CME

, Volume 10, Issue 10, pp 20–20

Es lohnt sich heute, länger zu antikoagulieren!

Venöse Thromboembolie

Authors

  • Dirk Einecke
Schwerpunkt Herz und Kreislauf

DOI: 10.1007/s11298-013-0957-7

Cite this article as:
Einecke, D. CME (2013) 10: 20. doi:10.1007/s11298-013-0957-7

Bei vielen Patienten mit venöser Thromboembolie macht eine verlängerte Rezidivprophylaxe Sinn, weil der Nutzen die Blutungsrisiken übersteigt. Dies zeigt eine Reihe neuer klinischer Studien mit Rivaroxaban und Apixaban und jüngst auch die Studien RE-MEDY und RE-SONATE mit Dabigatran.

Wenn bei venösen Thromboembolien eine Ursache identifiziert und beseitigt wird, kann eine Behandlung mit Antikoagulanzien nach drei Monaten wieder beendet werden. Anders sieht es aus bei spontanen Thromboembolien: Hier ist das Rezidivrisiko mit im Durchschnitt etwa 40% innerhalb von fünf Jahren beträchtlich. So empfehlen Leitlinien in diesen Fällen eine längerfristige Antikoagulation zur Rückfallprophylaxe. Hierfür standen in der Vergangenheit nur die Vitamin-K-Antagonisten zur Verfügung, die zwar hochwirksam sind und das Rückfallrisiko um 70–90% reduzieren. Sie gehen aber mit einem Risiko für schwere Blutungen von 1–2% im Jahr einher.

Aus diesem und anderen Gründen entscheiden sich viele Ärzte und Patienten dafür, die Rückfallprophylaxe auch nach nicht provozierten Thromboembolien häufig schon relativ bald wieder abzusetzen. Dass dies keine gute Idee ist, zeigte in jüngster Zeit ein ganzer Strauß klinischer Studien. Dabei war das Untersuchungsprinzip in allen Studien ähnlich: Patienten mit spontanen Thromboembolien wurden zunächst so lange konventionell mit Antikoagulanzien zur Rezidivprophylaxe behandelt, wie der Arzt das im individuellen Fall für richtig hielt, in der Regel für 3 bis 18 Monate. Anschließend wurde der Wert einer verlängerten Prophylaxe untersucht.

Studien mit Rivaroxaban

Die erste Studie war vor über zwei Jahren die Einstein-Extension-Studie mit Rivaroxaban (Xarelto®). Sie fand, dass eine um 6 bis 12 Monate verlängerte Rezidivprophylaxe das Risiko für erneute Thromboembolien gegenüber Placebo deutlich von 7,1 auf 1,3% reduzierte, bei insgesamt geringem Blutungsrisiko (0,7 versus 0%). Rivaroxaban erhielt daraufhin die Zulassung für die Langzeitprophylaxe und auch für die Akuttherapie, denn auch hierfür liegt eine Wirksamkeitsstudie vor.

Studien mit Apixaban

Vor wenigen Monaten wurde die AMPLIFY-EXTENSION-Studie mit Apixaban (Eliquis®) publiziert. In dieser Studie verringerte die um ein Jahr verlängerte Rückfallprophylaxe das Rezidivrisiko von 8,8% unter Placebo auf 1,7% und zwar ganz ohne Erhöhung des Blutungsrisikos. Interessant bei dieser Studie war, dass sich eine geringe Dosierung von 2 x 2,5 mg/d als ebenso wirksam und sicher erwies wie eine höhere Dosierung von 2 x 5 mg/d. Die Ergebnisse der AMPLIFY-Studie, welche Apixaban in der Akuttherapie untersucht, liegen derzeit noch nicht vor.

Studien mit Dabigatran

Im Februar 2013 wurden nun im New England Journal of Medicine auch zwei entsprechende Studien mit Dabigatran (Pradaxa®) publiziert. In beiden Studien hatten etwa drei Viertel der Patienten eine tiefe Beinvenenthrombose und ein Drittel der Patienten eine isolierte oder zusätzliche Lungenembolie. Die Patienten von RE-SONATE waren initial 6 bis 18 Monate, die von RE-MEDY 3 bis 12 Monate lang antikoaguliert worden, bevor die Studienphase begann. In der RE-SONATE-Studie war bei 1353 Patienten die Wirksamkeit einer um sechs Monate verlängerten Thromboembolie-Prophylaxe mit 2 x -150 mg/d Dabigatran im Vergleich zu Placebo getestet worden. Auch diese Studie lieferte ein Ergebnis, welches sich im Rahmen der placebokontrollierten Studien mit den anderen neuen Antikoagulanzien bewegt: Das Rezidivrisiko wurde von 5,6% unter Placebo auf 0,4% unter Dabigatran reduziert, die Blutungsrisiken waren sehr niedrig und betrugen 0,3% unter Dabigatran und 0,0% unter Placebo.

Der Dabigatran-Hersteller hat aber mit RE-MEDY noch eine zweite Studie realisieren lassen, und zwar bei 2866 Patienten, für die das Risiko eines Thromboembolie-Rezidivs von den behandelnden Ärzten als erhöht angesehen worden war. In dieser Studie wurde Dabigatran deshalb nicht mit Placebo, sondern mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin direkt verglichen. Die Antikoagulation wurde im Schnitt um 16 Monate verlängert. Das Ergebnis hier: 1,3% Rezidive unter Warfarin versus 1,8% Rezidive unter Dabigatran, was mit einem p-Wert von 0,01 als „nicht unterlegen“ gewertet wird. Blutungen traten zu 1,8% unter Warfarin sowie 0,9% unter Dabigatran auf, was einer Halbierung entspricht, aber nicht statistisch signifikant war. Erst bei gemeinsamer Betrachtung von schweren und klinisch relevanten Blutungen wurden die Zahlen größer (5,6% unter Dabigatran versus 10,2% unter Warfarin) und der Unterschied somit signifikant.

Studien mit ASS

Auch ASS (100 mg/d) ist in der verlängerten Rezidivprophylaxe nach Thromboembolie wirksam, wenn Arzt und/oder Patient die Antikoagulation nicht mehr fortsetzen möchten. Diese Situation ist kürzlich in den Studien ASPIRE und WARFASA untersucht worden. Eine gemeinsame Auswertung beider Studien zeigt, dass ASS das Risiko für Rezidive um etwa ein Drittel reduziert, also deutlich weniger wirksam ist als Antikoagulanzien. Gleichzeitig reduziert ASS aber auch das Risiko für arterielle Gefäßkomplikationen um ein Drittel. Das Blutungsrisiko wurde nicht erhöht.

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