Der Pneumologe

, Volume 5, Issue 3, pp 175–179

Umgang mit Therapiereduktion/-abbruch

Palliativkonzepte in der Intensivmedizin

Authors

    • Klinik für Intensivmedizin und LangzeitbeatmungAsklepios Fachkliniken München-Gauting
  • J. Geiseler
    • Klinik für Intensivmedizin und LangzeitbeatmungAsklepios Fachkliniken München-Gauting
Leitthema

DOI: 10.1007/s10405-008-0225-9

Cite this article as:
Karg, O. & Geiseler, J. Pneumologe (2008) 5: 175. doi:10.1007/s10405-008-0225-9
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Zusammenfassung

Auch – oder besser ausgedrückt – v. a. auf Intensivstationen besteht die Verpflichtung, Patienten einen würdevollen und erträglichen Tod zu gewähren. Das erfordert, dass alle Mitarbeiter einer Intensivstation palliativmedizinische Kompetenz erwerben und lernen, symptomorientiert zu therapieren. Die praktischen Aspekte der Sterbebegleitung sind untrennbar mit ethischen Fragestellungen verbunden. Diese stehen wiederum im Kontext mit kulturellen, religiösen und juristischen Normen einer Gesellschaft. Diese Normen mögen sich über die Zeit ändern. Was sich aber nie ändern sollte, ist unsere Zuwendung zum Menschen, Verständnis für seine derzeitige Situation im Kontext seines gesamten Lebens, seiner Werte und Präferenzen. All unser Handeln muss auf das Ziel Symptomlinderung gerichtet sein, denn Schmerz und Leiden sind schlimmer als der Tod selbst.

Schlüsselwörter

IntensivmedizinPalliativmedizinSterbebegleitungTherapiereduktionTherapieabbruch

Dealing with treatment reduction/withdrawal

Concepts of palliative care in intensive care medicine

Abstract

We must ensure that death is dignified and tolerable for patients, even or rather especially in intensive care units (ICU). This means that all staff members of an ICU must acquire skills in palliative care and must learn to treat patients in a symptom-oriented manner. The practical aspects of end-of-life care are inextricably connected with ethical issues. These issues are must be seen in the context of a society’s cultural, religious and legal rules, rules that may change over time. What should never change, however, is the attention we pay to our patients, our appreciation of their current situation in the context of their whole life, values and preferences. Our actions must be geared to the goal of alleviating symptoms, because pain and suffering are worse than death itself.

Keywords

Intensive carePalliative careEnd-of-life careTreatment reductionTreatment withdrawal

Intensivmedizin und Palliativmedizin scheinen auf den ersten Blick gegensätzliche Disziplinen zu sein. Das primäre Ziel der Intensivmedizin ist es, Leben zu verlängern und den Tod zu verhindern, das primäre Ziel der Palliativmedizin dagegen die Beschwerdelinderung und Verbesserung der Lebensqualität unter Verzicht auf weitere lebenserhaltende Maßnahmen, d. h., der Tod wird zugelassen. Dennoch haben beide Disziplinen sehr viel gemeinsam: beide behandeln lebensbedrohlich erkrankte Menschen, und die Ziele Lebensverlängerung, Beschwerdelinderung und Verbesserung der Lebensqualität sind miteinander kompatibel, sogar koexistent. So ist das primäre Ziel der Intensivmedizin „Lebensverlängerung“ gleichzeitig ein sekundäres Ziel der Palliativmedizin und umgekehrt deren primäres Ziel „Beschwerdelinderung“ gleichzeitig ein sekundäres Ziel der Intensivmedizin [4].

Obwohl die meisten Menschen im häuslichen Umfeld sterben wollen, treten nach Schätzungen in Deutschland ca. die Hälfte aller Sterbefälle in Krankenhäusern auf. In den USA treten ca. 20% aller Todesfälle auf Intensivstationen auf, das sind ca. 60% aller Todesfälle im Krankenhaus [1]. Somit ist Sterben auf einer Intensivstation gelebter Alltag, hier beträgt die Todesrate bis zu 40% [11]. Dabei hat die Anzahl der Sterbefälle nach Limitierung oder Abbruch lebensunterstützender Behandlungsmaßnahmen deutlich zugenommen [24], die Angaben liegen zwischen 50 und 90% [10, 20].

Verdrängung von Sterben und Tod

Obwohl wir Menschen um die Unausweichlichkeit des Todes wissen und ein bewusster Umgang mit Sterben und Tod möglich wäre, leben wir – Ärzte, Patienten und Familienangehörige – in einer den Tod verdrängenden Gesellschaft [5]. Trotz einer immer älter werdenden Bevölkerung werden Jugend, Aktivität und Leistung idealisiert. Diese Haltung wird durch den zunehmenden technischen Fortschritt verstärkt. Unter anderem diese Kultur des Verdrängens von Krankheit und Tod hindert uns daran, bessere palliativmedizinische Konzepte in die Intensivmedizin einzuführen. Obwohl immer ältere Patienten mit chronischen Erkrankungen und Komorbiditäten auf Intensivstationen aufgenommen werden, nehmen die Erwartungen der Bevölkerung hinsichtlich lebensverlängernder Therapien deutlich zu. Der Tod wird als Feind angesehen, der Eintritt des Todes wird v. a. von Mitarbeitern einer Intensivstation häufig als Versagen oder Niederlage empfunden. Tod kann jedoch nie eliminiert werden. Wir Ärzte müssen lernen, dass der Tod eines Patienten kein Versagen darstellt, sondern eine Gelegenheit für uns bietet, eine besondere Form der Patientenbetreuung zu praktizieren („end-of-life care“), die so alt ist wie die Medizin selbst und die genauso viel Anerkennung verdient wie jede andere Behandlungsform. Ohne Akzeptanz der Tatsache, dass ein Leben zu Ende geht, ist jedoch eine gute palliativmedizinische Betreuung in der Sterbephase nicht möglich.

Prognostische Unsicherheiten

Nirgendwo sind die Unterschiede hinsichtlich eines Krankheitsverlaufes größer als auf einer Intensivstation. Patienten erleben Heilung und Rückkehr zu ihrem früheren Lebensstil. Akute Exazerbationen chronischer Erkrankungen sind potenziell rückbildungsfähig, Prognosen lassen sich schwer vorhersagen, Scoresysteme lassen keine individuellen Prognosen zu. Welche Exazerbation ist die letzte, wann ist der Weg irreversibel? Angehörige unserer Patienten brauchen oft sehr lange Zeit, bis sie die Unabwendbarkeit des Todes akzeptieren. In unseren Bemühungen, nicht die Hoffnung auf Überleben eines Patienten zu verlieren, drücken wir uns vor der Verantwortung, Entscheidungen über die Fortführung oder den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen zu fällen. Auch dies stellt eine psychologische Barriere für gute palliativmedizinische Betreuung in der Sterbephase dar. Intensivmedizin muss sich jedoch mit den Problemen und Fragen von Therapiereduktion bzw. -abbruch auseinandersetzen. Diese Begriffe Therapiereduktion und Therapieabbruch sollten dabei vermieden und durch den Begriff Therapiezieländerung ersetzt werden:

Wir ändern zwar unser Therapieziel, brechen jedoch die Behandlung nicht ab.

In den letzten Jahren ist diesbezüglich tatsächlich ein Umdenkprozess in Gang gekommen, palliativmedizinische Konzepte werden zunehmend in die Intensivmedizin eingeführt, wenn auch noch lange nicht flächendeckend.

Therapiezieländerung

Bei einer Therapiezieländerung wird die Absicht, Organfunktionen wiederherzustellen, aufgegeben und ersetzt durch die Absicht, möglichst Symptomfreiheit und bestmögliche Lebensqualität zu erzielen. Palliativmedizinische Betreuung ist definiert als ganzheitliche Betreuung von Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung zur Symptomlinderung und psychologischen, sozialen und spirituellen Unterstützung. Gute palliativmedizinische Betreuung beinhaltet Teamarbeit sowie Kommunikation mit dem Patienten und seiner Familie, seinen Freunden. Teamarbeit bedeutet, interdisziplinär zu arbeiten, v. a. auch die Pflegekräfte in die Entscheidungen mit einzubeziehen. Wir wissen, dass Familienangehörige von Patienten, die auf der Intensivstation gestorben sind, häufig mit der Zuwendung, die sie erfahren haben, unzufrieden sind – sie berichten v. a. über mangelnde Kommunikation [2, 12]. Intensivmediziner müssen sich mit medizinethischen Fragestellungen auseinandersetzen, die gesetzlichen Vorgaben kennen und palliativmedizinische Betreuung kompetent durchführen. Hierzu benötigen wir ein breiteres Aus- und Weiterbildungsangebot.

Therapiereduktion/-abbruch

Der Arzt sollte die Behandlungsziele immer aus der Sicht des Patienten festlegen.

Interventionen, die nicht den Zielen des Patienten entsprechen, dürfen auch nicht durchgeführt oder müssen abgebrochen werden. Dieses überzeugende Konzept klingt verblüffend einfach, ist jedoch in der Durchführung sehr schwierig.

Zwischen dem Vorenthalten einer Therapie und deren Reduktion oder Abbruch bestehen aus ethischer und juristischer Sicht keine prinzipiellen Unterschiede (Näheres hierzu s. [21]). Dennoch ist ein Therapieabbruch für alle Beteiligten emotional stärker belastend. Die Entscheidung vollzieht sich meist in mehreren Schritten: z. B. keine Blutprodukte, keine Antibiotika, keine Vasopressoren, Abbruch einer Hämofiltration oder mechanischen Beatmung.

Für die Entscheidungsfindung der Beendigung einer lebenserhaltenden Therapie bei kritisch kranken Patienten sind nach bisherigen Erkenntnissen weniger objektive Parameter als subjektive Einschätzungen durch die Ärzte von Bedeutung. Cook et al. [7] untersuchten in einer Multicenterstudie in Kanada, welche Faktoren für die behandelnden Ärzte bei der Entscheidung, eine Beatmungstherapie zu beenden, eine Rolle spielten. Bei 166 von 851 Patienten (19,5%) wurde die Beatmungstherapie beendet. Dabei war nur der Einsatz von inotropen Substanzen oder Vasopressoren als objektiver Parameter von Bedeutung, als subjektive Parameter dagegen die Einschätzung des mutmaßlichen Patientenwillens, die Einschätzung einer Überlebenswahrscheinlichkeit unter 10% sowie die Annahme einer schweren kognitiven Störung. Im Gegensatz zu den Ergebnissen anderer Studien [22] spielte das Alter der Patienten oder der Schweregrad der Erkrankung keine wesentliche Rolle. Nach einer Umfrage auf europäischen „Respiratory-intermediate-care-Stationen“, die v. a. langzeitbeatmete Patienten mit chronisch pulmonalen Erkrankungen behandelten, wurde in 23% eine Therapie vorenthalten, in 11% erfolgte ein Therapieabbruch [19]. Als wichtigstes Kriterium für ihre Entscheidung gaben die Teilnehmer eine geringe Überlebenswahrscheinlichkeit ihrer Patienten an (in 65% für Therapieabbruch, in 54,2% für Therapievorenthaltung).

Patientenautonomie

Zumindest im mitteleuropäischen Kulturkreis ist der Wille des Patienten der maßgebliche Entscheidungsfaktor, die Achtung der Patientenautonomie gilt als einer der maßgeblichen Eckpunkte ärztlichen Handelns.

Der eigene Wille kann allerdings bei Patienten auf der Intensivstation meist nur als mutmaßlicher Wille eruiert werden.

In der zitierten Studie von Cook konnten ca. 80% der Patienten nicht selbst an der Entscheidungsfindung teilnehmen. Die Bereitschaft in der Bevölkerung, eine Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung zu erstellen, ist jedoch noch sehr gering und wird nur von einer kleinen Minderheit von ca. 10% wahrgenommen [13]. Erst wenn z. B. persönliche Erfahrungen mit Sterben und Tod, z. B. durch Verlust eines Angehörigen, gemacht werden, steigt diese Bereitschaft. Leider sind viele Verfügungen auch sehr ungenau bezüglich der klinischen Situation, in der sie gelten sollen. Patienteneinstellungen zu intensivtherapeutischen Maßnahmen variieren sehr stark: Die größte Bedeutung hat dabei neben der Überlebenswahrscheinlichkeit die Vorhersage der Lebensqualität nach einem Intensivaufenthalt, nicht dagegen die Lebensqualität vor einem Intensivaufenthalt [17]. Einen erheblichen Einfluss auf Therapieentscheidungen bei sterbenden Intensivpatienten haben auch soziokulturelle und religiöse Unterschiede sowie juristische Vorgaben einzelner Länder, wie z. B. eine europäische Umfrage (ETHICUS-Studie) gezeigt hat [22].

Patientenangehörige bzw. Betreuungsbevollmächtigte sind jedoch mit derartig folgenschweren Entscheidungen oft überfordert, zumal sie sich in einer emotional stark belasteten Situation befinden, und benötigen Hilfe. Als neues Modell wurde daher die partizipative Entscheidungsfindung („shared decison making“) eingeführt, d. h. eine partnerschaftliche gemeinsame Entscheidungsfindung und -verantwortung. Im Rahmen dieser Partnerschaft können die Präferenzen des Patienten am besten eruiert sowie die Ängste der Angehörigen abgebaut werden, die behandelnden Ärzte nehmen mit Einfluss auf die Entscheidung. Dieses Modell wird in Europa und Nordamerika als der beste Weg in Konsensusempfehlungen bzw. Leitlinien befürwortet [6, 9].

Kommunikation mit Angehörigen

Partizipative Entscheidungsfindung erfordert regelmäßige Kommunikation zwischen den Teammitgliedern (Pflegekräfte, Therapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen, Ärzte) einerseits und zwischen Intensivteam und Familienangehörigen andererseits. Zum Stressabbau von Familienangehörigen tragen bei:
  • zuhören können,

  • die Angehörigen ermutigen, Fragen zu stellen und die Fragen ehrlich zu beantworten, ohne Hoffnung zu nehmen,

  • Gespräche aufrichtig zu führen,

  • schlechte Nachrichten empfindsam zu überbringen,

  • bereit sein, über Sterben zu sprechen und den Zeitpunkt zu erkennen, wann die Angehörigen bereit sind, über Sterben und Tod zu sprechen.

Weitere Punkte sind:
  • weitgehend unbegrenzter Zugang zum Patienten (streng geregelte Besuchszeiten sind kontraproduktiv),

  • emotionale, spirituelle und praktische Unterstützung der Familie sowie

  • Kontinuität in der Patientenbetreuung [16].

Eine französische Arbeitsgruppe [14] hat den Einfluss strukturierter Familiengespräche in Kombination mit der Übermittlung einer Trauerbroschüre untersucht und dies mit einer bis dahin üblichen Angehörigenbetreuung verglichen: Familienangehörige der Interventionsgruppe hatten 3 Monate nach dem Tod ihres Verwandten deutlich weniger Symptome eines posttraumatischen Belastungssyndroms, Angstsymptome und Depression.

Unterstützung der Familie ist dabei nicht nur Aufgabe der behandelnden Ärzte, sondern eines multiprofessionalen Teams einschließlich Pflege, Therapeuten, Sozialarbeiter, Pfarrer etc. Die Gespräche müssen in einer ruhigen Atmosphäre (z. B. keine Störung durch Telefon) in abgeschlossenen Räumen stattfinden, und sie brauchen „Zeit“. Die Gesprächsleiter benötigen Empathie und entsprechende Kompetenz in Gesprächsführung und Konfliktmanagement.

Für diese Aufgaben ist das Team auf den meisten Intensivstationen jedoch nicht genügend ausgebildet und vorbereitet, was wiederum zu erheblichen Belastungen, Stressreaktionen und emotionaler Abwehr führt. Vor allem mangelnde Kommunikation unter den Mitarbeitern ist ein erheblicher Stressfaktor, klare Richtlinien z. B. in Form gemeinsam erarbeiteter Standards sind erforderlich, ebenso regelmäßige Fallkonferenzen. Unbegrenzte Besuchszeiten reduzieren zwar die Ängste von Patienten und deren Angehörigen, jedoch auf Kosten der Arbeitsplatzzufriedenheit v. a. für Mitarbeiter aus der Pflege [15]. Sie arbeiten unter ständiger Beobachtung, es fehlen Rückzugsmöglichkeiten. Informationen der Familienangehörigen über Struktur und Prozessabläufe einer Intensivstation, evtl. in Form einer Broschüre, können zum gegenseitigen Verständnis beitragen, ebenso die Wahl eines „Familiensprechers“. Auch Möglichkeiten der Supervision und Betreuung der Teammitarbeiter tragen zur Deeskalation bei.

Symptommanagement

Intensivärzte fällen Entscheidungen meist unter kurativer Absicht, diagnostische Tests oder therapeutische Interventionen werden unter der Prämisse, dass sie zur Heilung beitragen, durchgeführt. Der Wechsel zur Fokussierung auf Symptomlinderung fällt schwer, Interventionen müssen jetzt unter dem Gesichtspunkt der Beschwerdelinderung festgelegt werden, d. h. intensivmedizinische Routinetätigkeiten wie Messung der Vitalparameter, Laboruntersuchungen oder Röntgenaufnahmen müssen bezüglich ihrer Sinnhaftigkeit hinterfragt werden. Dieser Prozess benötigt ebenfalls Zeit, was gelegentlich zu inkonsequenten Therapiekombinationen teils in kurativer und teils in palliativer Absicht führt.

Schmerz

Adäquate Schmerzbehandlung ist eine der elementaren Maßnahmen der palliativmedizinischen Betreuung. Im Gegensatz zur kurativen Absicht wird nur selten die Krankheit, die zum Symptom führt, behandelt, sondern das Symptom selbst. Schmerz ist eine sehr subjektive Empfindung und damit schwierig zu messen, die Einschätzung mittels Skalen ist bei sterbenden Patienten mit chronischen Schmerzen weniger hilfreich als z. B. bei akuten postoperativen Schmerzen. Die Einschätzung geschieht bei sterbenden Patienten eher über die Evaluation von Vigilanz, Agitation, Gesichtsausdruck oder Hämodynamik. Hoher Blutdruck, Schwitzen und Tachykardie können Zeichen für eine insuffiziente Analgesie sein.

Atemnot

Neben Schmerz ist Atemnot oder Atemlosigkeit (Synonyma) das am meisten belastende Symptom. Die Einschätzung ist sehr schwer. Die Behandlung umfasst pharmakologische, nichtpharmakologische und interventionelle Maßnahmen, wobei die Therapie von Atemlosigkeit weniger gut etabliert ist als die Schmerztherapie. An Medikamenten stehen Opioide, Benzodiazepine, Neuroleptika und Antidepressiva zur Verfügung. Einfache nichtpharmakologische Maßnahmen sind z. B. Lagerungen. Sauerstoff kann zur Linderung von Atemnot führen, dabei besteht wohl kein direkter Zusammenhang mit einer Hypoxämie [3].

Nichtinvasive Beatmung kann ebenfalls als palliative Maßnahme zur Linderung der Dyspnoe und Besserung der Lebensqualität eingesetzt werden [23]. Im Vergleich zur Sauerstofftherapie ist sie als gleichermaßen effektiv anzusehen [18]. Nach einer Umfrage auf europäischen „Respiratory-intermediate-care-Stationen“ geschieht dies bereits bei ca. einem Drittel der dort behandelten Patienten mit obstruktiven bzw. restriktiven Erkrankungen, z. B. COPD und neuromuskulären Erkrankungen [19].

Nichtinvasive Beatmung kann außerdem bei Vorliegen einer palliativen Situation, in der Patienten zwar eine Intubation, nicht jedoch prinzipiell eine Beatmungstherapie ablehnen, eingesetzt werden [8].

In Einzelfällen ist es sinnvoll, die Ursache für das Auftreten von Atemnot zu behandeln, z. B. Bronchodilatatoren bei Atemwegsobstruktion. Irreguläre Atemmuster treten bei sterbenden Patienten häufig auf und müssen kein Leidenssymptom sein. Todesrasseln und Schnappatmung bedeuten viel mehr Stress für die Beobachter als für den Patienten selbst. Ob man eine Symptombehandlung zur Erleichterung der Angehörigen durchführt, bleibt eine Einzelfallentscheidung.

Leiden

Schmerz und „Leiden“ hängen zwar eng zusammen, sind jedoch nicht synonym. Leiden ist eher eine globale Bezeichnung, kann unabhängig von physischen Symptomen auftreten und hat für Patienten und ihre Angehörigen eine tiefe Bedeutung. Sterben im Schlaf – ohne zu leiden – wurde schon immer als natürlicher Weg, aus dem Leben zu scheiden, angesehen. Viele physiologische Abläufe unterstützen diese Ansicht: Atemdepression mit der Folge von Hyperkapnie und Hypoxie führt zur Bewusstlosigkeit ohne Agitation, Abnahme der Herz-Kreislauf-Funktion zur zerebralen Minderdurchblutung. In Einzelfällen kann der Abbruch lebensunterstützender Maßnahmen positiv zum besseren Komfort des Patienten beitragen. Dies geschieht jedoch nicht einheitlich und muss individuell abgeschätzt werden. Umgebungsfaktoren tragen ebenfalls zum Komfort des Patienten bei. So ist abzuwägen, ob der sterbende Patient auf der Intensivstation verbleiben oder in eine andere privatere Umgebung verlegt werden soll. Die Kontinuität der Betreuung spricht in vielen Fällen für das Verbleiben auf der Intensivstation.

Die medikamentöse Behandlung von Schmerzen, Atemnot und Leiden erfolgt mit Opioiden, Benzodiazepinen, Neuroleptika oder Schlafmittel. Die zur Behandlung für Atemnot erforderlichen Dosen liegen unter denen für die Schmerzbehandlung. Dosierungen dürfen nicht schematisiert, sondern müssen individuell angepasst werden.

Ethisch und juristisch ist von Bedeutung, dass Dosierungen mit der Absicht der Erleichterung von Schmerz und Leiden gewählt werden und nicht mit der Absicht, den Tod direkt herbeizuführen. Dies muss in der Krankenakte entsprechend dokumentiert werden. Eine stufenweise reaktive Dosistitrierung ist in dieser Hinsicht eher plausibel als eine antizipatorisch hohe Dosis. Diese lässt sich jedoch nicht immer vermeiden, z. B. vor Abbruch einer Beatmungstherapie.

Fazit für die Praxis

Palliativmedizinische Konzepte und Sterbebegleitung auf der Intensivstation umfassen:
  • patienten-/familienzentrierte Entscheidungen,

  • Kommunikation im Team sowie mit dem Patient und seiner Familie,

  • spirituelle Unterstützung von Patient und seiner Familie,

  • Symptommanagement und Verbesserung der Lebensqualität des Patienten,

  • emotionale und praktische Unterstützung der Familie,

  • emotionale und organisatorische Unterstützung des Intensivteams.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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