, Volume 2, Issue 2, pp 39-54

Substanzabhängigkeit vom Morphintyp – State-of-the-Art der Erhaltungstherapie mit synthetischen Opioiden

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Zusammenfassung

Wie sich gleichermaßen die pharmakologischen Therapieansätze in sämtlichen Sparten der Medizin verbreitern und verbessern, hat sich auch die psychopharmakologische Behandlung in der psychiatrischen Erkrankung der Substanzabhängigkeit von Morphinen im letzten Jahrzehnt diversifiziert. Methadon galt seit den späten 80er Jahren als Golden-Standard in der Therapie der Opioidabhängigkeit, wobei Österreich eines der ersten europäischen Länder war, das diese Behandlung ermöglichte. Nicht zuletzt der frühzeitigen Einführung von Methadon ist es zu verdanken, dass Österreich eine relativ geringe HIV-Prävalenz in der intravenös heroinapplizierenden Population aufzuweisen hat. Neue Erkenntnisse der Wissenschaft haben in den letzten Jahren neuere Substanzen vorgestellt, wobei es an erster Stelle Buprenorphin zu nennen gilt, ein Opioid mit einer gemischten Opioidrezeptoraffinität. Buprenorphin hat in zahlreichen Vergleichsstudien ein ähnliches Ergebnis hinsichtlich Retentionsrate, Reduzierung des Zusatzkonsumes und dem Sicherheits- und Effektivitätsprofil wie Methadon erreicht – für beide Medikamente sind natürlich die Erfolge dosierungsabhängig, wobei höhere Dosierungen bessere Langzeiterfolge erzielen. In einigen europäischen Ländern wird auch die Therapie mit oralen retardierten Morphinen ermöglicht, zudem ist in wenigen Ländern die kontrollierte medizinische Verordnung von Heroin durchführbar. Als Langzeitziel gilt nach wie vor eine Medikamentenfreiheit, auch von verschriebenen Opioidagonisten, allerdings hat sich die wissenschaftliche State-of-the-Art Therapie in Richtung einer Langzeiterhaltungstherapie mit begleitender Psychoedukation etabliert. Besteht eine Freiheit von Zusatzkonsum von anderen nicht verschriebenen Substanzen (sei es legal oder illegal) in einer überschaubaren Behandlungsepisode, die über mehrere Jahre bzw. Jahrzehnte andauern kann, kann eine schrittweise und langsame Reduktion des verschriebenen Opioids eingleitet werden. Kurzzeitinterventionen prägen immer wieder die Idealvorstellung der Betroffenen, allerdings ist bei diesem Behandlungsansatz (Akutdetoxifizierungen) das Ziel der anhaltenden Abstinenz von Opioiden meist nicht erzielbar, im Gegenteil – er birgt die Gefahr der erhöhten Akutmortalität. Die Opioiderhaltungstherapie verlangt in Anlehnung an die meisten psychiatrischen Erkrankungen eine dauerhafte psychopharmakologische Behandlung mit optimalerweise einer begleitenden psychoedukativen Therapie. Neben der Behandlungsoptimierung für Betroffene gilt es allerdings unter dem Gesichtspunkt der Volksgesundheit klare Richtlinien der Verschreibungs- und Ausfolgemodalitäten der Medikation zu beachten, wie selbstverständlich die Voraussetzung für eine optimale Behandlung nur nach entsprechender Ausbildung – sowohl in Diagnostik und Therapie der Substanzabhängigkeit als auch deren Komorbidität – erzielt werden kann.

Summary

Pharmacological treatment standards in different fields of medicine are under ongoing development. Pharmaceutical diversity represents a modern approach in mainstream medicine, a wide range of medications for the therapeutic management of disorders is available. In the last ten years, diversification of pharmacological treatment has also taken place in the psychiatric disorder of opioid dependence. Since the late 80ies of the last century, methadone has been the golden standard in the treatment of opioid dependence. It has to be mentioned that Austria was one of the first European countries that offered this treatment to opioid dependent patients. The relatively low prevalence of HIV/AIDS in the Austrian i.v. drug abusers is related to this fact. Published data from clinical research studies introduced new substances for opioid-maintenance pharmacotherapy, such as buprenorphine, a partial my-opioid agonist and kappa-antagonist. Research data have shown buprenorphine's comparability to methadone in regard to retention rate, decreased concomitant consumption and safety and efficacy profile. In general, therapeutic effects of opioid agonists are dependent on dosing, long-term effects seem to be better in higher dose ranges. In some European countries, oral slow release morphine is available as additional treatment option for opioid dependent patients, only few European countries provide heroin assisted treatment. There is the aim of being medication-free – also regarding prescribed opioid agonists – but long-term opioid maintenance therapy in combination with psychoeducation has proven to be the most effective treatment and state-of-the-art. After an episode of stabilization without concomitant consumption of non-prescribed substances (licit or illicit), which can take years or even decades, a slow and step by step reduction of prescribed opioid medication can be indicated. Short-term interventions are often idealized by patients, although this approach (acute detoxification) does often not reach the aim of maintaining abstinence, in contrast – mortality rates can increase after this kind of intervention. Comparable to the management of most psychiatric disorders, a stable psychopharmacological treatment in combination with psychoeducation is highly recommended also for therapy of opioid dependence. In addition to optimizing standards of care for individual patients, guidelines corresponding with public health issues have to be taken into account: prescription and administration modalities in regard to opioid medication, as well as adequate graduate and postgraduate education (in regard to diagnostical and therapeutical issues of substance dependence, as well as to comorbidity) are required for setting up ideal treatment conditions.