Der Pneumologe

, 5:150

Weaning vom Respirator beginnt mit der Intubation

Aktuelle Konzepte der Beatmungsentwöhnung

Authors

    • Abteilung für Pneumologie und internistische IntensivmedizinKlinikum Region Hannover GmbH, Krankenhaus Oststadt – Heidehaus
Leitthema

DOI: 10.1007/s10405-008-0224-x

Cite this article as:
Schönhofer, B. Pneumologe (2008) 5: 150. doi:10.1007/s10405-008-0224-x

Zusammenfassung

Mit zunehmender Technisierung und Invasivität der Intensivmedizin, aber auch steigender Komorbidität und höherem Alter der Patienten wächst die Anzahl der Patienten, die nur schwierig vom Respirator entwöhnbar sind bzw. eine Langzeitbeatmung (LZB) benötigen. Die Erschöpfung der Atmungsmuskulatur ist die wesentliche Ursache für die erfolglose Entwöhnung vom Respirator (Weaning). In spezialisierten Entwöhnungseinheiten gelingt die Respiratorentwöhnung mithilfe einer therapeutischen Gesamtstrategie relativ häufig. Es ist wichtig, bereits zum Zeitpunkt der Intubation und in der frühen Beatmungsphase wichtige Prinzipien der Respiratorentwöhnung zu beachten, um spätere Komplikationen und eine LZB möglichst zu verhindern. Schließlich bleiben Weaning in der Terminalphase und Sterben am Respirator eine große Herausforderung für alle Beteiligten.

Schlüsselwörter

Schwierige Entwöhnung vom RespiratorLangzeitbeatmungAtmungsmuskulaturEntwöhnungseinheitLebensende

Weaning from a respirator begins with intubation

Current concepts of ventilation weaning

Abstract

The prevalence of difficult weaning or prolonged mechanical ventilation is increasing due to a growing number of multi-morbid, elderly and pulmonary-deficient patients being mechanically ventilated. Respiratory failure is frequently caused by overloaded respiratory muscles and/or reduced capacity of the respiratory muscles. In specialized facilities, complex weaning strategies are often successful. These strategies must be considered as soon as possible in order to avoid late complications and prolonged mechanical ventilation. Terminal weaning and end-of-life issues continue to pose a challenge to everyone involved.

Keywords

Difficult weaningProlonged mechanical ventilationRespiratory musclesWeaning unitEnd of life

Bei der Mehrzahl der beatmungspflichtigen Patienten kann die maschinelle Unterstützung bei ausreichender Spontanatmung kurzfristig beendet werden. Die Entwöhnung vom Respirator gestaltet sich meistens unkompliziert. Dies gilt v. a. nach größeren operativen Eingriffen, wenn keine weiteren Organbeeinträchtigungen vorliegen, und in der nichtchirurgischen Intensivmedizin bei Notfällen mit kurzer Beatmungsdauer.

Demgegenüber steigt jedoch aus verschiedenen Gründen die Zahl der Patienten, die über einen längeren Zeitraum beatmet werden. So nahm die Prävalenz des Weaningversagens von 8/100.000 Patienten im Jahr 1993 auf 24/100.000 Patienten im Jahre 2002 zu [1]. Eine Auswertung von 6 epidemiologischen Studien mit insgesamt 2486 Patienten ergab eine Häufigkeit des Weaningversagens von 31,2% [2].

In den vergangenen Jahren hat das Wissen sowohl zur Pathophysiologie der schwierigen Respiratorentwöhnung als auch zu deren Behandlungsstrategien deutlich zugenommen. Eine grundsätzliche Erkenntnis ist, dass bereits zum Zeitpunkt der Intubation und in der frühen Beatmungsphase wichtige Prinzipien der Respiratorentwöhnung (im weiteren „Weaning“ genannt) beachtet werden müssen, um spätere Komplikationen und eine drohende Langzeitbeatmung (LZB) möglichst zu verhindern.

Nomenklatur und Definitionen zum Entwöhnungsprozess

Im Jahr 2005 hat die Budapester Konsensuskonferenz hilfreiche Begriffsbestimmungen und Definitionen zum Thema „Weaning“ formuliert [2].
  • Im Verlauf einer Beatmung werden hier prinzipiell 6 Situationen unterschieden: 1. initial: Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI), 2. klinische Hinweise auf ein erfolgreiches Weaning, 3. Objektivierung der Fähigkeit des Patienten zur Spontanatmung, 4. Spontanatmungsversuch am T-Stück, 5. Extubation und 6. ggf. Reintubation.

Vor allem in den Situationen 2–4 besteht die Gefahr, dass der Entwöhnungsprozess durch unnötige Verzögerung der Extubation und im weiteren Verlauf auftretende Komplikationen der Beatmung schwierig und zeitaufwendig wird. Hierbei werden dann für die Entwöhnung vom Respirator 40–50% der Beatmungsdauer benötigt [3, 4, 5].

Für die einfache bzw. schwierige Entwöhnung und Langzeitbeatmung gelten nun folgende Definitionen ([2]; Tab. 1).

Tab. 1

Weaningkategorien entsprechend der Budapester Konsensus-Konferenz 2005 [2]

Gruppe 1

„Einfaches Weaning“

Patienten, die im 1. Versuch problemlos entwöhnt werden

Gruppe 2

„Schwieriges Weaning“

Patienten, die nach einem erfolglosen Spontanatemversuch (SBT) bis zu 3 SBT und bis zu 7 Tage Weaningdauer benötigen

Gruppe 3

„Prolongiertes Weaning“

Patienten, die mehr als 3 SBT oder mehr als 7 Tage zum erfolgreichen Weaning benötigen

Einfaches Entwöhnen vom Respirator

Beim einfachen Entwöhnen sind die Patienten im 1. Versuch problemlos zu entwöhnen.

Schwierige Entwöhnung vom Respirator („difficult weaning“)

  • Eine „schwierige Entwöhnung vom Respirator“ liegt vor, wenn ein Spontanatemversuch („spontaneous breathing trial“, SBT) erfolglos verläuft und bis zu 3 weitere SBT bzw. ein Zeitraum bis zu 7 Tage für das Weaning benötigt wird.

Vor allem bei älteren Patienten mit fortgeschrittenen Lungen- oder Herzerkrankungen und zusätzlicher Komorbidität gestaltet sich die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung häufig schwierig [6, 7]. Auch an eine ARI zuvor gesunder Patienten mit komplikationsreichem Verlauf (z. B. in Form eines ARDS, „acute respiratory distress syndrome“) kann sich ein schwieriges Weaning anschließen.

Langzeitbeatmung (LZB)

Eine LZB („prolonged mechanical ventilation“) liegt vor, wenn die invasive Beatmung länger als 7 Tage dauert. Der Anteil der Patienten mit LZB beträgt etwa 10–20% aller Beatmungsfälle auf Intensivstationen [8, 9, 10, 11]. Entsprechend dem weiteren Verlauf können bei LZB prinzipiell drei Kategorien unterschieden werden:
  1. 1.

    die erfolgreiche Entwöhnung vom Respirator,

     
  2. 2.

    der Patient verstirbt am Respirator oder im zeitlichen Zusammenhang mit der Beendigung der Beatmung und

     
  3. 3.

    die Respiratorentwöhnung ist definitiv nicht möglich. Der Patient befindet sich jedoch in einem klinisch stabilen Zustand und benötigt dauerhafte Pflege.

     

Entwöhnungserfolg

Nach einem Zeitraum von 24 h der kontinuierlichen Spontanatmung wird von erfolgreichem Weaning gesprochen [12, 13].

Inhaltliche, aber auch begriffliche Diskrepanzen bestehen in diesem Zusammenhang bezüglich der Patienten, die während oder auch nach einer LZB mit einer Heimbeatmung versorgt wurden. Auch wenn diese Patienten häufig längere (z. T. >24 h andauernde) Spontanatmungsphasen aufweisen, sind sie – rein formell betrachtet – nicht komplett vom Respirator entwöhnt. Es besteht Bedarf, diese Situation begrifflich adäquat zu erfassen.

Pathophysiologie und Krankheitsbilder

Die Ätiologie der LZB ist oft multifaktoriell (Tab. 2). Um einen individuellen Therapieansatz zur Entwöhnung vom Respirator wählen zu können, muss die zugrunde liegende Pathophysiologie möglichst genau verstanden werden. Voraussetzung hierfür sind Kenntnisse zur Atmungsinsuffizienz. Das respiratorische System besteht im Wesentlichen aus zwei unabhängigen Kompartimenten, dem gasaustauschenden System (Lunge) und dem ventilierenden System (Atempumpe), die isoliert, aber auch simultan Dysfunktionen aufweisen können (Abb. 1).

Tab. 2

Wichtige Ursachen für eine Langzeitbeatmung (LZB)

Dysfunktion der Atmungsmuskulatur und Atemmechanik

Erschöpfung der Atmungsmuskulatur

Schwäche der Atmungsmuskulatur

Pulmonale Ursachen

Extrapulmonale Ursachen

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Abb. 1

Respiratorisches System, Pathophysiologie und Therapieansätze

  • Das ventilatorische Versagen geht mit dem Leitwert Hyperkapnie und einer konsekutiven respiratorischen Azidose einher. Führend beim primären Lungenversagen ist die Hypoxämie [14, 15].

Generell stellt sich die Indikation zur maschinellen Beatmung bei schwergradiger Insuffizienz der Atempumpe [16]. Demgegenüber wird bei Störungen des Gasaustausches erst dann mit einer Beatmung begonnen, wenn die Oxygenierung trotz Gabe von Sauerstoff unzureichend ist.

Dysfunktion der Atmung

Die Atmungsmuskulatur funktioniert im Sinn einer „Atempumpe“ und ist in ein komplexes Organ- und Regelungssystem integriert (Abb. 2). Rhythmische Impulse des Atemzentrums werden durch Nervenbahnen auf die Inspirationsmuskulatur übertragen. Sowohl bei der Erregungsbildung und -leitung als auch in der Atmungsmuskulatur kann es zu Störungen mit konsekutiver Ateminsuffizienz kommen. Wegen der zentralen Bedeutung der Atmungsmuskulatur für die Entwöhnung vom Respirator werden im Folgenden einige Details zur muskulären Dysfunktion erläutert.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs10405-008-0224-x/MediaObjects/10405_2008_224_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Komplexes System der Atempumpe

Erschöpfung der Atmungsmuskulatur

Das Diaphragma ist der wichtigste Inspirationsmuskel; es wird von den externen Interkostalmuskeln und weiteren Atemhilfsmuskeln unterstützt. Das Ungleichgewicht zwischen erhöhter Belastung und verminderter Kapazität der Inspirationsmuskulatur (Abb. 3) mit nachfolgender Erschöpfung der Muskulatur (im englischen Sprachraum: „fatigue“) stellt den wesentlichen pathogenetischen Faktor des Entwöhnungsversagens dar [17]. Bezüglich der Diagnostik der Atmungsmuskulatur sei auf die weiterführende Literatur verwiesen [18]. Das klinische Korrelat der drohenden Erschöpfung der Atemmuskulatur ist u. a. die schnelle flache Atmung („rapid shallow breathing“; [19]) mit der Folge der Erhöhung der Totraumventilation, Hypoventilation und CO2-Retention [20]. Bei der sog. Erschöpfungsschwelle der Atemmuskulatur beträgt das Verhältnis von Last (d. h. der bei jedem Atemzug in Ruhe entwickelte Inspirationsdruck) zur Kapazität der Inspirationsmuskeln (d. h. höchster Inspirationsdruck bei maximal willkürlicher Anstrengung) etwa 35–40% [16, 21]. Die häufigste Diagnose, die infolge erschöpfter Atmungsmuskulatur aufgrund erhöhter inspiratorische Atemarbeit („work of breathing“, WOB) zur LZB führt, ist die schwergradige COPD in Kombination mit einem Lungenemphysem [21].

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs10405-008-0224-x/MediaObjects/10405_2008_224_Fig3_HTML.gif
Abb. 3

Wesentliche Ursache der schwierigen Entwöhnung: erhöhter Atemtrieb, erhöhte Last und/oder verminderte Kapazität der Muskulatur

Nicht selten kommt es bei Patienten nach längerem Aufenthalt in der Intensivstation zur Anämie, die ihrerseits zur Reduktion der Sauerstofftransportkapazität, d. h. Zunahme des Ventilationsbedarfs und der Atemarbeit, führt. Letzteres kann zum entscheidenden Faktor für die schwierige Entwöhnbarkeit vom Respirator werden [22].

Proportional zur steigenden Häufigkeit in der Bevölkerung kommt es zunehmend zum schwierigen Weaning infolge Adipositas per magna. Hierbei ist die Atemarbeit durch die Beeinträchtigung der Atemmechanik der Lunge, des Zwerchfells und des knöchernen Thorax v. a. in Rückenlage z. T. massiv erhöht [23, 24].

Schwäche der Atmungsmuskulatur

Vor allem neuromuskuläre Erkrankungen gehen häufig bei regelrechter Funktion des Lungenparenchyms mit einer Schwäche der Atmungsmuskulatur einher. Unterschieden wird in angeborene (spinale Muskelatrophien, Muskeldystrophien) und erworbene (amyotrophe Lateralsklerose, Postpoliomyelitissyndrom, Meningoenzephalitis etc.) sowie in progrediente und reversible Erkrankungen.

Häufig zu LZB führend ist die „Critical-illness-Polyneuropathie“ bzw. „-Myopathie“, die multikausal nach längerem Aufenthalt auf der Intensivstation auftritt [25, 26].

Hoch dosierte Steroidtherapie über längere Zeit, Sepsis und bestimmte Beatmungsformen führen ebenfalls zur Schwäche der Atmungsmuskulatur und morphologisch nachweisbaren Schädigungen des Zwerchfells. Häufig bessert sich die Muskelschwäche; jedoch nicht – wie bei der Erschöpfung – mithilfe von Entlastung, sondern im Rahmen eines langwierigen Genesungsprozesses (wie z. B. bei der „Critical-illness-Polyneuropathie“).

Dysfunktion der Exspirations- und Bauchmuskulatur

In diesem Zusammenhang muss auf die Bedeutung der Exspirations- und Bauchmuskulatur hingewiesen werden. Die Clearance von Bronchialsekret benötigt u. a. einen effektiven Hustenstoß, der auf einer kurzen und intensiven Aktivierung der Bauchwand- und internen Interkostalmuskulatur basiert. Infolge Schwäche dieser Muskelgruppen ist der Hustenstoß unzureichend und der damit verbundene Sekretstau nicht selten die entscheidende Ursache des Weaningversagens. Zur Quantifizierung des Hustenstoßes und damit der Funktion der Exspirationsmuskulatur ist die Messung des sog. „peak-cough-flow“ hilfreich [27].

Weitere pulmonale und extrapulmonale Ursachen

Nosokomiale Infekte und Aspirationen

Im Sinn eines Circulus vitiosus geht eine länger dauernde invasive Beatmung mit einer zunehmenden Inzidenz nosokomialer Infektionen, die ihrerseits Risikofaktoren für LZB darstellen, einher. Insbesondere kommt es zu Infekten der unteren Atemwege, der Lunge und der Harnwege [28, 29, 30].

Wegen der Relevanz sei hier auf die klinisch fassbaren Aspirationen, aber auch die unbemerkte sog. „Mikroaspiration“ hingewiesen, die einen Entwöhnungserfolg entscheidend verzögern können [31].

Kardiale Dysfunktion

Eine kardiale Dysfunktion kann der entscheidende Grund für ein Weaningversagen sein. In einer multizentrischen Feldstudie mit >1400 Patienten, die sich infolge LZB in Weaningzentren befanden, wiesen 54% der Patienten eine signifikante kardiale Begleiterkrankung auf [32]. Nicht selten ist eine latente Linksherzinsuffizienz, z. B. infolge einer koronaren Herzerkrankung, führende Ursache für eine erfolglose Entwöhnung vom Respirator [33]. Bei kardialer Dysfunktion ist die Interaktion von Hämodynamik und Ventilation komplex. Es wurde nachgewiesen, dass es während der Spontanatmung zum Anstieg des pulmonal-kapillären Verschlussdruckes [34] und einer deutlichen Erhöhung der WOB [35] kommt.

Mangelernährung

Bei langzeitbeatmeten Patienten können Mangelernährung und Kachexie (z. B. infolge einer weiteren Schwächung der Muskulatur) die Entwöhnung von der Beatmung erschweren [36]. Ein Leitwert hierfür ist ein erniedrigtes Serumalbumin [37]. Darüber hinaus fördern chronische Inflammation, Hormondefizite und Immobilität den katabolen Stoffwechsel. Phosphat-, Kalzium- und Magnesiumdepletion sind mit Muskelschwäche assoziiert. Reduzierte Muskelmasse („fat free mass“) und ein „body mass index“ (BMI) <20 kg/m2 sind Indikatoren für eine schlechte Prognose (wie z. B. bei COPD und Lungenemphysempatienten vom Typ „Pink puffer“ [38]).

Delirium und neurokognitive Defizite

Delirium tremens, Entzugssymptomatik und komplexe Angststörungen sind häufig anzutreffende Phänomene bei beatmeten Patienten [39]. Geminderte Vigilanz und/oder Agitation sind eigenständige Risikofaktoren für schwierige Entwöhnung bzw. LZB [40]. Exogene Faktoren wie grelles Licht und Lärm, aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmus und die maschinelle Beatmung fragmentieren den Schlaf von Intensivpatienten, destabilisieren das Vegetativum und können die neurokognitive Funktionsstörung verstärken [41].

Eine nicht zwingend erforderliche tiefe Sedierung verlängert die Beatmungszeit und den Krankenhausaufenthalt deutlich [42].

Entwöhnungseinheit

Aus unterschiedlichen Gründen sind nicht spezialisierte Intensivstationen mit schwierigem Weaning und/oder LZB überfordert. Als Beispiel sei hier nur der Kostenaspekt aufgeführt: Obwohl es bei weniger als 10% der Patienten zur LZB kommt, absorbieren sie bis zu 50% der Ressourcen einer Intensivstation [43]. Einheiten mit dem Schwerpunkt „Respiratorentwöhnung nach LZB“ haben im Lauf der Jahre Entwöhnungsstrategien konzipiert [44, 45] und erreichen damit relativ hohe Erfolgsraten (Tab. 3).

Tab. 3

Charakteristika und Weaning – Outcome im Vergleich unterschiedlicher Zentren. (Mod. nach [45])

Erstautor und Literaturstelle

Nava [130]

Gracey [131]

Scheinhorn [46]

Bagley [132]

Schönhofer [45]

Patientenzahl

42

132

421

278

232

Durchschnittliches Alter (Jahre)

67

67

70

67

65

Diagnosen

COPD (%)

100

13

24

30

54

Chirurgie (%)

63

24

11

7

ALI (%)

1

32

28

5

Neuromuskulär (%)

8

19

16

Weaning

Beatmung auswärts (Tage)

13

14

49

44

Weaningdauer im Zentrum (Tage)

30

16

39

7,5

Weaningerfolg (%)

54

70

53

38

65

Überleben

Bei Entlassung (%)

71

90

71

53

72

Langzeit (%)

55

(1 Jahr)

28

(1 Jahr)

63,7

(3 Monate)

Weiterführende Literatur [46, 130, 131, 132]

Weaningzentren sind aufgrund der besonderen Struktur und des auf Weaning spezialisierten Personals in der Lage,
  • Intensivstationen zu entlasten,

  • das Behandlungsergebnis zu verbessern und

  • Kosten zu reduzieren [44, 46, 47, 48].

Da chronische Lungenerkrankungen eine wesentliche Ursache der LZB sind, wurden in Deutschland in den vergangenen 15 Jahren Weaningeinheiten v. a. in pneumologischen Abteilungen eingerichtet. Im pneumologischen Beatmungszentrum ergänzen sich die Intensivstation mit den Möglichkeiten zur Maximalversorgung, die respiratorische Intermediärstation („respiratory intermediate care unit“) und schließlich die spezialisierte Normalstation (Abb. 4). Wichtige Charakteristika der im Zentrum des Weaningkonzeptes stehenden Weaningeinheit sind in Tab. 4 aufgeführt.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs10405-008-0224-x/MediaObjects/10405_2008_224_Fig4_HTML.gif
Abb. 4

Komplementäres Konzept der unterschiedlichen Bereiche im Beatmungszentrum mit der Weaningeinheit in zentraler Position

Tab. 4

Wichtige Eigenschaften der spezialisierten Weaningeinheit

Ruhige Umgebung

Erhaltener Tag-Nacht-Rhythmus

Relativ geräumig

Freie Sicht, auch nach draußen

Besuche mit langen Besuchszeiten erwünscht

Mobilität wird durch intensive Physiotherapie unterstützt

Mehr Zeit, Raum und Personal für Rekonditionierung

Persönliche Einrichtung

Möglichst viel Eigenständigkeit

Zeit und Möglichkeiten zur Kommunikation

Rückkehr zur oralen Ernährung

Deutlich mehr persönliche Zuwendung

Mehr Zeit und Gelegenheit zur Beratung

Kultur zur Sterbebegleitung

Heimorientiertes Entlassungsmanagement

Die Projektgruppe „Pneumologische Weaningzentren“ der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat für das Jahr 2006 in 38 pneumologischen Entwöhnungszentren insgesamt 2718 Weaningpatienten erfasst [49]. In diesem Kollektiv wurden ca. 60% der langzeitbeatmeten Patienten erfolgreich vom Respirator entwöhnt, wobei ein Teil der Patienten zur erfolgreichen Entwöhnung und/oder im Anschluss hieran eine Heimbeatmung benötigt. Damit leisten die pneumologischen Zentren einen wesentlichen Beitrag in der Versorgung beatmeter Patienten und entlasten nicht spezialisierte Intensivstationen. Um das Qualitätsniveau der Zentren wissenschaftlich basiert weiter zu steigern und deren Zusammenarbeit zu verbessern, wird zurzeit ein Netzwerk pneumologischer Weaningzentren aufgebaut und ein Akkreditierungsverfahren erarbeitet.

Strategien im Weaningprozess

Nur wenn die Therapiekonzepte beim schwierigen Weaning auf der oben aufgeführten Pathophysiologie basieren, sind nachhaltige Weaningerfolge zu erreichen. Im Folgenden werden wichtige Bestandteile einer umfassenden Entwöhnungsstrategie erläutert.

Prädiktoren, „T-piece-trial“ und Protokolle

Wie bereits gesagt: Generell sollte sich die Extubation nicht verzögern. Die große Herausforderung im schwierigen Weaning ist es, den richtigen Zeitpunkt für die Extubation festzulegen. Die Tatsache, dass bis zu 16% der Extubationen ungeplant, als sog. „Selbstextubationen“, erfolgen und anschließend bei etwa 50% dieser Patienten keine Beatmung mehr erforderlich ist [50, 51], verdeutlicht die Bedeutung des adäquaten Zeitpunktes für die geplante Extubation. Seit Langem werden Parameter zur möglichst genauen Vorhersage dieses Zeitpunktes (sog. „Weaningprädiktoren“) untersucht. Als Prädiktoren stehen hierbei einzelne Parameter zur Verfügung, z. B. Atemfrequenz, Atemzugvolumen, Mundverschlussdruck während Spontanatmung (P0.1) oder maximale inspiratorische Muskelkraft (PImax). Insbesondere die Kraftmessung des Hustenstoßes hat sich als praktikabler Prädiktor für den Entwöhnungserfolg erwiesen [52]. Auch stehen sog. „multivariate“ Indizes (z. B. Ratio aus Atemfrequenz und Tidalvolumen: „Rapid-shallow-breathing-Index“ oder „Tension-time-Index“) zur Verfügung [53]. Hier sei darauf hingewiesen, dass Scores zum Schweregrad der Erkrankung (z. B. APACHE, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; [54, 55]) als Prädiktoren im Weaningprozess nicht geeignet sind [56].

Für die Beurteilung der Entwöhnbarkeit vom Respirator bei LZB und zur Messung der oben genannten Verlaufsparameter ist der T-Stück-Versuch („T-piece-trial“) wichtig.

Während des „T-piece-trial“ atmet der Patient spontan, entweder ohne weitere maschinelle Unterstützung mit alleiniger O2-Insufflation oder mit niedriger Druckunterstützung von 7–10 cm H2O [4, 57]. Die während des T-Stück-Versuches beurteilte Fähigkeit des Patienten zur Spontanatmung sowie der Verlauf der oben genannten Messparameter führen zu mehr Sicherheit bei der Entscheidung für oder gegen die Extubation [5, 11, 19, 53]. Da sich die Aussagefähigkeit des T-Stück-Versuchs über 120 min und 30 min bezüglich der Entwöhnbarkeit nicht unterscheidet [58], sollte die kürzere Zeitdauer gewählt werden.

Unter besonderen Bedingungen können auch Protokolle zu einer Verbesserung des Entwöhnungserfolges führen [59]. Insbesondere erweisen sich Protokolle dort von Vorteil, wo bezüglich Weaning keine spezifische Infrastruktur vorhanden ist. Es wurde z. B. gezeigt, dass sich mithilfe eines Protokolls zur Erfassung einfach messbarer Parameter während der Spontanatmung und bei enger Zusammenarbeit von Physiotherapeuten und Ärzten Komplikationen, Reintubationsrate, Hospitalisationstage und Behandlungskosten reduzieren ließen [5]. Durch ein Protokoll, das die morgendliche Unterbrechung der Sedierung vorgab, ließen sich die Beatmungszeit und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verkürzen [60].

Unabhängig von diesen Ergebnissen bleibt aber unbestritten, dass Protokolle den erfahrenen Intensivmediziner im komplizierten Entwöhnungsprozess nicht ersetzen können. Dieser Sachverhalt wurde kürzlich durch das Ergebnis einer Studie an der Johns Hopkins University (Baltimore) verdeutlicht [61]: Bei sehr guter Personalausstattung und hohem Wissensstand zum Weaning ließ sich durch ein Protokoll keine weitere Verbesserung der Entwöhnungsrate erzielen.

Im Management der schwierigen Entwöhnung bewegen wir uns also nach wie vor im Spannungsfeld zwischen evidenz- und „eminenzbasierter“ Medizin. In seinem viel zitierten Editorial bringt Milic Emili diesen Umstand mit der Überschrift „Weaning – Kunst oder Wissenschaft“ auf den Punkt [62]. Die komplexe Beatmungssituation des individuellen Patienten wird durch Prädiktoren und Protokolle nicht adäquat erfasst, sodass die Entscheidung zum individuellen Weaningkonzept und Extubationszeitpunkt nur vom erfahrenen Kliniker und seinem Team getroffen werden kann.

Beatmungsformen

Die Wahl der richtigen Beatmungsform hat einen hohen Stellenwert im Weaningkonzept und hat Einfluss auf Weaningdauer und -erfolg.
  • Pressure Support Ventilation (PSV) ist das weltweit am häufigsten angewandte Beatmungsverfahren [11, 63]. Die Konsensus-Konferenz empfiehlt PSV als Beatmungsverfahren beim schwierigen Weaning [2].

PSV reduziert die inspiratorische WOB zu einem deutlichen Anteil. Aus Experimenten an Tiermodellen [64] in der Frühphase der Beatmung ergeben sich Hinweise, dass die bei assistierter Beatmung erforderliche muskuläre Restaktivität einer Inaktivitätsatrophie des Diaphragmas entgegenwirkt.

Ohne hier ins Detail gehen zu können, wird inzwischen von intermittierender mandatorischer Spontanatmung (SIMV) als alleinigem Beatmungsmodus im Weaning abgeraten [2], da die hiermit verbundene WOB des Patienten überproportional hoch ist.

Einige spezialisierte Zentren verwenden mittlerweile Beatmungsmaschinen, in deren Algorithmen sog. Expertensysteme („knowledge-based expert systems“) implementiert sind. Diese Geräte analysieren während vorgegebener Spontanatmungsphasen das Atmungsmuster des Patienten und passen dementsprechend die inspiratorische Druckunterstützung an, um mindestens ein Tidalvolumen (Vt) von 250–300 ml zu erreichen. Zusätzlich wird die Druckunterstützung in Schritten von 2–4 cm H2O reduziert. In einer randomisierten Studie zeigte das Team von L. Brochard, dass sich die Beatmungszeiten durch das Expertensystem im Vergleich zum konventionellen Weaning signifikant senken ließen [65]. Der Stellenwert dieses Konzeptes im intensivmedizinischen Alltag muss weiter untersucht werden.
  • Bei langzeitbeatmeten Patienten, deren Atemmuskulatur erschöpft ist, besteht das Ziel der Beatmung in einer maximalen Reduktion der WOB. Hier ist v. a. die durch kontrollierte Beatmung maximal erreichbare Reduktion des O2-Verbrauchs der Atemmuskulatur erwünscht [66].

In dieser Situation ist das Ausmaß der durch PSV erreichbaren Reduktion der WOB evtl. unzureichend. Es ließ sich zeigen, dass nicht nur während des frühinspiratorischen Triggervorgangs, sondern auch während der sich anschließenden maschinell unterstützten Inspiration vom Patienten wesentliche Atemarbeit geleistet wird [67, 68, 69, 70, 71]. Auch eine inadäquate Respiratoreinstellung (z. B. bei unzureichender Triggerempfindlichkeit oder inspiratorischer Flussrate) kann zur deutlichen Steigerung der WOB führen.

Bezogen auf die Ausführungen zur „kardialen Dysfunktion“, zeigt sich, dass der O2-Verbrauch der Atemmuskulatur durch maschinelle Beatmung abnimmt und sich gleichzeitig der O2-Transport zum Myokard und die LV-Funktion bei Herzinsuffizienz verbessern.

Die bereits alte Diskussion zum Stellenwert der kontrollierten Beatmung wurde durch aktuelle Erkenntnisse zur sog. „ventilator-induced diaphragmatic dysfunction“ (VIDD) neu belebt [64]. Kontrollierte Beatmung führt im Tiermodell bereits nach kurzer Zeit zur Atrophie der Atemmuskulatur [72, 73]. Mechanismen wie Zwerchfellmuskelatrophie, oxidativer Stress, strukturelle Schäden und Transformation von Muskelfasern werden als Ursachen der VIDD diskutiert. Einer der wenigen untersuchten Therapieansätze ist die Substitution von Antioxidanzien [74]. Einschränkend muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass sich die Ergebnisse im Tiermodell zur VIDD auf Atmungsmuskulatur beziehen, die vor dem Experiment völlig gesund war, und daher nicht auf unser Patientenkollektiv mit erschöpfter Atemmuskulatur übertragbar sind.

Invasiver Beatmungszugang

Der Beatmungstubus mit seinen physikalischen Eigenschaften ist beim komplizierten Weaning und in der LZB von zentraler Bedeutung. Der Trachealtubus führt zu erhöhter resistiver WOB [75]. Sekretablagerungen im Tubuslumen verursachen eine weitere Steigerung des Widerstandes [76]. Zur Kompensation der tubusbedingten resistiven WOB kann eine zusätzliche Druckunterstützung, z. B. von 5–8 mbar, eingestellt werden. Auch wenn der tubusbedingte Widerstand durch die sog. „automatische Tubuskompensation“ theoretisch ausgeglichen wird, bleibt der praktische Nutzen dieser Option unklar [77]. Daher sollten im Weaningprozess möglichst großlumige Tuben, z. B. mit Innendurchmesser von 9 mm verwandt werden.

Tracheotomie vs. nichtinvasive Beatmung (NIV)

Bei der LZB ist das Tracheostoma der Beatmungszugang der Wahl.

Wesentliche Vorteile des Tracheostomas im Vergleich zum oral oder nasal applizierten Tubus bestehen in der geringeren Sedierungstiefe und damit verbesserten Kooperationsfähigkeit des Patienten sowie in der Reduktion der resistiven WOB durch die Verwendung großlumiger Tuben [78]. Dennoch ist bedauerlich, dass bezüglich Indikation, Zeitpunkt und Technik der Tracheotomie immer noch kein allgemein verbindlicher Konsens besteht. Im Wesentlichen stehen zwei Tracheotomietechniken zur Verfügung: die chirurgische und die Punktionstracheotomie.
  • Aufgrund der einfachen technischen Handhabung und der geringeren Komplikationsrate setzt sich inzwischen die Punktionstracheotomie gegenüber dem chirurgisch angelegten Tracheostoma (auch „definitives Tracheostoma“ genannt) zunehmend durch [79, 80, 81].

Bereits während der Planung eines Tracheostomas ist die Option des späteren Verschlusses zu bedenken. Die chirurgisch angelegten, sog. „definitiven“ Tracheostomata können v. a. nach erfolgreicher Entwöhnung vom Respirator problematisch sein, da sie im Gegensatz zur Punktionstracheotomie kaum Schrumpfungstendenz aufweisen. Die wichtigste Indikation zum chirurgisch angelegten Tracheostoma bleibt die definitive LZB ohne Perspektive auf Respiratorentwöhnung, da hier langfristig eine möglichst konstante Lumenweite des Tracheostomas angestrebt wird [79, 80, 81].

Durch die Frühtracheotomie in Dilatationstechnik besserten sich die Rate der ventilatorassoziierten Pneumonien und die Prognose im Vergleich zur „standard care“ [80]. Es ist jedoch kritisch anzumerken, dass bei großzügiger Indikationsstellung zur Frühtracheotomie die Vorteile der NIV mit der Option zur frühen Extubation (s. nächsten Abschnitt) ungenutzt bleiben. Prospektive Vergleichsstudien zwischen Frühtracheotomie und NIV sind erforderlich.

Bei chronisch lungenkranken Patienten, die im Lauf der Entwöhnung oder auch nach erfolgreicher Entwöhnung infolge einer bleibenden chronisch ventilatorischen Insuffizienz (CVI) eine NIV, d. h. „Heimbeatmung“, benötigen, ist es ratsam, das Tracheostoma in der kritischen Umstellungsphase auf Maskenbeatmung noch einige Tage mithilfe sog. „Platzhalter“ ([82]; sog. „button“) oder dünnkalibriger Trachealkanülen [83] offen zu halten. Vor allem bei Dilatationstracheostomata besteht der Vorteil dieses Vorgehens darin, dass der Tracheostomakanal nicht komplett schrumpft und damit bei erneuter Indikation zur invasiven Beatmung weiterhin als Beatmungszugang zur Verfügung steht.

Nichtinvasive Beatmung

  • Wenn sich bei einem beatmeten Patienten eine schwierige Entwöhnung abzeichnet (s. Pathophysiologie), sollte bereits frühzeitig geprüft werden, ob der invasive Beatmungszugang durch ein nichtinvasives Interface ersetzt werden kann.

Grundvoraussetzung für den Einsatz von NIV bei dieser Indikation sind die langjährige Erfahrung des Teams, der unverzügliche Beginn mit NIV, das engmaschige Monitoring der Vitalfunktionen und Blutgasanalyse und die unverzügliche Reintubation bei Hinweisen auf Atmungsinsuffizienz.

Die Konsensus-Konferenz prägte den Begriff „Weaning in progress“ für die Phase nach der Extubation [2], in der der Patient übergangsweise durch NIV entlastet wird.

Bezüglich des Stellenwertes der NIV bei dieser Fragestellung ist zwischen hyperkapnischem und hypoxämischem Atmungsversagen zu unterscheiden. Bei COPD lässt sich die Erfolgsrate der Respiratorentwöhnung durch frühzeitige Extubation und unmittelbar anschließende NIV signifikant verbessern [84, 85]. Zusätzlich kommt es hierdurch zur Reduktion der Letalitäts- sowie Reintubations- und Tracheotomierate. Demgegenüber kann der frühzeitige Einsatz von NIV im Weaning von Patienten mit zugrunde liegendem hypoxämischen Atmungsversagen nicht generell empfohlen werden.

In der Postextubationsphase kann die NIV zur Prävention, aber auch zur Therapie einer erneuten ARI erfolgreich eingesetzt werden. Bei dieser Indikation gelten allerdings folgende Prinzipien:

Das manifeste Postextubationsversagen darf nicht abgewartet werden, sondern NIV muss frühzeitig begonnen werden.

Des Weiteren müssen adäquat hohe Beatmungsdrücke appliziert werden, und mithilfe eines engmaschigen Monitorings müssen NIV-Non-Responder rechtzeitig identifiziert und intubiert werden. Das Dilemma der Reintubation infolge erneuter ventilatorischer Insuffizienz besteht darin, dass sie mit einer hohen Komplikations- und Letalitätsrate verbunden ist [86]. Vor allem bei Risikopatienten mit COPD und Hypersekretion, die nach Extubation eine hyperkapnische Atmungsinsuffizienz entwickeln, reduziert der frühzeitige Einsatz von NIV die Reintubations- und Letalitätsrate [87, 88, 89, 90]. Bei dieser Indikation können anhaltende Durchgangssyndrome, Komorbidität und fortgeschrittenes Alter und erheblich eingeschränkte Kooperation zum Versagen der NIV führen. Gegen einen unselektiven Einsatz der NIV bei ARI in der Postextubationsphase sprechen aktuelle Ergebnisse randomisierter und kontrollierter Studien, in denen sich entweder kein Unterschied zwischen der NIV und der Standardtherapie zeigte [91] oder das NIV-Kollektiv sogar eine signifikant erhöhte Reintubations- und Letalitätsrate aufwies [92]. In beiden Studien, die eine ganze Reihe methodischer Mängel aufwiesen, wurden vorwiegend Patienten mit hypoxämischer ARI und deutlich weniger Patienten mit COPD eingeschlossen.
  • Besteht bei Patienten nach erfolgreichem Weaning oder in der Postextubationsphase eine chronisch ventilatorische (d. h. hyperkapnische) Insuffizienz, dann sollte die Indikation zur NIV in Form der „häuslichen Beatmung“ [13] geprüft werden.

Weitere adjunktive Maßnahmen

Im Unterschied zum Entwöhnungsprozess auf einer konventionellen Intensivstation hat das Konzept in der Weaningeinheit einen ganzheitlichen Ansatz. Generell wird hierbei eine weniger invasive und mehr rehabilitative Strategie verfolgt [93]. Nach den oben beschriebenen Ausführungen zur Beatmungsmedizin werden im Folgenden weitere therapeutische Optionen erläutert (Tab. 5).

Tab. 5

Einige adjunktive Maßnahmen im Weaning

Kriterium

Intervention

Ergebnis

Anämie

Transfusion von Erythrozyten

Erhöhung des O2-Gehaltes bzw. -Transportes

Hb-Wert 12–13 g%

Hoher Atemantrieb

Zentral wirksame Pharmaka, z. B. Morphinpräparate

Sauerstoffgabe bei Gasaustauschstörung (z. B. Lungenemphysem)

Reduktion der WOB

Flache Körperposition

Erhöhung des Oberkörpers

Reduktion der WOB

Delirium und Angstzustände, Entzug

Antipsychotika und Anxiolytika

(z. B. Clonidin, Haloperidol und Benzodiazepine)

Einhalten des Tag-Nacht-Rhythmus

Entspannungstechniken

Stabilisierung der vegetativen und neurophysiologischen Funktion

Immobilität und muskuläre Dekonditionierung

Physiotherapeutische Maßnahmen

Mobilisation und Rekonditionierung der atrophierten Muskulatur

Unzureichender Hustenstoß

Physiotherapie

Verbesserte Sekretclearance

Reduktion der WOB

Über die Beatmung hinaus lässt sich die erhöhte WOB durch weitere Maßnahmen reduzieren.

Bei Patienten mit schwergradiger COPD und Anämie lässt sich die O2-Transportkapazität durch Transfusion von Erythrozytenkonzentraten verbessern und dadurch die Atemarbeit verringern. Für diese Patienten konnten wir zeigen, dass Atemminutenvolumen und WOB durch Anheben des Hämoglobinwertes von 9,5 g% auf etwa 12 g% um ca. 25% reduziert wurden [94]. In einigen Fällen war die Bluttransfusion die entscheidende Maßnahme zur erfolgreichen Respiratorentwöhnung [22].

Des Weiteren lässt sich die WOB durch pharmakologische Reduktion des Atemantriebes (z. B. durch Morphinpräparate), intratracheale Sauerstoffgabe während der Spontanatmung und aufrechte Körperposition v. a. bei adipösen Patienten senken [24, 95, 96].

Verbesserung des Ernährungszustandes und Metabolismus

Ernährungskonzepte in der Intensivmedizin haben einen zunehmenden Stellenwert [97]. Es existieren allerdings nur wenige wissenschaftliche Studien, die speziell den Einfluss von Ernährung auf den Weaningprozess untersuchen. Eine ausreichende Gabe von Kalorien (d. h. 2400–3000 kcal/Tag) sowie ausgeglichene Bilanz der Elektrolyte und Mineralien sind wesentliche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung [98]. Die Beatmungsdauer lässt sich durch Einsatz eines standardisierten Ernährungskonzeptes verkürzen [99]. Der frühzeitige Wechsel von parenteraler Ernährung auf die gastrointestinale Nahrungszufuhr bessert das Outcome der beatmeten Patienten [100]. Eine übermäßige Zufuhr von Kohlenhydraten ist zu vermeiden, da hierbei eine Zunahme der CO2-Produktion zu einem vermehrten Ventilationsbedarf führt. Auch wenn die Genese der „Critical-Illness-Polyneuropathie“ multifaktoriell ist, wird das Überangebot an Kohlenhydraten als ein wichtiger pathogenetischer Faktor diskutiert [101].

Ob die bei pulmonaler Kachexie eingesetzten Pharmaka, wie z. B. Wachstumshormone, Antioxidanzien, antiinflammatorische Pharmaka und Anabolika in Kombination mit supplementärer Ernährung [99, 102, 103, 104] durch Verbesserung der Funktion der Atemmuskulatur einen günstigen Einfluss auf den Entwöhnungserfolg haben, muss in zukünftigen Studien untersucht werden.

Antipsychotische und anxiolytische Therapiekonzepte

Es bleibt eine der größten therapeutischen Herausforderungen im Weaning, delirante, agitierte und angstgezeichnete Patienten psychisch zu stabilisieren [105]. Nicht selten sind fehlende Entwöhnungskonzepte, aber auch organisatorische Missstände, wie z. B. Personalengpässe, Ursachen für die prolongierte Sedierung [106, 107]. In diesem Zusammenhang sind Scores zur Erfassung der Agitation und Steuerung der Sedierung hilfreich [108, 109].

Bei schwieriger Entwöhnung und LZB sind Wirkungs- bzw. Nebenwirkungsprofil von Sedativa und anderen Psychopharmaka und pharmakologische Interaktionen frühzeitig zu berücksichtigen. Hierdurch können delirante Zustände evtl. vermieden werden [110]. Auf die Einhaltung des Tag-Nacht-Rhythmus ist zu achten. Agitationszustände können oft schon durch einfache Kommunikationstechniken gelindert werden. Nach Möglichkeit sollten die Angehörigen in das Behandlungskonzept einbezogen werden.

Bei Patienten, die nach einem längeren Zeitraum der Beatmung an hohe Dosen Psychopharmaka gewöhnt sind, ist eine regelrechte Entzugstherapie mit antipsychotischen und anxiolytischen Pharmaka indiziert und häufig eine konsiliarische Mitbetreuung durch erfahrene Psychiater erforderlich.

Die Behandlung dieser Patienten erfordert außerordentlich viel Geduld, pflegerische und ärztliche Erfahrung, ausreichende personelle Besetzung v. a. im Bereich der Pflegekräfte und Umgebungsbedingungen, die einer psychischen Stabilisierung förderlich sind.

Physiotherapie

Die Physiotherapie hat inzwischen im Weaning von LZB einen festen Stellenwert. Ohne hier ins Detail gehen zu können, reicht das therapeutische Spektrum von mobilisierenden Maßnahmen und gezieltem Muskeltraining zur Rekonditionierung [111] bis zur Verbesserung der Sekretmobilisierung und des Hustenstoßes mithilfe manueller Anwendungen (wie z. B. Thoraxkompression), aber auch maschineller Techniken (wie z. B. „air stacking“ und „cough assist“ [112, 113]). Der besondere Stellenwert der Physiotherapie im Entwöhnungsprozess kommt besonders in der aktuellen Publikation der Task Force der European Respiratory Society (ERS; [114]) und dem von der DGP neu etablierten Ausbildungsgang zum „Atmungstherapeuten“ [115] zum Ausdruck.

Lebensqualität nach schwieriger Entwöhnung und LZB

Die Lebensqualität nach LZB war Gegenstand verschiedener Studien an unterschiedlichen Patientenkollektiven [116, 117]. In einer eigenen Untersuchung war die zugrunde liegende Diagnose bei den Patienten entscheidend für das Niveau der Lebensqualität nach erfolgreichem Weaning [118]. Bei Patienten mit Thorakorestriktion war die Lebensqualität besser als bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen und COPD. Trotz der signifikanten somatischen Beeinträchtigung war die mentale Verfassung der Patienten nur geringgradig beeinträchtigt.

Länger dauernde Beatmung führt auch zu neurokognitiven Spätschäden, wie z. B. Schlafstörungen [119] oder persistierenden Alpträumen [120]. Diese können ihr morphologisches Korrelat sogar in einer messbaren Hirnatrophie haben [121].

Erfolgloses und terminales Weaning

Ein gewisser Anteil langzeitbeatmeter Patienten ist auch in spezialisierten Beatmungszentren bzw. Rehabilitationszentren trotz konsequenter Anwendung der genannten Strategien nicht entwöhnbar. In dieser Situation kommt dem Überleitungsmanagement der Weaningzentren und ethischen Fragen am Lebensende eine wachsende Bedeutung zu.

Berücksichtigt man die demographische Entwicklung unserer Gesellschaft, steigt der Bedarf an Optionen zur Betreuung von definitiv langzeitbeatmeten Patienten, und die damit verbundenen ethischen Fragen [122] werden immer drängender. In unserem Patientenkollektiv aus einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren waren 32% der Patienten nicht entwöhnbar [13]. Ähnliche Ergebnisse hatte ein britisches Weaningzentrum [44]. Bei bleibender Respiratorabhängigkeit bestehen unterschiedliche Konzepte zur langfristigen Betreuung. Das Spektrum reicht von häuslicher Umgebung, über spezialisierte Rehabilitations- und Wohneinheiten, die von ambulanten Pflegediensten betreut werden, bis zu nicht spezialisierten heimatnahen Pflegeheimen [13].

Aspekte am Lebensende

Die Begleitung der Patienten am Lebensende hat im Weaningzentrum einen hohen Stellenwert. Wichtig ist hierbei die Kommunikation zwischen den beteiligten Gruppen, d. h. das Gespräch zwischen Behandlungsteam, Patienten und Angehörigen. Selbstkritisch sei angemerkt, dass die ärztliche Kommunikationsfähigkeit und Kompetenz zu Aspekten von „end of life“ in der Intensivstation aus verschiedenen Gründen oft defizitär ist [123, 124]. Im Team haben auch Seelsorger, Sozialarbeiter und Psychologen einen festen Platz [125].

In Palliativsituationen der beatmeten Patienten ist zwischen
  • Therapiebegrenzung („withholding“) und

  • Therapieabbruch („withdrawing“)

zu unterscheiden.

Therapiebegrenzung bedeutet, dass prinzipiell mögliche ärztliche Maßnahmen bei klinischer Verschlechterung aufgrund einer infausten Prognose des Patienten (z. B. Dialyse bei Nierenversagen) nicht mehr erfolgen. Therapieabbruch bedeutet, dass die Beatmung in der Intensität reduziert und schließlich beendet wird.

NIV kann als Palliativmaßnahme bei Patienten mit ventilatorischer Insuffizienz in der Terminalphase und „Do-not-intubate-“ (DNI) oder „Do-not-resuscitate-“ (DNR) Order sinnvoll eingesetzt werden [126, 127]. Eine aktuelle Erhebung ergab, dass ca. 30% der Patienten, die sich am Lebensende auf einer Intermediärstation befanden, mit NIV behandelt wurden [128]. NIV führte zur Reduktion der Dyspnoe, d. h. Verbesserung der Lebensqualität, wobei eine gewisse Autonomie während der Intervention erhalten blieb. Es ist aber streng darauf zu achten, dass NIV bei dieser Indikation nicht zur Verlängerung des Leidensweges bzw. des Sterbevorganges führt [122].

Es existieren abhängig vom kulturellen Umfeld in der Literatur unterschiedliche Empfehlungen zum pharmakologischen Management des sog. „terminalen Weaning“ [129].

Dyspnoe, Agitation und Schmerzen am Lebensende können durch Gabe von potenten Analgosedativa effektiv therapiert werden.

Es ist zu empfehlen, dass die Beatmung nicht abrupt „abgeschaltet“, sondern der Grad der maschinellen Unterstützung im Sinn der Deeskalation allmählich reduziert wird. In Kombination mit der genannten Medikation zur Dyspnoebehandlung kommt es dann präfinal häufig zum hyperkapniebedingten Koma.

Da die meisten Patienten bald nach dem Therapieabbruch auf der Intensivstation oder benachbarten Stationen sterben, sollte hier ein gesonderter Bereich vorhanden sein, wo den Patienten im Beisein der Angehörigen ein würdiges Sterben ermöglicht wird.

Bei manchen Patienten im Finalstadium gelingt doch noch die spontane Atmung nach LZB und das Sprechen ohne starke Dyspnoe (d. h. „Weaning in der Terminalphase“). Sie sind dann evtl. in der Lage, den letzten Lebensabschnitt auf Normalstation oder in Pflegeeinrichtungen im Kreis der Angehörigen oder im Idealfall in häuslicher Umgebung zu verbringen [13].

Fazit für die Praxis

Die Erschöpfung der Atmungsmuskulatur ist die wesentliche Ursache für die erfolglose Entwöhnung vom Respirator (Weaning). In spezialisierten Entwöhnungseinheiten gelingt die Respiratorentwöhnung mithilfe einer therapeutischen Gesamtstrategie relativ häufig. Weaning in der Terminalphase und Sterben am Respirator sind eine große Herausforderung für alle Beteiligten.

Danksagung

Für seine kritischen Anmerkungen zum Manuskript danke ich Herrn Christian Berndt

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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