Gefässchirurgie

, Volume 8, Issue 4, pp 295–303

Anatomie im Dienste der Ultraschalldiagnostik und der Therapie der Varikose

Authors

    • Praxis für ambulante KrampfaderchirurgieWunstorf
    • Praxis für ambulante Krampfaderchirurgie
  • A. Caggiati
    • Dept. of AnatomyUniversitá della Sapienzia
Übersichtsarbeit

DOI: 10.1007/s00772-003-0296-1

Cite this article as:
Mendoza, E. & Caggiati, A. Gefässchirurgie (2003) 8: 295. doi:10.1007/s00772-003-0296-1

Zusammenfassung

Die anatomischen Beschreibungen der Vv. saphenae sind je nach Autor sehr unterschiedlich—sowohl im Lauf der Geschichte als auch noch heute. Seit der Einführung des Ultraschalls hat man die Existenz einer Bindegewebsschicht rund um die Saphenastämme neu entdeckt. Caggiati beschrieb sowohl die sog. Fascia saphena, als auch die Saphenaloge („saphenous compartment“). Die Fascia saphena überspannt die Saphenastämme entlang ihres Verlaufs. Sie ist seitlich mit der darunter liegenden Muskelfaszie verankert und bildet somit das Dach eines Tunnels, der Saphenaloge, in dem die Stammvenen verlaufen und wiederum verankert sind. Nicht nur ihr Verlauf, sondern auch ihre Histologie scheint die Stammvenen klar von den Seitenästen zu unterscheiden. Die duplexsonographischen Erfassungen von gesunden und erkrankten Beinen ergänzen die anatomischen Beobachtungen und ergeben eine erste Einteilung des Venenverlaufs und seiner häufigsten Normvarianten. Sie bieten interessante Denkanstöße für weitere Überlegungen und Untersuchungen. Die Arbeiten von Caggiati und von Ricci werden hier in einem Übersichtsartikel zusammengestellt.

Schlüsselwörter

Vv. saphenaeSaphenalogeFascia saphenaDuplexsonographie

Abstract

Depictions of the anatomy of saphenous veins have been very diverse in medical history. Since ultrasound was introduced to investigate superficial veins, the existence of a membranous layer above the saphenous trunks has been rediscovered. Caggiati described it as fascia saphena, which delimitates the saphenous compartment. The fascia saphena covers the spahenous trunks and is anchored to the underlying fascia muscularis, so that it creates a tunnel along the course of the saphenous veins. Not only these findings, but also the different histology of the veins seem to differentiate the saphenous trunks clearly from the side branches. Duplex ultrasound examinations of healthy volunteers and legs with varicose veins support the anatomical findings and allow a first classification of the courses followed by saphenous veins as well as their normal variation. These observations invite to further investigations on the anatomy and physiology of superficial veins. The findings of Caggiati and Ricci have been combined in this overview.

Keywords

Long saphenous veinShort saphenous veinSaphenous compartmentFascia saphenaDuplex ultrasound

Klassischerweise werden die Venen der Beine in ein oberflächliches und tiefes Venensystem eingeteilt. Das tiefe Venensystem wird als subfaszial, das oberflächliche als epifaszial und die Perforansvenen als transfaszial beschrieben. Dabei wird die Muskelfaszie1 („Tiefe Faszie“) als Grenzmarke angesehen.

Nach dieser Beschreibung werden alle Venen, die zwischen Muskelfaszie und Dermis liegen ohne weitere Unterscheidung als oberflächlich eingeteilt, und zwar:
  • Vv. saphenae,

  • weitere Venen mit Längsverlauf, die auch als Kollaterale, Seitenäste, Bogenvenen oder als akzessorische Venen bezeichnet werden und

  • Venen, die schräg verlaufen und dabei die voran genannten miteinander verbinden: kommunizierende Venen, Vv. communicantes.

In Anatomie- und Chirurgiebüchern wird ganz klar festgelegt, welchen Verlauf die VSM und VSP zur Haut haben [1, 2, 5, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 30, 34, 35, 37, 44, 46, 47, 50]. Es wird jedoch meist nicht näher auf die Ebene im subkutanen Fettgewebe eingegangen, in der diese Venen laufen. Das würde bedeuten, dass die Saphenastämme sowie die longitudinalen und schräg verlaufenden Seitenäste völlig willkürlich im Fettgewebe eingebettet sind. Auf dieser Kenntnisgrundlage wurden und werden auch heute noch physiologische und klinische Theorien sowie chirurgische Verfahren entwickelt, untersucht und diskutiert.

Diese vereinfachte Vorstellung beruht auf der falschen Annahme, dass das subkutane Fettgewebe aus einer amorphen Fettschicht besteht. Das Gegenteil ist jedoch der Fall: Die Architektur des subkutanen Gewebes ist nicht zufällig, sondern wird von einem Bindegewebsskelett durchzogen, dessen Lücken von Fettzellen gefüllt werden [45]. Die Verteilung der Bindegewebsstruktur ist entlang der Beinoberfläche unterschiedlich. Ein paar Lagen des Bindegewebes verbinden sich zu einer ununterbrochenen Membran, die entweder direkt auf der Muskelfaszie aufliegt, oder das subkutane Gewebe in eine tiefe und eine oberflächliche Schicht aufteilt [9, 15, 51]. Diese Verdichtung des Bindegewebes wird Membranschicht oder auch Pseudofaszie [27] genannt. Sie kann nicht als Duplikation der Muskelfaszie angesehen werden, wie in alten Anatomiebüchern beschrieben [49], da ihr jeweiliger embryologischer Ursprung und ihre fetale Entwicklungsgeschichte unterschiedlich sind [41].

Zunächst entwickelt sich—ausgehend vom Ektoderm—die Membranschicht, später, wenn die Muskeln entstehen, überzieht sie die Muskelfaszie. Beide—Muskelfaszie und Membranschicht—fusionieren dann teilweise. Des Weiteren bestehen deutliche Unterschiede in Bezug auf die Histologie der Venenwand der Saphenastämme im Vergleich zu den Seitenästen. Die Saphenastämme enthalten Muskelzellen in allen 3 Wandschichten (Intima und Adventitia longitudinal verteilt, Media zirkulär), während gleich starke Seitenäste fast nur eine zirkuläre Muskelschicht aufweisen.

Außerdem nimmt die Wanddicke der Saphenastämme von kaudal nach kranial ab, was auf einen höheren Kollagenanteil sowie eine höhere Anzahl an Muskelzellen in allen 3 Schichten im fußnahen Bereich zurückzuführen ist [8]. Die Wand der Seitenäste hingegen zeigt keine wesentlichen Unterschiede entlang des Beines. Seitenäste mit 1 mm Durchmesser oder weniger haben gar keine Muskelzellen in der Intima und Adventitia.

Schließlich nimmt im Verlauf des Lebens die Wanddicke der Saphenastämme zu. Im Alter findet man dort eine höhere Anzahl an Muskelzellen und Kollagen, während die elastischen Fasern abnehmen [13]. Bei den Seitenästen hingegen verändert sich die Wanddicke nicht wesentlich.

In diesem Text wird die anatomische Terminologie angewendet, die ein internationales Komitee am Rand des UIP-Kongresses in Rom 2001 vorgeschlagen hat [12].

Material und Methoden

Das Material und die Methoden aller vorgestellten Studien werden hier zusammengefasst.

Anatomische Untersuchungen

An 46 Beinen von frischen oder fixierten Leichen wurde das Unterhautfettgewebe präpariert. Es handelt sich hierbei um eine Auswahl von Leichen aus der Abteilung für Anatomie, die für Unterrichtszwecke verwendet werden. Ausschlusskriterien waren Hinweise auf Erkrankungen der Gefäße, der Muskeln oder des Skeletts. Um die komplexe dreidimensionale Struktur des subkutanen Bindegewebes zu erhalten, wurde das Fett mit einem schwachen Vakuumsauger (Mefor, Modell M15) abgesaugt oder mit kleinen Pinzetten entfernt [15]. Die Struktur des Bindegewebsskeletts wurde beobachtet.

Darüber hinaus wurden aus weiteren 10 Beinen 130 Scheiben, quer zur Hautoberfläche laufend, 10–15 mm dick, entnommen. Sie wurden in regelmäßigen Abständen vom Innenknöchel bis etwa 10 cm unterhalb der Leiste und vom Außenknöchel bis zur Kniekehle gewonnen. Die Beine stammten von 6 fixierten Leichen (2 Männer, 4 Frauen, mittleres Alter: 75 Jahre). Anschließend wurden sie unter einem Stereomikroskop (Typ Zeiss Stemi 2000 C) mit 2- bis 20facher Vergrößerung untersucht.

Ultraschall

Die Untersuchung erfolgte an Freiwilligen oder Patienten im Stehen. Probanden- und Patientenzahlen werden jeweils bei den entsprechenden Ergebnissen angegeben. Der Ultraschall wurde mit hochfrequenten Schallköpfen durchgeführt (7,5–10 MHz). Die Venen wurden zunächst in voller Länge auf morphologische Auffälligkeiten untersucht. Der Reflux wurde mit manueller Kompression/Dekompression getestet. Eine Vene galt als refluxiv, wenn der rückwärts gerichtete Fluss länger als eine Sekunde anhielt.

Gesunde Probanden: Ausschlusskriterium waren die klinische oder duplexsonographische nachweisbare Anwesenheit von Varizen. Die CEAP-Zuordnung dieser Patienten war also Co.

Ergebnisse

Die Membranschicht im Bein

Nach Entfernung der Fettschicht mit Vakuumsauger und Pinzette ergab sich ein Bindegewebsgerüst im subkutanen Bereich. Es verdichtet sich zu einer Membran, die unter dem Stereomikroskop als gelblich-weiße Schicht erscheint. In den meisten Bereichen des Beines ist diese Membranschicht mit der Muskelfaszie eng verbunden. In 3 Bereichen löst sich die Membranschicht jedoch von der Muskelfaszie, um einen mit Fettgewebe gefüllten Raum zu ergeben:
  1. 1.

    im Bereich der Trochanter,

     
  2. 2.
    entlang der Vv. saphenae [8, 9, 10, 15) (Abb. 1),
    Abb. 1a

    Dissektion der anteromedialen Partie des Oberschenkels. Im proximalen Anteil (im Bild links) ist die Faszia saphena nicht eröffnet, sie verdeckt die V. saphena magna. Weiter kaudal (im Bild rechts) ist die Faszie eröffnet und die V. saphena magna ist zu sehen. b Stereomikroskopie der V. saphena magna in der Saphenaloge. Braune Pfeile: Faszia saphena; grüne Pfeile: Lig. saphenum; blaue Pfeile: Muskelfaszie

     
  3. 3.

    entlang des dorsalen Venenbogens am Fuß [8, 9, 15].

     

In Bezug auf die Dicke der Fettschichten zwischen der Muskelfaszie und der Membranschicht sowie zwischen Membranschicht und Dermis fanden sich große interindividuelle Unterschiede. Auch bei demselben Menschen ist die Dicke dieser Fettschicht stark von der anatomischen Gegend abhängig. Dank ihrer weißen Darstellung im Ultraschall war die Membranschicht leicht zu erkennen und ließ sich bei allen Probanden scharf vom umgebenden, hypoechogeneren Fettgewebe abgrenzen.

Membranschicht entlang der Vv. saphenae

Entlang des Verlaufs der Vv. saphenae löst sich die Membranschicht von der Muskelfaszie, um eine Art Dach über die Vene mit dem sie umgebenden Fettgewebe zu spannen. Die Faszien treffen sich seitlich (jeweils medial und lateral) der Venen. In Beinen mit einer normalen Fettschicht war diese Saphenaloge nicht sehr gedehnt und kaum mit Fett gefüllt. Die Vv. saphenae waren eng von den beiden Faszien eingeschlossen (Abb. 2a–c). Im Gegensatz dazu konnte die Saphenaloge in lipödematös geschwollenen Beinen vergrößert und geschwollen erscheinen. Das Fett trennte hier die Vene von ihrer Faszienumhüllung (Abb. 2d). In beiden Saphenalogen, sowohl der VSM als auch der VSP, waren, abgesehen von der Stammvene selber die Endsegmente der einmündenden Seitenäste, die begleitenden Nerven, kleine Arterien und Lymphgefäße unter der Stereomikroskopie sichtbar.
Abb. 2

Querschnitte entlang des Saphenakompartments. a) V. saphena magna am Oberschenkel. b) V. saphena magna (dünner Pfeil) an der Tibiakante (dicke Pfeile). c) V. saphena parva unterhalb der Krosse. d) Lipödem in der Loge der V. saphena parva—die Fascia saphena und die Muskelfaszie liegen nicht an der Vene wie in Abb. 2c

Die Loge der VSM

Die Membranschicht überdeckt die VSM entlang ihres gesamten Verlaufs, sodass vom Knöchel bis zur Leiste ein Tunnel entsteht: die Saphenaloge („saphenous compartment“ [10, 15]). Am distalen Unterschenkel ist die VSM eng mit beiden Faszien verbunden. Deshalb ergibt die Loge hier nur einen engen Tunnel (Abb. 2b). Zum Knie hin weitet sie sich, und am Oberschenkel wird der Bereich, an dem die Membranschicht von der Muskelfaszie getrennt ist, immer breiter (Abb. 2a). Die Loge beinhaltet in der Leiste auch Lymphknoten. Sie vergrößert sich bis zum Leistenband, an dem beide Schichten enden und das Kompartment nach oben hin verschließen. Daher stellt sich die Saphenaloge am Oberschenkel in der Projektion auf die Haut wie ein Dreieck dar, dessen Basis den mittleren zwei Dritteln des Lig. inguinale entspricht (Abb. 3a). An dieser Stelle ist die oberflächliche Fettschicht extrem dünn. Entlang der gesamten VSM ist die tiefe Fettschicht zwischen Membranschicht und Muskelfaszie dünner als die Fettschicht zwischen Membranschicht und Dermis.
Abb. 3

Projektion der Saphenaloge auf die Haut. a V. saphena magna. b V. saphena parva. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. A. Caggiati)

Die Loge der VSP

Sie ist durchgängig vom Knöchel bis in die Fossa poplitea. Am Knöchel verbindet die Membranschicht die synovialen Anteile der Peronealmuskeln mit der Achillessehne. Hier hat sie im Querschnitt aufgrund der Konvexität der Achillessehne die Form eines Halbmondes. Im oberen Anteil des Unterschenkels entsteht zwischen den beiden Gastroknemiusköpfen eine Furche. In dieser Furche liegt die VSP. Dadurch entsteht ein rautenförmiges Profil (Abb. 2c). In diesem Bereich, wo die Membranschicht das Dach für die Furche bildet und die VSP überdeckt, ist die Membranschicht verdickt und besonders kräftig. Sie ist sowohl anatomisch als auch im Ultraschall gut von der Muskelfaszie zu unterscheiden. An keiner Stelle des Verlaufs der VSP—weder in den anatomischen Präparaten noch im Ultraschall—hat die VSP jemals die Muskelfaszie durchstoßen.

Die Muskelfaszie verläuft in der Fossa poplitea mit den Gastroknemiusköpfen in die Tiefe und nach medial bzw. lateral. Die Membranschicht ist hier besonders kräftig und überbrückt die Fossa poplitea von dorsal. An den Rändern wird sie verstärkt durch Fasern der Muskelfaszie der Gastroknemiusköpfe sowie der Mm. semitendinosus und biceps femoris. Abbildung 3b zeigt die Hautprojektionen des Kompartments der VSP.

Bei der Drainage des Blutes aus der VSP in das tiefe Venensystem ist in Bezug auf die Höhe dieser Verbindung und ihren Verlauf zur Faszie eine große Variabilität gefunden worden. Eine Einteilung ist in Tabelle 1 wiedergegeben.
Tabelle 1

Mündung der V. saphena parva (VSP) in das tiefe Venensystem (nach [7]; sonographisch untersucht an 270 venengesunden Probandenbeinen)

Typ

Häufigkeit [%]

Beschreibung

A

62

VSP mündet in der Fossa poplitea in die V. poplitea oder in eine Gastroknemiusvene

B

42

VSP mündet kranial der Fossa poplitea, ohne eine Muskelfaszie zu durchbrechen: Sie läuft entlang der Rückseite des M. semitendinosus und des langen Biceps-Femoris-Kopfs bis sie auf die tiefe Beinvene stößt

C

24

Die VSP setzt sich in die proximale Verlängerung der VSP fort, auch V. femoropoplitea oder Giacomini genannt

°°18,5%: Drainage in die VSM

°°4,9% Drainage in die V. profunda femoris über eine Perforansvene

°°0,6% Drainage in eine Glutealvene (2 Beine)

Eine proximale Verlängerung der VSP wurde bei insgesamt 65% der Beine angefunden.

Die Membranschicht am Fuß

Am Fuß ist die Membranschicht nur entlang des oberflächlichen dorsalen Venenbogens und dessen Verlängerungen, der V. marginalis medialis und lateralis, von der Muskelfaszie gelöst. Wie bei den Vv. safenae verbindet die Muskelfaszie sich seitlich der Venen mit der Muskelfaszie. So werden die Logen der VSM und VSP über den Fußbogen miteinander verbunden.

Verankerung der Saphenastämme

Häufig sieht man im Ultraschallquerschnitt 2 echogene Schichten, die von der Adventitia der V. saphena auszugehen scheinen und relativ parallel zu Membranschicht und Muskelfaszie verlaufen, um schließlich mit ihnen zu verschmelzen. Die anatomische Untersuchung bestätigte dies: Es handelt sich um 2 Bindegewebsschichten, die die Adventitia der Saphenastämme mit der Membranschicht und der Muskelfaszie verbinden (Abb. 1b). Im Ultraschall sind sie bei der VSM leichter im Bereich des Oberschenkels darzustellen, bei der VSP im Bereich der oberen Wade (Abb. 4). Sie wurden von Caggiati „saphenous ligament“ genannt [9].
Abb. 4

Das Ligament der V. saphena: Eine echogene Schicht, die die Adventitia des Saphenastamms jeweils mit der MS und der MF verbindet

Anatomie anderer oberflächlicher Venen

Im Unterhautfettgewebe verlaufen die restlichen oberflächlichen Venen des Beines: Seitenäste, Kollateralen, akzessorische und kommunizierende Venen. Sie liegen alle außerhalb der Membranschicht und demzufolge außerhalb der Saphenaloge. Sie sind näher an der Haut und sind durch keine Extrafaszie überdeckt, sondern lediglich von Fettgewebe umgeben. Nur ihr terminaler Anteil, kurz vor der Einmündung in die Saphenastämme, durchstößt die Membranschicht, um in das Saphenakompartment zu gelangen und mit dem Saphenastamm zusammenzufließen.

Der kranielle Anteil der großen anterioren akzessorischen Vene (V. saphena accessoria lateralis)2 verläuft unter einer ähnlichen Faszie wie die Saphenastämme. Hier kann man im Ultraschall 2 „Saphenaaugen“ nebeneinander beobachten (s. auch Tabelle 2). In diesem Fall ist die VSM die medial gelegene von den beiden [39].
Tabelle 2

Einteilung der sonographisch sichtbaren Verläufe der V. saphena magna und ihrer wichtigsten Seitenäste am Oberschenkel

Typ

Beschreibung

Anzahl (n)

[%]

Davon varikös

A

Nur eine longitudinale Vene sichtbar, sie läuft in der Saphenaloge

317

52

31% (99 Beine)

B

Zwei longitudinale Venen sichtbar, beide in der Saphenaloge (wirkliche Doppelung)

6

1

Eine Vene der Doppelung bei einem Patienten

C

Zwei longitudinale Venen, eine davon in der Loge, eine parallel dazu subkutan, die irgendwo in die V. saphena magna einmündet

159

26

44% waren im proximalen Anteil der V. saphena magna refluxiv. Der Reflux ging dann in den Seitenast über. Keiner der Patienten hatte eine isolierte Seitenastinsuffizienz

D

Zwei longitudinale Venen, eine davon in der klassischen Saphenaloge, die andere weiter anterior am Oberschenkel, auch in einem eigenen „Faszienauge“(V. saphena accesoria lateralis). Es stellen sich hier 2 Saphenaaugen nebeneinander dar

61

10

30% der VSMAA (VSM accessoria anterior (Konsens) oder Vv. saphenae accessoria lateralis (deutsch üblich) waren refluxiv

E

Keine longitudinale Vene in der Saphenaloge über eine längere Strecke (Aplasie). Eine kräftige Vene im Unterhautfettgewebe, die die Fascia saphena an irgendeiner Stelle des Oberschenkels durchstößt und dann den Verlauf der V. saphena magna nach proximal nimmt

67

16

45% hatten einen Reflux in der proximalen V. saphena magna, der sich dann in den Seitenast ergoss

Doppelung der Saphenastämme

In der Mehrzahl der Beine wird die VSM von anderen, oberflächlicheren, längs verlaufenden Venen begleitet, die oft für eine Doppelung der VSM gehalten werden, weswegen eine sehr variable Inzidenzzahl an Doppelungen in der Literatur zitiert wird [22, 27, 35]. In den Arbeiten von Caggiati wurde für die Zuordnung als VSM der Verlauf unter der FS gefordert. Die VSM galt dann als gedoppelt, wenn beide Venen in der Saphenaloge verlaufen (Tabelle 2, „B“; Abb. 5a) [38]. Die längs verlaufenden oberflächlicheren Venen wurden V. saphena magna accessoria (VSMA) genannt und je nach Verlauf als anterior, posterior oder superfizial bezeichnet [12].
Abb. 5a

Echte Doppelung der V. saphena magna. Beide Venen sind über das Lig. saphenae miteinander verbunden. b Echte Doppelung der V. saphena parva. Beide Lumina verlaufen im Saphenakompartment unter der Fascia saphena und sind mit einem Lig. saphenum verbunden. Epifascial (links im Bild) ist ein Seitenast zu erkennen (*). c Falsche Doppelung der V. saphena magna. Die „zweite“ Vene verläuft im Unterhautfettgewebe (Messprobe des PW-Doppler im Seitenast)

Die VSP war bei gesunden Probanden in 12 von 270 Fällen (Häufigkeit: 4%) gedoppelt. Die Doppelung trat hauptsächlich im mittleren Drittel auf. Beide Venen aus dieser Doppelung waren mit einem Bindegewebeband über die gesamte Länge der Doppelung miteinander verbunden (Abb. 5b). [7].

Hypoplasie und Aplasie der Saphenastämme

Bei etwa 40% der Beine wurde streckenweise entweder eine Kaliberreduktion von über 30% des Durchmessers der VSM oder gar ein vollständiges Verschwinden derselben für das bloße Auge festgestellt—sowohl im Ultraschall als auch in den anatomischen Präparaten.

Hypoplasie

Sie lag sowohl bei den anatomischen Präparaten als auch bei den Ultraschallergebnissen in 25% der Fälle vor und betraf immer nur eine Strecke der VSM, meist rings um das Knie. Das Lumen reduziert sich drastisch bei einem Zusammenfluss mit einem Seitenast oder einer Perforansvene. Die minimalsten Durchmesser sind 0,8–1,0 mm. Auf dieselbe Weise nimmt das Kaliber wieder sprunghaft zu, nachdem ein kräftiger Seitenast die Membranschicht durchstößt und in die VSM fließt (Abb. 6a) [14].
Abb. 6a

Die V. saphena magna ist als dünnkalibriges Gefäß in ihrem Kompartment sichtbar. Die Hauptblutmenge fließt jedoch in einem Seitenast, der im subkutanen Fettgewebe außerhalb der MS verläuft. b Schematische Darstellung des venösen Netzes bei einer aplastischen Strecke der V. saphena magna. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. A. Caggiati)

Aplasie

Bei 15% der Patienten „verschwindet“ die VSM für das bloße Auge sowohl im Ultraschall als auch in den anatomischen Präparaten aus der Saphenaloge. Auch dieses Phänomen fällt mit dem Zusammenfluss der VSM mit einer Perforansvene oder einem Seitenast zusammen. Die kranial gelegene VSM „erscheint“ nach dem Zusammenfluss mit einem Seitenast, der durch die Membranschicht getreten ist und in der Saphenaloge die VSM zu ersetzen scheint (Abb. 6b).

Die Stereomikroskopie zeigt die Anwesenheit einer rudimentären, gefäßähnlichen Struktur, die im Lager der VSM verläuft und die beiden „Saphenastümpfe“ miteinander verbindet. Ihre Histologie verdeutlichte, dass es sich um eine Vene handelte, deren Wandstruktur einer V. saphena entspricht [14].

Die VSP zeigt nur bei 10% der Beine eine Kaliberreduktion, und zwar immer in ihrer terminalen Strecke. In diesen Fällen drainierte die VSP im oberen Drittel ihres Verlaufs ihr Blut über eine Perforansvene in eine Muskelvene (Gastroknemius- oder Soleusvene) und war im weiteren Verlauf bis hin zur Krosse deutlich kaliberreduziert. Eine Aplasie wurde bei der VSP nie gefunden [7].

Insgesamt wurde 676 Beine bei 338 aufeinander folgenden Patienten (78 Männer, 260 Frauen), die das Gefäßlabor betraten, in dem auch Arterien untersucht werden, mit Ultraschall im Verlauf der VSM untersucht. Aus ihnen wurden 66 Beine wegen Vorbehandlung (Stripping oder Verödung der VSM) ausgeschlossen. Es blieben 610 vorher nicht behandelte Beine, davon 222 mit teilweise oder komplett insuffizienter VSM. Eine wahre Doppelung wurde nur in 6 Beinen (1%) gefunden, immer nur am Oberschenkel (Abb. 5a). Die Länge der Doppelung betrug zwischen 3 und 25 cm. Interessanterweise stammten 3 der 6 Doppelungen aus einer Familie. Ein Patient hatte beidseits eine Doppelung, seine Mutter nur an einem Bein.

Eine Einteilung der Venenverläufe (VSM und verschiedene VSM accessoria zueinander) am Oberschenkel in 5 Typen wird in Tabelle 2 wiedergegeben [39]. Variköse Veränderungen der VSM waren bei den Probanden häufiger, bei denen eine kräftige akzessorische Vene im Unterhautfettgewebe verlief (44–45%), im Vergleich zu den Probanden, bei denen die VSM die einzige kräftige Vene am Oberschenkel war (31%).

Am Unterschenkel ist eine derartige Einteilung der Venenverläufe schwerer, da weniger Fettgewebe und mehrere Seitenäste, die meist kräftiger sind als die VSM selber, vorliegen, und die VSM manchmal sonographisch ganz verschwindet. Hier traten keine wahren Doppelungen auf. Am Knie fand sich bei immerhin 23% der Patienten gar keine VSM in der Loge an. Bei 47% der Patienten lag eine kräftige VSMA posterior am Unterschenkel vor (hintere Bogenvene).

Diskussion

Die vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass die Saphenastämme nicht der häufigen Beschreibung frei im subkutanen Fett verlaufender oberflächlicher Venen entsprechen.

Tatsache ist:
  • Die Saphenastämme verlaufen tief in der Hypodermis. Sie liegen auf der Muskelfaszie auf. Die restlichen Venen des oberflächlichen Systems liegen weiter oberflächlich und näher an der Dermis.

  • Die Saphenastämme, der proximale Anteil der VSM accessoria anterior (V. saphena accessoria lateralis) und die proximale Verlängerung der VSP (V. femoropoplitea oder Giacomini) sind von 2 Faszien umgeben: In der Tiefe die Muskelfaszie, zur Hypodermis hin werden sie von der Membranschicht abgegrenzt.

  • Andere oberflächliche Beinvenen sind nicht von Faszien umhüllt.

  • Die Saphenastämme verlaufen in enger Verbindung mit großen sensitiven Nerven (N. saphenus, N. suralis). Andere oberflächliche Venen werden nicht von wichtigen Nervenstämmen begleitet.

  • Die Saphenastämme sind mit Hilfe von Bindegewebe (Lig. saphenum) an den sie umgebenden Faszien verankert.

  • Die Seitenäste verlaufen entlang der Septen des Unterhautfettgewebes, sind jedoch nicht mit ihnen verankert.

  • Bei makroskopisch nicht feststellbarer Vene in der Saphenaloge findet sich hier mikroskopisch immer ein Venenrudiment, das histologisch der Saphena zugeordnet werden kann.

Auf der Grundlage dieser anatomischen Erkenntnisse wurde das Konzept der „Saphenaloge“ („saphenous compartment“ [15]) entwickelt: Ein Raum im tiefen Fettgewebe, der für die Saphenastämme, die zugehörigen Nerven und die Sammelgefäße der Lymphbahnen reserviert ist. Die Membranschicht im Verlauf der VSM (und VSP) wurde als „Fascia saphena“ (FS) bezeichnet und als solche in die Nomenclatura anatomica aufgenommen. Die Begriffe „Fascia saphena“ und „saphenous compartment“ wurden von einem internationalen Joint-Committee aus Anatomen und Phlebologen im September 2001 in Rom anerkannt, um sie besser von ähnlichen Strukturen unterscheiden zu können [12].

Die Beziehungen zu Faszien und die topographische Anatomie der Vv. saphenae stellen nicht nur ein anatomisches Konzept dar. Die FS sieht wie ein Schild aus, das der so typischen Dehnung refluierender Gefäße entgegenwirkt. Tatsache ist, dass refluxive Segmente der Saphenastämme weniger gedehnt sind als ihre refluxiven Seitenäste (s. auch [27]). Außerdem sind refluxive Saphenastämme nie geschlängelt—möglicherweise, weil sie zwischen 2 Faszien verlaufen und zudem direkt an ihnen verankert sind.

Die Aplasie und Hypoplasie der Saphenastämme könnten einen Risikofaktor zur Entwicklung von Krampfadern darstellen, weil in diesen Bereichen der aufsteigende (oder refluierende) Fluss des Blutes gezwungen ist, oberflächlicher zu verlaufen, ohne jeglichen mechanischen Schutz vor varikösen Dehnungen. Diese Zusammenhänge bedürfen weiterer Untersuchungen.

Eine weitere praktische Konsequenz für das operative Vorgehen könnte sich rund um die immer wieder strittige Frage der Naht der Faszie in der Kniekehle ergeben. Die Faszie, die eröffnet wird, um die Krosse der VSP freizulegen, ist die Membranschicht, nicht die Muskelfaszie. Die Muskelfaszie bildet den Boden der Fossa poplitea beim liegenden Patienten. Laut Staubesand [44] ist in der Fossa poplitea das sog. Corpus adiposum popliteum. Dieses Fettgewebe könnte durch die nicht verschlossene Naht als Hernie austreten, nicht jedoch Muskelgewebe.

Viele Autoren beschreiben die Saphenastämme als frei im subkutanen Fettgewebe laufende Gefäße [17, 18, 21, 22, 24, 26, 35, 37, 47]. So kommt es auch, dass die Darstellungen von geschlängelten Venen an der Oberschenkelinnenseite in den Büchern meist als Zeichnung [26, 35], manchmal aber auch mittels Photographie [37], als pathologische VSM bezeichnet werden.

Diese vereinfachte Darstellung der im Unterhautfettgewebe frei laufenden Saphenastämme ist umso erstaunlicher, wenn man bedenkt, dass in alten Anatomiebüchern [49] und in modernen Texten von anerkannten Autoren diese Faszie beschrieben und gezeichnet wurde. Im 20. Jahrhundert wurde die Struktur, die von Caggiati als Fascia saphena bezeichnet wurde, bereits von vielen Autoren beschrieben.

Sherman (1944 [43]) beschrieb sie perfekt und nannte sie oberflächliche Schicht der tiefen Faszie. Thomson (1982 [48]) behauptete, dass die VSM in einen Tunnel subkutanen Bindegewebes eingebettet ist, ebenso beschrieben es Papadopoulos et al. (1981 [36]). Eine Art Faszienkanal für die VSP finden wir auch bei Shah (1966 [42]). Askar (1963 [3]) postulierte sogar, dass dieser Faszie eine gewisse Rolle bei der Prävention der Varikose zukommen könne.

Auch viele große Anatomen beschrieben diese Faszie (Sarjeant 1963 [40], Mullarkey 1965 [33], Lajos 1983 [29], Kubik 1985 [27]). Ihre Existenz wurde darüber hinaus in einigen der wichtigsten Textbüchern der Gefäßchirurgie und Phlebologie bestätigt: Fegan (1967 [16]), Bergan (1992 [6]) und Goldman (1991 [20]). In vielen weiteren Schriften wird die Faszie erwähnt [2, 5, 19, 27, 28].

Eine umfangreiche deutschsprachige Publikation zu der Anatomie der Beinvenen am Oberschenkel finden wir in den Aktuellen Problemen der Angiologie unter der Herausgeberschaft von U. Brunner im Beitrag von Kubik [27], aus dem hier eine Passage wörtlich übernommen wird:

„Die VSM liegt auf der Fascia lata, in der epifascialen Etage der Subkutis, bedeckt von der subkutanen Fettschicht und von einer „Pseudofaszie“, und ist in einem Bindegewebstunnel eingebaut und verspannt. Ihr normalerweise unsichtbarer Verlauf kommt auch in ihrem Namen zum Ausdruck, welcher arabischer Abstammung ist und ‚die Verborgene‘ heißt.“

Kubik beschreibt sogar die „Verspannung“ der Saphenastämme mit ihrer Bindegewebshülle im Sinne der Saphenaligamente.

Bergan [5] beklagt, dass moderne Anatomiebeschreibungen die Unterscheidung beider Etagen (er nennt sie oberflächliche und tiefe Subkutis) nicht machen. Die VSM liege auf der tiefen Faszie, „but it is less well recognized that it lies below or deep to the superficial fascia“. Zusammen mit Caggiati greift er 2002 dieses Thema erneut auf [11].

Interessant ist, dass sowohl in einem Phlebologiebuch [19] als auch in einem chirurgischen Anatomiebuch [2] die Faszie lediglich in dem anatomischen Kapitel beschrieben wird, nicht jedoch bei den therapeutischen Implikationen. Hach [23] erwähnt zwar die Faszie selber nicht, stellt aber die varikösen Stammvenen nicht als geschlängelt in seinen Zeichnungen dar, im Gegensatz zu den Seitenästen. Voss [50] und Lofgren [30] erwähnen die Faszie auch nicht. Sie beschreiben aber den Verlauf der VSM, der im Gegensatz zu ihren Seitenästen in einer tieferen Schicht des Unterhautfettgewebes liegt.

Überraschenderweise wird diese Tatsache sowie der relativ tiefe Verlauf der VSM in der Mehrzahl der modernen Anatomie-, Chirurgie- oder Phlebologiebücher überhaupt nicht erwähnt (s. unten). Durch die Duplexsonographie jedoch ist die Faszie über der VSM für die praktische Anwendung bei der Patientenuntersuchung von Bailly 1992 neu beschrieben worden [4]. Er prägte aufgrund des charakteristischen sonographischen Bildes der Saphena zwischen den beiden Faszien den Begriff „Saphenaauge“.

Vor allem sind es Gefäßchirurgen, die die Existenz einer Faszie über der VSM immer wieder in Abrede stellen. Diejenigen, die mit uns zusammenarbeiten, finden die Faszie, nachdem sie sie von uns im Ultraschall demonstriert bekommen haben, auch im Bein und empfinden diese Tatsache als Erleichterung beim Präparieren und Identifizieren der VSM und deren Seitenästen.

Sehr unterschiedliche Angaben zu einer Doppelung der VSM finden sich je nach Autor (Müller-Bühl [34]: 20%; Günther [22]: 3,8 – 27%; Kubik [27]: 27%). Das Datum dieser Veröffentlichungen liegt jedoch noch vor der Zeit, in der die Sonographie zur Diagnostik der Beinvenen verbreitet zur Verfügung stand. Erst das Erkennungszeichen der Faszien für die VSM und VSP haben es ermöglicht, in großen Gruppen genaue Daten zu der wirklichen Häufigkeit einer Doppelung zu erheben. Legt man die histologischen Erkenntnisse zugrunde, dass die Wandstruktur der in der Saphenaloge laufenden Vene anders ist, als die der kaliberstarken epifaszialen Venen, erscheint es korrekter, nur die Venen als Saphenastämme anzusehen, die in der Saphenaloge laufen. In den vorgestellten Studien wurde lediglich 1% Doppelungen der VSM [38] und 4% bei der VSP [7] gefunden.

Häufig wird sich auf die Doppelung der VSM bezogen, wenn nach Stripping noch Reste der VSM im Bein sind. Tatsächlich findet man bei Patienten mit Rezidiven nach Stripping der VSM mit Schnitt in der Leiste und am Innenknöchel bei etwa 40% (eigene, unveröffentlichte Daten) Segmente der VSM in ihrer Loge. Diese Funde wurden bisher durch die relativ hohe postulierte Anzahl an Doppelungen erklärt. Gut vorstellbar ist, dass die Sonde beim Einführen eher in gedehnte akzessorische Venen austritt, als sich durch eine manchmal nur 2–3 mm starke gesunde oder hypoplastische Saphena zu zwingen und die Saphena dadurch an den Strecken, wo ihr Kaliber dünn ist, umgangen wird. Dies entspricht etwa den 44% Patienten der hier vorgestellten Gruppe C (s. Tabelle 2): Patienten mit Insuffizienz in der proximalen VSM, deren Reflux dann in eine kaliberstarke oberflächliche Vene übergeht. Eventuell ist diese Gruppe anfälliger für spätere Rezidive, dies müsste in prospektiven Untersuchungen bestätigt werden.

Sehr häufig läuft ein Seitenast oberflächlich und parallel zur VSM. Meist ist im Falle einer Varikose auch dieser Seitenast refluxiv, nicht die VSM selber [31, 32, 38]. Der Seitenast ist vergrößert und von außen tastbar und sichtbar. Strebt man ein wirklich stadiengerechtes Stripping an, ist es eine große Hilfe, die varikösen Segmente mit Hilfe des Ultraschall auf die Schicht zu untersuchen, in der sie laufen. Sprich: Mit Hilfe des Ultraschalls die Stadieneinteilung nach Hach festzulegen, da sie eine genaue Identifikation der VSM anhand des „Saphenaauges“ ([Abb. 2; 4]) ermöglicht. Vor dem Hintergrund, dass es laut Hach [23] nur 1% Varizenpatienten im Stadium IV gibt und nur 33% im Stadium III, was wir mit Hilfe des Ultraschalls bestätigen konnten [31], ist es erstaunlich, dass bei sehr vielen Patienten—auch in Institutionen, die stadiengerechtes Operieren propagieren—die VSM von der Leiste bis unter das Knie entfernt wird. Auf jeden Fall wird das Stripping der gesamten VSM bei deutlich mehr als 1% der Patienten durchgeführt.

So haben die anatomischen Erkenntnisse, die wir hier vorgestellt haben, wichtige Implikationen für die Behandlung der Varizen, v. a. für die exakte präoperative Diagnostik. Sie eröffnen auch neue Forschungsbereiche, die vielleicht in der Zukunft mit dazu beitragen können, zu erkennen, was genau bei der Varikogenese vor sich geht.

Fußnoten
1

Die Muskelfaszie oder Fascia lata wird in diesem Text „Muskelfaszie“ und die subkutane Faszie nach Caggiati „Membranschicht“ genannt. Die Membranschicht wird hier mit MS abgekürzt, die MS entlang der Saphenastämme, die Fascia saphena, hingegen mit FS. VSM steht für V. saphena magna und VSP für V. saphena parva.

 
2

Bezeichnungen, die für diese Vene in der Versammlung des Joint Committee von Anatomen und Phlebologen am Rande des Kongresses der IUP in Rom 2001, (Appossite Committee IUP-IFAA-FCAT) gefunden wurden: anterior tibial vein, anterior saphena, anterior vein of the leg, lateral femoral cutaneous vein, anterior branch, external basilic vein, anterior collateral vein, anterior saphenous vein of the leg, vein jambiere, anterior satellite vein, anterior arch vein, tibial saphenous vein, anterior sural saphenous vein, pretibial vein, anterior tributary vein, anterior accessory saphenous vein, accessory lateral saphenous vein, superficial lateral femoral vein, lateral saphenous vein, anterior saphenous vein, accessory saphenous vein, circumflexa anterior vein, anterior lateral vein, thigh anterior saphenous vein.—In eben dieser Versammlung wurde diese Vene einheitlich mit dem Namen „accesory anterior saphenous vein“ belegt, zu Deutsch also eigentlich V. saphena accessoria anterior.

 

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