Gefässchirurgie

, Volume 15, Issue 8, pp 579–588

Aktuelle Studienlage zur Shuntchirurgie

Authors

    • Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Sektion Gefäßchirurgie - Endovaskuläre ChirurgieUniversitätsklinikum Würzburg
  • V. Mickley
    • Fachbereich GefäßchirurgieKreiskrankenhaus Rastatt, Klinikum Mittelbaden
Klinischer Review

DOI: 10.1007/s00772-010-0813-y

Cite this article as:
Kellersmann, R. & Mickley, V. Gefässchirurgie (2010) 15: 579. doi:10.1007/s00772-010-0813-y
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Zusammenfassung

Ein funktionierender Gefäßzugang ist eine Grundvoraussetzung für die lebenserhaltende Dialysebehandlung bei Patienten mit chronischem Nierenversagen. Komplikationen dieser Gefäßzugänge gehören zu den wesentlichen Gründen der hohen Morbidität und Letalität von dialysepflichtigen Patienten. Das Outcome des Dialyseshunts und damit auch die Lebensqualität des Patienten sind maßgeblich beeinflusst durch das Timing der Shuntanlage, die Selektion der Gefäßregion, die Wahl des Shuntverfahrens sowie die adäquate Nachsorge. Eine autologe arteriovenöse (a.v.) Fistel wird als primärer Dialysezugang angestrebt. Sie bietet im Vergleich zu alloplastischen Materialien (Shuntprothesen, Dialysekatheter) die besten Offenheits- und die geringsten Komplikationsraten. Shuntprothesen sind u.a. aufgrund ihrer hohen Verschlussraten Dialysezugänge der zweiten Wahl. Insbesondere durch pharmakologische oder neue technische Ansätze haben sich erste Fortschritte bei der Verhinderung der durch die neointimalen Hyperplasie bedingten Anastomosenstenosen von Dialyseshunts ergeben. Neue Thrombektomiekatheter haben die Ergebnisse der interventionellen Wiedereröffnung von verschlossenen Shunts zwar deutlich verbessert, jedoch die chirurgischen Verfahren nicht verdrängt. Die Behandlung von Shuntstenosen ist zunehmend eine Domäne der interventionellen Methoden, wobei sich hier momentan abhängig von der Stenosenlokalisation und -ursache verschiedene Therapieempfehlungen über die alleinige Ballonangioplastie hinaus entwickeln. Shuntinduzierte Steal-Syndrome erfordern ein differenziertes Therapiekonzept, das unterschiedliche Faktoren wie das Flussvolumen des Shuntes und seine Lokalisation sowie den Gefäßstatus und die Komorbidität des Patienten berücksichtigen sollte.

Schlüsselwörter

ShuntchirurgieHämodialyseArteriovenöse FistelDialysekatheterShuntprothese

Current study situation on shunt surgery

Abstract

A well-functioning vascular access is a prerequisite for life-sustaining dialysis treatment in patients with chronic renal failure. Complications of a vascular access belong to the major causes of the high morbidity and mortality in dialysis-dependent patients. The outcome of the dialysis access and patient’s quality of life is dependent on the timing of access creation, selection of the appropriate vascular region, type of access and the follow-up. Autologous arteriovenous (a.v.) fistulae are considered to be the first choice dialysis access. Compared to an alloplastic access (prosthetic grafts, dialysis catheters) a.v. fistulae offer the highest patency and lowest complication rates. Autologous arteriovenous grafts remain the second choice for dialysis access mainly due to high occlusion rates. Particularly pharmacological and new technical approaches have recently provided further progress in prevention of anastomotic stenoses caused by neo-intimal hyperplasia. Access complications are increasingly being managed by interventional therapy. New thrombectomy devices have improved results of interventional revascularization of occluded a.v. accesses but up to now have not replaced surgical techniques. Stenotic lesions of dialysis accesses are predominantly treated by interventional methods. Apart from the sole use of balloon angioplasty, different recommendations for additional interventions have emerged depending on shunt localization and type of stenosis. Shunt-induced steal syndromes require differentiated therapy which considers factors such as access flow and localization as well as vascular status and patient co-morbidities.

Keywords

Vascular access surgeryHemodialysisArteriovenous fistulaCentralvenous catheterArteriovenous graft

Die Zahl der dialysepflichtigen Patienten nimmt stetig zu. Im Jahre 2006 waren mehr als 66.000 Patienten in Deutschland von dieser lebenserhaltenden Therapie abhängig. Gegenwärtig rechnet man mit einer jährlichen Zuwachsrate von 3–4%. Überproportional zum demographischen Wandel der Gesamtbevölkerung sind in den letzten Jahren der Altersdurchschnitt der Dialysepatienten und damit auch die Komplexität ihrer medizinischen Versorgung gestiegen. Dies betrifft neben der nephrologischen Betreuung in gleichem Maße das interdisziplinäre Management der Dialysezugänge, insbesondere durch den Gefäßchirurgen und den interventionellen Radiologen. Die folgende Literaturübersicht soll die aktuelle Studienlage zu Themen der Shuntchirurgie aus den vergangenen zwei Jahre und sich daraus ergebende mögliche Implikationen für die tägliche Praxis zusammenfassen.

Timing zur Shuntanlage

Weltweit existieren unterschiedliche Empfehlungen, wann einem Patient ein dauerhafter Dialysezugang bei drohender Hämodialyse angelegt werden sollte [36]. Die deutschen Leitlinien der Arbeitsgruppe „Gefäßzugänge für die Hämodialyse: Interdisziplinäre Arbeitsgruppe – GHIA“ empfehlen eine Vorstellung zur Vorbereitung eines Dialysezugangs bei einer glomerulären Filtrationsrate <30 ml/min [15]. Ziel ist es, dass ein niereninsuffizienter Patient mit Beginn der Hämodialyse einen funktionierenden Gefäßzugang, d. h. in erster Linie eine arteriovenöse Fistel (a.v.-Fistel), besitzt. Die Verwendung eines zentralvenösen Katheters zur Initiierung der Hämodialyse sollte vermieden werden, da diese mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist [25]. Unklar bleibt jedoch, ob die Mortalitätserhöhung direkt mit dem Kathetergebrauch in Verbindung steht oder ob der Gebrauch eines Dialysekatheters nur einen Marker für eine kritische Ausgangssituation des Patienten mit erhöhter Mortalität darstellt [36].

In einem systematischen Review wurde versucht, Daten zusammenzutragen, die das optimale Timing für die Vorbereitung der Anlage eines Dialysezugangs bestimmen [27]. Unter Verwendung der üblichen Datenbanken (Medline, EMBASE, Current Contents etc.) wurden 468 potenziell relevante Arbeiten identifiziert, von denen nur 107 für eine Analyse im Volltext infrage kamen. Von diesen konnte keine Publikation die Zielparameter Versterben, zugangsbezogene Sepsis und Hospitalisierung wegen zugangsassoziierter Komplikationen beantworten. Lediglich zwei Studien boten indirekte Hinweise dafür, dass eine frühzeitige Vorstellung zur Shuntanlage das Ergebnis der Patienten verbessert.

Weber et al. [46] zeigten in einer kanadischen, unizentrischen Kohortenstudie (n=323), wie wichtig ein frühzeitiges Überweisen zur a.v.-Fistelanlage ist. Sie konnten aufgrund ihrer prospektiv erhobenen Daten demonstrieren, dass bei den Patienten, die frühzeitig eine a.v.-Fistel erhielten zu 81% 6 Monate nach Beginn der Dialyse eine solche als Gefäßzugang genutzt wurde, während dies nur bei 44% der Patienten der Fall war (p=0,001), wenn sie die Fistel erst zu Beginn der Hämodialyse bekamen. Die Autoren empfehlen, eine a.v.-Fistel schon 1 Jahr vor dem erwarteten Dialysebeginn anzulegen, um ausreichend Zeit zur Korrektur von Komplikationen zu haben. Andererseits war 1/3 der Patienten trotz eines vermuteten, baldigen Therapiebeginns (GFR <25 ml/min) nach dem 2-jährigen Untersuchungszeitraum immer noch ohne Dialyse.

Die rechtzeitige Etablierung eines Zugangs für die Hämodialyse ist von erheblicher praktischer Relevanz. Dies betrifft vornehmlich die Anlage einer a.v.-Fistel. Die gegenwärtigen Empfehlungen basieren hauptsächlich auf Expertenmeinungen und weniger auf den Erkenntnissen wissenschaftlicher Studien. Es ist allerdings kaum damit zu rechnen, dass in naher Zukunft eine Studie den Empfehlungsgrad verbessern wird, da der Zeitpunkt des Dialysebeginns individuell variiert, die gegenwärtigen Parameter (z. B. GFR) diesen schlecht vorhersagen können und somit die Generierung entsprechender Patientenkollektive erschwert ist.

Die Bestimmung des idealen Timings zur Anlage einer a.v.-Fistel vor Beginn der Dialyse ist eine Herausforderung an die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Nephrologen und Gefäßchirurgen.

Gefäßevaluation vor Shuntanlage

Die präoperative Gefäßuntersuchung ist eine wesentliche Voraussetzung für die Wahl des geeignetsten Dialysezugangs und damit für den Erfolg der Prozedur. Zugang der ersten Wahl sollte immer die a.v.-Fistel („fistula first“) sein. Ihr Gelingen hängt im Wesentlichen von der präoperativen Einschätzung des Gefäßstatus ab. Neben der klinischen Untersuchung spielen zunehmend apparative Verfahren eine Rolle. Die Leitlinien der GHIA empfehlen eine präoperative Ultraschalluntersuchung („vascular mapping“) [15]. Die Wertigkeit der Ultraschalluntersuchung v. a. in Bezug auf die generelle Vorhersagbarkeit der Funktion einer a.v.-Fistel wird jedoch in der Literatur unterschiedlich beurteilt [10].

Eine unizentrische, retrospektiv durchgeführte Analyse von prospektiv erhobenen Daten befasst sich mit der Vorhersagbarkeit einer a.v.-Fistelreifung auf der Basis von anatomischen Variablen und Patientenfaktoren. Von 298 ursprünglich durchgeführten Shuntanlagen konnten letztlich 158 mit einem adäquaten Follow-up verfolgt werden. 88% der Patienten erhielten präoperativ einen venösen und nur 16% einen arteriellen Ultraschall. Inwieweit die präoperative Diagnostik die Wahl des operativen Verfahrens beeinflusst hat, ist nicht dokumentiert. Die Erfolgsrate, dokumentiert als Fistelreifung, lag in dieser Studie bei immerhin 70%, wobei sich kein Unterschied zwischen den Patienten ergab, die eine präoperative apparative Diagnostik erhielten oder lediglich klinisch evaluiert wurden. Faktoren, wie das Alter, das Geschlecht, ein Diabetes mellitus oder ein arterieller Hypertonus hatten keinen Einfluss auf die Fistelreifung. Die einzige Variable, die als unabhängiger Prädiktor einer Fistelreifung in dieser Studie angesehen werden konnte, war ein im Ultraschall gemessener größter Venendurchmesser von >4 mm. Dies verwundert insofern nicht, da bereits andere Studien zeigen konnten, dass gute Offenheitsraten bereits ab einem Venendurchmesser der V. cephalica antebrachii von 2 mm erreicht werden können. Die Autoren machen darauf aufmerksam, dass keine prospektiv randomisierten Studien existieren, die die alleinige klinische Untersuchung mit dem zusätzlichen Ultraschall-Mapping vergleichen.

Mit einem ähnlichen Studiendesign wurde der Frage nachgegangen, ob ein präoperatives Ultraschall-Mapping in der Lage ist, die Rate des primären Fistelversagens zu verringern [30]. Angewandt wurde an 285 Patienten ein präoperativer Ultraschall mit Darstellung der venösen und arteriellen Durchmesser sowie einer Bestimmung des Resistance Index (RI) der A. radialis. Es konnten insgesamt 205 Patienten retrospektiv ausgewertet werden. Die primäre Erfolgsrate der a.v.-Fistel in dieser Studie betrug 60%. In einem logistischen Regressionsmodell mit multiplen Variablen konnten das Patientenalter (≥65 vs. <65 Jahre), das Geschlecht und die Fistellokalisation (Unterarm vs. Oberarm) als prädiktive Faktoren für ein Fistelversagen identifiziert werden. Frauen hatten eine signifikant höhere Rate an nicht funktionierenden a.v.-Fisteln im Vergleich zu Männern und gleichzeitig signifikant niedrigere arterielle Diameter. Die schlussfolgernde Annahme, dass der geringere Durchmesser die schlechteren Ergebnisse in der weiblichen Studienpopulation bedingt, ist jedoch nicht zutreffend, da Frauen mit funktionierender a.v.-Fistel die gleichen arteriellen Durchmesser wie die mit Fistelversagen aufwiesen. Die Messung der venösen Diameter und dynamischen Werte (z. B. RI) hatten keinerlei prädiktiven Wert in dieser Studie. In der Diskussion machen die Autoren darauf aufmerksam, dass möglicherweise die Bestimmung der Venendistensibilität eine bessere Vorhersagbarkeit einer adäquaten Fistelfunktion als die oben genannten Parameter erlaubt [42].

Eine unizentrische Studie verglich, unter der festen Annahme, dass die Distensibilität der Armvenen tatsächlich ein wichtiger Prädiktor für das Funktionieren einer a.v.-Fistel ist, drei Methoden, die diesen Parameter am besten dokumentieren [22]. Diese umfassten die bloße Ausnutzung des hydrostatischen Drucks in sitzender Position, die Stauung der Venen durch Kompressionsmanschette und die Ultraschalluntersuchung in einem warmen Wasserbad kombiniert mit dem hydrostatischen Druck. Die Zunahme der venösen Diameter bei Dialysepatienten wurde mit denen von gesunden Probanden verglichen. Es zeigte sich in dieser sauber ausgeführten und gut dokumentierten Studie, dass alle drei Methoden zu einer signifikanten Zunahme des Venendurchmessers sowohl bei den Dialysepatienten als auch in der Kontrollgruppe führten. Die letztgenannte Methode ergab dabei den größten Effekt. Die Intra-observer-Reproduzierbarkeit war nahezu perfekt, während jedoch keine Aussagen über die Reproduzierbarkeit zwischen verschiedenen Untersuchern gemacht werden konnten. Die Autoren halten gerade die letztgenannte Methode für hilfreich, Unterarmvenen zu identifizieren, die unter den „herkömmlichen“ Methoden als nicht geeignet für eine a.v.-Fistel-Anlage eingeschätzt wurden.

Auch wenn sowohl deutsche als auch internationale Leitlinien die generelle Durchführung eines präoperativen Ultraschalls vor Shuntanlage empfehlen, ist der Evidenzgrad für ein solches Vorgehen nicht sehr hoch.

Dies begründet sich zum Teil sicher daraus, dass vornehmlich unizentrische Studien mit ganz unterschiedlichen Befundungskriterien sehr inhomogene Patientenkollektive untersuchen. Viele Studien stammen aus dem amerikanischen Raum, wo der Chirurg die Untersuchung nicht selbst durchführt, sondern sich auf die Befundung anderer verlässt. Schlüssig scheint die Empfehlung von Ferring et al. [10], die auf der Basis eines systematischen Reviews den präoperativen Ultraschall dann für sinnvoll erachten, wenn die klinische Untersuchung nicht eindeutig ist oder arterielle oder venöse Erkrankungen vermutet werden können. Ob die MR-Angiographie mit Darstellung der venösen und arteriellen Gefäße einen weiteren Nutzen bringt, hängt sicher davon ab, ob in Zukunft das Problem der nephrogenen systemischen Fibrose gelöst werden kann [31].

Operationsverfahren

Operationsverfahren der ersten Wahl ist die Anlage einer nativen a.v.-Fistel. Dies begründet sich aus der längeren Offenheitsrate und der 4- bis 5-fach geringeren Reinterventionsrate im Vergleich zu Prothesenshunts. Bestätigt wird die Überlegenheit der a.v.-Fistel durch eine neuerliche Metaanalyse, die einen Benefit in Bezug auf das Patientenüberleben, die Infektions- und Offenheitsraten belegt [26]. Obwohl die Ergebnisse eindeutig erscheinen, ist die Interpretation durch einen vermuteten, erheblichen Bias in der Wahl des Operationsverfahrens erschwert. Nur 3 der 83 Studien waren randomisiert. Die Autoren folgern, dass die Therapieempfehlung zur nativen Fistel letztlich auf einem sehr niedrigen Evidenzniveau basiert.

In einer amerikanischen retrospektiven Single-centre-Studie („high volume center“) wurde der Einfluss einer aggressiven Indikationsstellung zur autologen a.v.-Fistel auf den Verlauf der Fistelreifung, die Offenheitsrate und die Benutzbarkeit für die Dialyse nachgegangen [5]. Die Auswahl des Verfahrens unterlag keinem festen Algorithmus, sondern basierte auf der Einschätzung des Chirurgen. Die Autoren bezeichnen ihr Vorgehen selbst als aggressiv, um die Vorgaben der National Kidney Foundation (66% autologe Fisteln bei Shunterstanlagen) zu erreichen. Es überrascht wenig, dass die Ergebnisse ernüchternd sind. Nach 1 Jahr wurden nur 48% der a.v.-Fisteln für die Dialyse genutzt, die primäre Offenheitsrate lag zu diesem Zeitpunkt lediglich bei 36%. Die Tatsache, dass die a.v.-Fistel der Dialysezugang der ersten Wahl ist, bedeutet nicht, dass sie um jeden Preis zu erfolgen hat. Das hohe chirurgische Geschick ersetzt nicht eine sinnvolle Selektion. Überhaupt erscheinen in der Literatur zunehmend Stimmen, die die amerikanische Fistula-first-Initiative durch eigene retrospektiv erhobene Daten zu relativieren versuchen [33, 37]. In Deutschland liegt die Rate an primär autologen Dialysezugängen seit Jahren deutlich höher, sodass es wieder einmal schwierig erscheint, die amerikanischen Erfahrungen auf die eigene Situation zu übertragen.

Bei einem zunehmenden Anteil älterer Patienten und v. a. diabetischer Dialysepatienten ist die Anlage einer distalen Unterarm-a.v.-Fistel (Cimino-Fistel) oder einer brachiocephalen Fistel häufig nicht möglich. In diesem Fall steht der Shuntchirurg häufig vor der Wahl zwischen einer Brachiobasilica-Fistel und einem Prothesenloop am Unterarm. Da es aktuell keinen Konsensus gibt, welches der beiden Verfahren primär vorzuziehen ist, wurden in einer niederländischen randomisierten Multi-center-Studie (3 Kliniken) die Offenheitsraten beider Dialysezugänge verglichen [18]. In Bezug auf die primäre (22%±6,1 vs. 46%±7,4, p=0,005) und die assistierte primäre Offenheitsrate (71%±6,7 vs. 87%±5,0, p=0,045) zeigte die Basilica-Fistel die signifikant bessere Funktion. Kein Unterschied bestand in der sekundären Offenheitsrate nach 1 Jahr Nachuntersuchungszeit (85%±5,2 vs. 89%±4,6, p=0,532). Dies erklärt sich durch die signifikant höhere Reinterventions- (2,7/Jahr vs. 1,7/Jahr, p=0,018) und Komplikationsrate bei den Prothesenloops (2,7/Jahr vs. 1,6/Jahr, p=0,001). Bemerkenswert ist, dass nur 2 der 50 Basilica-Fisteln nicht ausreiften. Die Autoren sehen in dieser Studie eine klare Evidenz zur Bevorzugung der Basilica-Fistel ohne die Vorteile eines Prothesenloops (gute und rasche Punktierbarkeit) undiskutiert zu lassen. Offen bleibt für die Praxis, wie sich die Ergebnisse nach einem längeren Zeitraum (>1 Jahr) verhalten. In einer gesonderten Publikation zeigten dieselben Autoren, dass beide Verfahren mit einem ähnlichen Risiko für periphere Ischämien behaftet sind [19].

Eine wenig später publizierte Metaanalyse zum gleichen Thema ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Basilica-Fistel und dem Prothesenshunt in Bezug auf die primäre und sekundäre Offenheitsrate (p=0,11 bzw. p=0,29) bei allerdings höherer Reinterventionsrate in der Gruppe der Prothesenshunts [23]. In dieser Analyse hatte jedoch nur eine der 11 Studien ein randomisiertes Studienprotokoll (die oben genannte). Außerdem verglich der größte Teil der Untersuchungen Prothesenshunts am Oberarm mit Basilica-Fisteln. Betrachtet man den Gefäßzugang als die Lebensader des Dialysepatienten, ist es sicher sinnvoll, auf der Basis randomisierter Studien das durablere von zwei Verfahren zu ermitteln. Dass das autologe Verfahren dabei die bessere 1-Jahres-Offenheitsrate und geringere Infektionsrate aufweist, ist nicht verwunderlich. Beide Verfahren müssen aber nicht als konkurrierend angesehen werden, sondern können durchaus komplementär verwendet werden. Nach Anlage einer Basilica-Fistel kann im späteren Verlauf durchaus noch ein Prothesenshunt am Unterarm implantiert werden.

Obwohl die Leitlinien der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) eine brachiocephale Fistel vor der Anlage einer Basilica-Fistel empfehlen, vergleichen Koksoy et al. [21] in einer unizentrischen prospektiven randomisierten Studie diese Verfahren (jeweils n=50) unter der Annahme, dass sie aus indikatorischer Sicht gleichwertig sind. Als Vorteile der Basilica-Fistel werden das größere Lumen und die durch die tiefere Lage bedingte geringere Anzahl an vorangegangenen Punktionen angegeben. Zumindest der erstgenannte Aspekt wurde in der Studie durch einen signifikant größeren präoperativen Diameter der V. basilica bestätigt (4,5 mm ± 0,9 vs. 3,9 mm ± 0,1; p=0,002). Nachteil ist der höhere chirurgische Aufwand, ausgedrückt in der längeren Operationszeit (86 min ± 4,4 vs. 44,7 min ± 2,2; p=0,001). Es bestand kein signifikanter Unterschied in der primären und sekundären Offenheitsrate nach 1 und 3 Jahren zwischen beiden Gruppen. Zwar war die Zeit zur Reifung der Fistel (Zeit bis zur ersten möglichen Punktion) kürzer in der Gruppe der Basilica-Fisteln, jedoch ergab sich auch hier kein signifikanter Unterschied (p=0,14). Diese sehr sauber durchgeführte Studie mit klarer Definition der Einschlusskriterien und der primären Endpunkte unterstreicht die Bedeutung der Basilica-Fistel, auch wenn ihre Anlage im Vergleich zur brachiocephalen Fistel den deutlich größeren chirurgischen Aufwand bedeutet. Ohnehin gehört diese Form des Dialysezugangs in den deutschen Leitlinien zum Gefäßzugang der ersten Wahl.

Die Basilica-Fistel gehört zu den Dialysezugängen der ersten Wahl

Bei kompletten Verschlüssen des oberen venösen Einstroms (V. cava superior, V. brachiocephalica dextra et sinistra) bleibt oftmals nur die Anlage eines Shunts an der unteren Extremität. Neben Prothesenloops kommt hier als autologer Dialyseszugang eine Transposition der V. femoralis superficialis oder eine a.v.-Fistel mittels der V. saphena magna in Betracht. Ein systematischer Review fasst die wenigen Fallserien zusammen [3]. Fünfzehn Studien mit insgesamt 782 Shuntanlagen wurden analysiert, von denen 62 transponierte Vv. femorales superficiales waren. Als autologe Fisteln hatten diese eine signifikant niedrigere Infektionsrate als die Prothesenshunts (1,6% vs. 18,4%, p=0,001), induzierten aber signifikant häufiger ein Steal-Syndrom (21% vs. 7,2%, P=0,001). Die primären Offenheitsraten der a.v.-Fisteln waren deutlich höher (83% vs. 48% nach 12 Monaten), allerdings besteht zwischen den einzelnen Studien eine breite Streuung. Interessanterweise konnte keine Studie mit autologen Fisteln der V. saphena magna die Einschlusskriterien des Review erfüllen.

In der Diskussion wird aber auf die schlechten Ergebnisse dieser Shuntform verwiesen, sodass sie nach Aussage der Autoren keine sinnvolle Option zur Schaffung eines dauerhaften Dialysezuganges ist. Shunts an der unteren Extremität werden durch den demographischen Wandel in der Population der Dialysepatienten zukünftig größere Bedeutung erlangen. Bislang erlaubt die Studienlage keine Empfehlung. Auf der Basis des zitierten Reviews würde man die transponierte V. femoralis superficialis bevorzugen (weniger Infekte, bessere Offenheitsrate), jedoch sind die höhere Rate an peripheren Ischämien und das deutlich größere chirurgische Trauma keine unwesentlichen Nachteile, sodass man die Wahl des Verfahrens von individuellen Patientenfaktoren abhängig machen sollte. Ob die transponierte V. saphena magna wirklich so schlecht ist wie die Autoren behaupten, bleibt abzuwarten.

Follow-up des Dialysezugangs

Shuntmonitoring/-surveillance

Nach der Definition der KDOQI bezeichnet man als Shuntmonitoring die Evaluation eines Gefäßzugangs durch körperliche Untersuchung, um klinische Zeichen zu detektieren, die eine Shuntdysfunktion vermuten lassen. Demgegenüber wird als Shuntsurveillance die periodische Evaluation eines Gefäßzugangs durch Tests genannt, die spezielle Instrumente verlangen und deren abnormale Ergebnisse eine Shuntdysfunktion erkennen lassen [11]. Aktuelle Leitlinien empfehlen das regelmäßige Monitoring und die Surveillance eines Dialysezugangs [15, 36]. Die Datenlage zu dieser Empfehlung ist allerdings sehr begrenzt. Bei Dialysefisteln wird häufig zwischen dem Monitoring in der Phase der Reifung und dem Monitoring eines etablierten a.v.-Zugangs unterschieden.

Aktuelle Leitlinien empfehlen das regelmäßige Monitoring und die Surveillance eines Dialysezugangs

In einem systematischen Review zur Beurteilung von Risikofaktoren einer fehlenden Reifung von Dialysefisteln stellen Voormolen et al. [45] fest, dass eine postoperative Identifizierung von hämodynamischen Risikofaktoren die Rate an funktionsfähigen a.v.-Fisteln im weiteren Verlauf signifikant verbessert, wenn frühzeitig chirurgisch oder radiologisch interveniert wird. Die verwendeten Methoden zur Bewertung dieser Riskofaktoren, der Cut-off-Wert sowie der Zeitpunkt der Untersuchung nach der Fistelanlage variierten allerdings sehr stark, sodass eine einheitliche Empfehlung zur praktischen Umsetzung einer solchen frühpostoperativen Evaluation auf der Basis der vorliegenden Daten nicht gegeben werden konnte.

Eine Metaanalyse aus 10 randomisierten Studien der Jahre 1993 bis 2006 an chronischen Dialysepatienten zeigte lediglich eine Tendenz zu einer geringeren Rate an Zugangsthrombosen und ebenfalls eine Tendenz zu einer geringeren Rate an Shunts, die verlassen werden mussten, wenn eine Surveillance, also der Einsatz einer zusätzlichen apparativen Überwachung, im Vergleich zu einem rein klinischen Monitoring durchgeführt wurde [6]. Eine Subgruppenanalyse von 3 Studien, bei denen bei auffälliger Surveillance entweder weiter ein klinisches Monitoring oder eine Revision durchgeführt wurde, ergab einen signifikanten Vorteil für die umgehende Behandlung (chirurgisch oder interventionell) in Bezug auf die Rate an Shuntthrombosen, jedoch nicht in Bezug auf die Rate an Shunts, die aufgegeben werden mussten. Die Autoren urteilten über ihre Datensammlung selbst, dass sie mit sehr niedriger Evidenz behaftet ist, was vornehmlich durch die Heterogenität der Studienprotokolle bedingt ist (unterschiedliche Surveillancemethoden, Vermischung von Prothesenshunts mit a.v.-Fisteln etc.).

Zu diesem Thema sind im Folgenden mehrere Originalarbeiten erschienen. Schuman et al. [34] verglichen in diesem Zusammenhang den Nutzen einer systematischen, regelmäßigen, klinischen Untersuchung („look, listen, and feel“) von a.v.-Fisteln und Shuntprothesen (n=85) mit einer regelmäßigen Surveillance (n=90) durch das Ultraschall-Dilutions-System Transonic®. Dabei entschied die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Dialyseeinheit über das angewandte Verfahren (nichtrandomisierte Kohortenstudie). Es wurden nach einer Beobachtungszeit von 2 Jahren keine signifikanten Unterschiede in der primären und sekundären Offenheitsrate festgestellt. Das regelmäßige klinische Monitoring scheint nach Ansicht der Autoren also ausreichend zu sein, vorausgesetzt bei Auffälligkeiten erfolgt eine umgehende Vorstellung beim Chirurgen.

Eine ähnliche kontrollierte Kohortenstudie kommt zu differenten Ergebnissen [38]. Hier wurden insgesamt 159 Patienten über einen Zeitraum von 5 Jahren prospektiv beobachtet, wobei die Datenauswertung retrospektiv erfolgte. Wesentliche Unterschiede zu der oben genannten Studie ergeben sich aus den untersuchten Dialysezugängen (nur a.v.-Fisteln) und dem klinischen Monitoring (unsystematisch). Zur apparativen Surveillance wurde ebenfalls das Transonic®-System verwendet. Eine signifikant geringere Thromboserate der a.v.-Fistel ergab sich durch die apparative Surveillance (p=0,022, Log-Rank), jedoch konnte das Überleben der a.v.-Fistel nur im Kurzzeitverlauf durch diese Maßnahme gebessert werden (p=0,142, Log-rank; p=0,037, Breslow-Test). Die Rate an präemptiven Fistelkorrekturen war unter Surveillance signifikant höher (p=0,017), die Rate an temporären Dialysekatheteranlagen signifikant niedriger (p=0,01). Die Ergebnisse zeigten sich nicht nur in Bezug auf das klinische Ergebnis besser, sondern unterstrichen auch die Kosteneffizienz der apparativen Surveillance (743 € zugangsbezogene Kosten/a.v.-Fisteljahr vs. 1213 €, p=0,0001).

In einer prospektiv randomisierten Studie mit 108 Patienten versuchte man zu beantworten, ob die regelmäßige Ultraschallsurveillance (alle 3 Monate), gefolgt von einer interventionellen Behandlung, die Notwendigkeit an temporären Katheterimplantationen und die Rate an a.v.-Fistelverschlüssen reduzieren kann [32]. In der Kontrollgruppe erfolgten lediglich eine wöchentliche klinische Untersuchung und die Bestimmung hämodynamischer Parameter (arterieller Fluss, venöser Druck) während der Dialyse. Eingeschlossen wurden nur native a.v.-Fisteln. Diese Arbeit mit gut definierten Zielkriterien verdeutlicht den Nutzen der regelmäßigen Ultraschalldiagnostik. Signifikante Unterschiede in der Kaplan-Meier-Analyse ergaben sich für die Notwendigkeit temporärer Katheterimplantationen (p=0,021, Log-Rank) und das kombinierte Ergebnis aus Katheterimplantationen und Fistelthrombosen (p=0,033) über einen Beobachtungszeitraum von 11 Monaten. Betrachtet man den Effekt der Ultraschalluntersuchung auf die Rate an a.v.-Fistelthrombosen alleine (ohne temporäre Katheteranlagen), so fand sich hier lediglich eine Tendenz zu einem geringeren Vorkommen dieser Komplikation (p=0,487). Ob sich der Nutzen der Ultraschallsurveillance auch langfristig günstig auswirkt, ist aufgrund der kurzen Beobachtungszeit unklar.

Obwohl die Datenlage nicht ganz eindeutig ist, scheint sich abzuzeichnen, dass zumindest ein systematisches Monitoring, besser noch eine apparative Surveillance in der Lage ist, das Outcome von a.v.-Fisteln zu verbessern.

Dies trifft dann zu, wenn es mit einer frühen Intervention (radiologisch/chirurgisch) kombiniert wird [45]. Ob dieses für Prothesenshunts gilt, ist zumindest gegenwärtig aufgrund der Studienlage noch zweifelhaft [2, 39]. Unklar bleibt, welches die effizienteste Methode zum Monitoring/Surveillance ist und ob sich letztlich eine Kosteneffektivität im Langzeitverlauf ergibt. Die Vorteile der Duplexsonographie liegen auf der Hand (Flussmessung und morphologische Beurteilung).

Medikamentöse Prävention von Shuntthrombosen

Neben den Bemühungen, durch eine bessere präoperative Evaluation und ein postoperatives Monitoring die Rate an funktionsfähigen Zugängen für die Hämodialyse zu erreichen, werden immer wieder medikamentöse Versuche unternommen, hier einen Benefit zu erzielen. Zu diesem Thema sind bemerkenswerter Weise in den letzten beiden Jahren zwei hochrangig publizierte Studien erschienen. Leitlinienempfehlungen zu diesem Thema sind kaum vorhanden.

In einer prospektiv randomisierten, plazebokontrollierten Multi-center-Studie aus den Vereinigten Staaten wurde der Einfluss einer 6-wöchigen Clopidogrel-Gabe auf die Rate an frühen a.v.-Fistelthrombosen (primärer Endpunkt) und die Benutzbarkeit der Fistel für die Dialyse (sekundärer Endpunkt) untersucht [8]. 877 Patienten wurden bis 6 Monate nach der Fistelanlage oder 1 Monat nach Beginn der Dialyse beobachtet. Durch die Clopidogrel-Medikation erniedrigte sich die Rate an Fistelthrombosen 6 Wochen nach ihrer Anlage statistisch signifikant im Vergleich zu placebobehandelten Patienten (12,2% vs. 19,5%, p=0,018). Aufgrund dieses Ergebnisses wurde die Patientenrekrutierung in die Studie gestoppt. Kein Unterschied ergab sich bei der Beurteilung der Nichtbenutzbarkeit der a.v.-Fistel für die Dialyse (61,8% vs. 59,5%, p=0,4). Die ursprüngliche Hypothese der Autoren, durch eine erniedrigte Thromboserate eine bessere Fistelreifung zu erlangen, ging also nicht auf.

In einer weiteren Arbeit mit prospektiv randomisiertem, plazebokontrolliertem Studiendesign wurde der Frage nachgegangen, inwieweit eine postoperative Behandlung mit 200 mg Dipyridamol und 25 mg Acetylsalicylsäure zweimal täglich die primäre Offenheitsrate (primärer Endpunkt) von Shuntprothesen beeinflusst [9]. Als sekundärer Endpunkt wurden das kumulative Graftversagen und/oder das Versterben definiert. 649 Patienten wurden randomisiert, wobei die medikamentöse Primärprophylaxe eine signifikante, wenn auch bescheidene Verlängerung der 1-Jahres-Offenheitsrate (28% vs. 23%, p=0,03) bewirkte. Anders ausgedrückt: Die Offenheit der Prothesenshunts wurde im Median um 6 Wochen verlängert. Wissenschaftliche Rationale für diese Untersuchung war die Annahme, dass durch die Wirkung von Dipyridamol die Bildung der Intimahyperplasie als häufigste Ursache für Graftstenosen verhindert wird. Dies bestätigte sich durch eine geringere Stenoserate in der medikamentös therapierten Gruppe (50% vs. 55%, Hazard Ratio: 0,72; p=0,005). Die sekundären Endpunkte ergaben keinen signifikanten Unterschied. Mehr als 3/4 der Patienten benötigte mindestens eine Intervention innerhalb des ersten Jahres, um den Shunt offen zu halten.

Bezüglich des Effektes von Acetylsalicylsäure auf Prothesenshunts zeigt die Literatur kontroverse Ergebnisse. Valide Daten zu a.v.-Fisteln fehlen bis dato nahezu vollständig. Daten der großen internationalen prospektiven Beobachtungsstudie (DOPPS) wurden genutzt, um herauszufinden, ob Acetylsalicylsäure die Rate an a.v.-Fistelverschlüssen senken kann [13]. In der Studie wurden Daten von 2815 Patienten aus 12 Ländern analysiert. In einem komplexen statistischen Modell war eine chronische Acetylsalicylsäure-Medikation mit einem signifikant erniedrigten Risiko für ein komplettes a.v.-Fistelversagen assoziiert, ohne die Gefahr einer gastrointestinalen Blutung zu erhöhen.

Gerade in den beiden erstgenannten Studien wurde auf höchstem Niveau versucht, eine Evidenz für eine Form der Antiaggregation zu schaffen. Trotzdem ist eine Empfehlung nicht einfach. Es wurden jeweils positive Effekte der Behandlung nachgewiesen, letztlich führten diese jedoch nicht zu einer substanziellen Verbesserung der klinischen Ergebnisse. Die dauerhafte Gabe von Acetylsalicylsäure nach a.-v.-Fistelanlage scheint aufgrund der zu vermutenden guten Kosten/Risiko-Nutzen-Relation sinnvoll.

Komplikationen von Dialyseshunts

Shuntstenosen

Stenosen von Dialyseshunts sind, wenn sie den Blutfluss hämodynamisch beeinträchtigen, eine Bedrohung der adäquaten Shuntfunktion. Aus diesem Grunde sollten sie frühzeitig korrigiert werden. Maßgeblich ist dabei v. a. die Lokalisation der Einengung. Stenosen von Shuntprothesen sind in der überwiegenden Mehrzahl im Bereich der venösen Anastomose lokalisiert und beruhen in der Regel auf einer neointimalen Hyperplasie. In einer prospektiv randomisierten Multi-center-Studie untersuchten Haskal et al. [14], ob bei solchen Stenosen eine Angioplastie, unterstützt durch einen Stentgraft (Flair, Bard Peripheral Vascular), der aus dem gleichen Material wie die Shuntprothese (PTFE) ist, einen Vorteil gegenüber einer alleinigen Angioplastie bietet. Es wurden 190 Patienten randomisiert und in Hinsicht auf die primäre Offenheitsrate nach 6 Monaten untersucht. Die Implantation eines Stentgrafts verbesserte zwar zunächst nach 2 Monaten die primäre Offenheitsrate des Shuntes nicht (79% vs. 77%, p=0.86), jedoch ergab sich nach 6 Monaten ein signifikanter Unterschied zu Gunsten der Stentgraftgruppe (38% vs. 20%, p=0,008). Zusätzlich bewirkte der Stentgraft eine verbesserte prozedurale Erfolgsrate (94% vs. 73%, p<0,001) und eine geringere Rate an Restenosen (>50%) nach 6 Monaten (28% vs. 78%, p<0,001). Diese hochrangig publizierte Studie ist die erste ihrer Art, die eine Methode zeigt, die die Ergebnisse der alleinigen PTA von Stenosen an der venösen Shuntanastomose durch die Verwendung von Stentgrafts nachhaltig verbessert und damit auch das Ergebnis der Shunts. Der verwendete Stentgraft ist 2008 von der FDA speziell für diesen Einsatz zugelassen worden. Diskutiert wird, ob der Einsatz dieses Stents für alle venösen Anastomosenstenosen empfohlen werden sollte oder nur für Restenosen nach vorheriger Ballonangioplastie. Unklar bleiben auch die Kosteneffektivität und das Langzeitverhalten über 6 Monate hinaus. Die Studie wurde vom Hersteller des Stentgrafts gesponsert. Zumindest in Deutschland ist wohl wegen der geringen Anzahl an implantierten Shuntprothesen eine Vermarktung des Stentgrafts vorerst nicht geplant.

Stenosen von Dialyseshunts sind eine Bedrohung der adäquaten Shuntfunktion

Eine sehr häufige Lokalisation für Stenosen von a.v.-Fisteln stellt der sog. cephalische Bogen, also die Verlaufsstrecke der V. cephalica in der Mohrenheim-Grube bis in die Einmündung in die V. axillaris, dar. Hammes et al. [12] beobachteten in einer Kohorte von 97 Patienten mit brachiocephaler Fistel bei 75 Patienten (77%) eine solche Stenose in einem 5-Jahres-Zeitraum sowie bei 20% (6 von 30) der Patienten mit radiocephaler Fistel. Die Rate an a.v.-Fistelthrombosen war signifikant höher, wenn eine Stenose des cephalischen Bogens vorlag (p=0,007). Eine kleine, prospektiv randomisierte unizentrische Untersuchung vergleicht die Angioplastie plus Stentimplantation (Luminexx®) mit der Angioplastie, gefolgt von einer Stentgraft-Implantation (Fluency®) [35]. Geplant waren 25 Patienten in jeder Gruppe, jedoch wurde die Studie nach der Hälfte der Randomisierung abgebrochen, da die Interimsanalyse einen signifikanten Vorteil in Hinsicht auf die Restenoserate nach 3 Monaten (18% vs. 70%, p=0,024) und die primäre Offenheitsrate nach 1 Jahr in der Gruppe der Stentgrafts ergab (32% vs. 0%, p=0,0023). Zumindest die Autoren haben daraufhin die Behandlung dieser a.v.-Fistelstenosen zugunsten einer primären Stentgraftimplantation geändert. Kritisch wird in einem wissenschaftlichen Kommentar zu dieser Arbeit das Risiko bewertet, mit der Prozedur das tiefe Venensystem an dieser Extremität zu gefährden und somit weitere Shuntanlagen unmöglich zu machen [41].

Weiter zentral gelegene Stenosen in der V. subclavia oder im Truncus brachiocephalicus können erhebliche Schwellungen des Armes oder des Halses zur Folge haben und bedrohen natürlich die Funktion des Shuntes. Obwohl ihre Genese nicht vollständig geklärt ist, nimmt man an, dass ihre Entstehung durch den prolongierten Gebrauch von zentralen Dialysekathetern und durch den Hochflussstatus des Shunts begünstigt wird. Ihre Behandlung ist eine Domäne der interventionellen Therapie. In den letzten 2 Jahren sind zwei retrospektive Studien publiziert worden, die die Behandlungsergebnisse der primären Angioplastie mit Verwendung eines Stents nur bei residualen Stenosen (>30% Stenosegrad oder Persistenz von Kollateralen) darstellen.

In der Studie von Kim et al. [20] musste nur in 19% der Fälle bei der initialen PTA ein Stent implantiert werden. Zentrale Stenosen kamen hier bei 7,8% der Patienten (n=563) mit a.v.-Fistel in einem 7-jährigen Beobachtungszeitraum vor. Die primäre Offenheitsrate nach 1 Jahr lag für die alleinige PTA bei 52,1%, die assistierte primäre Offenheitsrate bei 77,8%. Wenig schlechter sind hier die Ergebnisse der Stentgruppe mit einer primären Offenheitsrate von 46% und einer primären assistierten Offenheitrsate von 60%. Der Unterschied zwischen beiden Behandlungsmodalitäten ergibt sich hauptsächlich aus der Offenheitsrate nach 3 Jahren. Hier schneiden die Stents deutlich schlechter ab.

Die Behandlung zentralvenöser Stenosen ist eine Domäne der interventionellen Therapie

Ähnliche Ergebnisse in Bezug auf die primäre Offenheitsrate zeigte die Studie von Ozyer et al. [28] an 126 Dialysepatienten mit zentralvenöser Stenose. In dieser Arbeit ist allerdings die primäre assistierte Offenheitsrate zwischen alleiniger PTA und stentassistierter PTA gleichwertig. Es gibt keine klare Richtlinie für die Behandlung der zentralen Stenosen. Die interventionellen Verfahren sind allerdings sicher Mittel der ersten Wahl. Selbst eine interventionelle Wiedereröffnung zentraler Verschlüsse kann erwogen werden. Eine primäre Stentimplantation wurde von einigen Arbeitsgruppen in der Vergangenheit noch favorisiert, jedoch scheint der Ansatz, nur bei Residualenstenosen zu stenten, aufgrund der gezeigten Ergebnisse sinnvoller. Ob in Analogie zu den vorgenannten Studien Stents oder Stentgrafts bei zentralen Residualstenosen zu bevorzugen sind, bleibt gegenwärtig offen.

Shuntthrombosen

Thrombotische Verschlüsse von Dialysezugängen können prinzipiell chirurgisch oder interventionell behandelt werden. Exakte Leitlinienempfehlungen, welches Verfahren in welcher Situation eingesetzt werden soll, fehlen aufgrund einer sehr schwachen Datenlage. Tordoir et al. [40] versuchten anhand einer systematischen Literaturanalyse beide Verfahren bezüglich ihrer technischen Erfolgsrate und der 1-Jahres-Offenheitsrate zu bewerten. Bezüglich der Thrombektomie von Prothesenshunts durch interventionelle Techniken zeigte sich, dass die technische Erfolgsrate in den jüngsten Studien durch die Einführung neuer Methoden deutlich zugenommen hat und den Ergebnissen der chirurgischen Methode ebenbürtig ist (zum Teil >90%). Bei der chirurgischen Thrombektomie scheint ein wesentlicher Faktor für verbesserte Langzeitoffenheitsraten eine gleichzeitige Korrektur der zugrunde liegenden Stenose zu sein. Deutliche Vorteile aber hat die chirurgische Thrombektomie bei a.v.-Fisteln, sodass hier momentan eine vorsichtige Empfehlung zum chirurgischen Vorgehen gegeben werden kann. Für eine definitive Therapieempfehlung wären randomisierte Studien zu diesem Thema erforderlich. Hier hat die Literatur der letzten 2 Jahre jedoch keine weiteren Erkenntnisse gebracht. Die Wahl des Verfahrens hängt momentan erheblich von der Expertise des Behandlers, der mit der Shuntthrombose konfrontiert ist, ab.

Die Wahl des Verfahrens zur Thrombektomie hängt momentan erheblich von der Expertise des Behandlers ab

Shuntinduzierte Ischämien und High-flow-Shunts

Arterielle Steal-Syndrome mit shuntinduzierter Extremitätenischämie entwickeln sich bei ca. 0,25 bis 1,8% der Patienten mit a.v.-Fisteln und 4 bis 9% der Patienten mit Shuntprothesen [29]. Zu ihrer Behandlung stehen 3 Prinzipien zur Verfügung:
  • die Aufgabe des Dialysezuganges,

  • die Reduktion des Flusses durch Banding und

  • das Rerouting des arteriellen Einstroms (z. B. DRIL).

Von vielen Chirurgen wird derzeit das DRIL-Verfahren („distal revascularization with interval ligation“) als Standardmethode zur Behandlung der shuntinduzierten Ischämie angesehen. Obwohl sehr effizient, wird der relativ hohe chirurgische Aufwand dieser Methode kritisiert sowie die unklare Langzeitoffenheitsrate des Bypass („distal revascularisation“) bemängelt. In einer monozentrischen, retrospektiven Analyse von 64 DRIL-Prozeduren lag die klinische Effizienz dieser Methode bei 78% [16]. Die primäre Offenheitsrate wurde nach 1 Jahr mit 77% und nach 5 Jahren mit 71% ermittelt. Die sekundäre Offenheitsrate nach 5 Jahren lag bei 76%. Die Überlebensrate der DRIL-Patienten nach 5 Jahren lag lediglich bei 33%. Sie wird nicht direkt mit der DRIL-Prozedur in Verbindung gebracht. Die Autoren schließen hieraus, dass die guten mittelfristigen Offenheitsraten des DRIL-Verfahrens möglicherweise für diese Patienten eher sekundäre Bedeutung haben.

Diese Studie ist die vorerst größte publizierte Serie des DRIL-Verfahrens und bietet ähnliche Ergebnisse wie vorangegangene kleinere Arbeiten. Die Aussage der Autoren, dass das DRIL-Verfahren sich als optimale Behandlung der shuntinduzierten Ischämie herausgestellt hat, scheint jedoch übertrieben. Es ist sicher günstig für die meisten Formen der Steal-Syndrome mit hohem oder normalem Shuntvolumen, allerdings nicht für solche mit niedrigem Fluss. Bedenkt man die schlechte Überlebensrate der Patienten, ist möglicherweise für einen Teil der Patienten mit Steal-Syndrom und hohem Shuntvolumen das weniger aufwändige Banding die sinnvollere Alternative für die Korrektur von a.v.-Fisteln.

Ein minimal invasives Verfahren zur Flußreduktion von Dialyseshunts stellt das MILLER („Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-Assisted Revision“) Banding dar [24]. Hierbei wird über einen zuvor eingebrachten Dilatationsballon eine Ligatur um den Shunt angelegt. Der Diameter des Ballons gibt dabei die Reduktion des Shuntdurchmessers (angestrebt 60–80%) vor. Mit dieser Methode erreichten Miller et al. bei Patienten mit Steal-Syndrom eine klinische Erfolgsrate (komplette Symptomfreiheit) von 89% bereits mit dem ersten Banding. Die primäre Offenheitsrate des Dialysezuganges nach 3 Monaten war zwar nur 52%, jedoch lag die sekundäre Offenheitsrate nach 24  Monaten bei immerhin 90%. Diese für den Patienten relativ einfach Methode scheint in ihrer klinischen Effizienz dem DRIL-Verfahren ebenbürtig. Entscheidend ist die Bestimmung der Lumenreduktion, also die Wahl des verwendeten Ballonkatheters. Korrekturen in beide Richtungen (Verstärkung der Lumenreduktion, Vergrößerung des Lumens) scheinen auf interventionellem Wege möglich. Es bleibt abzuwarten, ob dieses Verfahren eine weitere Verbreitung, z. B. bei interventionellen Radiologen findet. Als kritisch an dieser Publikation ist die sehr inkonstante Darstellung der Studienergebnisse zu sehen.

Ein zu hohes Flussvolumen im Shunt kann zum sog. High-output-Herzversagen führen. Dieses ist definiert als das Vorhandensein von Symptomen des Herzversagens bei einem übernormalen Herzindex (>3,0l/min/m2). In einer prospektiven Untersuchung wurde mittels Dilutionstechnik in Verbindung mit dem Transonic®-Ultraschall bei 94 Patienten das Flussvolumen von a.v.-Fisteln mit dem „cardiac output“ korreliert [4]. Erstmals konnte in einer relativ komplexen statistischen Analyse ein Grenzwert des Flussvolumens im Shunt bestimmt werden, ab dem mit hohem prädiktivem Wert ein High-output-Herzversagen vorhergesagt werden konnte. Dieser lag bei ≥ 2,0 l/min. Proximale Fisteln waren hiervon signifikant häufiger betroffen als distale. Die Bedeutung des High-flow-Shunts für den oftmals kardial beeinträchtigten Dialysepatienten wird möglicherweise deutlich unterschätzt. Um den ermittelten Grenzwert von 2,0 l/min tatsächlich als Indikator für eine therapeutische Intervention zu nutzen, reicht die Datenlage sicher nicht aus. Dennoch scheint eine kardiale Überwachung solcher Patienten notwendig. Eine Studie von Al-Ghonaim et al. [1] konnte bei chronischen Dialysepatienten allerdings keine Korrelation zwischen Shuntvolumen und Mortalität zeigen. Ein Banding zur Reduktion des Flußvolumens ist Methode der Wahl und kann exzellente Ergebnisse ohne wesentliche Gefährdung der Offenheit der a.v.-Fistel bringen [43].

Innovationen

Thrombosen von Prothesenshunt sind in 80% der Fälle der Grund für den Verlust des Dialysezugangs. Zu 90% sind Stenosen im Bereich der Anastomosen verantwortlich. Eine wesentliche Rolle spielen dabei neointimale Hyperplasien. Conte al. [7] applizierten in einer Phase-II-Studie (V-HEALTH-Studie) allogene Endothelzellen in einer Schwammmatrix an Shuntanastomosen, da sich in präklinischen Modellen gezeigt hatte, dass extraluminal eingebrachte Endothelzellen die Antwort der Gefäßwand auf einen Schaden („response to injury“) modifizieren. An einer randomisierten kleinen Patientenpopulation mit Prothesenshunts oder a.v.-Fisteln konnten sie die Sicherheit dieser Behandlung in Bezug auf lokale Infektionen, die Notwendigkeit von Revisionen und die Thromboserate dokumentieren. Interessanterweise zeigte sich eine Tendenz zu besseren primären Offenheitsraten, wenn allogene Endothelzellen um die Anastomosen von Prothesenshunts gelegt werden (38% vs. 23% nach 24 Wochen). Die Kollektive waren zwar jeweils zu klein, um hier eine statistische Signifikanz zu erreichen, jedoch rechtfertigt dieses Ergebnis weitere, größere Studien. Kritisch zu bewerten ist die höhere Anzahl an Patienten mit einem Anstieg der sog. „panel reaktive antibodies“ (19,5% vs. 5,2%). Dieser Anstieg hat theoretisch zwei Implikationen:
  • eine längere Wartezeit auf einer Transplantationsliste bis ein geeigneter Spender gefunden wird,

  • eine höhere Rate an antikörpervermittelten Abstoßungen nach einer Nierentransplantation.

Auch wenn in größeren Studien ein signifikanter Nutzen dieses Therapieansatzes gefunden wird, lassen die Ergebnisse dieser Phase-II-Studie erkennen, dass es sich wahrscheinlich nicht um einen Durchbruch bei der Vermeidung der neointimalen Hyperplasie handeln wird. Entscheidend für die Praxis wird eine Kosten-Nutzen-Analyse sein. Die Behandlung wird wohl nur für Patienten, die nicht für eine Transplantation geeignet sind, bedenkenlos sein. Spannend bleibt, ob Prothesenmodifikationen, wie z. B. die in Deutschland entwickelte Biflow-Prothese, bessere Ergebnisse in Bezug auf die Reduktion der Intimahyperplasie bieten werden.

Patienten mit zentralen Venenstenosen sind eine Herausforderung bei der Wahl von geeigneten Dialysezugängen. Häufig bleiben ihnen nur zentralvenöse Katheter oder Prothesenshunts an der unteren Extremität. Beide Verfahren sind langfristig mit einer hohen Infektionsrate behaftet. In einer kleineren Anwendungsstudie wird die Sicherheit eines neuen Dialysezugangs, der quasi ein Hybrid aus Prothesenshunt und zentralvenösem Katheter („Hemodialysis Relaible Outflow Vascular Access“, HeRO, Hemoshere Inc., Minneapolis) darstellt, evaluiert [17]. Die Inzidenz von Infektionen mit diesem Verfahren wurde mit der aus der Literatur für Dialysekatheter verglichen. Hier zeigte sich eine signifikante Reduktion einer HeRO-bezogenen Bakteriämie, verglichen mit den Daten aus der Literatur für Dialysekatheter (0,7 Bakteriämien pro 1000 Zugangstage vs. 2,3). Die Offenheitsraten waren dabei vergleichbar mit denen von Prothesenshunts. Ein Fallbericht beschreibt die erfolgreiche perkutane endovaskuläre Wiedereröffnung eines solchen Zugangs mit anschließender Offenheit über den Beobachtungszeitraum von 6 Monaten [44]. Der statistische Vergleich einer kleinen Untersuchungsgruppe mit Daten aus der Literatur liefert keine hohe Evidenz. Trotzdem scheinen die Vorteile dieser Methode (einfache Implantation, rasche und gute Punktierbarkeit) für ein selektioniertes Patientenkollektiv auf der Hand zu liegen. Bei zentraler Stenose der V. subclavia steht dieses Verfahren eher in Konkurrenz zu einem brachiojugulären Shunt, der diese ebenfalls umgeht, aber nicht die Gefahr von zentralvenösen Thromben in sich birgt.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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