Der Pneumologe

, Volume 8, Issue 2, pp 78–84

Gehtests

Authors

    • Medizinische Klinik des Brüderkrankenhauses St. Josef
  • H.-C. Buschmann
    • Medizinische Klinik des Brüderkrankenhauses St. Josef
Leitthema

DOI: 10.1007/s10405-010-0450-x

Cite this article as:
Petermann, W. & Buschmann, H. Pneumologe (2011) 8: 78. doi:10.1007/s10405-010-0450-x
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Zusammenfassung

Viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischen respiratorischen Leiden sind durch die Krankheit in ihren Aktivitäten limitiert. Bei diesen Patienten können standardisierte Gehtests den funktionellen Status erfassen und zur Therapiekontrolle dienen. Der 6-min-Gehtest bei selbst gewählter Geschwindigkeit ist als verbreiteter, wenig komplexer Test geeignet, die funktionelle Kapazität auf submaximalem Level zu erfassen. Shuttle-Walk-Tests mit vorgegebener und sich steigernder Geschwindigkeit spiegeln die funktionelle Kapazität auf maximalem Level wider.

Schlüsselwörter

6-min-GehtestShuttle-Walk-TestFunktionelle KapazitätChronische HerzinsuffizienzChronische respiratorische Erkrankungen

Walk tests

Abstract

Activity levels of many patients suffering from chronic cardiac insufficiency and chronic respiratory diseases are often limited. Standardized walk tests can be used to evaluate the functional status as well as monitoring therapy in these patients. The self-paced 6-min walk test is a widely used low complexity test to measure functional capacity on a submaximal level. Shuttle walk tests are controlled-pacing walk tests to evaluate functional capacity on maximal levels.

Keywords

6-min walk testShuttle walk testFunctional capacityChronic cardiac insufficiencyChronic respiratory diseases

Belastungstests sind bei vielen kardiopulmonalen Erkrankungen hilfreich in der Diagnostik, der Einschätzung des Schweregrades und in der Verlaufs- bzw. Therapiekontrolle. Sie werden mit unterschiedlicher Fragestellung eingesetzt, z. B. Differenzierung zwischen kardialer und pulmonaler Leistungslimitierung, Bestimmung der maximalen, kurzfristigen Leistungsfähigkeit oder auch der Ausdauerbelastbarkeit. Das letztgenannte Untersuchungsziel ist für die Mehrzahl der kardiorespiratorisch chronisch Erkrankten häufig von größerer Relevanz, da Funktionsuntersuchungen in Ruhe die kardiopulmonale Belastbarkeit nur ungenügend reflektieren und Belastungen des täglichen Lebens besser widergespiegelt werden. Belastungstest müssen für die zu untersuchenden Personen durchführbar und zumutbar sein. Die Testergebnisse müssen einerseits hinreichend valide sein, zum anderen sollten die Untersuchungen nur einen vertretbaren zeitlichen, apparativen, räumlichen und personellen Aufwand erfordern. Gehtests können die vorgenannten Anforderungen weitgehend erfüllen.

Grundsätzlich können Gehtests zu ebener Erde von jedem durchgeführt werden, der zum Untersuchungszeitpunkt nicht bettlägerig oder aus anderem Grunde nicht gehfähig ist. Menschen jeglichen Lebensalters sind im Rahmen von Gehtests zu belasten, auch Kindern und Alte [5, 18, 19]. Selbst viele Leiden auf orthopädischem Gebiet, die z. B. eine Stufen-, Fahrrad- oder Laufbandergometrie nicht möglich machen, sind oft kein Hindernis für einen Gehtest. Da Gehen die natürlichste Fortbewegungsart des Menschen ist, muss kein Patient1 die Technik der Belastung erlernen. All das und der vergleichsweise geringe Einsatz apparativer und personeller Ressourcen erklären, dass die Gehtests in der klinischen Routine trotz ihrer limitierten Aussagekraft im pneumologischen und/oder kardiologischen Patientenklientel einen festen Platz gefunden haben. Selbstverständlich können Gehtests aufwendigere Belastungsverfahren, z. B. eine Ergometrie oder Spiroergometrie, nicht ersetzen.

Gehtests wurden Mitte der 1970er-Jahre in die kardiopulmonale Diagnostik eingeführt. Von Beginn der Entwicklung an gab es 3 grundsätzlich unterschiedliche Varianten, in denen jeweils die Gehzeiten, die Gehstrecken oder die Gehgeschwindigkeiten vorgegeben wurden. Von allen 3 Varianten wurden im Laufe der Jahre zahlreiche Modifikationen beschrieben. Nicht durchsetzen konnten sich die Tests mit festgelegter Gehstrecke über definierte Distanzen, z. B. 100 m, 500 m, 1 km oder 1 Meile. Etabliert, als Belastungstest akzeptiert und deswegen am weitesten verbreitet ist unter den zeitbasierten Tests der 6-min-Gehtest (6-MGT). Weitaus weniger Anwendung finden die geschwindigkeitsbasierten Tests, unter denen lediglich der Shuttle-Walk-Test (SWT) Bedeutung erlangt hat. Verschiedene Varianten des Shuttle-Walk-Tests, z. B. der Endurance Shuttle-Walk-Test, spielen in der Routine keine Rolle.

6-min-Gehtest

Durchführung

Der 6-MGT sollte nicht im Freien vorgenommen werden. Ein langer Flur abseits des Publikumverkehrs ist für diese Untersuchung geeignet. Zwei gut sichtbare Gegenstände (z. B. Stühle, Hocker, Pylone oder Ähnliches) bilden die Endmarken einer Wendepunktstrecke. Diese Wendepunkte sollten zur Vermeidung zu häufiger Richtungswechsel etwa 30 m auseinanderstehen [21]. Zur Illustration ist in Abb. 1 die in unserer Klinik gebrauchte Gehstrecke dargestellt. Hilfreich sind in regelmäßigen Abständen angebrachte Zwischenmarkierungen, die eine exaktere Messung der Gehstrecke ermöglichen und dem Patienten als Orientierung dienen. Darüber hinaus benötigt man lediglich eine Uhr/Stoppuhr und ein Formblatt zur Protokollierung, auf dem alle relevanten Informationen und Untersuchungsbefunde eingetragen werden können. Die Abb. 2 zeigt das in unserer Klinik verwendete Protokoll.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs10405-010-0450-x/MediaObjects/10405_2010_450_Fig1_HTML.jpg
Abb. 1

Gehstrecke für den 6-min-Gehtest im Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs10405-010-0450-x/MediaObjects/10405_2010_450_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

Formblatt zur Protokollierung des 6-min-Gehtests

Der zu Untersuchende führt den Gehtest ohne Begleitung durch. Der Patient sollte zur Untersuchung ausgeruht sein. Um das zu ermöglichen, kann es bei wenig belastbaren Patienten nötig sein, diese nicht zur Gehstrecke zu Fuß laufen zu lassen. Der zu Untersuchende wird vor Beginn des Gehtests über alle Einzelheiten informiert. Ihm wird als Ziel der Untersuchung verdeutlicht, dass innerhalb von 6 min bei selbst gewähltem Tempo eine möglichst große Strecke zurückzulegen ist. Eventuell nötige Phasen des langsameren Gehens und auch Gehpausen sind erlaubt. Es sollte immer gegangen werden, nicht gelaufen. Der zu testenden Person wird regelmäßig der aktuelle Stand mitgeteilt. Bei jeder Passage sollte der Patient ermuntert und angehalten werden, sich anzustrengen und durchzuhalten („encouragement“), weil so die zurückgelegte Distanz gesteigert werden kann [10, 17].

Empfohlen wird, erst einen Probegehtest vorzunehmen

Empfohlen wird, nicht gleich den ersten Gehtest zur Beurteilung heranzuziehen, sondern erst einen Probegehtest vorzunehmen. Erfahrungsgemäß wird nämlich bei Wiederholung des Gehtests an einem Folgetag bei der zweiten Untersuchung eine längere Strecke zurückgelegt als bei der ersten. Zu erklären ist das u. a. so, dass der Patient beim zweiten Versuch mit den Untersuchungsmodalitäten besser vertraut ist und vom ersten Versuch her sein optimales Gehtempo besser zu wählen weiß.

In dem ATS-Statement von 2002, das weltweit als Standard akzeptiert ist, wird in 7 Punkten die Prätestphase dezidiert beschrieben [1]. In Infobox 1 sind diese Punkte schlagwortartig zusammengefasst.

Ablauf vor Beginn des 6-MGT. (Mod. nach [1])

  1. 1.

    Bei Serientests jeweils die gleiche Tageszeit einhalten

     
  2. 2.

    Vor dem Test kein „warm up“, keine Aufwärmrunde

     
  3. 3.

    10 min körperliche Ruhe im Sitzen vor dem Test

     
  4. 4.

    Optional Pulsoxymetrie vor und nach dem Test, keine Zwischenablesungen; Messung des Pulses, Dokumentation von Pulsirregularitäten

     
  5. 5.

    Erfragen von Dyspnoe und Erschöpfung vor und nach dem Test

     
  6. 6.

    Vorbereitung der benötigten Gerätschaften

     
  7. 7.

    Genaue verbale Instruktion, immer die gleiche Wortwahl; vor dem Start des Patienten eine Gehrunde des Untersuchers zur Demonstration

     

Varianten der vorbeschriebenen Standardmodalitäten

Der oben beschriebene Modus des 6-MGT ist allgemein akzeptiert und wird heute weltweit so angewendet. Zahlreiche Abänderungen dieses Grundmodus wurden beschrieben, keine hat sich entscheidend durchsetzen können. Das betrifft zunächst die Gehzeiten, bei denen auch Tests über 2, 5, 9 und 12 min publiziert sind. Die primär vorgenommenen Gehtests hatten noch 12 min als Belastungszeit. Im Laufe der Zeit hat sich herausgestellt, dass verwertbare Ergebnisse nach 6 Belastungsminuten zu erhalten sind und den meisten Patienten diese Belastungszeit auch zugemutet werden kann.

Verändert wurde auch der Parcours. Dabei gingen die Patienten keine Wendepunktstrecken, sondern Oval- oder auch Rundkurse [2]. Überzeugende Vorteile für diese Varianten waren nicht erkennbar. Im Gegenteil sind exakte Vermessungen der Gehstrecken schwieriger und unter Umständen die Patienten nicht fortwährend im Blickfeld des Untersuchers, namentlich wenn der Kurs in Gebäuden um Ecken als Rundkurs ausgelegt ist.

Die Untersuchung auf einem Laufband kommt theoretisch infrage, weil der Test dann auf wesentlich engerem Raum vorgenommen werden kann. Dieser Modus birgt aber eine Reihe von Problemen, sodass die Laufbandvariante von der ATS ausdrücklich abgelehnt wird. Hauptgrund ist, dass Patienten auf dem Laufband unsicher sind, ihre Gehgeschwindigkeit nicht einschätzen können und oft erst nach längerer Zeit in eine Steady-state-Phase kommen. Zudem ist der primär große Vorteil des nahezu fehlenden apparativen Aufwandes durch den Laufbandtest nicht mehr vorhanden.

Auch das Gehen zu zweit oder in Gruppen bringt keine Vorteile. Zwar ist der personelle Aufwand beim Test mehrerer Personen gleichzeitig gegenüber der Untersuchung einer Einzelperson günstiger, auch ist durch die Gruppendynamik bei einzelnen Testpersonen die Gehleistung zu steigern. Andererseits führt aber häufig das Gehen in Gruppen dazu, dass bei unterschiedlichem Leistungsvermögen für einzelne Patienten die primäre Gehgeschwindigkeit überhöht oder zu niedrig ist.

In der Originalversion des 6-MGT ist die zurückgelegte Wegstrecke der einzig gemessene Parameter. In modifizierten Varianten werden zusätzlich Messgrößen ermittelt. Nach den ATS-Empfehlungen sind dieses die Pulsfrequenz vor und nach dem Test einschließlich der Erfassung von Pulsirregularitäten, das Abfragen des Grades der Erschöpfung und das Ausmaß der Dyspnoe nach der Borg-Skala. Optional kann nach diesen Empfehlungen auch vor und nach dem Test eine Pulsoxymetrie vorgenommen werden.

Eine Reihe weiterer Parameter, die während oder ganz zeitnah zu den Tests ermittelt wurden, wurden von mehreren Arbeitsgruppen als hilfreich bei der Untersuchung von Patienten mit verschiedenen kardialen oder respiratorischen Leiden eingeordnet, u. a. der Einfluss einer O2-Gabe mit unterschiedlichen Applikationsarten [39], die maximale O2-Aufnahme [6, 14], die O2-Entsättigung [8, 22], die Zeit bis zur Normalisierung der Herzfrequenz [36], die maximal erreichte Herzfrequenz im Vergleich zur maximalen Sollfrequenz [9] oder auch Lungenfunktionswerte [4]. Keiner der genannten oder anderer Messwerte hat aber Eingang in allgemein akzeptierte Anleitungen für den 6-MGT gefunden. Zudem darf nicht übersehen werden, dass mit jeder Hinzunahme eines weiteren Parameters zur Originalversion des 6-MGT dessen großer Vorteil relativiert wird, nämlich die sehr einfache, zeitsparende und wenig kostenintensive Durchführung.

Indikationen und Kontraindikationen des 6-MGT

Ein 6-MGT ist zur Erfassung des funktionellen Status und zur Verlaufs- und Therapiekontrolle indiziert bei Patienten mit kardialen, bronchopulmonalen und pulmonal-vaskulären Leiden [25, 27, 28, 31, 32]. Zudem können die Testergebnisse Hinweise auf Mortalitätsrisiken ergeben [1, 12, 14]. Die gesicherten Indikationen für einen 6-MGT zur Erfassung des funktionellen Status und/oder zur Verlaufskontrolle mit und ohne spezifische Therapie sind in Infobox 2 zusammengefasst.

Indikationen zur Durchführung eines 6-min-Gehtests. (Mod. nach [1])

Vergleich vor und nach Behandlung
  • COPD

  • Pneumologische Rehabilitation

  • Pulmonale Hypertonie

  • Linksherzinsuffizienz

  • Lungenchirurgische Eingriffe (z. B. Transplantation, Resektion, Volumenreduktion)

  • Herzchirurgische Eingriffe (z. B. Transplantation, Bypassoperation)

Erfassung des funktionellen Schweregrades
  • COPD

  • Entzündliche interstitielle Lungenerkrankungen

  • Fibrosierende interstitielle Lungenerkrankungen

  • Linksherzinsuffizienz

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Prädiktion der Prognose
  • COPD

  • Linksherzinsuffizienz

  • (Idiopathische) pulmonalarterielle Hypertonie

Eine Analyse eingeschränkter kardialer Leistungsfähigkeit ist mithilfe des 6-MGT ohne großen Aufwand möglich [16, 24, 30, 33]. Gut dokumentiert ist auch der Stellenwert dieses Untersuchungsverfahrens bei verschiedenen Formen der pulmonalen Hypertonie [23, 25]. Das Ausmaß der funktionellen Einschränkung durch parenchymatöse Lungenerkrankungen z. B. im Rahmen fibrosierender und granulomatöser Prozesse kann ebenfalls durch den 6-MGT ausreichend abgeschätzt und im Verlauf verfolgt werden [22, 38].

Die mit Abstand häufigste Indikation für einen 6-MGT ist aber die COPD, bei der der Test besonders zur Überprüfung der Therapie einschließlich rehabilitativer Verfahren und der Verlaufskontrolle eingesetzt wird [7, 8, 11, 35]. Im weltweit zur Prognoseabschätzung einer COPD eingesetzten BODE-Index ist der 6-MGT neben dem Body-Mass-Index, der FEV1 und der Dyspnoe einer von lediglich 4 abgefragten Parametern [12].

Beim 6-MGT sind instabile koronare oder myokardiale Situationen absolute Kontraindikationen

Wie bei jedem Belastungstest sind auch beim 6-MGT potenziell instabile koronare oder myokardiale Situationen (z. B. instabile Angina, gerade zurückliegender Infarkt, Myokarditis usw.) absolute Kontraindikationen. Die ATS-Empfehlungen listen als relative Kontraindikationen zudem Blutdruckerhöhungen (systolisch >180 mmHg oder diastolisch >100 mmHg) und hohe Ruhepulsfrequenzen (>120/min) als relative Kontraindikationen auf [1].

Darüber hinaus können in Einzelfällen spezielle orthopädische Leiden, z. B. Knochennekrosen, Frakturgefährdungen usw., Kontraindikationen für Gehtests darstellen.

Allein aus juristischen Gründen ist die sofortige Erreichbarkeit einer Person, die mit kardiopulmonalen Reanimationsmaßnahmen vertraut ist, nötig.

Limitationen des 6-MGT

Der 6-MGT ist ein simples Belastungsverfahren, das komplexere Belastungstest nicht ersetzen kann, da er nicht zwischen kardialer, pulmonaler oder muskulär-metabolischer Limitation differenzieren kann. Darüber hinaus zeigt er nur schwache Korrelationen zu anderen Leistungsparametern, z. B. zur maximalen O2-Aufnahme. Dagegen korreliert der 6-MGT gut mit dem Ausmaß der subjektiv empfundenen Dyspnoe bzw. Erschöpfung und mit der Lebensqualität [1].

Die Ergebnisse des 6-MGT sind ganz wesentlich beeinflusst durch das Engagement und den Leistungswillen des Patienten. Diese Faktoren sind nicht quantifizierbar und deswegen abhängig von der subjektiven Einschätzung des Untersuchers. Daneben haben die anthropometrischen Messgrößen (Größe, Gewicht, Geschlecht) Einfluss auf das Leistungsvermögen, weswegen die meisten Autoren von Normalwerten diese in den Formeln komplett oder partiell verwenden (Tab. 1).

Tab. 1

Berechnungsformeln für Normalwerte bei Gesunden

Autoren

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Enright [18]

(2,02×Größe in cm)−(5,30×Alter in Jahren)−(0,93×Gewicht in kg)+510

(2,02×Größe in cm)−(5,30×Alter in Jahren)−(0,93×Gewicht in kg)+492

Troosters [37]

(5,14×Größe in cm)−(5,32×Alter in Jahren)−(1,8×Gewicht in kg)+269,31

(5,14×Größe in cm)−(5,32×Alter in Jahren)−(1,8×Gewicht in kg)+218

Chetta [13]

(1,25×Größe in cm)−(2,816×Alter in Jahren)+518,853

(1,25×Größe in cm)−(2,816×Alter in Jahren)+479,783

Gibbons [20]

868,8−(2,99×Alter in Jahren)

794,1−(2,99×Alter in Jahren)

Vor dem Hintergrund verschiedener Normalwerte ist es problematisch, die Ergebnisse des 6-MGT für interindividuelle Vergleiche zu verwenden. Für einen 50-jährigen Mann, 1,75 m groß und 75 kg schwer berechnen sich bei Verwendung der in Tab. 1 aufgelisteten Formeln für den Normalwert der Gehstrecken nach Enright [18] von 560 m, nach Troosters [37] von 768 m, nach Chetta [13] von 597 m und nach Gibbons [20] von 719 m. Die Differenz zwischen dem kleinsten und dem größten dieser Werte liegt damit bei 208 m oder mehr als 37%. Der in der Arbeit von Troosters et al. angegebene untere Normalwert läge mit 630 m noch immer signifikant über dem Wert der Arbeitsgruppe um Enright. Dieses Rechenbeispiel soll verdeutlichen, dass die Einordnung der Ergebnisse des 6-MGT selbst bei Gesunden wegen der Abhängigkeit von der gewählten Normalwertformel vorgenommen werden sollte und entsprechend vorsichtiger Interpretation bedarf.

Außerdem gibt es keinen allgemein akzeptierten Grenzwert, der normale und pathologische Zustände voneinander abgrenzen könnte und der im angloamerikanischen Sprachgebrauch mit „minimal clinically important difference“ (MCID) bezeichnet wird. In jedem Fall nimmt die Grundkrankheit insofern Einfluss auf MCID, als MICD z. B. bei Herzinsuffizienz insgesamt deutlich niedriger zu sein scheint als bei schwerer COPD, während bei Lungenoperierten wieder andere MCID-Werte angegeben werden [1, 15, 31].

Shuttle-Walk-Test

Alle Gehtestvarianten, bei denen die Gehgeschwindigkeit vorgegeben wird und deren Hauptvertreter der Shuttle-Walk-Test (SWT) ist, sind deutlich weniger verbreitet als der 6-MGT. Routinemäßig wird der SWT, der gelegentlich auch mit dem Zusatz „incremental“ versehen wird, sehr viel seltener angewendet. Die Publikationen über Ausführung, Auswertung und Aussagekraft dieses Tests sind im Gegensatz zum 6-MGT limitiert. Angaben zur MCID gibt es bisher nicht oder nur aus kleinen Untersuchungsreihen bei einzelnen Krankheitsbildern [3, 26, 29, 34].

Zur Durchführung des SWT benötigt man neben dem Equipment des 6-MGT ein akustisches Instrument (z. B. Metronom, vorbereitete Kassette oder Ähnliches), das mit gut hörbaren Signalen die Schrittgeschwindigkeit des zu Untersuchenden vorgibt. Diese Schrittgeschwindigkeit wird in regelmäßigen Abständen, die je nach Literaturquelle schwanken können, gesteigert, woraus sich der Bezeichnungszusatz „incremental“ erklärt. Die Gehgeschwindigkeiten sollten zunächst gering sein und dann gesteigert werden. Angegeben sind Bereiche von 1,8–6,0 km/h. Die Anfangsgeschwindigkeit ist ebenso wie die Steigerungsintensität variabel. Der nötige Abstand zwischen den Wendepunkten wird beim SWT oft mit nur 10 m angegeben. Das führt zwangsläufig zu häufigeren Richtungswechseln, die man beim 6-MGT durch die Distanz von 20–30 m zwischen den Wendepunkten bewusst gering zu halten versucht. Mit den Richtungswechseln sind – namentlich bei höheren Gehgeschwindigkeiten – Minderungen des Tempos im Wendebereich unvermeidlich.

Der SWT spiegelt mehr das maximal erreichbare Leistungsvermögen wider

Anders als der 6-MGT spiegelt der SWT mehr das maximal erreichbare Leistungsvermögen wider und ähnelt in seinen Aussagemöglichkeiten eher den Belastungstests auf dem Laufband- oder dem Fahrradergometer. Deswegen präferieren bei Fragestellungen in dieser Richtung die meisten Autoren diese Tests und verzichten auf die Durchführung des SWT.

Fazit für die Praxis

  • Gehtests sind einfache Belastungsuntersuchungen, die nur geringen finanziellen, personellen, apparativen und zeitlichen Aufwand erfordern.

  • Etabliert ist der 6-min-Gehtest, mit dem die Ausdauerbelastbarkeit ermittelt wird.

  • Weniger Verbreitung hat der Shuttle-Walk-Test gefunden, dessen Ergebnis eher das maximale Leistungsvermögen widerspiegelt.

  • Bei zahlreichen Erkrankungen des respiratorischen und kardiovaskulären Systems hat sich der 6-min-Gehtest bei der Prüfung der funktionellen Kapazität, in der Verlaufs- und Therapiekontrolle und auch zur Prognoseabschätzung bewährt.

  • Die Ergebnisse hängen nicht nur ab vom aktuellen Leistungsvermögen eines Patienten, sondern auch von weiteren individuellen Faktoren, unter denen die anthropometrischen Größen, der Trainingszustand und eine evtl. Gehbeeinträchtigung die wichtigsten sind. Deshalb ist die Bandbreite der Testresultate groß. Somit müssen die Ergebnisse – namentlich im interindividuellen Vergleich und im Vergleich mit Normalwerten – zurückhaltend interpretiert werden. Dagegen ist der 6-min-Gehtest gut zur intraindividuellen Verlaufskontrolle geeignet.

Fußnoten
1

Da der mit den Gehtests zu Untersuchende in den meisten Fällen krank ist, wird im Folgenden der Ausdruck „Patient“ auch als Synonym für „Proband“ verwendet.

 

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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