Trauma und Berufskrankheit

, Volume 11, Issue 3, pp 183–191

„Stop the bleeding!“ – „Damage control surgery“ vs. definitive Versorgung

Aktuelle Konzepte der Versorgung penetrierender Verletzungen von Thorax und Abdomen

Authors

    • Klinik für Unfallchirurgie und OrthopädieBG-Unfallklinik Ludwigshafen
  • B. Vock
    • Klinik für Unfallchirurgie und OrthopädieBG-Unfallklinik Ludwigshafen
  • A. Wentzensen
    • Klinik für Unfallchirurgie und OrthopädieBG-Unfallklinik Ludwigshafen
  • D. Doll
    • Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Klinikum, Philipps-Universität Marburg
Standards in der Unfallchirurgie

DOI: 10.1007/s10039-009-1503-4

Cite this article as:
Wölfl, C., Vock, B., Wentzensen, A. et al. Trauma Berufskrankh (2009) 11: 183. doi:10.1007/s10039-009-1503-4
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Zusammenfassung

Obwohl Schuss- und Stichverletzungen in Deutschland selten sind, muss an Krankenhäusern jeglicher Versorgungsstufen die akute Erstversorgung entsprechend Verletzter – auch in größerer Anzahl, wie beispielsweise nach einem Amoklauf – gewährleistet sein. Wichtige Voraussetzungen für ein gutes Outcome sind ein prioritätenorientiertes standardisiertes präklinisches Management, ein standardisiertes Schockraummanagement sowie, falls erforderlich, die rasche, pragmatische erste operative Phase im Sinne von „damage control surgery“. Im vorliegenden Beitrag werden Maßnahmen für Präklinik, Schockraum und erste operative Phase nach penetrierenden Höhlenverletzungen an Thorax und Abdomen vorgestellt.

Schlüsselwörter

SchussverletzungStichverletzungStandardisiertes präklinisches ManagementStandardisiertes Schockraummanagement „damage control surgery“

Stop the bleeding! – Damage control surgery vs. definitive treatment

Current concepts in the treatment of penetrating chest and abdominal injuries

Abstract

Although gunshot and stab wounds are rare in Germany, hospitals must be capable of carrying out all levels of acute primary care of victims – also in large numbers, as for example in the case of a homicidal rampage. Important prerequisites of a good outcome include priority-based standardized preclinical management, standardized shock-room management and, where necessary, a prompt and practical initial surgical phase in the form of“damage control surgery”. The current article presents steps for preclinical, shock-room and initial surgical phases following penetrating cavity wounds to the chest and abdomen.

Keywords

Gunshot woundStab woundStandardized preclinical managementStandardized shock-room managementDamage control surgery

Vorbemerkungen

Nur selten wird man in Deutschland als erstbehandelndes Ärzteteam mit Schuss- und Stichverletzungen konfrontiert, selten bei Suizidversuchen oder Gewaltverbrechen. Jedoch, so zeigen auch die aktuellen Geschehnisse, kann es in der Folge von z. B. Amokläufen oder Auseinandersetzungen zu einer Situation kommen, die in einer größeren Anzahl entsprechend verletzter Patienten resultiert.

Deutlich unterschiedlich gestaltet sich die Situation der Einsatzkräfte der Bundeswehr und im Rahmen humanitärer Einsätze.

Wichtig ist, dass die akute Erstversorgung in Krankenhäusern jeglicher Versorgungsstufen durchgeführt werden kann und muss. Gerade vor dem Hintergrund der entstehenden Traumanetzwerke ist darzustellen, dass ein prioritätenorientiertes standardisiertes präklinisches Management, ein ebenso standardisiertes Schockraummanagement sowie die rasche, pragmatische erste operative Phase im Sinne von „damage control surgery“, falls wirklich nötig, wichtige Vorraussetzungen für ein gutes Outcome sind. Eine einheitliche standardisierte Versorgungskette z. B. via PHTLS® („prehospital trauma life support“) – ATLS® („advanced trauma life support“) – DSTC® („definitive surgical trauma care“) bietet eine gute Behandlungsstrategie hierfür.

Eine Vielzahl der ersten Maßnahmen ist einfach durchzuführen. So kann man bei über 80% aller Thoraxtraumen mit einer einfachen Thoraxdränage die Situation kontrollieren. Weiterhin ergaben Studien, dass die wenigsten penetrierenden Verletzungen zu derart instabilen Situationen führen, dass keine definitive operative Versorgung im Rahmen der ersten operativen Phase möglich ist. Stichverletzungen sind in diesem Kontext weniger problematisch als Schussverletzungen. Letztere haben in Abhängigkeit von der Kinetik (Kaliber, Nah- oder Distanzwaffen) in bis zu 98% der Fälle intraabdominelle Verletzungen zur Folge, während dies bei Stichverletzungen wesentlich weniger häufig der Fall ist und hier sogar ein abwartendes Regime möglich ist. Nur selten benötigt der Patient das „damage control“-Prinzip. Gefährlich sind die „nichtstillbaren“ Blutungen. „Stop the bleeding“ – hierzu sollen einige Manöver für Präklinik, Schockraum und auch erste operative Phase dargestellt werden.

Die Komplexität der einzelnen Körperregionen erlaubt keine umfassende Darstellung der Therapie aller Regionen, im vorliegenden Beitrag wird v. a. die Versorgung der penetrierenden Höhlenverletzungen an Thorax und Abdomen dargestellt.

Grundlagen der Waffenkinetik

Die Kinetik von Hieb- und Stichwaffen ist abhängig von der Größe und der Form der Klinge sowie der Eindringtiefe in den Körper. Diese ist wiederum abhängig von Größe, Körperhaltung und Konstitution des Angreifers und des Opfers. Wesentlich umfangreicher stellt sich die Kinetik bei Schusswaffen dar.

Der französische Chirurg Huguier, der während der Französischen Revolution wirkte, war einer der Ersten, die aus ihrer Erfahrung den Schluss zogen, dass der Verletzungsmechanismus bei Schussverletzungen durch den Energietransfer vom Projektil auf das Gewebe zustande kommt. Berühmte Zeitgenossen wie Billroth gingen dagegen noch davon aus, dass das Projektil im Körper explodiere. Letztendlich konnte Kocher 1875 durch eine Reihe von Experimenten nachweisen, dass das Projektil im Körper nicht explodiert, sondern zu taumeln beginnt und dadurch eine temporäre „Geschosshöhle“ bildet, welche die Verletzungsmuster erklärt (Kavitation). Durch die beiden Weltkriege kam es zu einer Zunahme der Forschung auf dem Gebiet der Wundballistik. So wurde 1924 in Deutschland die so genannte Crantz-Schardin-Kamera (auch Funkenkamera) entwickelt. Mit dieser ersten Hochgeschwindigkeitskamera konnte man z. B. den Verlauf von Glasbruch darstellen sowie die Flugbahn und das Verhalten von Projektilen z. B. in körperkonsistenzähnlicher Gelatine.

Penetrierende Verletzungen können durch Projektile selbst, aber auch durch Fragmente und Schrapnelle verursacht werden. Ein typisches Langwaffenkaliber, wie es auch von vielen NATO-Staaten, aber auch bei der Jagd, verwendet wird, ist Kaliber 7,62×51 mm NATO. Dieses Projektil kann (z. B. Standardkaliber des Bundeswehrgewehrs Heckler u. Koch G3 A3) Mündungsgeschwindigkeiten >800 m/s erreichen. Dies bedeutet eine Mündungsenergie von bis zu 3350 J. Kurzwaffen dagegen, z. B. die moderne Polizei- und Selbstverteidigungspistole Walther P99 mit dem typischen Kaliber 9 mm Parabellum, also einem größeren Kaliber, erreicht eine Mündungsgeschwindigkeit von 403 m/s und eine Mündungsenergie von 540 J.

Die „Übertragung“ der Energie auf den Körper erfolgt in Abhängigkeit dessen Dichte sowie der Munitionsart. Manche Behörden waren noch bis vor kurzem mit Geschossen ausgestattet, die keine „Stoppfunktion“ hatten und aufgrund ihrer Stahlummantelung die „Wirkkörper“ meist durchschlugen und somit eine Gefahr für umstehende Personen bedeuteten. Dies wurde durch Einführen einer Munition geändert, die sich kurz nach dem Eindringen in den Körper zerlegt und somit auch den Getroffenen weitaus größeren Schaden zufügen [10].

Präklinische Versorgung

Penetrierende Verletzungen bedürfen einer umgehenden chirurgischen Versorgung. Jeglicher Zeitverlust bei „kritischen“ Patienten ist zu vermeiden, somit ist die erste geeignete Klinik anzufahren.

Um die präklinische Versorgung zu optimieren, empfiehlt sich ein standardisierter Ablauf analog zum ATLS®-Konzept im Schockraum. Hier bietet PHTLS® („prehospital trauma life support“) ein kompatibles System, welches in kürzester Zeit via des bekannten ABCDE-Vorgehens („airway“, „breathing“, „circulation“, „disability“, „environment“) den Patienten als kritisch/nichtkritisch identifiziert und die weitere Versorgung entsprechend schnell vorgibt. „Treat and go“ ist hier die Devise. Der Patient sollte Sauerstoff, eine angepasste i.v. Volumentherapie (s. unten) sowie eine Analgosedierung erhalten. Falls die Blutung peripher lokalisiert ist, soll versucht werden, sie zu komprimieren, als Ultima Ratio sollte ein „echtes“ Tourniquet angelegt werden. Tritt im Rahmen der ABCDE-Evaluierung ein Problem auf, wird dieses behoben (Atemwegssicherung, Spannungspneumothorax, Blutung nach außen), die Situation reevaluiert und der Patient umgehend in die nächste chirurgische Klinik gefahren. Die präklinischen Zeiten sollen durch diese Art des Vorgehens verkürzt werden.

2000 wurde ein Literaturreview über 174 Arbeiten veröffentlicht, in welchem die präklinischen Strategien verglichen wurden. Eine eindeutige Aussage konnte nicht getroffen werden, da bei kurzen Transportzeiten, egal ob intensive präklinische Maßnahmen oder nur „load and go“ erfolgten, das Outcome ähnlich blieb. Es wurden jedoch die „treat an go“-Varianten unterstützt [16, 17].

Klinische Versorgung

Schockraumphase

Die beiden wesentlichen Maßgaben im Rahmen der Schockraumversorgung von Traumapatienten nach ATLS-Kriterien sind:
  • „treat first what kills first“ und

  • „do no further harm“.

Gemäß den Vorgaben des „primary survey“ werden im Rahmen des ABCDE-Algorithmus akut lebensbedrohliche Zustände therapiert. Die definitive Diagnose ist hier nur zweitrangig. Ist der Patient stabilisiert, können weiterführende diagnostische Maßnahmen [Computertomographie (CT) usw.] durchgeführt werden. Bei kreislaufinstabilen Patienten nach penetrierenden Traumen muss die Schockraumphase evtl. bereits bei C („circulation and stop the bleeding“) abgebrochen und der Patienten invasiven Maßnahmen, z. B. einer Schockraumthorakotomie (s. unten) zugeführt oder umgehend zu einer Notfalllaparotomie in den OP (Operationssaal) verbracht werden [4, 17].

Im Rahmen der ATLS-geleiteten Schockraumversorgung sollte auf eine ausreichende Analgesie geachtet werden. Diese wird niemals die abdominellen Symptome maskieren, sondern ermöglicht eine bessere Evaluierung, da die Untersuchung für den Patienten wesentlich erträglicher ist.

Blut stellt zunächst keinen peritonealen Reiz dar. Daher ist es allein durch die klinische Untersuchung schwierig einzuschätzen, ob und wie viel Blut sich im Bauchraum befindet. Auch die Darmgeräusche sind kein zuverlässiger Prädiktor.

Beim kritischen, hämodynamisch instabilen Patienten ist ein stringentes Vorgehen entscheidend, folgende nach ATLS standardisierte Schritte zur Blutungssuche und operativen Versorgung sind indiziert:
  • ABCDE-Schema

  • Wo blutet der Patient, Thorax, Abdomen oder Becken, ggf. Oberschenkel?

  • Thoraxblutungen (s. oben)

  • Abdominelle Blutungen [FAST („focused abdominal sonography in trauma“)

Instabile Patienten können keiner CT-Diagnostik zugeführt werden, nach dem FAST muss eine Entscheidung zur Therapie erfolgen. Wird der Patient dann in den OP verbracht, müssen eine Magensonde und ein Urinkatheter gelegt werden, um die Exploration zu optimieren [4, 16, 17].

Volumentherapie

Der amerikanische Chirurg John Collins Warren (1778–1856) postulierte während seiner Dienstzeit als Navyarzt im amerikanischen Revolutionskrieg folgenden Satz:

„Shock is a momentary pause in the act of death“.

Damit zeigt sich eindrücklich, dass bei kreislaufinstabilen Patienten im Blutungsschock dieser als Selbstregulationsmechanismus gesehen werden muss und, gerade was die Volumentherapie angeht, hier sehr moderat vorgegangen werden sollte, um die Pause im „Theaterstück des Todes“ nicht aktiv zu „verkürzen“ [15].

Alle präklinischen Versorgungsstrategien empfehlen eine umgehende Volumentherapie. Es existieren jedoch experimentelle und tierexperimentelle Studien mit hinreichender Evidenz dafür, dass die aggressive Volumentherapie im Intervall Trauma – chirurgische Stillung der Massenblutung das Outcome verschlechtert. Dies wird auf folgende 3 Faktoren zurückgeführt:
  1. 1.

    Thrombozytenaggregationshemmung

     
  2. 2.

    Verdünnung der Gerinnungsfaktoren

     
  3. 3.

    Anstieg des systemischen Blutdrucks

     

Dies kann sogar zu einem mechanischen Aufreißen von Blutgerinnseln führen. Bickell et al. [1] konnten in ihrer Studie bei Patienten mit penetrierendem Trauma des Körperstamms zeigen, dass die „delayed fluid resuscitation“ mit einem besseren Outcome verbunden ist. Ein wichtiger Prädiktor ist, dass die Blutungen bei penetrierenden Traumen nicht komprimierbar sind, sondern der chirurgischen Blutstillung im Krankenhaus bedürfen.

Das beste Volumenersatzmittel ist immer noch Blut. Es ist jedoch präklinisch nicht flächendeckend verfügbar, auch in der Anwendung in der Klinik ist es nicht ohne Nebenwirkungen. Autotransfusionssysteme bieten viele Vorteile, bergen aber auch die Gefahr der Kontamination. Kolloide haben eine expandierende Wirkung, können aber zu massiven Lungenödemen führen. Eine Metaanalyse von 8 Arbeiten zeigte hinsichtlich der traumabedingten Mortalität einen Vorteil bei den kristalloiden Volumenersatzmitteln. Hyperonkotische Volumenmittel bieten ebenfalls einen expandierenden Ansatz und sind in geringen Mengen zu applizieren, was ihre Anwendung erleichtert. Die letztendliche Wertigkeit ist noch nicht geklärt [15].

Notfalloperationen (DSTC/“damage control“)

Allgemein bedürfen nur wenige Prozent penetrierender Verletzungen der Körperhöhlen einer sofortigen operativen Intervention mit „damage control“-Prozeduren. Den Schussverletzungen kommt hierbei allein aufgrund der Kinetik ein verhältnismäßig hohes Schadenspotenzial zu. So sind bei bis zu 85% der penetrierenden Thoraxverletzungen Thoraxdränagen die definitive Therapie.

Bei den abdominellen Verletzungen ist gerade bei Stichverletzungen oft ein abwartendes Regime möglich, falls der Patient keine klinischen Zeichen wie Peritonismus bietet bzw. die CT-Diagnostik keine Pathologien ergibt. Häufig kann auch durch eine diagnostische Laparoskopie minimalinvasiv eine Exploration durchgeführt werden. Bei Schussverletzungen ist in über 98% der Fälle eine intraabdominelle Verletzung vorhanden, wobei bis zu 40% der Betroffenen zunächst keine abdominelle Symptomatik aufweisen. Die Rate der Verletzungen, die mittels „damage control surgery“ angegangen werden muss, ist gering, in den meisten Fällen ist initial eine definitive Versorgung der Verletzungen möglich. Wichtig ist eine Berücksichtigung der Stich- oder Schussrichtung, um eine Vorstellung über mögliche „Verletzungsstraßen“ zu erhalten. Aufgrund der Tatsache, dass sich Projektile auch zerlegen können und an Knochen abprallen, sind vielfältige Verletzungsmuster möglich [3, 8, 9].

Im Folgenden soll auf die penetrierenden Verletzungen der großen Körperhöhlen, Thorax und Abdomen, näher eingegangen werden.

Penetrierende Verletzungen der großen Körperhöhlen

Thorax

85% der penetrierenden Thoraxverletzungen sind durch eine einfache Thoraxdränage ausreichend therapiert. Die in Tab. 1 aufgeführten akut lebensbedrohlichen Verletzungen müssen im Rahmen der Erstuntersuchung entdeckt und umgehend behandelt werden.

Tab. 1

Akut lebensbedrohliche Verletzungen

Verletzung

Behandlung

Spannungspneumothorax

Bedarf einer Nadeldekompression oder Thoraxdränage

Massiver Hämatothorax

Bedarf einer Dränage, ggf. Retransfusion und Operation

Offene Thoraxverletzung

Operation

Perikardtamponade

Bedarf der Nadelperikardiozentese oder der Thorakothomie

Während der weiteren Phase sind folgende Verletzungen zu verifizieren:
  • Verletzungen des Tracheobronchialbaums

  • Verletzungen des Mediastinums

  • Ösophagusverletzungen

  • Zwerchfellverletzungen

Handelt es sich um penetrierende Thoraxverletzungen, wird das Mediastinum am Besten via Sternotomie oder anterolateraler Thorakotomie erreicht. Letztere bietet die Möglichkeit einer transsternalen Erweiterung im Sinne eines Clampshell-Zugangs, wodurch die Möglichkeit einer Exploration des gesamten Thoraxraums und Blutstillung im hinteren Mediastinum gegeben ist. Bei ausgiebigeren Eingriffen ist jedoch die posterolaterale Thorakothomie geeigneter. Dieser Zugang ist allerdings nur bei „stabilen“ Patienten sinnvoll. Sind die Patienten nicht stabil, würde eine differenzierte Seitlagerung zu viel Zeit in Anspruch nehmen, zudem müssten auch die Hals- und Brustwirbelsäule lagerungsstabil sein.

Die ICR („intercostal region“), in die eingegangen wird, wird abhängig von der Art der Verletzung gewählt. Sollte diese nicht bekannt sein, wird der Standardzugang zwischen 4. und 5. ICR genutzt [2, 3, 5].

Schockraumthorakotomie

Diese wird als Ultima Ratio bei schwerstverletzen Patienten in Situationen, die keinen Zeitverzug erlauben, durchgeführt. Bei folgenden Therapiezielen wird die EDT („emergency department thoracostomy“) angewandt:
  1. 1.

    Reanimation bei penetrierenden Verletzungen mit Herzbeuteltamponade

     
  2. 2.

    Versorgung von kardialen Verletzungen

     
  3. 3.

    Blutungskontrolle thorakaler Verletzungen

     
  4. 4.

    Verminderung des subdiaphragmalen Blutverlusts

     
  5. 5.

    Durchführung einer offenen Herzdruckmassage

     

Alle Patienten mit kritischen penetrierenden Verletzungen des Thorax und noch vorhandenen Vitalzeichen [Pupillenreaktion, Atemarbeit, Schmerzreiz, Herzarbeit im EKG (Elektrokardiogramm)] sollten thorakotomiert werden.

Ein Herz-Kreislauf-Stillstand bei penetrierenden Traumen ist eine klare Indikation für eine Schockraumthorakotomie!

Ausnahmeindikationen für eine Thorakotomie bei Patienten ohne Vitalzeichen sind:
  1. 1.

    nicht intubierte Patienten, die weniger als 5 min (vor Eintreffen in den Schockraum) reanimiert wurden,

     
  2. 2.

    intubierte Patienten, die weniger als 10 min reanimiert wurden.

     

Obwohl wenige Einzelberichte publiziert wurden, sprechen die Empfehlungen noch immer gegen eine Notfallthorakotomie im Rahmen stumpfer Thoraxtraumen.

Profitiert der Patient von der Maßnahme, wird er umgehend zur weiteren Versorgung in den OP transportiert, wobei jedoch klare Abbruchkriterien definiert sind:
  1. 1.

    irreparable Herzverletzungen

     
  2. 2.

    massive Kopfverletzungen

     
  3. 3.

    persistierende pulslose Aktivität

     
  4. 4.

    Herzstillstand

     

Der Chirurg, der eine Notfallthorakotomie durchführt, muss in der Lage sein, diese zügig vorzunehmen und zielstrebig vorzugehen. Er sollte jedoch auch weiterführende Eingriffe ausführen können. Hierzu gehören die Fähigkeiten, das Herz zu nähen, Lungenhili oder die Aorta descendens auszuklemmen sowie die Lunge zu umstechen oder atypische Resektionen vorzunehmen [4, 3, 5, 9]. Hierzu sollte ein entsprechend ausgestattetes Operationssieb im Schockraum vorgehalten werden, welches mit einem überschaubaren Grundinstrumentarium ausgestattet ist.

Linksseitige anterolaterale Thorakotomie

Sie erfolgt in Rückenlage. Meist ist es ausreichend, den linken Arm auszulagern, um einen ausreichenden Zugang zu erhalten. Bei Verdacht auf eine subklaviale Gefäßverletzung sollte der 3. ICR gewählt werden, ansonsten der 4.–5. ICR.

Nach Eröffnen des Thorax sollte zuerst das Perikard auf eine Tamponade überprüft werden. Klinische Zeichen hierfür sind eine offensichtliche Punktionsverletzung desselben sowie ein bläulich schimmernder Aspekt bei Blut im Perikard. Das Perikard ist von sehr derber Struktur (lederhautartig) und bei einer Tamponade stark gespannt. Ein Ausklemmen ist hierbei sehr schwierig. Daher wird das Perikard vorsichtig ventral des N. phrenicus mit dem Skalpell scharf eröffnet und die Öffnung in kraniokaudaler Richtung mit der Schere erweitert.

Bei bestehender Kreislaufaktion werden Volumen substituiert, die Perfusion stabilisiert und die Myokardverletzung nach Absaugen von Blut und Koagel genäht. Sollte es zu einer Asystolie oder Kammerflimmern kommen, wird eine vorsichtige „bimanuelle Herzdruckmassage“ durchgeführt, nachdem ggf. zuvor das Myokard genäht wurde. Bei einer pulslosen ventrikulären Arrhythmie erfolgt die Defibrillation mittels internen Paddels vor und hinter dem Herzen, beginnend mit 20 J. Bei einer Wiederholung sollten 40 J nicht überschritten werden.

Zur Blutungskontrolle am Myokard sollte Nahtmaterial der Stärke 3/0, am besten Prolene oder Seide, mit einer großen Nadel mit rundem Querschnitt benutzt werden. Beide Seiten des Defekts werden mit einer Bewegung gefasst, die Fadenenden werden hochgezogen, womit eine Blutungskontrolle erreicht wird, unter der ein Rückstich im Sinne einer Z-Naht möglich ist. Bei starken Herzbewegungen kann die Kontrolle des Knotens erschwert sein, optimal ist ein Doppelknoten.

Bei initial starken Blutungen und erschwerter Kontrolle kann man einen Blasenkatheter verwenden, der im Defekt mit NaCl – nicht mit Luft (cave: Luftembolie bei Verletzung des Ballons) – geblockt wird. Anschließend wird die Naht durchgeführt. Beim Stechen des Myokards wird der Ballon etwas ins Herz luxiert, damit man diesen nicht versehentlich ansticht.

Pledgets sind initial nicht indiziert. Sie werden nur bei sehr vulnerablen Myokardverhältnissen benötigt. Im Notfall können auch Perikardstreifen Verwendung finden. Bei schlecht stillbaren Blutungen kann die Wunde mit dem Zeigefinger „zugedrückt“ und unter diesem genäht werden, die Knoten müssen in diesem Fall vom Assistenten geknüpft werden. Bei Blutung aus dem rechten Atrium können man das Areal mit einer Sadinski-Klemme – ohne jedoch Zug auszuüben – ausgeklemmt und die Verletzung fortlaufend mit einer 5/0-Prolene-Naht versorgt werden.

Bei Vorhofverletzungen mit Arrhythmie und Asystolie besteht der dringende Verdacht auf eine Luftembolie, d. h. über einen Defekt in die linke Kammer gelangte Luft hat zur Luftblasenbildung in den Koronararterien geführt. In einem solchen Fall sollte man sofort versuchen, die Luft aus dem jeweiligen Ventrikel abzupunktieren.

Bei der Inspektion ist besonders auf die dorsalen Herzanteile zu achten, um keine Verletzungen zu übersehen. Hierzu muss das Herz etwas angehoben werden. Dieses Manöver kann zu Rhythmusstörungen führen, daher muss stets im Team kommuniziert werden, was gerade unternommen wird. Warme Kochsalzlösung kann die Rhythmisierung des Herzens verbessern.

Perikardverschluss

Verletzungen nahe der Koronarien sollten mittels Matratzennähten versorgt werden, um eine Koronarienokklusion zu vermeiden. Peripherer verletzte Koronarien sollten ligiert werden. Ist ein großes Koronargefäß verletzt, ist ein Rekonstruktionsversuch indiziert. Schlägt dieser fehl, erfolgen die Ligatur und, wenn möglich, die Anlage eines Bypasses.

Das Perikard wird fortlaufend mittels 3/0-Prolene genäht. Ein etwa 2 cm großes Restfenster sollte belassen werden, da das Herz v. a. durch die Kreislauftherapie (Volumen usw.) oft vergrößert ist. Mittels eines Teflonpatches kann die Öffnung verschlossen werden. Eine Dränage ins Perikard sowie Thoraxdränagen sind obligat.

Postoperativ muss eine Herzechokardiographieuntersuchung durchgeführt werden [2, 5, 6, 8, 11].

Penetrierende Verletzungen des Abdomens

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Abb. 1

Abdominelle Schussverletzung mit nachfolgender Jejunumresektion (a), aus dem Jejunum geborgenes 9-mm-Projektil (b)

Die Diagnose des Abdomens umfasst folgende Schritte:
  • klinische Untersuchung

  • FAST [ersatzweise, aber ohne Stellenwert in unserer Krankenhauslandschaft, die DPL (diagnostische Peritoneallavage)]

  • CT

  • diagnostische Laparoskopie

Die Therapieplanung erfolgt abhängig von der Kreislaufsituation. Der Patient mit normalen Kreislaufparametern kann unter ständiger Reevaluierung einer definitiven Diagnostik zugeführt werden. Patienten mit noch stabilem Kreislauf sollten diagnostiziert werden, bis man feststellen kann, ob eine intraabdominelle Blutung vorliegt und ob diese mittlerweile sistiert. Hierfür sind CT-Untersuchungen (mit Kontrastmittel) und ggf. FAST-Sonographien im Verlauf im Rahmen der Kontrolle auf der Intensivstation geeignet. Typischerweise handelt es sich in diesen Fällen um Parenchymverletzungen von Leber und Milz [2, 5, 6, 13, 14].

Verzögerungen in der Diagnose und Behandlung penetrierender Abdominalverletzungen sind eine der häufigen vermeidbaren Todesursachen bei diesen Verletzungsmustern. Das Unterscheiden zwischen chirurgischen Notfalleingriffen und definitiver Versorgung spielt eine große Rolle. Die Notfalleingriffe zur schnellen Stabilisierung der Patienten sind fester Bestandteil der „damage control“-Chirurgie. Diese beinhaltet Notfallmanöver zur chirurgischen Blutstillung sowie zur Verhinderung der Kontamination des Bauchraums.

Die chirurgische Versorgung penetrierender Verletzungen des Abdomen besteht aus den etablierten Schritten:
  1. 1.

    Exploration

     
  2. 2.

    Kontrolle von Blutungen und Kontamination

     
  3. 3.

    Definitive Versorgung der verletzten Strukturen

     

Das „damage control“-Vorgehen wurde in großen Zentren, in denen eine steigende Zahl von Patienten mit Massenblutungen und Kreislaufinstabilität behandelt wurde, entwickelt. Der Schock führt zur metabolischen Azidose, Hypothermie und Verbrauchskoagulopathie und mündet in einen Circulus vitiosus. Im Rahmen eines „damage control“-Vorgehens wird nur versucht, die Blutung zu stoppen, und dies mittels limitierter Maßnahmen. Anschließend wird der Patient auf die Intensivstation gebracht, aufgewärmt, auftransfundiert und somit stabilisiert. Erst danach erfolgt in weiteren Eingriffen die definitive Versorgung.

Die überwiegende Anzahl von Patienten mit penetrierenden Traumen kann jedoch nach dem traditionellen einzeitigen Vorgehen versorgt werden. Nur wenige müssen einer „damage control surgery“ zugeführt werden. Eine Studie über 3 Jahre in einem Traumzentrum mit einem beobachteten Patientengut von 2437 Traumalaparotomien ergab, dass lediglich 5% nach „damage control“-Strategien behandelt werden mussten. Nur bei instabilen Verhältnissen und multiplen Verletzungen sind diese indiziert bzw. bei Patienten mit Einzelverletzungen, wenn sich diese hypotherm, azidotisch und mit niedrigem Hämoglobinwert im Schockgeschehen befinden [2, 3, 6, 10, 11].

Der Zugang zum Abdomen im Rahmen der „damage control surgery“ erfolgt immer über eine mediane Laparotomie. Diese ermöglicht die bestmögliche Exploration und beinhaltet Erweiterungsmöglichkeiten.

„God made the midline to operate through“ (Donald Trunkey)

Sie umfasst zunächst eine Tamponade aller 4 Quadranten. Die Kontrolle von Blutungen wird meist durch direkte Versorgungsverfahren erreicht, alternativ durch Kompression via Bauchtücher oder Ballontamponade für tiefe hepatische Wunden. Prinzip ist die Readaptierung des Parenchymgewebes durch die Tamponade. Dabei bestehen folgende 2 Gefahren:
  1. 1.

    Übertamponade: „overpacking“

     
  2. 2.

    Untertamponade: „underpacking“

     

Beim „overpacking“ kommt es zu einem erhöhten intraabdominellen Druck und damit zu einer hämodynamischen Beeinträchtigung aufgrund einer V.-cava-inferior-Kompression. Folge ist u. a. häufig ein abdominelles Kompartementsyndrom.

„underpacking“ ist ein ineffektives Platzieren der Bauchtücher ohne Effekt auf die Blutungskontrolle.

Eine Tamponade dient der Kontrolle venöser Blutungen. Sie kann keine arterielle Blutung stoppen! Eine solche muss durch Ligaturen oder Nähte versorgt werden. Auch temporäre Shunts bei größeren Blutgefäßverletzungen sind eine Möglichkeit der Blutungskontrolle. Pankreas und Gallengänge sowie Harnleiter können durch Stents oder ableitende Dränagen versorgt werden.

Kritische Verletzungsmuster

Es gibt 4 Verletzungsregionen die einer sehr komplexen chirurgischen Versorgung bedürfen (Tab. 2). Bei diesen Verletzungsmustern kann einzig das „damage control“-Vorgehen das Outcome dramatisch verbessern. Für eine definitive Versorgung besteht keine Zeit, das primäre Überleben ist Ziel der Maßnahmen [2, 5, 7, 8, 13].

Tab. 2

Kritische Verletzungsmuster

Verletzung

Versorgung

Umfangreiche Leberverletzungen

Ihre Versorgung ist sehr schwierig und bedarf großer Erfahrung.

Verletzungen des pankreatikoduodenalen Komplexes

Sie stellen eine große Herausforderung dar, da sie oft schwer zu diagnostizieren sind und häufig mit Verletzungen der retroperitonealen Gefäße einhergehen, welche nur über einen schwierigen Zugang zu erreichen sind.

Verletzung der Aorta und der V. cava

Ihre Versorgung wird durch den schwierigen Zugangsweg und damit verbunden eine schwierige Blutungskontrolle kompliziert.

Darmverletzungen

Beim kritischen instabilen Patient ist die Blutungskontrolle das einzige Ziel. Die Versorgung von Darmverletzungen reduziert sich auf das Schließen des Kontaminationsherds. Kleinere Läsionen können mit dem Klammernahtgerät versorgt werden, größerer Leckagen werden zwischen Staplern abgehängt. Von primären Resektionen mit Anastomosen ist in diesen Fällen dringend abzuraten. Diese können sekundär durchgeführt werden.

Ist der Patient stabil, erfolgt die Versorgung von Darmverletzungen nach den gängigen Vorgehensweisen mit Übernähen kleinerer Lazerationen sowie tubulären Resektionen je nach Ausmaß mit primären Anastomosen (Abb. 1). Die Resektionsumfänge sowie die Verwendung eines protektiven Stomas sind abhängig vom Ausmaß und von der Höhe der Verletzungen.

Eine Antibiose ist indiziert und sollte je nach Kontaminierungsgrad zwischen 24 und 72 h durchgeführt werden.

Second- und Third-Look-Laparotomien sind meist die Regel, um letztendlich die definitive Versorgung zu erreichen.

Milzverletzungen

Das vorrangige Ziel ist auch hier die Blutungskontrolle. Sie sollte gerade im Falle einer Mehrfachverletzung rasch erzielt werden. Ob ein Milzerhalt möglich ist oder die Milz exstirpiert werden muss, hängt vom Ausmaß der Verletzung ab, das chirurgische Vorgehen ist bis zur Fällung der Entscheidung pro oder kontra Milzerhalt identisch.

Sollte ein Milzerhalt versucht werden, gelingt dies am ehestens mittels eines „mesh-wrap“, also der Umlegung mit einem Vicrylnetz und einer Tabaksbeutelnaht um den Pol, um das Netz zu schließen. Handelt es sich um Polverletzungen, kann auch eine partielle Resektion vom Hilus aus mit dem entsprechenden versorgenden Gefäß durchgeführt werden, was am schnellsten mittels eines Reihenstaplergerätes gelingt. Bei Stichverletzungen erscheint dieses Vorgehen möglich, bei Schussverletzungen mit evtl. bereits taumelnden Projektilen ist der Schaden meist so groß, dass ein Organerhalt unmöglich wird. Allen Maßnahmen gleich ist jedoch, dass nicht zu viel Zeit verloren gehen darf. Sie sind somit erfahrenen Chirurgen vorbehalten. Im Fall der absoluten Notfallsituation ist die Splenektomie das Verfahren der Wahl.

Leberverletzungen

Die 3 P’s der temporären Blutungskontrolle an der Leber sind: „push“ – „pringle“ – „pack“. Nur selten sind solch massive Blutungen zu therapieren. Meist wird auch hier die definitive Versorgung möglich sein. Nur wenige Leberverletzungen (5%) benötigen ein Débridement oder eine Resektionen bzw. subtotale oder totale Lobektomien. Etwa 2% aller Leberverletzungen sind sehr komplex im Sinne von Verletzungen der Lebervenen, des Pfortadergebietes oder der intrahepatischen V. cava und aufgrund von Anatomie, Hypothermie und Koagulopathie sehr schwierig zu beherrschen. Ihre Versorgung erfordert den sehr erfahrenen und schnellen Chirurgen. Verfahren, die in dieser Situation benötigt werden, sind, neben der direkten Kompression und der Naht, die intrakavale Shuntanlage, temporäres Klemmen der Pfortader, der suprarenalen und suprahepatischen V. cava („vascular isolation“), venovenöse Bypässe und das Packing.

Für die Notfallsituation sollten jedoch 3 Verfahren als Überbrückung jedem Traumachirurgen geläufig sein.
  1. 1.

    manuelle Kompression („push“)

     
  2. 2.

    Packing („pack“)

     
  3. 3.

    Pringle-Manöver („pringle“)

     

Diese 3 Optionen der temporären Blutstillung folgen aufeinander.

„push“

Wird im Rahmen der Exploration eine massive Leberverletzung identifiziert, muss der Assistent die Leber mit beiden Händen umgreifen und komprimieren („push“). Um die Hände des Assistenten herum kann die Leber bei Bedarf mobilisiert werden.

„pack“

Nach dem „push“ erfolgt die temporäre Tamponade in der so genannten Sandwichtechnik. Gängig und zu bevorzugen ist das Packing von außen. Ziel ist es, 2 gegenseitig verlaufende Druckvektoren zu erzeugen, zwischen welchen das Organ komprimiert wird. Hierzu wird die Leber von kranial und kaudal oder von anterior und posterior „ein“-gepackt. Der Gegendruck wird durch Bauchwand und Zwerchfell, Magen oder Kolon ausgeübt. Bei penetrierenden Verletzungen kann auch ein Urinkatheter im Defekt mit NaCl geblockt werden, um eine „innere“ Tamponade zu erreichen.

Pringle

Das Pringle-Manöver dient der temporären Blutungskontrolle der Leber und wird oft mit dem Packing kombiniert bzw. angewandt, wenn die Leber trotz Packing weiterblutet.

Die portale Trias wird abgeklemmt. Hierzu werden ein Loch in den avaskulären Teil des Omentum minus links der portalen Trias präpariert und das Lig. hepatoduodenale vorsichtig von rechts kommend zwischen Daumen und Zeigefinger komprimiert. Sistiert die Blutung, werden ein Rummel-Tourniquet oder eine große Aortenklemme gesetzt und die Zeit notiert. Eine tolerable Ischämiezeit beträgt 30–45 min.

In 60–70% der Fälle reicht es aus, im Rahmen der Exploration das intraabdominelle Blut zu entfernen, einige Patienten benötigen eine Dränage bei einem möglichen Gallengangsleck. Bei etwa 25% der Leberverletzungen ist eine direkte sofortige Blutungskontrolle erforderlich (s. oben), welche meist durch ein adäquates Packing erreicht werden kann. Steht die Blutung mittels eines Packing, müssen in der Regel keine weiteren Maßnahmen durchgeführt werden [2, 5, 6, 8, 9].

Bauchdeckenverschluss

Oft bestehen beim Traumapatienten Ödeme des Retroperitoneums und des Darms, sodass ein definitiver Bauchdeckenverschluss mit einem intraabdominellen Kompartement einhergehen würde. In diesen Fällen sind temporäre Maßnahmen indiziert. Es empfiehlt sich, einen Vac-Pac-Verschluss durchzuführen. Hierzu werden in Folie geschlagene Bauchtücher mit Dränagen in das Laparostoma eingelegt und eine Versiegelung durchgeführt. Dabei werden der Darm nicht durch die Saugung affektiert und die Wundflüssigkeit suffizient dräniert. Die Faszie bleibt unberührt und mazeriert nicht. Dennoch sollte ein frühzeitiger definitiver Verschluss angestrebt werden, da die Faszie ansonsten zu sehr retrahiert.

Intraabdominelle Gefäßverletzungen

Bei den scharfen penetrierenden Gefäßverletzungen ist die Schädigungsrichtung immer von der äußeren Schicht (Adventitia) nach innen gerichtet, die Wunde liegt somit im topographischen Verlauf der Arterie. Als Leitsymptom findet sich meist die aktive Blutung mit Ausnahme der Grad-1-Lazeration. Die Therapie erfolgt immer durch direkte Naht oder Gefäßersatz. Neben Dissektionen und Thrombosen kann es auch zur Bildung eines Aneurysma spurium kommen.

Entsprechend des Verletzungsmusters lassen sich 3 Schweregrade unterscheiden (Tab. 3).

Tab. 3

Schweregrade der Gefäßverletzung

Grad

Definition

I

Verletzung der Adventitia und evtl. der Media

Keine Eröffnung des Gefäßlumens, somit keine Blutung oder Ischämie

Komplikationsmöglichkeit sind die zweitzeitige Ruptur oder Bildung eines Aneurysmas. Diese Verletzungen werden meist nicht primär detektiert.

II

Spalt- oder lochförmige Eröffnung des Gefäßlumens, bei jedoch meist teilweise erhaltener Gefäßkontinuität

Klinisch manifest werden diese Verletzungen durch Blutungen und periphere Ischämie.

III

Blutung ist das Leitsymptom.

Das Gefäß wird vollständig durchtrennt, je nach Lokalisation kann es zu massivem und rapidem Blutverlust kommen.

Bei Gefäßen mit einem Lumen <8 mm kann die Blutung spontan durch Retraktion und Einrollen der Intima binnen wenigen Minuten sistieren. Bei Verletzungen >8 mm persistieren die Blutungen immer und es kommt stets zu einer peripheren Ischämie.

Verletzung der Aorta abdominalis

Traumatische Rupturen der abdominellen Aorta sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Verletzungen großer retroperitonealer Gefäße sind meist unmittelbar tödlich. In der Regel erfolgt die Versorgung via eines transabdominellen Zugangs. Fehlen Begleitverletzungen, sind auch interventionelle stentgeschützte Verfahren möglich.

Verletzungen der abdominellen Viszeralgefäße

Penetrierende Verletzungen sind die häufigsten Ursachen dieser Läsionen. Meist handelt es sich um Begleitverletzungen entlang des Schuss- oder Stichkanals.

Ziele des operativen Managements sind:
  1. 1.

    die Blutung zu stoppen und

     
  2. 2.

    den Blutfluss in die unterversorgten Organe wieder zu etablieren.

     

Instabile Patienten müssen umgehend in den OP gebracht und exploriert werden. Die Abdeckung erfolgt wie bei allen Traumapatienten mit Höhlenverletzungen vom Kinn bis zu den Füßen, um alle wichtigen Gefäßstrukturen erreichen sowie evtl. auch eine Venenentnahme an den Beinen vornehmen zu können. Bei instabilen Blutungen kann nach stumpfem Längsspalten der Zwerchfellschenkel ein kurzzeitiges subdiaphragmales Klemmen der Aorta notwendig sein. Nur auf diese Weise lässt sich eine potenziell tödliche Blutung schnellstmöglich beherrschen. Zur Rekonstruktion kommen neben der Direktnaht, Naht mit Patch, Interponate mit Vene oder Kunststoff in Frage. In scheinbar ausweglosen Situationen kann auch eine primäre Ligatur des Truncus coelicaus oder der A. mesenterica superior gerechtfertigt sein, um zunächst den Verblutungstod zu verhindern. Diese sollte im Rahmen eines Second-Look-Eingriffs operativ revidiert und die Ischämie aufgehoben werden.

Verletzung der intraabdominellen Venen

V. cava inferior

Die Sterblichkeit bei diesen Verletzungen beträgt nach wie vor noch 50%. Neben den Begleitverletzungen ist v. a. die Lokalisation der Blutung der wichtigste Prognosefaktor. Penetrierende Verletzungen der retro-subhepatischen V. cava inferior gehen mit einer Letalität von 70–80% einher.

Der Zugang zu dieser Region ist nach medianer Laparotomie durch ein Kocher-Manöver zu erreichen, welches beinhaltet:
  1. 1.

    Mobilisation des Colon ascendens

     
  2. 2.

    Durchtrennung der Ligg. phrenocolicum et duodenocolicum

     
  3. 3.

    Mobilisation des Duodenums

     

Die retro- bzw. suprahepatische V. cava bedarf einer Zugangserweiterung nach thorakal. Hier sind eine Sternotomie oder laterale Thorakotomie durchzuführen und nach links zu erweitern. Da bei einer Massenblutung eine Strömungsumkehr vorliegt, muss die V. cava inferior immer suprahepatisch geklemmt werden. Im Rahmen einer Rekonstruktion muss hier ggf. von abdominal ein intrakavaler Shunt in den rechten Vorhof gelegt werden.

V. portae

Verletzungen der Pfortader im Rahmen von penetrierenden Traumen sind ebenfalls mit einer Letalität von 50% verbunden. Auch hier muss ein Kocher-Manöver durchgeführt werden. Ist die Verletzung im Bereich der retropankreatischen Pfortaderwurzel lokalisiert, besteht meist eine Begleitverletzung des Pankreas, die evtl. einer zusätzlichen Pankreaskopfresektion bedarf [2, 5, 10, 13, 14].

Ausblick

In Deutschland wird man selten mit penetrierenden Verletzungen konfrontiert. Treten diese im Rahmen von Gewaltverbrechen auf, ist das behandelnde Team oft in deren Einschätzung und Behandlung nicht geübt. Daher ist eine strukturierte prioritätenorientierte präklinische und klinische Therapie zu fordern. Konzepte wie PHTLS® oder ATLS® können Struktur und Redundanz in die Erstbehandlung bringen. Die erste operative Phase bedarf in nur wenigen Fällen (5%) eines Vorgehens nach „damage control“-Prinzipien. Ziel der Behandlung ist in diesen Fällen, die lebensgefährliche Blutung zu stoppen und den kritischen Patienten anschließend auf die Intensivstation zur Stabilisierung mit Aufwärmen, Auftransfusion und Optimierung des Gerinnungssystems zu verlegen.

Die überwiegende Zahl der Patienten kann definitiv versorgt werden. Die oft sehr schwierigen operativen Maßnahmen sollten von entsprechenden Spezialisten versorgt werden. Die „damage control“-Verfahren sollte jeder an der Akuttraumatologie beteiligte Chirurg kennen und anwenden können, was leider auch aufgrund der aktuellen Entwicklungen in der Aus- und Weiterbildung verloren geht. Diese Entwicklung ist kritisch zu hinterfragen. Jeder chirurgische Dienstarzt kann heutzutage und in Zukunft jederzeit in die Lage kommen, solche Verfahren anwenden zu müssen. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie hat hierzu über die Sektion für Notfall- und Intensivmedizin, Schwerverletztenversorgung (NIS) im November 2008 das DSTC™-Format eingeführt. Hier werden in einem 3-tägigen Kurs diese Notfallverfahren gelehrt und an der Leiche und am Schweinetiermodell erprobt. Jedoch muss man postulieren, dass mit der Zunahme der „neuen“ Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie auch der Allgemeinen Chirurgie auch die klinischen Ausbildungsvoraussetzungen fehlen, die als Basis für solche Kursformate zwingend sind.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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