die Effektivität von Infliximab in der Remissionserhaltung des M. Crohn wird kontrovers diskutiert. Die ACCENT-I-Studie [6] ist problematisch und schwierig zu interpretieren, weil Therapieversager mit einer Dosiserhöhung und Steroiden behandelt wurden. Nimmt man alle behandelten Patienten, so kann eine dauerhafte Remissionserhaltung nur bei etwa jedem 4. Patienten erreicht werden. Die teure und vor allem nebenwirkungsträchtige Langzeittherapie mit Infliximab ist daher zur Remissionserhaltung nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt.
Der unkomplizierte remittierende M. Crohn erfordert keine dauerhafte remissionserhaltende Therapie
Eine Langzeittherapie mit Infliximab ist zur Remissionserhaltung nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt

Fisteln

Etwa 40% der Patienten bilden im Verlauf ihrer Erkrankung Fisteln aus. Metronidazol und Ciprofloxacin sind in der Akutbehandlung wirksam, bei bis zu 40% der Patienten kann so ein Fistelverschluss erreicht werden. Für eine Dauerbehandlung ist Metronidazol jedoch wegen der Resistenzentwicklung und der Gefahr der Polyneuropathie nicht geeignet.
Etwa 40% der Patienten bilden im Verlauf ihrer Erkrankung Fisteln aus
Für eine Dauerbehandlung ist Metronidazol wegen der Resistenzentwicklung und der Gefahr der Polyneuropathie nicht geeignet

Aufgrund der hohen Rezidivrate sollte bei Fistelkomplikationen eine remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin durchgeführt werden, sie ist sowohl in der akuten Abheilung als auch in der Remissionserhaltung effektiv. Infliximab ist in der Akuttherapie des Fistelleidens ebenfalls wirksam. Unter der optimalen Dosis von 5 mg/kg kann etwa die Hälfte der Fisteln zumindest vorübergehend zur Abheilung gebracht werden. Auch die Immunsuppressiva Ciclosporin oder Tacrolimus stellen eine – allerdings nicht durch kontrollierte Studien untermauerte – Alternative dar. Die Einlage von Fadendrainagen bei perianalen Fisteln kann die Symptomatik verbessern, in therapierefraktären Fällen muss eine operative Fistelrevision erfolgen.

Colitis ulcerosa

Remissionsinduktion

Distale Colitis ulcerosa

Die distale Kolitis sollte primär lokal mit 5-Aminosalizylsäure und/oder Steroiden in Form von Klysmen (Linksseitenkolitis), Schaumpräparaten (Linksseitenkolitis) und Suppositorien (Proktitis) behandelt werden. Wenn die lokale Therapie nicht ausreicht, so muss auch bei distalem Befall mit oralen 5-Aminosalizylaten kombiniert werden oder sogar eine systemische Applikation von Steroiden erfolgen (Abb. 5).
Abb. 5

Remissionsinduktion bei ausgedehnter Colitis ulcerosa

Die distale Kolitis sollte primär lokal mit 5-Aminosalizylsäure und/oder Steroiden behandelt werden

Ausgedehnte Colitis ulcerosa mit leichter bis mittlerer Aktivität

Die ausgedehnte Colitis ulcerosa mit leichter bis mittlerer Aktivität wird systemisch mit oralen 5-Aminosalizylsäurepräparaten in einer Tagesdosis vom 3 g behandelt. Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit sollten systemische Steroide in einer Dosis von 40–60 mg Prednisolonäquivalent/d eingesetzt werden. Sinnvoll ist oft auch die Kombination von 5-Aminosalizylsäure und/oder Steroiden in Form von Klysmen oder Schaumpräparaten, sofern diese vom Patienten überhaupt gehalten werden können.

Schwere und fulminante Colitis ulcerosa

Die schwere oder gar fulminante Colitis ulcerosa wird mittels systemischer Gabe von Steroiden behandelt. Die Tagesdosis liegt bei 1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht, je nach Schweregrad des Krankheitsbildes erfolgt die Gabe oral oder intravenös. So erreichen knapp zwei Drittel der Patienten innerhalb einer Woche die Remission.
Die schwere oder gar fulminante Colitis ulcerosa wird mittels systemischer Gabe von Steroiden behandelt

Steroidrefraktärer Verlauf

Die intravenöse Dauerinfusion von Cyclosporin erzielt bei bis zu 80% der steroidrefraktären Patienten eine Remission [10]. Meist wird überlappend eine langfristige immunsuppressive Therapie mit Azathioprin begonnen. So kann bei bis zu 60% der Patienten langfristig eine Kolektomie vermieden werden. Alternativ zu Cyclosporin kann Tacrolimus [5] oral eingesetzt werden. Bei Versagen der konservativen Therapie muss rechtzeitig die Indikation zur Kolektomie gestellt werden.
Bei Versagen der konservativen Therapie muss rechtzeitig die Indikation zur Kolektomie gestellt werden

Steroidabhängigkeit

Mittel der Wahl bei Steroidabhängigkeit ist Azathioprin in einer Dosis von 2,5 mg/kg [13]. Bei Azathioprinversagen oder -unverträglichkeit kann eine Therapie mit Methotrexat in einer Dosis von 20–25 mg/Woche versucht werden [3].

Remissionserhaltung

Im Gegensatz zum M. Crohn sollte bei der Colitis ulcerosa auch bei unkompliziertem Verlauf eine remissionserhaltende Therapie mit 5-ASA-Präparaten erfolgen. Dies hat auch den Vorteil der Kolonkarzinomprophylaxe. Das Befallsmuster entscheidet über die rektale oder die orale Applikation, beide Wege haben sich als wirksam erwiesen. Die remissionserhaltende Therapie (Abb. 6, 7) sollte für mindestens 2 Jahre durchgeführt werden.
Abb. 6

Remissionserhaltung bei distaler Colitis ulcerosa

Abb. 7

Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa

Bei Colitis ulcerosa sollte auch bei unkompliziertem Verlauf eine remissionserhaltende Therapie mit 5-ASA-Präparaten erfolgen
Die remissionserhaltende Therapie sollte für mindestens 2 Jahre durchgeführt werden
Die Gabe von apathogenen Escherichia coli Nissle in einer Tagesdosis von 2×100 mg stellt bezüglich Remissionserhaltung eine gleichwertige Therapiealternative zu den 5-ASA-Präparaten dar [11], falls diese nicht vertragen werden.
Apathogene E. coli Nissle (2×100 mg/d) sind bezüglich der Remissionserhaltung eine gleichwertige Therapiealternative

Pouchitis

Die Inzidenz einer akuten Pouchitis liegt bei etwa 18% innerhalb des ersten Jahres nach Operation, bei bis zu 30% innerhalb der ersten zwei Jahre und bei bis zu 50% nach 10 Jahren. Etwa 10% der Patienten leiden an einer chronische Pouchitis. Eine antibiotische Therapie mit Metronidazol oder Ciprofloxacin ist bei mehr als 70% der behandelten Patienten mit akuter Pouchitis wirksam, eine Kombination beider Antibiotika kann die Effektivität noch erhöhen. Budesonid-Einläufe sind ebenfalls wirksam. In der Prophylaxe und Behandlung der chronischen Pouchitis sind auch Probiotika erfolgreich eingesetzt worden [11]: In einer kontrollierten Studie senkte der Bakteriencocktail VSL-3 die Rückfallrate um 85% im Vergleich zu Placebo.

Extraintestinale Manifestationen

Typischerweise können sich beide Erkrankungen, der M. Crohn und die Colitis ulcerosa, an diversen extraintestinalen Organen, insbesondere im Bereich der Gelenke, der Haut und der Augen manifestieren. Die Therapie schubassoziierter extraintestinaler Manifestationen besteht in der Behandlung der Grunderkrankung. Nicht schubassoziierte schwere Begleiterkrankungen wie das Pyoderma gangraenosum oder die primär sklerosierende Cholangitis erfordern die Begleitung durch Spezialisten.
Die Therapie schubassoziierter extraintestinaler Manifestationen besteht in der Behandlung der Grunderkrankung

Ausblick

Die oben genannten Therapien beruhen ganz überwiegend auf dem Prinzip der Immunmodulation bzw. -suppression. Die einleitend erwähnten neueren Erkenntnisse zur Barrierestörung als primärer pathogenetischer Faktor lassen hier einen Paradigmenwechsel erwarten. Innovative Therapien wie Probiotika, Trichuris suis, Lecithin oder auch GM-CSF gehen bereits in diese Richtung. Natürlich müssen auch für diese Ansätze alle Erfordernisse der evidenzbasierten Medizin erfüllt werden, bevor sie in die Standardtherapie Eingang finden dürfen.

Fragen zur Zertifizierung

Welche der folgenden Aussagen trifft bzgl. Erstmanifestation einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zu:

  • Blutiger Stuhlgang tritt bei der Colitis ulcerosa häufiger auf als beim M. Crohn.

  • Über 90% der M.-Crohn-Patienten haben bei Erstmanifestation eine Analfistel.

  • Extraintestinale Manifestationen treten häufiger beim M. Crohn auf.

  • Transfusionspflichtige Anämien finden sich bei über 80% der Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung.

  • Schmerzen im rechten Unterbauch sind typisch für die Colitis ulcerosa.

Welche der folgenden Aussagen trifft auf die Autoantikörper ASCA und p-ANCA nicht zu:

  • Positive ASCAs sprechen für einen M. Crohn.

  • Positive p-ANCAs sprechen für eine Colitis ulcerosa.

  • Es sollten stets beide Autoantikörper bestimmt werden.

  • Die Spezifität bei Bestimmung beider Autoantikörper liegt bei über 95%.

  • ANCAs und ASCAs sind hilfreiche Screeninginstrumente.

Welche Aussage zur endoskopischen Differenzierung zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa trifft zu?

  • Die Colitis ulcerosa zeigt ein diskontinuierliches Befallsmuster.

  • Bei M. Crohn sind Blutungen häufiger.

  • Ein Befall des Rektums liegt bei Colitis ulcerosa immer vor.

  • Pseudopolypen kommen nur beim M. Crohn vor.

  • Aphthöse Läsionen sind Zeichen einer Colitis ulcerosa.

Welche der folgenden Aussagen trifft auf die bildgebende Diagnostik nicht zu:

  • Die Sonographie kann zwischen entzündetem und nichtentzündetem Darm unterscheiden.

  • Die Kontrastmitteldarstellung nach Sellink ermöglicht eine adäquate Beurteilung von anorektalen Fisteln.

  • Ein MRT mit Enteroklysma kann eine röntgenstrahlenfreie Alternative zur Kontrastmitteldarstellung nach Sellink sein.

  • Mittels CT können intraabdominale Abszesse diagnostiziert werden.

  • Mittels MRT können anorektale Fisteln diagnostiziert werden.

Welche der folgenden Aussagen trifft auf die Therapie des M. Crohn zu:

  • Die empfohlene Methotrexat-Dosis liegt bei 25 mg/Tag.

  • Infliximab hat sich als Mittel der 1. Wahl in der Remissionserhaltung bewährt.

  • Die empfohlene Azathioprin-Erhaltungsdosis liegt bei 2,5 mg/kg/Tag.

  • E. coli Nissle wird alternativ zum Azathioprin in der Remissionserhaltung empfohlen.

  • Unter steroidabhängigem Verlauf versteht man mangelndes Ansprechen auf Azathioprin bzw. Methotrexat.

Welche der folgenden Aussagen trifft auf die Therapie der Colitis ulcerosa zu?

  • Tacrolimus ist bei der steroidrefraktären Colitis ulcerosa nicht indiziert.

  • Infliximab wird zur Behandlung der milden Colitis ulcerosa empfohlen.

  • E. coli Nissle kann zur Remissionserhaltung erfolgreich eingesetzt werden.

  • Der erste Schub sollte grundsätzlich nicht mit systemischen Steroiden therapiert werden.

  • Eine ausgedehnte Colitis ulcerosa ist initial mit steroidhaltigen Klysmen als Monotherapie zu behandeln.

Welche der folgenden Aussagen trifft auf Infliximab nicht zu:

  • Eine Untersuchung auf Tuberkulose ist vor Beginn der Therapie obligat.

  • Infliximab ist Therapeutikum der Wahl bei steroidabhängigem M. Crohn.

  • Das Infektionsrisiko ist unter Infliximab erhöht.

  • Infliximab ist eine kostenintensive und nebenwirkungsreiche Therapieoption bei Fistelkomplikationen.

  • Die Therapie mit Infliximab ist kontraindiziert bei Abszessen.

Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu? Ein Chirurg sollte bei einem Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung hinzugezogen werden, wenn ...

  • trotz immunsuppressiver Therapie keine Remission erreicht werden kann.

  • intraabdominelle Abszesse nachgewiesen worden sind.

  • therapierefraktäre anorektale Fisteln vorliegen.

  • mittels oraler Steroide eine Remission erreicht werden kann.

  • eine therapierefraktäre Pancolitis ulcerosa vorliegt.

Ein 42-jähriger Mann stellt sich mit erstmals aufgetretener, schmerzhafter und blutiger Diarrhöe vor (nicht Hb-wirksam). Koloskopisch zeigte sich eine Entzündung des Rektums mit anschließendem Sigma bei proximal unauffälligem Befund. Stuhlkulturen negativ, ASCA negativ, p-ANCA positiv. Wegen eines akuten Schubs ...

  • einer Colitis ulcerosa sollte initial eine topische Therapie mit 5-Aminosalizylaten begonnen werden.

  • eines M. Crohn sollte eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat begonnen werden.

  • einer Colitis ulcerosa sollte eine Therapie mit Infliximab begonnen werden.

  • eines M. Crohn sollte eine topische Therapie mit Steroiden und 5-Aminosalizylate begonnen werden.

  • einer Colitis ulcerosa sollte eine Kolektomie angestrebt werden.

Ein 27-jähriger Mann mit bekanntem M. Crohn stellt sich mit erstmalig aufgetretenen und schmerzhaften anorektalen Fisteln vor. Eine remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin wurde vor einem Jahr begonnen. Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu?

  • Es sollte ein MRT des Beckens zur Beurteilung der Fisteln durchgeführt werden.

  • Die Wahrscheinlichkeit eines vorübergehenden Fistelverschlusses unter Infliximab liegt bei ca. 50%.

  • Probiotika haben keinen Stellenwert in der Fisteltherapie.

  • Eine antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin und Metronidazol kann in dieser Situation hilfreich sein.

  • Ciprofloxacin und Metronidazol sollten als Rezidivprophylaxe für einen Zeitraum von 4 Jahren verabreicht werden.

Interessenkonflikt

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