Der Onkologe

, Volume 18, Issue 5, pp 419–424

Telematisch unterstützte Interventionen in der Onkologie

Was bringen sie?

Authors

    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum rechts der Isar der TU München
    • Forschungsgruppe MITIKlinikum rechts der Isar der TU München
  • M. Kranzfelder
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum rechts der Isar der TU München
    • Forschungsgruppe MITIKlinikum rechts der Isar der TU München
  • A. Fiolka
    • Forschungsgruppe MITIKlinikum rechts der Isar der TU München
  • M. Bauer
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum rechts der Isar der TU München
    • Forschungsgruppe MITIKlinikum rechts der Isar der TU München
  • H. Feussner
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum rechts der Isar der TU München
    • Forschungsgruppe MITIKlinikum rechts der Isar der TU München
Leitthema

DOI: 10.1007/s00761-012-2238-6

Cite this article as:
Wilhelm, D., Kranzfelder, M., Fiolka, A. et al. Onkologe (2012) 18: 419. doi:10.1007/s00761-012-2238-6
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Zusammenfassung

Telematisch gestützte Interventionen finden eine breite Anwendung in allen Bereichen der modernen Onkologie. Neben intraoperativen Navigationsverfahren, welche v. a. in der Leberchirurgie und Neurochirurgie Bedeutung erlangen konnten, stellt die Robotik einen weiteren Schwerpunkt dar. Aber auch bei perkutanen und transluminalen Therapieverfahren ist eine Unterstützung durch telematische Systeme nicht mehr wegzudenken. Der Beitrag gibt einen Überblick über die aktuellen Einsatzbereiche telematischer gestützter Interventionen in der Onkologie und versucht diese jeweils hinsichtlich ihres effektiven Nutzens zu bewerten.

Schlüsselwörter

TelematikRobotikNavigationComputerassistierte InterventionNeurochirurgie

Computer aided interventions in oncology

Are they really worth it?

Abstract

Nowadays, computer aided interventions are increasingly applied in different fields of oncology. Beside intraoperative navigation systems, mainly used for liver and brain surgery, robotic assisted interventions represent another key aspect. Moreover, also in percutaneous and transluminal therapeutic interventions, telematic support is strongly recommended and helpful. In this article we aimed to give an overview on the different fields of computer aided interventions in oncology, while it is also intended to balance out its effective value in tumor therapy.

Keywords

TelematicRoboticsNavigationComputer-aided InterventionBrain surgery

Chirurgisch-operativ bzw. interventionell tätige Ärzte stoßen in ihrem Streben nach immer effektiveren und gleichzeitig schonenderen Therapieformen zunehmend mehr an physikalische Grenzen. Um chirurgische Eingriffe künftig noch weniger belastend für den Patienten und trotzdem in onkologischer Hinsicht noch effektiver zu gestalten, ist eine konsequente telematische Unterstützung unerlässlich. Bereits heute gibt es dafür zahlreiche Anwendungsbeispiele.

In diesem Artikel wird zunächst die präoperative Therapieplanung auf Basis bildgebender Verfahren dargestellt und bewertet, der bei komplexen onkologischen Interventionen auch heute schon eine zentrale Bedeutung zukommt. Um diese Planung auch während der Intervention unterstützend einsetzen zu können, müssen die Planungsergebnisse protokolliert und in intuitiver Form bereitgestellt werden. Neben der „passiven“ Nutzung werden diese Informationen zunehmend für die aktive Steuerung von Instrumenten eingesetzt. Auch intraoperativ akquirierte Bilddaten können für die intraoperative Navigation genutzt werden, um Tumoren in vulnerablen Regionen sicher zu resezieren. Neben diesen Anwendungen in der „offenen Chirurgie“ bietet sich der Einsatz von Telematiklösungen besonders für perkutane und transluminale Therapieformen an, auf die daher ebenfalls kurz eingegangen werden soll. Den Abschluss bildet das potenzielle Anwendungsfeld der Robotik, für welches weiterhin ungeklärt ist, ob der technische Mehraufwand letztendlich zu einer effektiven Verbesserung in der Versorgung onkologischer Patienten führt.

1 Präoperative Therapieplanung

Im Gegensatz zu bildgeführten Interventionen dient die präoperative Therapieplanung bei bildgestützten Interventionen nur der Entscheidungsfindung, ohne dass hierdurch Instrumente unmittelbar angesteuert bzw. navigiert werden. Vorhandene Volumendatensätze (CT, MRT, US etc.) werden an die Bedürfnisse der Intervention angepasst nachbearbeitet und zur Planung der Intervention bereitgestellt. Von Vorteil ist ein solches Vorgehen prinzipiell bei Tumorresektionen an parenchymatösen Organen, welche eine komplexe Anatomie aufweisen bzw. bei denen das verbleibende Volumen einen entscheidenden Einfluss auf die Organfunktion besitzt und daher parenchymsparende Interventionen einen hohen Stellenwert besitzen. Ein typisches Anwendungsbeispiel stellt die präoperative Volumetrie von Lebertumoren dar. Hierbei werden gesunde und tumorbefallene Organbereiche (Parenchym, Gefäße, umgebende Strukturen) segmentiert und das nach einer Tumorresektion verbleibende Restgewebe unter Berücksichtigung der versorgenden und drainierenden Gefäße bestimmt. Mit diesen Informationen können Interventionen bereits präoperativ simuliert und das chirurgische Vorgehen an die individuellen Gegebenheiten angepasst werden. Insbesondere bei zentral sitzenden Tumoren oder bei einem diffusen Tumorbefall ist dieses Vorgehen sehr wertvoll, um einem postoperativen Leberausfall vorzubeugen. Inzwischen werden mehrere Programme für diesen Zweck angeboten.

Wie in zahlreichen Untersuchungen belegt werden konnte, korrelieren die präoperativen Segmentierungsdaten und darauf aufbauenden virtuellen Resektionen gut mit dem intraoperativen Befund. So konnten Yamanake et al. in einem Patientengut von 113 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) eine wesentlich genauere Abschätzung der resultierenden Resektatgröße im Vergleich zur konventionellen CT-Schnittbilddarstellung erhalten, wenn die Planung auf einem segmentierten Volumendatensatz basierte [1]. Wenn der berechnete Parenchymrest zu klein ist, muss auf die Resektion verzichtet werden, um einen Leberausfall zu vermeiden bzw. konditionierende Maßnahmen vorgeschaltet werden. Die Effektivität dieses Vorgehens konnten von Kishi et al. demonstriert werden, welcher bei 301, für eine erweiterte Hemihepatektomie eingeplanten Patienten, eine systematische Interventionsplanung mittels volumetrierter Bildgebung durchführte [2]. Eine resultierendes Restvolumen  < 20% korrelierte in der Analyse signifikant mit einem postoperativen Leberausfall, sodass der Autor für derartige Resektionen eine Präkonditionierung mittels Pfortaderembolisation empfahl. Auch die Minderperfusion bestimmter Areale als Konsequenz aus der Resektion des versorgenden bzw. drainierenden Gefäßbaums kann bereits präoperativ abgeschätzt und die Resektionslinie entsprechend angepasst werden. Lang sieht daher in der präoperativen Resektionsplanung ein entscheidendes Instrument für die Planung komplexer Leberoperationen und zur Vermeidung postoperativer Komplikationen [3].

Allerdings ist die manuelle bzw. halbautomatische Segmentierung mit einem erheblichen Zeitaufwand verbunden (vollautomatische Segmentierungsprogramme sind bisher noch nicht ausreichend zuverlässig), sodass der Einsatz nur in besonders anspruchsvollen Fällen (präoperative Leberschädigung, zu erwartendes großes Resektionsausmaß) wirklich lohnt [4].

2 Navigierte Interventionen

Bei der bildgeführten Intervention werden vorhandene Bild- und Planungsdaten direkt für die Instrumentennavigation genutzt. Es findet dafür zunächst ein Abgleich der Bildgebung mit dem intraoperativen Situs statt. Die Bildgebung kann hierbei in Form präoperativer Daten vorhanden sein oder simultan, d. h. intraoperativ, erfasst werden.

2.1 Bildgeführte Intervention unter Verwendung präoperativer Datensätze

Bei der bildgeführten Intervention werden präoperative Bilddaten und Planungsergebnisse für die aktive Steuerung der Operation genutzt. Dies erfordert zunächst einen Abgleich der vorhandenen Bilddaten mit dem intraoperativen Situs (Registrierung) und eine kontinuierliche Erfassung des aktiven Elements (in der Regel ein Instrument) während des gesamten Eingriffs (Navigation). Durch dieses Vorgehen können Instrumente fortwährend als virtuelles Objekt in den volumetrischen Bilddatensatz eingeblendet werden, hierdurch die Intervention geführt und die Präzision potenziell gesteigert werden. Zuvor festgelegte Resektionslinien können genutzt werden, um die Intervention genau an die präoperative Planung anzugleichen. Die Registrierung verwendet in der Regel Landmarken (Punktregistrierung), welche sowohl in der Bildgebung als auch am Patienten sicher identifiziert werden können und die eine Anpassung (räumliche Orientierung) der vorhandenen Diagnostik an den Patienten ermöglichen. Alternativ können der gesamte Patient oder größere Organoberflächen für die Registrierung genutzt werden (Oberflächenregistrierung), allerdings reduziert sich hierdurch die Präzision der Registrierung.

Sowohl für die Registrierung als auch für die folgende Navigation ist ein Tracking (Positionserfassung) des Instruments notwendig, d. h. es muss jederzeit in seiner räumlichen Position und Orientierung erfasst werden. Hierfür stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, wobei optische und elektromagnetische Verfahren überwiegen.

Bildgeführte Interventionen in der Neurochirurgie sind v. a. bei kleinen, tief gelegenen Tumoren und bei Tumormanifestationen in funktionell kritischen Arealen von Bedeutung. Insbesondere bei navigierten Biopsieentnahmen besitzen sie eine hohe Bedeutung, u. a. da es zu keinen beeinflussenden Gewebeveränderungen kommt; es werden hierbei geringe Komplikationsraten und eine Erfolgsquote von bis zu 98% erreicht [5]. Aber auch Interventionen im Bereich der Schädelbasis und im Bereich der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie profitieren von der intraoperativen Navigation, zum einen aufgrund der Nähe empfindlicher Strukturen, der komplexen Zugangswege, aber auch aufgrund der guten Lagefixierung zentralnervöser Strukturen durch die eng anliegende Schädelbasis. Eine besondere Bedeutung besitzt die Navigation in der endoskopischen Neurochirurgie, welche von der Augmentation des OP-Bilds durch vorhandene Bildinformationen deutlich profitiert [6]. Allerdings wird das Verfahren zunehmend von Navigationsverfahren, welche intraoperativ erfasste Bilddaten nutzen (openMR, Sonographie) ersetzt (s. unten).

Die Anforderungen an die bildgeführte Navigation in der Abdominalchirurgie sind hingegen ungleich höher als in einer rigiden Umgebung, da es aufgrund ständiger Atemexkursionen zu einer fortwährenden Lageveränderung der Organe kommt und Deformierungen auftreten, insbesondere, wenn die Leber im Rahmen der Intervention mobilisiert wird. Bereits geringe Positionsänderungen zwischen der Bildakquisition und intraoperativer Situation können die Navigation wesentlich beeinträchtigen. Zudem besitzt die Leber selbst nur wenige Landmarken, welche für die Registrierung genutzt werden können, sodass der Angleich der vorhandenen Daten an die intraoperative Situation ungleich schwieriger ist. Aus diesen Gründen konnte die bildgeführte Intervention unter alleiniger Nutzung präoperativer Daten in der Leberchirurgie keine relevante Bedeutung erlangen. Erst durch eine (wiederholte) Rekalibrierung der vorhandenen Bilddaten und Anpassung derselben an die intraoperative Situation (Morphing), was etwa durch den Einsatz eines Laserscanners ermöglicht wird [7], kann eine akzeptable Genauigkeit um 5 mm erlangt werden.

2.2 Bildgeführte Intervention unter Verwendung intraoperativ gewonnener Bilddaten

Bei der Anwendung bildgestützter Interventionen führt die intraoperative Organdeformation und Lageveränderungen im Situs zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Inkongruenz mit dem präoperativen Datensatz, welche entweder ein Morphing der vorhandenen Information und Anpassung an die aktuelle Situation notwendig macht (s. oben) oder aber durch Einsatz der intraoperativen Bildgebung kompensiert werden kann. Für die intraoperative Navigation mittels simultan registrierter Bilddaten stehen v. a. die Ultraschalldiagnostik, das offene MR und isozentrische C-Bögen zur Verfügung.

2.3 Bildgeführte Intervention auf der Basis von Ultraschalldaten

Der intraoperative Ultraschall wird seit jeher bei Leberresektionen eingesetzt. Die Untersuchung kann beliebig oft wiederholt werden, wodurch Artefakte und Bildinkongruenzen nach Manipulationen an der Leber reduziert werden. Im Abgleich mit präoperativen Planungsdaten kann die Resektion dadurch wesentlich präziser durchgeführt werden. Wird der Ultraschallkopf zudem in seiner räumlichen Orientierung erfasst (optische/elektromagnetische Navigation), können diese Daten für die Führung von Instrumenten genutzt werden und auf diesem Weg Verletzungen empfindlicher Strukturen reduziert werden. Das Verfahren wurde von Beller an 54 Patienten mit zentral sitzenden Lebertumoren evaluiert. Durch die navigierte Ultraschallunterstützung konnte in 94% der Patienten eine komplette Tumorresektion erreicht werden, wohingegen bei nur 3 Patienten ein positiver Resektionsrand gefunden wurde. Die Ergebnisse waren damit besser als die in der Literatur angegebenen Werte. Allerdings war hierfür eine wiederholte Bildakquisition erforderlich, d. h. der Tumor und die Leber mussten mehrfach sonographisch erfasst werden, da es im Laufe der Operation immer wieder zu Deformierungen des Leberparenchyms kam. Außerdem konnten Metastasen in den Segmenten 7, 8a und 4a nur im eingeschränkten Maße erfasst werden [8]. Um das wiederholte Scannen der Leber zu vermeiden, wurden die Bewegungen der Leber in Folge ebenfalls erfasst und die Ultraschalldaten mit Hilfe dieser Bewegungsdaten kontinuierlich neu orientiert. Dies konnte die Arbeitsgruppe über einen zusätzlichen elektromagnetischen Marker erreichen, welcher neben dem optischen Tracking des Ultraschallkopfes in das Gesamtsystem integriert wurde. Auch wenn die Erfahrungen mit dem System noch eingeschränkt sind, waren die ersten Ergebnisse erfolgversprechend, v. a. da eine „region of interest“ definiert werden konnte, die bei der Resektion nicht verletzt werden durfte [9].

Wie in der Leberchirurgie hat die intraoperative Sonographie auch in der Neurochirurgie bei bildgestützten Resektionen an Bedeutung gewonnen, da auch hier durch einen intraoperativen „brain shift“ Inkongruenzen zur präoperativen Diagnostik entstehen. Allerdings treten bei neurochirurgischen Resektionen regelmäßig Ödeme auf, welche die Bildqualität der Ultraschalldiagnostik reduzieren und weswegen der MR der Vorzug gegeben wird. Aus diesem Grund hat in der Neurochirurgie die Verwendung der intraoperativen MR-Bildgebung einen besonderen Stellenwert.

2.4 Bildgeführte Intervention mittels CT-/MR-Bilddaten

Während die intraoperative MR-Bildgebung in der Viszeralchirurgie bislang nur experimentell genutzt wird, findet sie in der Neurochirurgie bereits klinische Anwendung. So können auf Basis der intraoperativen MR-Bildgebung Genauigkeiten von etwa 1 mm erreicht werden. Allerdings erfordert die simultane MR-Bildgebung einen beträchtlichen Aufwand, da z. T. metallfreie Instrumente und OP- und Narkoseutensilien benötigt werden, oder aber der Interventionsbereich vom Bildgebungsbereich getrennt werden muss, was eine wiederholte Umlagerung des Patienten nach sich zieht. Daher ist die intraoperative MR-Bildgebung in der Regel ein sequenzielles Vorgehen, wobei sich Intervention und radiologische Kontrolle stetig abwechseln. Da die optische Erfassung von Tumorverbänden mitunter auch bei Verwendung eines Operationsmikroskops schwierig ist, diese in der MR-Diagnostik aber meist gut abgebildet werden kann, ist das Verfahren zweifelsfrei von Nutzen. So kann man, im Gegensatz zur Neuronavigation unter Verwendung präoperativer Bilddaten, die Rate der unvollständigen Tumorresektionen reduzieren [10, 11]. Zudem können empfindliche Strukturen besser geschont werden. Insgesamt ist die Datenlage aber noch nicht ausreichend, um eine klare Überlegenheit der MR-geführten Intervention im Vergleich zur konventionellen, nichtnavigierten Resektion erkennen zu lassen; entsprechende Vergleichsstudien fehlen.

2.5 Objektbezogene, nichtanatomisch geführte Intervention

Neben den anatomisch geführten, bildorientierten Navigationsverfahren, besteht die Möglichkeit, navigierte Interventionen objektbezogen durchzuführen. Hierbei werden keine klassischen Schnittbildverfahren eingesetzt, sondern es wird die Bildgebung auf den eigentlichen Zielbereich reduziert. Klassisches Beispiel ist die Sentinellymphknotenbiopsie, welche eine akustische Navigation benutzt, um radioaktiv markierte Lymphknoten zu detektieren.

In einem neuen Ansatz werden die mit einer Gamma-Probe erfassten Daten visuell dargestellt und dreidimensional räumlich orientiert, was durch eine optische Navigation der Sonde erreicht wird. Dieses kann wiederum für die anschließende Resektion genutzt werden. Ersten Daten zu Folge wird durch diese Methode das Auffinden tiefer gelegener Strukturen/Lymphknoten erleichtert und insbesondere unerfahrene Chirurgen werden unterstützt [12]. Allerdings zeigen die Systeme eine hohe Fehleranfälligkeit bei Umlagerung oder Bewegung des Patienten, sodass eine fixierende Lagerungstechnik notwendig ist.

3 Telematisch unterstützte perkutane/transluminale Intervention

Bei perkutanen und transluminalen Interventionen ist die telematische Unterstützung von besonderem Wert, da die Läsionen nicht direkt eingesehen oder getastet werden können, und die Intervention allein auf Basis der Bildnavigation durchgeführt wird.

Die perkutane Tumorablation (Laserablation, Thermoablation u. ä) findet Anwendung in der Behandlung von Lebertumoren und -metastasen, Lungenmetastasen, Prostatakarzinom und Nierenzelltumoren, wobei eine simultane Bildgebung (Sonographie, CT) die Grundlage für die Instrumentennavigation darstellt. Durch moderne Registrierungsverfahren können auch präinterventionelle (MRT) und funktionelle Bildgebungen (PET-CT) für die Intervention genutzt werden. So beschrieben Venkatesan et al. den Einsatz elektromagnetisch getrackter Biopsie- und Ablationsnadeln, welche auf der Basis prä- und intraoperativer Daten gezielt in eine suspekte Läsion gebracht wurden. Hiermit gelang beispielsweise die Ablation sehr kleiner Läsionen, welche nur in der PET-Bildgebung sichtbar waren, alternativen Bildgebungen jedoch verborgen blieben [13].

Die Kombination dieser Technik mit einer Nadelplatzierung mittels Telemanipulatoren erhöht die Genauigkeit

Die Kombination dieser Technik mit einer Nadelplatzierung mittels Telemanipulatoren verspricht eine nochmalige Steigerung der Genauigkeit und ermöglicht auch die Ablation größerer Läsionen. So können die präoperativen Planungsdaten etwa zur Ansteuerung eines Roboterarms genutzt werden, welcher eine Thermoablationsnadel gezielt in eine definierte Läsion platzierte. In einer Studie konnte für dieses Vorgehen eine hohe Genauigkeit der präoperativen Simulation und korrekte Übertragung dieser Daten auf den intraoperativen Situs belegt werden [14]. Navigierte Thermoablationen können auch während laparoskopischer Eingriffe durchgeführt werden. Ein entsprechendes Modell wurde von Hildebrand et al. vorgestellt, welcher intraoperative Ultraschalldaten nutzte, um eine RF-Nadel navigiert in einen virtuellen Lebertumor zu navigieren und diesen zu abladieren [15]. Der Entwickler verspricht sich von dem Verfahren einen Vorteil v. a. bei Vorliegen multipler Metastasen, da bereits behandelte Metastasen in einem Dokumentationsfile markiert werden können. Neben der Thermoablation verlangt auch die Applikation von fokussiertem Ultraschall nach einer gezielten präoperativen Planung und Korrelation mit intraoperativen Bilddaten. Angewandt wird das Prinzip für die Behandlung von primären Lebertumoren, an Pankreas, Niere, Prostata sowie bei Brust- und Knochentumoren. Die simultane Ultraschall- und MR-Bildgebung ermöglicht die gezielte Zerstörung derartiger Tumoren, wenn ein resektives Verfahren unmöglich ist. Angewandt wird das Verfahren in der Behandlung von HCC-Läsionen mit einer Erfolgsquote von etwa 50%, aber auch pankreatische Läsionen können erfolgreich behandelt werden [16]. Besondere Bedeutung besitzt die Applikation fokussierten Ultraschalls jedoch beim Prostatakarzinom, für welches es zu einer ernst zu nehmenden Alternative zur Resektion avancierte. So konnte bezüglich des onkologischen Ergebnisses derart behandelter T1–2-Prostatakarzinome eine Rezidivrate von unter 5% beobachtet werden [17].

Eine weitere Anwendung besteht bei der navigierten Bronchoskopie, da pulmonale Läsionen bei transbronchialen Biopsien auch bei Einsatz der simultanen Fluoroskopie in nur 50% lokalisiert werden können. In einer ersten Evaluation gelang es Hautmann et al. derartige Läsionen in 3 von 5 Fällen anhand der Zielführung des Systems zu biopsieren, wodurch die diagnostische Aussage des Verfahrens relevant gesteigert werden konnte [18]. Ähnliche Ergebnisse wurden in Folge auch für ein größeres Patientengut beobachtet, mit Erfolgsraten um 80% [19]. Die Vorteile der navigierten Biopsie liegen dabei v. a. in der Intervention an peripher gelegenen Läsionen und Befunden, die kleiner als 3 cm sind und in der Durchleuchtung nicht visualisiert werden können.

3.1 Roboterassistierte Eingriffe in der Viszeralchirurgie

Die längste Erfahrung mit roboterassistierten onkologischen Eingriffen besteht in der Viszeralchirurgie, wobei ein Vorteil ursprünglich v. a. für anatomisch anspruchsvolle Regionen postuliert wurde. Entsprechend finden sich die meisten Publikationen für Eingriffe am gastroösophagealen Übergang und bei der Rektumresektion. Konkret sollen die verbesserte Visualisation und die erweiterten Freiheitsgrade eine Verbesserung des Behandlungsergebnisses (R0-Resektion) im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie ermöglichen. Diese vermuteten Vorteile konnten bislang jedoch nicht eindeutig bestätigt werden. Nach Baik et al. finden sich in einer prospektiv-randomisierten Vergleichsstudie keine Vorteile für die roboterassistierte mesorektale Resektion im Vergleich zur laparoskopischen Technik (nach 14 Monaten identisches onkologisches Outcome; [20]). Allerdings wurde die Präparatequalität bezüglich des Erhalts der mesorektalen Faszie als überlegen eingestuft, wenn der Eingriff unter Verwendung des Robotersystems durchgeführt worden war (92,8% vs. 75,4%). Eine unlängst publizierte Metaanalyse von Leong und Kim vergleicht mehrere repräsentative Studien hinsichtlich der Ergebnisqualität roboterassistierter Eingriffe beim Rektumkarzinom [21]. In den aufgeführten Studien mit insgesamt mehr als 400 roboterassistierten Eingriffen und einer Nachbeobachtungszeit von 10 bis 29 Monaten findet sich weder ein verbessertes Überleben noch eine signifikant erhöhte Anzahl resezierter Lymphknoten. Der Autor schlussfolgert, dass die laparoskopische und roboterassistierte Rektumresektion aus onkologischer Sicht gleichwertig sind. Auch von Seiten der peri- und postoperativen Komplikationen ergeben sich in den bisher verfügbaren Studien keine signifikanten Unterschiede. Allerdings könnten die noch geringe Expertise mit diesem Eingriffstyp und die tendenziell geringere Konversionsrate längerfristig, nach entsprechender Lernphase, zu einem besseren Ergebnis führen. Um dies beurteilen zu können, sind jedoch prospektiv-randomisierte Studien notwendig, wobei sich die größte derartige Studie (ROLARR) noch in der Rekrutierungsphase befindet.

Eine weitere, vor kurzem veröffentlichte Metaanalyse von Trastulli, welche das laparoskopische mit dem roboterassistierten Vorgehen beim Rektumkarzinom an über 850 Patienten vergleicht, kommt zu ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich der Anzahl resezierter Lymphknoten (mittlere Differenz resezierter Lymphknoten von 0,19) und der Qualität der Resektion (tumorfreie Resektionsränder, Odds Ratio 0,80), wobei er allerdings eine signifikante Reduktion der Konversionsrate sehen konnte (p = 0,007; [22]). Letzteres könne sich nach Ansicht der Autoren dabei durchaus in einem verbesserten Überleben ausdrücken, wobei entsprechende Daten fehlen.

Ein Problem bei roboterassistierten, kolorektalen Eingriffen ist die notwendige Umpositionierung des Systems

Ein Problem bei roboterassistierten, kolorektalen Eingriffen wird wiederholt in der notwendigen Umpositionierung des Systems gesehen, da die Rekonstruktion der Darmpassage (Mobilisation der Flexuren) ein wesentlich größeres Arbeitsfeld verlangt als dies bei rein resezierenden Interventionen (Prostatektomie, Hysterektomie) notwendig ist. Als Reaktion auf diese Anforderungen wurden neue Systeme mit bis zu 4 Roboterarmen auf den Markt gebracht; allerdings konnte bislang auch für diese Modelle kein besseres Ergebnis belegt werden. Als weitere Qualitätsmerkmale der roboterassistierten Chirurgie werden von manchen Autoren eine verbesserte Feinmanipulation und Visualisation gesehen, welche gerade bei der Präparation in der Nähe von nervalen Strukturen (z. B. Plexus hypogastricus) von Bedeutung sei. Entsprechende Vergleichsstudien fehlen jedoch, und sind für die abschließende Bewertung dringend erforderlich.

Zusammenfassend konnte bislang keine Überlegenheit der roboterassistierten Rektumresektiongegenüber der laparoskopischen Technik hinsichtlich onkologischer Kriterien gefunden werden.

Darüber hinaus wurden onkologische roboterasisstierte Eingriffe auch am Magen und Ösophagus vorgenommen. Vergleicht man die verfügbaren Ergebnisse roboterassistierter Ösophagusresektionen mit Literaturdaten, könnten hier durchaus onkologische Vorteile entstehen [23]. So fand ein Autor nach roboterassisterter Ösophagektomie eine verbesserte Lymphadenektomie mit durchschnittlich über 20 resezierten Lymphknoten im Vergleich zu durchschnittlich 14 und 16 Lymphknoten nach offener bzw. laparoskopischer Resektion. Eine statistische Beurteilung lässt die Analyse jedoch nicht zu. Zudem werden der roboterassistierten Chirurgie von Clark et al. Vorteile hinsichtlich der Präzision der Resektion eingeräumt. Dieser Vorteil wird jedoch durch längere OP Zeiten und die umständlichen Umpositionierungen des Systems negiert. Die Autoren schließen daraus, dass flexiblere, On-demand-Lösungen wünschenswert sind, welche bedarfsorientiert bei diffizilen präparatorischen Abschnitten eingesetzt werden (z. B. D2-Lymphadenektomie).

Für die roboterassistierte Gastrektomie gibt es bisher nur wenige vergleichende Studien. Hinsichtlich der Anzahl resezierter Lymphknoten ergeben sich in der Übersicht der Literatur durchschnittlich 32 (11–83) entfernte Lymphknoten – ein Ergebnis, das im Vergleich zu Literaturangaben durchaus vielversprechend scheint [24]. Weiter Untersuchungen müssen diese möglicherweise gesteigerte Radikalität noch valide evaluieren. Bislang gibt es diesbezüglich nur eine Vergleichsstudie, die eine tendenziell verbesserte Lymphadenektomie fand (43 vs. 39, p = 0,209), es ergaben sich hieraus aber keine signifikanten onkologischen Vorteile [25]. Bezüglich der Resektionsgrenzen, welche ebenfalls in dieser Studie untersucht wurden, ergaben sich keine Differenzen. Yoon et al. können daher bislang nur eine Gleichwertigkeit der Verfahren belegen, wobei seine Ergebnisse der Review-Analyse von Clark et al. im Wesentlichen entsprechen [23].

4 Fazit für die Praxis

  • Die Telematik entwickelt sich zunehmend zu einem festen Bestandteil der modernen Medizin und wird deren weitere Entwicklung, insbesondere bei onkologischen Interventionen, entscheidend prägen.

  • Generell kann erwartet werden, dass die Chirurgie und andere Bereiche der interventionellen Medizin nur durch die konsequente Nutzung technischer Innovationen in der onkologischen Therapie einen Stellenwert behalten.

  • Heute haben die intraoperative Bildgebung und die Navigation schon zunehmende Bedeutung gewonnen, während der Einsatz mechatronischer Assistenzsysteme noch in einer frühen Entwicklungsstufe ist.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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