Der Onkologe

, Volume 20, Issue 8, pp 772–775

Mehr vom Deutschen Krebskongress 2014

Im Fokus: Supportivtherapie und Rehabilitation

Authors

Onkologiekongresse

DOI: 10.1007/s00761-014-2747-6

Cite this article as:
Berger, D. Onkologe (2014) 20: 772. doi:10.1007/s00761-014-2747-6
  • 97 Views

More from the German Cancer Congress 2014

Main focus: supportive therapy and rehabilitation

Mit einer Vielzahl von Veranstaltungen zu Supportivtherapie und Rehabilitation und damit eng verbunden der Palliativmedizin trugen die Kongressorganisatoren des Deutschen Krebskongresses (DKK) 2014 nicht zuletzt dem Rechnung, wofür sich u. a. die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) seit Jahren engagiert: einer optimalen Versorgung der Tumorpatienten während und nach ihrer Krebsbehandlung zum Erhalt bestmöglicher Lebensqualität, der Förderung der körperlichen und seelischen Stabilität sowie der sozialen und beruflichen Reintegration.

Emesisprophylaxe auf einen Blick

Nach den gültigen Leitlinien von Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/European Society for Medical Oncology (ESMO) und American Society of Clinical Oncology (ASCO) erfordert die effektive Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen primär die Einschätzung des emetogenen Potenzials der onkologischen Therapie. Dabei gilt: Führend ist die Säule der Therapie mit dem höchsten emetogenen Risiko. Danach lassen sich sowohl für das chemo- als auch radiotherapieinduzierte Erbrechen jeweils 4 Vorgehensweisen differenzieren (Tab. 1), erläuterte Karin Jordan, Halle. Damit, so Jordan, sei bei über 80 % der Patienten eine ausreichende Prophylaxe zu erreichen.

Bei 80% der Patienten ist eine ausreichende emetogene Prophylaxe zu erreichen

Für die Patienten, die dann noch eine Rescue-Medikation benötigen, gebe es mittlerweile eine interessante neue Option. So profitieren gerade diese Patienten von dem atypischen Antiepileptikum Olanzapin [1]. Allerdings, betonte Jordan, müssen die Patienten über die stark sedierende Wirkung der Substanz aufgeklärt sein.

Tab. 1

Prophylaxe des chemo- und radiotherapieinduzierten Erbrechens auf Basis der MASCC/ESMO- und ASCO-Leitlinien, abhängig vom emetogenen Potenzial. (Mod. nach K. Jordan, Deutscher Krebskongress 2014)

A. Prophylaxe des chemotherapieinduzierten Erbrechens

Akute Emesis (< 24 h)

Verzögerte Emesis (> 24 h)

Hoch emetogen (> 90%):

Cisplatin, Streptozotocin, Carmustin, Dacarbacin, AC-basierte Chemotherapie, Hochdosischemotherapie

5-HT3-RA + Dexamethason (12 mg) + Aprepitant (125 mg)a

Dexamethason (12 mg) +

Aprepitant (80 mg)a

Moderat emetogen (30–90%):

Carboplatin, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Ifosfamid, Oxaliplatin, Irinotecan, Azacitidin, Bendamustin

Palonosetron + Dexamethason (8 mg)

Dexamethason (8 mg), 1-mal täglich oder 5-HT3-RAb

Gering emetogen (0–30%):

Etoposid, Gemcitabin, 5-Fluorouracil, Docetaxel, Paclitaxel, Cetuximab, Bevacizumab, Alemtuzumab, Cantumaxumab, Panitumumab

Monotherapie mit Dexamethason oder 5 HT3-RA oder Dopamin(D2)-RA

Keine Behandlung

Minimal emetogen (< 10%):

Vincaalkaloide, Bleomycin

Keine Behandlung

Keine Behandlung

B. Prophylaxe des radiotherapieinduzierten Erbrechens

Hochemetogen:

Ganzkörperradiotherapie

5-HT3-RA + Dexamethason über mindestens 5 Tage

Moderat emetogen:

Bestrahlung des oberen Abdomens

5-HT3-RA + optional Dexamethason über mindestens 5 Tage

Gering emetogen:

Bestrahlung des Kopfs, Beckens, kraniospinal, der Kopf-Hals-Region, unteren Thoraxregion,

Prophylaxe oder Rescue-Medikation mit 5-HT3-RA

Minimal emetogen:

Bestrahlung von Extremitäten, Brust

Rescue-Medikation mit Dopamin-RA oder 5-HT3-RA

aOder Fosaprepitant (150 mg) nur an Tag 1. bNur wenn Palonosetron nicht an Tag 1.

5-HT3-RA 5-HT3-Rezeptorantagonist, AC Antrazyklin/Cyclophosphamid, MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer, ESMO European Society for Medical Oncology, ASCO American Society of Clinical Oncology.

Dass auch komplementärmedizinische Ansätze in der Supportivtherapie ihren Stellenwert haben, habe eine weitere Untersuchung gezeigt, in der die Gabe von Ingwerkapseln zusätzlich zur leitliniengerechten Prophylaxe mit 5-H3-Rezeptorantagnositen im Vergleich zu Placebo zu einer weitern Reduktion des akuten Erbrechens führte [2].

Zehn Jahre Erfahrung mit „neuen Substanzen“ zahlen sich aus

Monoklonale Antikörper, Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) und neue Immuntherapeutika haben in den vergangenen 10 Jahren nicht nur zu deutlichen Fortschritten in der Tumortherapie geführt, sondern Patient und Arzt auch mit einem ganz neuen Spektrum an Nebenwirkungen konfrontiert. Wenn man bedenke, dass beim Einsatz beispielsweise von Multitarget-TKI bis zu 60 % des Kinoms moduliert werden, sei dies auch nicht verwunderlich, erklärte Friedrich Overkamp, Recklinghausen. Onkologie sei daher die Kunst der Balance. In den vergangenen Jahren habe man gelernt, mit diesen neuen Nebenwirkungen (Hand-Fuß-Syndrom, Hypertonie, Fatigue, Mukositis, Hyperglykämie, Proteinurie und auch Asthenie) umzugehen. Dies zeige ein Blick auf alle Studien, die mit Sorafenib in der Erstlinientherapie beim metastasierten Nierenzellkarzinom durchgeführt wurden: Das progressionsfreie Überleben habe sich von einer Studie zur nächsten kontinuierlich von 5,5 auf 9,1 Monate verlängert. Dies liege nicht zuletzt an dem mittlerweile routinierten Umgang mit der Substanz und einem proaktiven und effektiven Nebenwirkungsmanagement, das zu weniger Therapieunterbrechungen und insgesamt längeren Therapieintervallen führe, betonte Overkamp.

Weniger Skelettkomplikationen

Neue Substanzen prägen auch die Prophylaxe skelettaler Komplikationen („skelatal-related events“, SRE), erklärte Ingo Diel, Mannheim. Neben den seit langem eingeführten Bisphosphonaten steht seit etwa 2 Jahren mit dem RANKL-Antiköper Denosumab eine Therapieoption zur Verfügung, die nicht nur das Auftreten von skelettalen Ereignissen um mehr als ein halbes Jahr hinauszögert, sondern auch das Auftreten von Hyperkalzämien nochmals deutlich reduziert, so Diel. Das Symptom, unter dem Patienten mit Knochenmetastasen allerdings am meisten leiden, sind Schmerzen.

Patienten mit Knochenmetastasen leiden insbesondere unter Schmerzsymptomen

Die Kontrolle dieser Schmerzen muss daher erstes Ziel der Behandlung sein, betonte Diel. Und es habe sich gezeigt, dass Bisphosphonate und Denosumab das erstmalige Auftreten von Schmerzen deutlich hinauszögern können. Als weitere Option zur Vermeidung von osteoonkologischen Komplikationen nannte Diel die Radionuklidtherapie. Bei Patienten mit Prostatakarzinom verzögerte die Behandlung mit Radium-223 das erste Auftreten von SRE, und die Patienten überlebten länger [3].

Aber, so Diel, auch die osteoprotektiven Medikamente haben Nebenwirkungen. Besonders zu beachten seien dabei Hypokalzämie und Kiefernekrosen unter der Therapie mit Bisphosphonaten oder Denusumab. Das Risiko einer Hypokalzämie lässt sich durch begleitende Therapie mit Vitamin D und Kalzium reduzieren. Zur Vermeidung von Kiefernekrosen empfiehlt Diel:
  • eine Zahnsanierung vor einer Bisphosphonat- oder Denosumabtherapie,

  • die Vermeidung elektiver Zahnbehandlungen mit Manipulation am Knochen unter der Therapie (wenn unvermeidbar nur unter Antibiotikaprophylaxe, eventuell sogar mit einer Therapieunterbrechung) und

  • eine gute Information der Patienten über das Kiefernekrosenrisiko.

Vergessen sollte man bei Knochenmetastasen aber auch nicht Operation und Strahlentherapie. Beide Verfahren haben in der Behandlung von osteoonkologischen Komplikationen ihren Stellenwert und sollten in die individuelle Therapieentscheidung einbezogen werden, betonte Diel abschließend.

Sozialmedizinische Aspekte der Krebserkrankung

Etwa 37 % der Patienten sind bei der Erstdiagnose einer Krebserkrankung im erwerbsfähigen Alter. Damit ist auch der Lebensbereich Arbeit unmittelbar betroffen. Die sozialmedizinischen Aspekte der Krebserkrankung seien daher nicht zu unterschätzen, erklärte Anne D. Rose von der Deutschen Rentenversicherung. Denn nicht nur die Krankheit selbst, auch Fragen im Zusammenhang mit der beruflichen Situation addierten sich zur Krankheitslast. Von den Tumorpatienten, die noch im erwerbsfähigen Alter eine Rehabilitationsmaßnahme erhalten, sind 2 Jahre danach noch 52 % lückenlos und 17 % mit Unterbrechungen erwerbstätig. Etwa jeder 6. Krebskranke im erwerbsfähigen Alter könne jedoch nicht mehr erfolgreich wiedereingegliedert werden, bedauert Rose. Wie wichtig die Wiedereingliederung aber ist, zeigten große Metaanalysen. Arbeit schenke Normalität, sie lenkt von der Erkrankung ab, gibt finanzielle Sicherheit und unterstützt die sozialen Beziehungen. Gerade in der Rehabilitation sei aber noch viel zu tun, denn in Bezug auf die Wiedereingliederung liege Deutschland weit hinter anderen europäischen Ländern und den USA zurück. Dies habe eine im Deutschen Ärzteblatt publizierte Untersuchung gezeigt [4]. Rose vermutet, dass dies u. a. auch am deutschen Sozialsystem mit der langen Entgeltfortzahlung und der Erwerbsminderungsrente liege.

S3-Leitline „Onkologische Rehabilitation“

Dass Rehabilitation notwendig zur onkologischen Behandlung gehört, betont auch der Nationale Krebsplan. In vielen bestehenden S3-Leitlinien sei die Rehabilitation jedoch deutlich unterrepräsentiert, bemängelt Andreas-Stefan Lübbe, Bad Lippspringe. Dies liege nicht zuletzt daran, dass Rehabilitationsmediziner an der Erstellung vieler S3-Leitlinien nicht beteiligt werden. Umso wichtiger sei daher die geplante S3-Leitlinie „Onkologische Rehabilitation“, die sich an übergeordneten, die verschiedenen Tumorerkrankungen verbindenden Fragestellungen orientiert. Damit allein sei es aber nicht getan: Eine solche Leitlinie in die klinische Routine zu überführen, sei eine weitere Herausforderung. Was nützen die Leitlinien, wenn sie keiner anwendet? Dass diese Gefahr besteht, unterstrich Lübbe mit dem Beispiel der Leitlinie zur Neutropenieprophylaxe. Auf dem ASCO-Meeting 2013 hatte Hartmut Link die Ergebnisse einer Umfrage präsentiert, nach der im Klinik- und Praxisalltag nur in 20 % der Fälle eine leitlinienadäquate Neutropenieprophylaxe mit Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor (G-CSF) durchgeführt wird [5].

Ausrichtung palliativmedizinischer Maßnahmen an den Bedürfnissen der Patienten

Interessant war ein Beitrag zum palliativmedizinischen Screening von Claudia Bausewein, München. Sie ging der Frage nach, wie sich der Bedarf an palliativmedizinischer Betreuung eines Patienten beurteilen lasse. Dass immer noch viele Patienten, die von einer palliativmedizinischen Betreuung profitieren würden, diese nicht erhalten, liege auch daran, dass die Palliativmedizin immer noch mit dem Lebensende assoziiert und oftmals nur mit ausreichender Schmerzkontrolle gleichgesetzt werde, so Bausewein. Auch sei – sowohl bei Ärzten als auch bei Patienten – zu wenig über die Möglichkeiten des Zugangs zur palliativmedizinischen Versorgung bekannt. Dabei sollte es kein Zufall sein, ob und wann ein Patient palliativmedizinisch betreut wird. Als Beispiel nannte Bausewein England, wo der Bedarf an palliativmedizinischen Maßnahmen weder abhängig von der Diagnose noch von der Prognose des Patienten ist, sondern sich an seinen Bedürfnissen ausrichtet.

Im Zentrum eines palliativmedizinischen Screenings sollte der Patient selbst stehen, mit seinem subjektiven Erleben und seiner Sicht auf die Situation.

Im Zentrum des palliativmedizinischen Screenings sollte der Patient stehen

Und dieses Screening sollte routinemäßig, systematisch und strukturiert in regelmäßigen Abständen erfolgen, forderte Bausewein. Dabei seien 3 Instrumente wertvoll:
  • das minimale Dokumentationssystem (MIDOS; [6]),

  • das Distress-Thermometer [7] und

  • die integrierte Palliative-care-outcome-Skala (IPOS).

In München werde derzeit eine neue erweiterte Version dieser Skala entwickelt (http://pos-pal.org/. Zugegriffen: 04. Juli 2014). Als eine in die Zukunft weisende Option stellte Bausewein den an der Duke-University eingesetzten Patient Care Monitor vor, einen Fragebogen, den jeder Patient bereits im Wartezimmer der onkolgischen Ambulanz auf einem Tablet-PC ausfüllt, um den Behandlungsverlauf aus Patientensicht zu dokumentieren. Natürlich sei es notwendig, auch krankheitsspezifische Faktoren in das palliativmedizinische Screening zu integrieren. So könnte man für jede Indikation einen festen Zeitpunkt festlegen, zu dem der palliativmedizinische Bedarf geprüft wird, wie es Kölner Kollegen bereits tun [8], schloss Bausewein.

Informieren Sie sich über weitere Vorträge vom DKK auf dem Portal „Onkologie on demand“: http://dkk.conference2web.com/ (Zugegriffen: 10. Juli 2014).

Unter www.springermedizin.de/dkk-2014 (Zugegriffen: 10. Juli 2014) finden Sie ebenfalls eine ausführliche Berichterstattung inklusive ausgewählter Experteninterviews.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. D. Berger gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014