Gefässchirurgie

, Volume 15, Issue 3, pp 171–175

Potenziale und Möglichkeiten des Fast-track-Konzeptes in der Aortenchirurgie

Authors

  • I. Töpel
    • Klinik für GefäßchirurgieKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
  • T. Betz
    • Klinik für GefäßchirurgieKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
  • A. Rupp
    • Klink für Anästhesie und Operative IntensivmedizinKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
    • Klinik für GefäßchirurgieKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00772-009-0711-3

Cite this article as:
Töpel, I., Betz, T., Rupp, A. et al. Gefässchirurgie (2010) 15: 171. doi:10.1007/s00772-009-0711-3

Zusammenfassung

Anhand einer retrospektiven Analyse von 103 Patienten, die zwischen 10/2007 und 1/2010 im Rahmen eines Fast-track-Konzeptes einen aortalen Gefäßeingriff erhielten, werden sowohl die Herausforderungen bei der Einführung des Konzeptes als auch die Chancen dieser interdisziplinären Behandlungsmodalität dargestellt. Die Mortalität betrug 0%. Die „fast track“-assoziierte Komplikationsrate betrug 1,9%. Insgesamt zeigte sich eine sehr hohe Akzeptanz des Fast-track-Konzeptes durch die Patienten und eine deutliche Reduktion der postoperativen Komplikationen und der postoperativen Verweildauern. Die offene aortale Chirurgie nach dem Fast-track-Konzept stellt damit, trotz weiter bestehender Entwicklungspotenziale, eine ideale komplementäre Behandlungsmodalität zur endovaskulären Chirurgie dar.

Schlüsselwörter

PeriduralkatheterFlüssigkeitsmanagementChirurgische ZugängeImplementierung

Fast track in aortic surgery: potentials and prospects

Abstract

The retrospective analysis of 103 patients who underwent open aortic surgery and fast track rehabilitation between 10/2007 and 1/2010 revealed high acceptance by the patients and reduction of perioperative complications as well as a reduction of hospital stay. There was no mortality and the fast track-related complication rate was 1.9%. By using an interdisciplinary approach it is possible to establish an aortic fast track rehabilitation program that is able to face the challenges of endovascular aortic surgery.

Keywords

Peridural analgesiaPerioperative fluid managementSurgical incisionImplementation

Das von Bardram et al. [4] beschriebene Fast-track-Konzept in der Viszeralchirurgie hat sich als prozedurspezifischer, evidenzbasierter, multimodaler, interprofessioneller und patientenzentrierter klinischer Behandlungspfad etabliert [18]. Die Anwendung dieses Konzeptes in der Gefäßchirurgie erfolgte trotz der deutlich positiven Effekte für die Patienten erst sehr spät [1]. So existieren auch nur einzelne Studien und Berichte [6] zu diesem Thema in der gefäßchirurgischen Literatur. Hier konnten unter Anwendung des Fast-track-Konzeptes eine Verminderung der perioperativen Komplikationen, der Intensiv- und Gesamtliegezeit und eine Verkürzung der Zeit bis zur vollständigen Oralisierung gezeigt werden [12, 13, 17]. Darüber hinaus ist durch die oben genannten Effekte, auch im Vergleich zur endovaskulären Chirurgie, eine deutliche Verminderung der Kosten zu erzielen [1]. Gerade die Entwicklung der endovaskulären Chirurgie als etablierte Therapiemodalität bei Aortenaneurysmen und peripheren Verschlusserkrankungen und deren hohe Akzeptanz bei den Patienten macht eine Weiterentwicklung der offenen Aortenchirurgie notwendig.

Der Wunsch der Patienten nach geringerer Invasivität, schnellerer Oralisierung und kürzeren Krankenhausverweildauern führten dazu, in unserem Gefäßzentrum das Fast-track-Konzept ab 2007 für die aortale Chirurgie zu etablieren. Anhand der Erfahrung von knapp 3 Jahren in unserem Gefäßzentrum sollen der Stellenwert des Fast-track-Konzeptes in der Aortenchirurgie sowie die weiteren Entwicklungspotenziale und Möglichkeiten dargestellt werden.

Eigene Erfahrungen mit dem Fast-track-Konzept

Das Fast-track-Konzept für die aortale Chirurgie wurde in unserem Gefäßzentrum ab Oktober 2007 eingeführt. Die entscheidenden Komponenten des Konzeptes sind in Tab. 1 dargestellt. Einzelne Elemente des Konzeptes (z. B. Vermeidung von Hypothermie, Flüssigkeitsrestriktion, Intensivierung der Krankengymnastik und Mobilisierung) konnten aufgrund struktureller und interdisziplinärer Entwicklungen und Schulungen erst im Verlauf voll implementiert werden. Es ist auch festzustellen, dass die Mitwirkung aller beteiligten Berufsgruppen (wie z. B. Anästhesisten, Pflege, Physiotherapie) einer langfristigen Schulung und Überzeugungsarbeit bedarf und sich die Akzeptanz des Konzeptes in allen beteiligten Berufsgruppen – im Gegensatz zu derjenigen durch die Patienten – erst langsam einstellt.

Tab. 1

Grundzüge des Fast-track-Konzeptes in der Aortenchirurgie im Gefäßzentrum Barmherzige Brüder Regensburg

Phase

Fast-track-Komponenten

Präoperativ

– Patientenaufklärung und Schulung

– Atemtraining

– Reduzierte präoperative Nüchternheit

– Verzicht auf Darmspülung

Intraoperativ

– Periduralkatheteranlage (PDK)

– Vermeidung von Hypothermie

– Flüssigkeitsrestriktion (Normovolämie)

– Verzicht auf Sonden und Drainagen

Postoperativ

– Analgesie via PDK

– Reduktion der Opiatanalgesie

– Flüssigkeitsrestriktion

– Atemtherapie

– Frühe Mobilisation

– Früher Kostaufbau (Flüssigkeit ab 6 h nach der Operation, volle Oralisierung ab 48 h nach der Operation)

Ergebnisse

Im Zeitraum von 2 1/2 Jahren wurden 103 Patienten im Rahmen dieses Konzeptes behandelt (Tab. 2). Es zeigte sich auch eine deutliche Zunahme der Patientenzahlen im Verlauf des Programms durch eine schnelle Akzeptanz durch die Patienten und zuweisenden Ärzte. Diese Entwicklung fand parallel zu einer starken endovaskulären Aktivität mit Implementierung eines Hybridoperationssaales statt. So wurden im untersuchten Zeitraum 67,8% der aortalen Aneurysmen endovaskulär versorgt.

Tab. 2

Aortoiliakale Rekonstruktionen nach dem Fast-track-Konzept ab 10/2007 im Gefäßzentrum Barmherzige Brüder Regensburg

Indikationen

Anzahl Patienten

Anteil in Prozent

Aneurysmen

(Rohr- / Y-Prothesen)

41

(28/13 Patienten)

39,8%

pAVK

(Unilaterale Bypässe / Y-Prothesen)

62

(38/24 Patienten)

60,2%

Das Durchschnittsalter betrug 64,5 Jahre (46–86 Jahre).

Wir konnten durch das Fast-track-Konzept im Verlauf eine deutliche Verkürzung der Intensivaufenthaltsdauer und der Liegezeit bis nahe an die untere Grenzverweildauer erreichen. Im Jahr 2009 wurden nur noch Hochrisikopatienten und Patienten mit supra- und juxtarenalen Aneurysmen intensivmedizinisch überwacht. Es zeigte sich, dass auch komplexere Operationen (z. B. 9 supra- und juxtarenale Aneurysmen) und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ohne Komplikationen mit dem Fast-tack-Konzept zu behandeln waren. Eine befürchtete Erhöhung des Blutverlustes durch die sympathikolytische Wirkung des PDKs ließ sich nicht feststellen. Es war im Gegenteil eine Reduktion des Blutverlustes zu verzeichnen, die auf die intensivierte Vermeidung der intraoperativen Hypothermie (Tab. 1) zurückzuführen war. Der Verzicht auf die Darmspülung, die intensive schmerztherapeutische Betreuung der Patienten und die schnelle volle Oralisierung bis zum zweiten postoperativen Tag führten schnell zu einer sehr hohen Akzeptanz durch die Patienten.

Eine Darstellung der oben genannten Ergebnisse durch einen „matched pairs“ Vergleich mit Patienten vor 2007 hielten wir nicht für sinnvoll, da zu diesem Zeitpunkt ein kompletter Wechsel der gefäßchirurgischen Operateure stattfand. Darüber hinaus wurden im Verlauf weitere Modifikationen des Fast-tack-Konzeptes und vermehrt Operationen über einen retroperitonealen Zugang [14] durchgeführt, sodass auch in der Fast-track-Gruppe Einflüsse der chirurgischen Technik und weiterer Verbesserungen der Abläufe des Fast-track-Konzeptes nicht auszuschließen waren.

Komplikationen

Die Mortalität der Fast-track-Patienten lag bei 0%. Bei zwei Patienten (1,9%) war eine PDK-Anlage aus technisch anatomischen Gründen nicht möglich. Aus diesem Grund wurde die Oralisierung dieser Patienten verzögert begonnen. Ein Patient erlitt eine Dünndarmperforation durch einen Klemmschaden aufgrund eines Retraktorsystems und musste mit einer Dünndarmsegmentresektion versorgt werden. Bei zwei sehr adipösen Patienten (BMI>30) mit eingeschränkter Mitarbeit bei der Mobilisation kam es aufgrund eines Subileus zur Entwicklung eines subkutanen Platzbauchs, der zu einer operativen Revision führte. Für beide Komplikationen (1,9%) ist das Fast-track-Konzept ursächlich, da die frühe enterale Ernährung zu spät eingestellt wurde.

Zusammenfassung der eigenen Erfahrungen

Trotz der eher einfach zu implementierenden Komponenten des Fast-track-Konzeptes bedarf es einer nicht unbeträchtlichen Lernkurve und intensiver Schulung, da in allen beteiligten Berufsgruppen bisher etablierte Standardabläufe geändert werden müssen und dies auch gelegentlich als Eingriff in die Grundkompetenz der einzelnen Berufsgruppen angesehen wird. Durch die hohe Akzeptanz des Konzeptes bei den Patienten und die schnell augenfällige Verminderung von Komplikationen und Liegezeiten kam es nach etwa 1 1/2 Jahren in unserem Gefäßzentrum zu einer breiten Zustimmung in allen Berufsgruppen und einer deutlichen Zunahme der Patientenzahlen.

Es lässt sich jedoch feststellen, dass eine Selektionierung von sehr motivierten und eher jüngeren Patienten stattfindet. Das Durchschnittsalter in der Fast-track-Gruppe lag bei 65 Jahre im Vergleich zu 73 Jahren bei den im gleichen Zeitraum endovaskulär behandelten Aortenaneurysmapatienten. Von daher ist das Fast-track-Konzept keine direkte Konkurrenz zur endovaskulären Chirurgie, sondern stellt eine ideale Ergänzung dar. Die in unserem Kollektiv beobachteten „fast track“-assoziierten Komplikationen unterstreichen die Bedeutung der Patientenkompliance und -motivation und der intensiven präoperativen Patientenaufklärung und -schulung. Deshalb werden wenig motivierte, adipöse Patienten eher selten dem Fast-track-Konzept zugeführt. Auch massiv kardial und pulmonal vorerkrankte Patienten, die sich für ein aortales Cross-Clamping oder eine Vollnarkose nicht eignen, werden meist endovaskulär behandelt.

Verbesserungspotenziale des Fast-track-Konzeptes

AMWF-Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesie und Thrombembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation

Die Verwendung eines Periduralkatheters stellt eine zentrale Säule des Fast-track-Konzeptes dar, da hierdurch die intensive postoperative Schmerztherapie und Mobilisation nahezu ohne systemische Opioidgabe bewerkstelligt werden kann. Dies macht eine frühe Oralisierung der Patienten möglich. Sehr häufig werden PDK-Anlagen im Rahmen des Fast-track-Konzeptes unter ASS-Medikation bei pAVK-Patienten abgelehnt, obwohl die Leitlinien [2] dies durchaus zulassen. Die Diskussion wird durch eine geplante intraoperative systemische Gabe von Heparin zusätzlich erschwert.

Wünschenswert wären neue Daten, die das Risiko der spinalen epiduralen Hämatome auf der einen Seite und den Nutzen des PDKs im Fast-track-Konzept unter ASS-Gabe bei Gefäßpatienten abschätzen ließe. Hierdurch könnten klarere Aussagen in künftigen Leitlinien und damit eine breite Anwendung von PDKs bei Gefäßoperationen erzielt werden.

Intraoperatives und perioperatives Flüssigkeitsmanagement

Zahlreiche Studien, v. a. aus dem Bereich der Viszeralchirurgie, konnten zeigen, dass durch eine restriktivere Volumengabe intra- und perioperativ eine deutliche Verminderung der Komplikationen erreicht werden kann [5, 8]. Diese Beobachtung konnte erst kürzlich für die aortale Chirurgie bestätigt werden. Allerdings liegen hierzu nur zwei Studien mit geringer Patientenzahl vor [7, 11], und es fehlen weiterhin differenzierte Angaben darüber, welche Flüssigkeitsmengen als optimal anzusehen sind. Auch für die häufig bei Gefäßpatienten vorliegenden Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz liegen keine Daten zum optimalen Volumenmanagement vor. Wir konnten einzelne Patienten in unserem Kollektiv mit einer massiv eingeschränkten Nierenfunktion ohne eine postoperative Verschlechterung erfolgreich im Rahmen des Fast-track-Konzeptes operieren. Da es sich hier jedoch um nicht aussagekräftige Einzelfallbeobachtungen handelt, wären Studien zum optimalen Volumenmanagement bei niereninsuffizienten Gefäßpatienten sinnvoll.

Sexualfunktion nach offener aortaler Rekonstruktion

Die Anwendung des Fast-track-Konzeptes in der aortalen Chirurgie ist in der Lage, einige der Nachteile der offenen Operation im Vergleich zum endovaskulären Vorgehen zu eliminieren. Einer der unbestreitbaren Vorteile des endovaskulären Vorgehens ist die Vermeidung von Störungen der Sexualfunktion (Erektions- und Ejakulationsfähigkeit), die in einzelnen Studien nach offener Operation mit bis zu 20–30% angegeben werden [16]. Gerade jüngere, motivierte Patienten, die für eine offene Operation nach dem Fast-track-Konzept geeignet wären, entscheiden sich aus diesem Grunde für ein endovaskuläres Vorgehen. Obwohl durch eine schonende Operationstechnik [10] und die Verwendung von retroperitonealen Zugängen [3] diese Komplikationen zu reduzieren sind, ist eine sichere Vermeidung dieser Komplikationen derzeit nicht möglich. Neue operative Techniken oder ein intraoperatives Monitoring könnten zu einer noch höheren Akzeptanz der offenen Operation nach dem Fast-track-Konzept führen.

Intensivierung der Prä- und perioperativen Betreuung

Es ist unbestritten, dass die Qualität des Fast-track-Konzeptes mit der personellen Ausstattung korreliert. So sind die erfolgreichsten Fast-track Programme in Ländern wie Skandinavien und den USA initiiert worden [18], die ein numerisches Verhältnis Patienten/Pflegepersonal von 4:1 bis 6:1 im Gegensatz zu Deutschland von 12:1 bis 16:1 aufweisen. Während die Gewährleistung eines durchgehenden Schmerzdienstes in unserem Zentrum besteht, ist eine unmittelbare Mobilisation des Patienten durch die Krankengymnasten am Operationstag nur zu leisten, wenn dieser als 1. Operationspunkt angesetzt wird. Die notwendigen Personalstrukturen für die notwendige präoperative Schulung und die postoperative Betreuung sind im gegenwärtigen System nicht gegenfinanziert.

Möglichkeiten

Erhöhte Akzeptanz der offenen Aortenchirurgie durch die Patienten

Aufgrund der weitgehenden Akzeptanz der endovaskulären Versorgung von Aortenaneurysmen als gleichwertige Therapieoption zum offenen Vorgehen, wünschen auch jünger Patienten zunehmend ein endovaskuläres Vorgehen. Als Gründe werden die geringere Invasivität des Eingriffs und der Narkose, aber auch die postoperativen Schmerzen und Nüchternheit genannt. Es werden hierfür auch erhöhte Revisionseingriffsraten und ein erhöhter Aufwand an Nachkontrollen akzeptiert.

Nach unseren Erfahrungen kann durch die intensive perioperative Betreuung nach dem Fast-track-Konzept ein Großteil der oben genannten Gründe gegen die offene aortale Chirurgie entkräftet werden. Die Patienten sind mit Hilfe des PDKs nahezu schmerzfrei und sind durch das Einsparen von Opioiden auch in der Vigilanz deutlich weniger eingeschränkt. Darüber hinaus erhalten die Patienten in unserem Zentrum bereits 6 h nach Operation eine orale Flüssigkeitszufuhr und werden bereits am Operationstag vor dem Bett mobilisiert. Bereits am 2. postoperativen Tag ist in der Regel der volle Kostaufbau abgeschlossen. Eine Kombination des Fast-track-Konzeptes mit einer Modifikation der chirurgischen Zugangswege (z. B. retroperitonealer Zugang [14, 15]) kann auch nach unseren Erfahrungen diese Effekte unterstützen. Dies führt zu einer schnellen und hohen Akzeptanz durch die Patienten und es ist eine Entlassung vergleichbar zum endovaskulären Vorgehen im Bereich der unteren Grenzverweildauer möglich [9].

Kosten

Durch die Verminderung der intensivmedizinischen Überwachung, die Verkürzung der Gesamtliegezeit und die Reduzierung von Komplikationen [11, 12] führt die Anwendung des Fast-track-Konzeptes v. a. unter DRG-Bedingungen zu einer deutlichen Kostenreduktion und Effizienzsteigerung. Die Etablierung der notwendigen Strukturen ist jedoch nur dann effizient durchzuführen, wenn das Fast-track-Konzept bei einer hohen Anzahl von Patienten als Standard durchgeführt wird.

Vor allem der Vergleich der aortalen Aortenchirurgie nach dem Fast-track-Konzept mit der endovaskulären Behandlung zeigt einen deutlichen Vorteil für die offene Chirurgie, da die Endoprothesenkosten nicht anfallen [1]. Dieser Effekt ist noch ausgeprägter, wenn die offene Chirurgie von supra- und juxtrarenalen Aneurysmen mit der endovaskulären Versorgung mit fenestrierten oder gebranchten Endografts verglichen wird.

Somit stellt die suprarenale Aortenchirurgie nach dem Fast-track-Konzept v. a. bei Patienten ohne ausgeprägte Risikofaktoren, aber auch bei motivierten älteren Patienten eine sinnvolle Alternative zu fenestrierten/gebranchten Endografts dar. Deren Domaine bleibt jedoch weiterhin der Patient mit massiver kardialer Belastung oder nicht narkosefähige Patienten. Weiterhin können auch schwierige infrarenale Pathologien, die endovaskulär nur mit einem höheren Endoleakrisiko behandelbar sind, nach dem Fast-track-Konzept angegangen werden und damit die Redo-Rate der endovaskulären Technik gesenkt werden.

Interdisziplinarität

Die Einführung des Fast-track-Konzeptes ist mit einem nicht unbeträchtlichen Schulungsaufwand in allen beteiligten Berufsgruppen verbunden. Es sind gelegentlich Widerstände zu überwinden, um bisher gepflegte Behandlungspfade in einzelnen Berufsgruppen auf das Fast-track-Konzept umzustellen. Durch die sehr schnell nachweisbaren Verbesserung der Ergebnisse nach Fast-track-Operationen und die hohe Akzeptanz durch die Patienten, kommt es aber auch zu einer Eigendynamik in den einzelnen Berufsgruppen. So kamen in unserem Gefäßzentrum während der ersten Phase der Implementierung sehr konstruktive Vorschläge aus verschiedenen Berufsgruppen zu Themen wie z. B. intraoperative Wärmezufuhr, intra- und perioperative Schmerztherapie und Organisation der Mobilisation am Operationstag, die zu einer deutlichen Verbesserung des gesamten Fast-track-Konzeptes unseres Gefäßzentrums beitrug.

Gerade aus diesem Grund ist jedoch wichtig, dass Chirurgen sowohl den entsprechenden Anspruch als auch die fachliche Kompetenz besitzen, die prä-, intra- und perioperativen Abläufe maßgeblich zu beeinflussen und zu koordinieren. Dies ist umso wichtiger, als für den Erfolg des Konzeptes eine intensive präoperative Aufklärung und Motivation der Patienten, als auch eine sehr intensive postoperative Betreuung notwendig sind. Bei der Umsetzung des Fast-track-Konzeptes ist daher eine Leitung oder gleichberechtigte Mitarbeit von Chirurgen zu fordern. Dies bedingt aber auch ein hohes Kompetenzniveau der Chirurgen bezüglich präoperativer Risikoabschätzung, postoperativer Akutschmerztherapie und perioperativer Infusionsbehandlung. Soll vermieden werden, dass Chirurgen auf eine rein operativ-technische Tätigkeit reduziert werden [19], muss sich jeder Chirurg für perioperative Behandlungskonzepte interessieren [18]. Gerade der Chirurg hat in diesem interdisziplinären Kontext des Fast-track-Konzeptes die Möglichkeiten, sowohl vor, während und nach der Operation für das bestmöglichste Ergebnis für den Patienten zu sorgen.

Fazit für die Praxis

Die Einführung eines Fast-track-Konzeptes für die aortale Gefäßchirurgie stellt trotz der eher einfachen Grundkonzepte eine sehr aufwendig interdisziplinäre Aufgabe dar. Die Erfahrungen mit über 100 Patienten in unserem Gefäßzentrum zeigen, dass sehr schnell eine hohe Akzeptanz durch die Patienten und eine deutliche Reduktion von Komplikationen und Verweildauern zu erreichen ist. Die offene aortale Chirurgie nach dem Fast-track-Konzept stellt damit, trotz weiter bestehender Entwicklungspotenziale, eine ideale komplementäre Behandlungsmodalität zur endovaskulären Chirurgie dar.

Interessenkonflikt

Die Autoren weisen auf folgende Beziehungen hin: Dr. I. Töpel erhielt Reisekostenunterstützungen von der Firma W.L. Gore. PD Dr. M. Steinbauer erhielt Studien-, Reisekostenunterstützungen und Honorare für Vorträge von den Firmen W.L. Gore, Medtronic, Cook, Le Maitre, Datascope, Schwarz Pharma/Otsuka und Siemens.

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