Hintergrund

Im Ergebnis einer retrospektiven Erhebung der DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft, [11]) betrug die SSI-Inzidenz (SSI: „surgical site infections“) in der Allgemeinchirurgie 7,1% und in der Abdominalchirurgie 13,5%. Im OP-KISS [40] betrug sie im Zeitraum 2005–2009 z. B. für laparoskopisch operierte Leistenhernien 0,23%, für offen operierte Leistenhernien 0,6% und für die laparoskopische Kolonchirurgie 4,6%.

Durch Fall-Kontroll-Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten mit postoperativen Wundinfektionen ein 2-fach höheres Sterblichkeitsrisiko haben, die Wahrscheinlichkeit der Intensivpflichtigkeit um 60% erhöht ist und sich die Aufenthaltsdauer in der Klinik um etwa 6,5 Tage verlängert [28]. Vor diesem Hintergrund ist die Ausschöpfung aller Möglichkeiten zur Prävention von SSI sowohl eine ethische Herausforderung als auch ökonomisch relevant.

Allgemeine Grundsätze der SSI-Prävention

Die 3 im Beitragstitel aufgeführten Maßnahmen zur Prävention postoperativer Wundinfektionen, Hautantiseptik, Operationsfeldabdeckung und Operationshandschuhe, sind Teil der sog. Multibarrierenstrategie zur SSI-Prävention (Tab. 1). Unter dieser wird das Konzept von ineinandergreifenden Maßnahmen mit dem Ziel verstanden, nosokomiale Infektionen während des Behandlungsprozesses zu vermeiden [32]. Die Einzelmaßnahmen können dabei zeitlich sowohl parallel bzw. unmittelbar aufeinanderfolgend als auch mit großem zeitlichem Abstand jeweils als geordnetes Maßnahmebündel kombiniert werden. Entscheidend ist die bewusste Durchsetzung der Maßnahmen, die dadurch erleichtert werden soll, dass die Bausteine der Multibarrierenstrategie im Konsens aller Beteiligten anhand der verfügbaren Evidenz festgelegt werden und ihre Einhaltung überprüft wird. Dabei ist es sinnvoll, besonders wichtige Maßnahmen zu einem sog. Maßnahmebündel zusammenzufassen.

Tab. 1 Ausgewählte Maßnahmen zur Prävention von SSI
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Studien zur Compliance bestätigten die Notwendigkeit, evidenzbasierte Maßnahmen konsequent umzusetzen: In einer Studie von Pons-Busom et al. [44] wurde die Compliance für die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) mit 80% ermittelt, wobei in einer anderen Studie der richtige Zeitpunkt nur in 29% der Fälle eingehalten wurde [56]. In einer prospektiven, doppelblinden Kohortenstudie wurde durch Einführung einer neuen Strategie die Compliance zur zeitgerechten PAP von 5,9% auf 92,6% und der perioperativen Normothermie von 60,5% auf 97,6% verbessert [16]. Nach Einführung eines sog. „clean practice protocol“ ergab sich im Vergleich zum ersten Audit eine signifikante Verbesserung der Compliance für die Händedesinfektion von 28% auf 87%, für den korrekten Handschuhgebrauch von 2% auf 50% und für die Beachtung der Nichtkontamination von 34% auf 89% [23].

Eine wirksame Methode ist die Überwachung der Einhaltung der festgelegten Maßnahmen mittels Checklisten. So wurde der sog. Infektionspräventions-Check-in mit 12 Items entwickelt, der vom Chirurgen vor jeder Operation auf Einhaltung überprüft wird. In Ergänzung dazu dient der sog. Infektionspräventions-Check-out mit 14 Items der Überprüfung der Einhaltung von Hygienemaßnahmen in der postoperativen Betreuung. Hierdurch erhält der Patient die Möglichkeit der Bewertung [36].

Präoperative Hautantiseptik

Notwendigkeit

Die durchschnittliche Dichte der residenten Mikroflora auf der gesunden Haut schwankt zwischen 102 und 106 Kolonie bildenden Einheiten (KbE)/cm2. Hohe Organismenzahlen finden sich auf talgdrüsenreichen, feuchten Arealen wie Rücken und Sternum (103–105 KbE/cm2), Stirn, Kopfhaut und Axilla (104–106 KbE/cm2). Dagegen beträgt die Anzahl auf Händen, Armen oder Beinen nur etwa 102–103 KbE/cm2, auf der Fußsohle 102–104 KbE/cm2 und am Abdomen 103–104 KbE/cm2 [21].

Aus der mikrobiellen Kolonisation der Haut resultiert die Notwendigkeit zur Durchführung der Hautantiseptik, um das Risiko der Erregerverschleppung in den Operationssitus auf das erreichbare Minimum zu reduzieren.

Durchführung

Ist die Indikation zur Haarentfernung im Operationsgebiet gegeben, wird das Antiseptikum nach dem Clipping aufgetragen. Bisher gibt es keinen Hinweis, dass die Art des Auftragens (z. B. von der Mitte zum Rand) Einfluss auf die Wirksamkeit hat. Auch zwischen der Applikation mittels Wischen oder Sprühen ergab sich bei Prüfung am Unterarm und Kniegelenk kein Unterschied in der Wirksamkeit [4].

Nicht nur präoperativ, sondern zusätzlich unmittelbar nach der Hautnaht erscheint eine erneute Antiseptik (ethanolbasiert) entlang der Operationswunde (Einwirkungszeit jeweils 15 s) empfehlenswert (eigene Beobachtung bei tierexperimentellen Operationen am immunsupprimierten Versuchstier, obwohl hierzu bisher keine Studien an Patienten durchgeführt wurden), um ggf. aus der umgebenden Haut in das Nahtgebiet gelangte Erreger abzutöten und damit zumindest dem Entstehen einer A1-Infektion entgegenzuwirken. Durch die dermale Resorption des Ethanols wird eine gewisse Tiefenwirkung erreicht, wobei keine Heilungsverzögerung zu befürchten ist [33].

Wirkstoffauswahl

Mittel der Wahl zur Hautantiseptik sind alkoholische Präparate auf der Basis von Propanolen oder Ethanol, einzeln oder kombiniert. Während Propan-1-ol der wirksamste Monoalkohol im Vergleich zu Propan-2-ol und Ethanol ist [26, 45], hat Letzterer den Vorteil der besseren Verträglichkeit für verletzte Haut [33]. Der Zusatz eines remanenten Wirkstoffs (z. B. Octenidindihydrochlorid oder Chlorhexidindiglukonat) kann die erwünschte Langzeitwirkung verstärken; eine Studie hierzu steht jedoch noch aus.

Wässrige PVP-Jod- (PVP: Polyvinylpyrrolidon) und wässrige Chlorhexidinlösung sind signifikant geringer wirksam als alkoholbasierte Antiseptika [26]. Es ist jedoch ungeklärt, ob sich die Kombination von Chlorhexidin mit Alkohol bzw. von PVP-Jod mit Alkohol (z. B. Propan-2-ol) in der infektionspräventiven Wirksamkeit bei Anwendung zur Hautantiseptik unterscheidet ([2], Tab. 2). Wässrige PVP-Jod-Lösungen sind zur präoperativen Hautantiseptik wegen zu geringer Wirksamkeit [34], Schilddrüsengefährdung [3] und Allergierisiko [17] als obsolet einzustufen.

Tab. 2 Wirksamkeitsvergleich von Hautantiseptika auf wässriger und alkoholischer Basis
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Einwirkungszeit

Die erforderliche Einwirkungszeit für die verschiedenen Lokalisationen der präoperativen Antiseptik ist weder experimentell noch epidemiologisch gesichert. Traditionell wurde für die Hautantiseptik eine 3-malige Applikation für die Dauer von insgesamt 5 min empfohlen [21]. Hierzu ist das Operationsareal 3-mal unter leichtem Andruck mit dem Hautantiseptikum satt zu benetzen. Der Alkohol muss bis zur Operationsfeldabdeckung komplett abgetrocknet sein, um Hautschäden durch die Okklusion der Abdeckung zu vermeiden und ggf. deren Klebefunktion nicht zu beeinträchtigen.

In der VAH-Liste (VAH: Verbund für Angewandte Hygiene, [52]) wird zur Antiseptik auf talgdrüsenarmen Arealen eine Einwirkungszeit von ≥1 min, auf talgdrüsenreichen Arealen (Stirnbereich, dorsale Schweißrinne, Achselhöhle, Inguinal- und Sternalregion) können die Einwirkungszeiten aufgrund der Herstellerempfehlung, die sich aus Testergebnissen am Prüfmodell der Hautantiseptik ableitet, 1 min, 1,5 min, 2 min, 2,5 min, 3 min, 5 min und 10 min betragen. Da der Talgdrüsenanteil regional unterschiedlich ist und der Fettgehalt der Haut individuellen Schwankungen unterliegt, ist es sicherer, wenn auch auf talgdrüsenarmen Arealen die Dauer der präoperativen Hautantiseptik analog der chirurgischen Händedesinfektion gewählt wird [41], was nur möglich ist, wenn das Präparat auch für die letztere Indikation gelistet ist [4]. Für die chirurgische Händedesinfektion wird präparatabhängig die Einwirkungszeit von 1–3 min als ausreichend wirksam angesehen, was im Händedesinfektionsversuch belegt sein muss. Bei gleicher Einwirkungszeit für die präoperative Hautantiseptik wird damit eine vergleichbare Sicherheit wie bei der Händedesinfektion erreicht. Sofern sich bei der Prüfung gemäß DGHM-Methode (DGHM: Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, [8]) zur Prüfung von Hautantiseptika eine kürzere Einwirkungszeit im Bereich ≥1 min bis <10 min ergibt und diese vom Hersteller deklariert ist, kann sie mit der gleichen Sicherheit zugrunde gelegt werden [25, 27].

In der Leitlinie der CDC („Centers for Disease Control and Prevention“) und des HICPAC („Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee“) finden sich keine Angaben zur Einwirkungszeit [38].

Perioperative Hautversiegelung und Operationsfeldabdeckung

Indikation

Nach Hautantiseptik mit 70%v/v Propan-2-ol bei einer Einwirkungszeit von 1 min auf talgdrüsenarmer bzw. von 10 min auf talgdrüsenreicher Haut ergaben sich bei gesunden Probanden als Mediane für von der Hautoberfläche mittels Abstrich gewinnbaren Kolonien auf talgdrüsenarmer Haut 1,3 log und auf talgdrüsenreicher Haut 3,4 log (je n=140; nicht veröffentlichte Ergebnisse). Hierbei handelt es sich um residente Hautflora mit Staphylococcus epidermidis im Vordergrund. Hiervon ausgehend können Erreger intraoperativ in die Operationswunde gelangen und SSI verursachen.

Ursache für die unvollständige Wirksamkeit der Hautantiseptik ist die Lokalisation eines Teils der Bakterien in den Haarfollikeln [37]. Deshalb wird das Operationsfeld nach präoperativer Hautantiseptik steril abgedeckt und ggf. zusätzlich versiegelt.

Hautversiegelung

Durch Blockierung des dermalen Erregerreservoirs mittels Hautversiegelung war eine signifikante Senkung der SSI-Rate erreichbar [12, 13, 14, 55]. Zumindest in Arealen mit hoher Besiedlungsdichte (Kardiochirurgie) ist sie daher für das Operationsfeld nach Hautantiseptik zu empfehlen.

Operationsinzisionsfolie

Bei ihrem Einsatz steigt die SSI-Rate signifikant an [53].

Im Unterschied zu normaler Inzisionsfolie ist jodimprägnierte Inzisionsfolie in vitro mikrobiozid und auf der Haut antiseptisch wirksam. Aufgrund der Effektstärke war im Unterschied zu InteguSeal® eine Reduzierung der SSI-Rate jedoch nur bei großem Stichprobenumfang zu sichern [35].

Operationsfeldabdeckung

Im Anschluss an die präoperative Hautantiseptik und ggf. Versiegelung wird das Operationsfeld steril abgedeckt. Es gibt nur wenige Untersuchungen zur infektionspräventiven Bedeutung von Abdeckmaterialien. Nachgewiesen sind der infektionsbegünstigende Einfluss von Baumwollpartikeln [1] sowie die Herabsetzung der Bakterienzahl in der Wunde und im Operationsfeld bei erregerdichter impermeabler Abdeckung [22, 53]. Sofern Operationsabdeckmaterialien als Medizinprodukt Klasse IIa die Anforderungen der DIN EN 13795-1 [6] erfüllen, sind Einweg- und Mehrwegmaterialien aus infektionspräventiver Sicht gleichwertig, denn beide sind bakteriendicht [46].

In Abhängigkeit vom Eingriff muss der Patient nicht vollständig entkleidet werden. Allerdings sind nicht entkleidete Patienten ggf. keimarm zu bedecken, um einen Erregereintrag in den Operationssitus einzuschränken und standardisierte Operationsbedingungen zu gewährleisten.

Wegen der Porengröße (> 80 µm) sind Baumwollmaterialien sowie Baumwolle-Polyester-Gemische ohne Imprägnierung durch erregerdichte Medizinprodukte gemäß DIN EN 13795-1 [6] zu ersetzen. Je nach Flüssigkeitsanfall sind die Qualitäten „standard performance“ (erregerdicht) oder „high performance“ (erreger- und flüssigkeitsdicht) auszuwählen.

Operationshandschuhe

Indikation

Wenn Operationshandschuhe perforiert sind, steigt selbst nach vorher sorgfältig durchgeführter chirurgischer Händedesinfektion die SSI-Rate von 1,7% auf 5,7% an [9]. Auch Misteli et al. [39] konnten nachweisen, dass die Handschuhperforation ohne antimikrobielle Prophylaxe mit einem erhöhten SSI-Risiko korreliert ist. Bei durchgeführter antimikrobieller Prophylaxe war dieser Zusammenhang jedoch nicht mehr nachweisbar. Deshalb kommt dem intakten Operationshandschuh eine infektionspräventive Bedeutung zu.

Anforderungen

Operationshandschuhe müssen gemäß DIN EN 455-2 [7] steril, unversehrt, widerstandsfähig und belastbar sein, die chirurgische Sensomotorik gewährleisten, Tragekomfort bieten, hautverträglich mit niedriger allergener Potenz und kostengünstig sein. Der Endotoxingehalt darf 20 EU/Handschuh nicht übersteigen.

Einsatz von Operationshandschuhen

Zur Risikominimierung bieten sich 3 Möglichkeiten an,

  • „double gloving“,

  • Indikatorhandschuhe oder

  • regelmäßiger intraoperativer Handschuhwechsel.

Das Tragen eines zweiten Handschuhs reduziert das Perforationsrisiko für den inneren Handschuh [49].

Bei Verwendung eines Indikatorsystems zur Erkennung von Perforationen wurden in bis zu 82% der Fälle die Perforationen nicht bemerkt [5, 49]. Eine andere Studie zeigte eine deutliche bessere Perforationsdetektion [15].

Empfehlungen zum intraoperativen Handschuhwechsel wurden anhand der zeitabhängigen Perforationsrate abgeleitet (Tab. 3). Bisher fehlen allerdings randomisierte Studien, die diese Empfehlungen mit fach- und eingriffspezifischen SSI-Raten korrelieren [19].

Tab. 3 Empfehlungen zu Handschuhwechselzeitena
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Für die Viszeralchirurgie wurde anhand der zeitabhängigen Perforationsrate ein Handschuhwechsel nach 90 min (Operateur, erster Assistent) bzw. 150 min (übriges Operationsteam) abgeleitet [43]. Zugleich konnte nachgewiesen werden, dass ab 90 min auch ein Bakterientransfer durch die Perforationen stattfindet [20, 24], wodurch diese Empfehlung untermauert wird.

Fazit für die Praxis

Voraussetzung für die Umsetzung infektionspräventiver Maßnahmen sind die Ausarbeitung eines Hygieneplans und seine Präzisierung durch SOP („standard operating procedure“). Für die Umsetzung müssen bei jedem Mitarbeiter das Problembewusstsein provoziert und die Einhaltung der zuvor im Team erarbeiteten Regelungen trainiert und überwacht werden. Prinzipiell besteht unter Chirurgen große Akzeptanz für Lehrvideos als Lernmedium. Unter diesem Gesichtspunkt kann der Lehrfilm „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ [42] einen Beitrag zur Umsetzung der World Alliance for Patient Safety von 2004 leisten.

Durch Einhaltung der Standards – sog. Nulltoleranz gegenüber Handlungslücken – lässt sich der Anteil der SSI auf das unvermeidbare Minimum reduzieren. Aufgrund der überwiegend endogenen Entstehung von postoperativen Wundinfektionen und der nicht komplett realisierbaren Distanzierung des Patienten vor Krankheitserregern gibt es jedoch kein Nullrisiko für SSI.