Der Onkologe

, Volume 15, Issue 12, pp 1206–1214

Chirurgie des Kolonkarzinoms

Authors

    • Klinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieChirurgische Universitätsklinik Heidelberg
  • J. Weitz
    • Klinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieChirurgische Universitätsklinik Heidelberg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00761-009-1721-1

Cite this article as:
Koch, M. & Weitz, J. Onkologe (2009) 15: 1206. doi:10.1007/s00761-009-1721-1
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Zusammenfassung

Die onkologische Resektion mit zentraler Ligatur der versorgenden Gefäße und radikulärer Lymphadenektomie ist Standard in der Chirurgie des Kolonkarzinoms. Die laparoskopische Therapie stellt eine alternative Therapieform beim Kolonkarzinom dar, wobei hier jedoch gewisse Einschränkungen hinsichtlich Tumorgröße, Lokalisation und Selektion der Patienten bestehen. Bei lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinomen wird eine multiviszerale Resektion mit Entfernung der befallenen Nachbarorgane durchgeführt, da Patienten nach einer kurativen (R0) multiviszeralen Resektion eine gute Prognose aufweisen. Neueste Daten legen nahe, dass nicht nur beim Rektumkarzinom, sondern auch beim Kolonkarzinom die Prognose der Patienten signifikant von der adäquaten chirurgischen Therapie und Erfahrung des behandelnden Zentrums abhängt. Das früher eher konservative postoperative Management hat sich in den letzten Jahren im Rahmen des „Fast-Track“-Konzepts mit sofortigem enteralem Kostaufbau und rascher Mobilisation sowie Entlassung der Patienten deutlich verändert.

Schlüsselwörter

KolonkarzinomOffene KolonchirurgieLaparoskopische ChirurgieLymphadenektomieOperationstechnik

Surgery for colon cancer

Abstract

Radical resection with central ligation of the vessels and radical lymphadenectomy remains the surgical standard for treating colon cancer. It has been shown that laparoscopic surgery for colon cancer can be an alternative treatment option, although there are still limitations for the use of this technique. A multivisceral resection with resection of the involved organs is the treatment of choice for locally advanced colon cancer. The prognosis for these patients is very good if a curative (R0) resection can be achieved. Recent data suggest that the quality of surgery with an adequate dissection plane is important not only for rectal cancer but also for colon cancer. It has also been shown that the prognosis for colon cancer patients depends significantly on the surgeon’s experience and the patient volume of the treating institution. The postoperative management has now changed to a fast-track concept with immediate enteral nutrition and early recovery of the patients.

Keywords

Colon cancerConventional surgeryLaparoscopic surgeryLymphadenectomyOperative technique

Weltweit erkranken jährlich fast 1 Mio Menschen an einem kolorektalen Karzinom, und knapp die Hälfe der Patienten stirbt an dieser Erkrankung [1]. Trotz großer Fortschritte in der multimodalen Therapie steht die onkologische Resektion, d. h. die radikale Entfernung des tumorbefallenen Kolons mit zentraler Gefäßdurchtrennung und radikulärer Lymphadenektomie, weiterhin im Mittelpunkt der Behandlung des Kolonkarzinoms. In dieser Übersicht sollen die Standards und aktuellen Entwicklungen in der chirurgischen Therapie des Kolonkarzinoms zusammenfassend dargestellt werden.

1 Chirurgische Therapieprinzipien

Die chirurgische Therapie orientiert sich an der Lage des Karzinoms im Kolonrahmen unter Berücksichtigung der arteriellen Blutversorgung und damit auch der Lymphknotenbahnen des befallenen Darmabschnitts. Unter einer adäquaten onkologischen Resektion versteht man die Entfernung des Primärtumors zusammen mit der radikalen Ausräumung des regionalen Lymphabflussgebiets. Ziel dieser Operation ist die Vermeidung eines lokoregionären Tumorrezidives, da hierdurch die Prognose der Patienten signifikant verschlechtert wird. Die onkologische Kolonresektion wird häufig als einfacher Ausbildungseingriff angesehen, ist jedoch bei adäquater Durchführung der zentralen Lymphadenektomie eine durchaus anspruchsvolle Operation. Die Ergebnisse der deutschen multizentrischen Studiengruppe Kolorektales Karzinom (SGKRK) haben belegt, dass signifikante Unterschiede in der onkologischen Qualität und Rezidivrate der chirurgischen Zentren und damit auch der Prognose der Patienten mit einem Kolonkarzinom bestehen [2].

Um eine radikale Entfernung der Lymphknoten erreichen zu können, muss das den entsprechenden Darmabschnitt versorgende arterielle Gefäß zentral durchtrennt werden. Exemplarisch soll hier anhand einer Hemikolektomie rechts das operative Vorgehen dargestellt werden. Die Hemikolektomie rechts stellt die Standardoperation für Karzinome des Zökums und des Colon ascendens dar. Nach Durchführung einer Laparotomie wird zunächst der Sitz des Tumors bestätigt und eine Peritonealkarzinose bzw. Lebermetastasierung ausgeschlossen. Eine laterale Mobilisation des Tumors sollte zu diesem Zeitpunkt noch nicht erfolgen; die Präparation erfolgt von medial nach lateral. Im Bereich der Mesenterialwurzel wird infrapankreatisch die A.- und V. mesenterica superior dargestellt und nach kaudal bzw. in Richtung terminales Ileum freipräpariert. Die A. ileocolica wird direkt am Abgang aus der A. mesenterica superior (AMS) abgesetzt. Die A. colica dextra geht nur in etwa 10% der Fälle isoliert aus der AMS hervor; sofern vorhanden, wird sie auch zentral am Abgang abgesetzt [3]. Die Venen werden ebenfalls stammnah entlang der V. mesenterica superior durchtrennt (Abb. 1). Nach kompletter Dissektion der Gefäße erfolgt dann die Mobilisation des Ileozökalpols und des Colon ascendens aus den lateralen Verwachsungen mit dem Peritoneum. Der rechtseitige Anteil des großen Netzes wird ebenfalls mitentfernt. Danach erfolgt die Festlegung der Resektionsebene mit Durchtrennung des Mesenteriums und Mesokolons und die Resektion des Darms. Das aufgeschnittene Präparat bestätigt den Sitz und die Entfernung des Tumors mit ausreichend weitem Sicherheitsabstand (Abb. 2). Nach Durchtrennung des terminalen Ileums und des Colon transversum wird dann die Anastomose als Ileotransversostomie angelegt (Abb. 3).

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Abb. 1

Operationssitus bei einer Hemikolektomie rechts mit Blick von rechts auf die freipräparierte V. mesentrica superior (VMS) und A. mesenterica superior (AMS) mit den zentral abgesetzten Gefäßen (pfeilmarkiert; M Magen, P Pankreas)

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Abb. 2

Operationspräparat nach einer Hemikolektomie rechts mit dem aufgeschnittenen Kolon. Das Karzinom ist pfeilmarkiert. (ZP Zökalpol)

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Abb. 3

Intraoperativer Situs mit der handgenähten Seit-zu-End-Anastomose. (Ileotransversostomie, pfeilmarkiert; * Übernähung der Klammernahtreihe des abgestapelten Ileums; I Ileum; T Colon transversum)

Bei Tumoren mit Sitz im Colon transversum wird eine Transversumresektion durchgeführt. Bei Tumoren im linksseitigen Kolon erfolgt eine Hemikolektomie links mit stammnaher Durchtrennung der A. mesenterica inferior, während bei Tumoren im mittleren und distalen Sigma eine Sigmaresektion mit Unterbindung der A. mesenterica inferior distal des Abgangs der A. colica sinistra durchgeführt werden kann. In Tab. 1 sind die unterschiedlichen onkologischen Eingriffe beim Kolonkarzinom in Abhängigkeit des arteriellen Versorgungsgebiets und der Lage des Tumors im Kolonrahmen aufgelistet. Wenn sich der Tumor zwischen zwei arteriellen Versorgungsgebieten bzw. Lymphabflussgebieten befindet, muss die Resektion nach proximal bzw. distal verlagert werden (Abb. 4). So wird bei Karzinomen der rechten Flexur eine erweiterte Hemikolektomie rechts unter Mitnahme der A. colica media durchgeführt; bei einem Karzinom im Bereich der linken Flexur erfolgt eine erweiterte Hemikolektomie links.

Tab. 1

Übersicht über die unterschiedlichen onkologischen Eingriffe beim Kolonkarzinom in Abhängigkeit des arteriellen Versorgungsgebiets und der Lage des Tumors im Kolonrahmen

Karzinomlokalisation

Arterielles Stromgebiet

Eingriffsart

Zökum

Colon ascendens

A. ileocolica

A. colica dextra

Hemikolektomie rechts

Rechte Kolonflexur

Proximales Kolon transversum

A. ileocolica

A. colica dextra

A. colica media

Erweiterte Hemikolektomie rechts

Colon transversum

A. colica media

Transversumresektion

Linke Kolonflexur

Distales Colon transversum

A. colica media

A. colica sinistra

A. mesenterica inferior

Erweiterte Hemikolektomie links

Colon descendens

Proximales Sigma

A. mesenterica inferior

Hemikolektomie links

Distales Sigma

A. mesenterica inferior

A. sigmoidales

Sigmaresektion

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Abb. 4

Gefäßanatomie und mögliche Resektionsgrenzen des Kolons (1 A. mesenterica superior, 2 A. ileocolica, 3 A. colica dextra, 4 A. colica media, 5 A. mesenterica inferior, 6 A. colica sinistra, 7 Aa. Sigmoidales, 8 A. rectalis superior; Abbildung aus [17])

Bei Mehrfachkarzinomen ist je nach Sitz der Tumoren auch eine subtotale Kolektomie angezeigt. Bei Tumoren mit Infiltration in benachbarte Strukturen (z. B. Bauchwand, Dünndarm und Blase) ist eine multiviszerale Resektion mit En-bloc-Entfernung der befallenen Organe der Eingriff der Wahl. Nach kurativer (R0) multiviszeraler Resektion können Fünfjahresüberlebensraten von 80% erreicht werden, während Patienten mit R1 oder R2-Resektion kein Langzeitüberleben aufweisen [4].

Palliative Eingriffe wie z. B. Segmentresektionen, Bypassoperationen oder Stomaanlagen sind nur ausnahmsweise bei lokal weit fortgeschrittenen oder diffus metastasierten Karzinomen durchzuführen.

2 „No-touch-Isolation“-Technik

Die Idee einer primären Unterbindung der Gefäße und Lymphbahnen vor der Mobilisation des Kolons und der Resektion des Karzinoms wurde von Turnbull et al. schon 1967 entwickelt [5]. Hintergrund dieser Operationstechnik ist die Vermeidung der intraoperativen hämatogenen Aussaat von Tumorzellen, die in zahlreichen Studien beschrieben wurde [6]. Bisher liegt zu diesem Thema nur eine randomisierte multizentrische Studie aus Holland vor, die keinen prognostischen Unterschied zwischen der „No-touch-Isolation“-Technik und der konventionellen OP-Methode zeigte [7]. Tendenziell traten aber in der Gruppe der Patienten mit der „No-touch-Isolation“-Technik weniger häufig und verzögert Lebermetastasen im Vergleich zur konventionellen Gruppe auf. Aufgrund der leichten Durchführbarkeit dieser Technik mit einer frühen Präparation der Gefäße und damit einem geringen Blutverlust während der Resektion empfehlen wir dieses Vorgehen.

3 Laparoskopisches Vorgehen

Mittlerweile werden viele Koloneingriffe laparoskopisch durchgeführt, und es lag nahe, dieses Verfahren auch beim Kolonkarzinom anzuwenden. Bis vor wenigen Jahren wurde das laparoskopische Vorgehen beim Kolonkarzinom aufgrund fehlender Daten zur onkologischen Qualität noch nicht empfohlen.

Nach Vorliegen der Ergebnisse aus mehreren großen multizentrischen, randomisierten Studien zum Vergleich des Langzeitverlaufs nach laparoskopischer und offener Chirurgie beim kolorektalen Karzinom hat sich bisher ein onkologisch gleichwertiges Outcome für beide Techniken gezeigt. Während die erste Studie 2002 von Lacy et al. aus Spanien sogar einen leichten Vorteil im Überleben nach laparoskopischer Resektion eines Kolonkarzinoms nahelegte, zeigten die nachfolgenden großen multizentrischen, randomisierten Studien aus Europa und den USA keinen Unterschied im Fünfjahresüberleben zwischen Patienten mit offener und laparoskopischer Resektion eines Kolonkarzinoms [8, 9, 10, 11]. Das laparoskopische Vorgehen genießt für den frühen postoperativen Verlauf hinsichtlich weniger Schmerzen und kürzerem Krankenhausaufenthalt leichte Vorteile. Die Gefahr von Trokarmetastasen beim laparoskopischen Vorgehen ist sehr gering und auch die Anzahl der entfernten Lymphknoten ist im Vergleich zur offenen Chirurgie identisch [12].

Zusammenfassend stellt heute die laparoskopische Chirurgie also eine alternative Therapieoption beim Kolonkarzinom dar. Dennoch muss festgehalten werden, dass es bei diesem Verfahren auch für den laparoskopisch erfahrenen Chirurgen weiterhin Einschränkungen hinsichtlich Tumorgröße und Lokalisation des Karzinoms gibt. Weiterhin fehlen noch die Langzeitüberlebensdaten (Zehnjahresüberleben), um die onkologische Gleichwertigkeit dieses Verfahrens endgültig beweisen zu können.

4 Stellenwert der Lymphadenektomie

Die Lymphadenektomie erfolgt beim Kolonkarzinom aus zwei Hauptgründen:
  • als diagnostische Maßnahme zur histopathologischen Untersuchung der Lymphknoten auf Tumorbefall und zur Beurteilung des Tumorstadiums gemäß der TNM-Klassifikation; Patienten mit Lymphknotenmetastasen eines Kolonkarzinoms erhalten eine adjuvante Chemotherapie;

  • als therapeutische Maßnahme zur Vermeidung eines lokalen Lymphknotenrezidivs. Weiterhin soll durch die Entfernung aller befallenen Lymphknoten eine eventuelle sekundäre Metastasierung aus belassenen Lymphknotenmetastasen vermieden werden.

Der prognostische Zusammenhang zwischen der Anzahl der entfernten Lymphknoten und dem Überleben der Patienten wurde mittlerweile in einigen Studien für das kolorektale Karzinom belegt [13, 14]. In einer systematischen Übersichtsarbeit von Chang et al. zum Stellenwert der Lymphknotenausbeute beim Kolonkarzinom konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der entfernten und untersuchten Lymphknoten bei Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium UICC II und UICC III positiv mit der Prognose der Patienten korreliert [15]. Daher lässt die Rate der entfernten Lymphknoten auch eine Abschätzung der onkologischen Qualität der Kolonkarzinomchirurgie zu.

5 Anastomosentechnik

In der Regel erfolgt die Anastomose in manueller, handgenähter Technik, wobei je nach Chirurg und Institution einreihige bzw. zweireihige Nahttechniken bevorzugt werden. Neben der klassischen End-zu-End-Anastomose ist auch eine Seit-zu-End-Anastomose (Beispiel Hemikolektomie rechts) möglich. Heute werden zunehmend maschinelle Stapleranastomosen durchgeführt, die v. a. bei tiefergelegenen Anastomosen (Beispiel Sigmaresektion) angewendet werden. Mit einer adäquaten Operationstechnik und elektiven Operationsbedingungen liegt die Insuffizienzrate bei Kolonanastomosen unter 3% [16, 17]. In einer nationalen multizentrischen Beobachtungsstudie bei über 28.000 Patienten mit einer Anastomose nach der Resektion eines Kolonkarzinoms wurden potenzielle Risikofaktoren für das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz analysiert [16]. Hierbei zeigte sich für die einreihige Nahttechnik eine signifikant erhöhte Nahtinsuffizienzrate im Vergleich zur zweireihigen Nahttechnik; der Einsatz von Staplern zeigte keine erhöhte Insuffizienzrate [16].

Der wichtigste Faktor für eine gute Heilung der Anastomose ist die optimale Durchblutung der zu vereinigenden Darmenden. Hierbei sollte man intraoperativ sehr genau darauf achten und prüfen, ob eine Pulsation der Endgefäße bzw. eine arterielle kapilläre Butung des durchtrennten Darms besteht.

6 Lokale Abtragung/Endoskopisches Vorgehen

Eine lokale endoskopische Abtragung gehört nicht zum Standard in der Behandlung des Kolonkarzinoms. Wenn bei der endoskopischen Abtragung eines Kolonpolyps bzw. Adenoms aber überraschenderweise histopathologisch ein Karzinom vorliegt, so kann nach den aktuellen S3-Leitlinien bei einem kurativ (R0) abgetragenen T1-Karzinom auf eine onkologische Nachresektion verzichtet werden, wenn eine sog. „Low-Risk“-Situation vorliegt [18]. Zu den „Low-Risk“-Karzinomen gehören Tumoren mit guter Differenzierung (G1, G2) und keiner Invasion in die Lymphgefäße (LO) sowie Tumoren mit einer geringen Submukosainvasion (sm1, sm2). Dennoch sollte man sich vor Augen führen, dass die Lymphknotenmetastasierungsrate für die Gesamtgruppe der T1-Karzinome zwischen 0 und 20% beträgt. Daher muss man mit dem Patienten die potenziellen Vor- und Nachteile einer onkologischen Nachresektion nach Abtragung eines T1-Kolonkarzinoms differenziert besprechen.

Bei der nichtkurativen Abtragung eines Karzinoms und Vorliegen eines „High-Risk“-Karzinoms (G3, L1 oder sm3) sollte unbedingt eine onkologische Resektion des Kolonabschnitts nach vorheriger Tuschemarkierung der Abtragungsstelle erfolgen.

7 „Fast-Track“-Chirurgie

Im postoperativen Management von Patienten mit einem Kolonkarzinom haben sich in den letzten Jahren einige Änderungen ergeben. Im Sinne der „Fast-Track“-Chirurgie mit schnellerer Rekonvaleszenz hat sich das perioperative Management von Patienten mit einem Kolonkarzinom deutlich verändert [19]. So wird z. B. auf eine präoperative Darmspülung bei Koloneingriffen verzichtet. Die früher von Chirurgen befürchtete Häufung von Anastomoseninsuffizienzen ohne Darmspülung hat sich in randomisierten Studien nicht bestätigt [20]. Intraoperativ sollte von anästhesiologischer Seite auf eine Flüssigkeitsbeschränkung zur Vermeidung eines Darmödems geachtet werden. Eine aktuelle Metaanalyse hat bestätigt, dass die Morbidität nach kolorektaler Chirurgie bei einer restriktiven intraoperativen Flüssigkeitsgabe signifikant reduziert wird [21]. Postoperativ sollte die Magensonde sofort bei Extubation gezogen werden; abdominelle Drainagen sind nicht notwendig und verringern nicht das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz [22]. Am Operationstag wird sofort mit der enteralen Ernährung und Mobilisierung der Patienten begonnen und am 3. postoperativen Tag sollte bei vorheriger Erklärung des „Fast-Track“-Konzepts und entsprechender Aufklärung der Patienten eine Entlassung möglich sein. In diesem Zusammenhang stellt die Schmerzausschaltung mittels eines periduralen Schmerzkatheters eine wichtige Rolle dar.

8 Chirurgische Qualität

Mehrere Studien – beispielsweise von Birkmeyer et al. – haben gezeigt, dass bei onkologischen Eingriffen die perioperative Mortalitätsrate sowohl von der Erfahrung des Chirurgen als auch von dem jährlichen Eingriffsvolumen des jeweiligen Krankenhauses abhängt [23, 24]. Für das kolorektale Karzinom konnte auch ein direkter Zusammenhang zwischen dem Langzeitüberleben bzw. der Rezidivhäufigkeit der Patienten und der Erfahrung des jeweiligen Chirurgen und Krankenhauses bestätigt werden [25]. Während für das Rektumkarzinom bereits gezeigt wurde, dass durch die Einführung einer adäquaten Operationstechnik (totale mesorektale Exzision) die Rezidivhäufigkeit und onkologische Qualität signifikant verbessert wurde, war dieser Aspekt beim Kolonkarzinom bisher noch unklar. West et al. zeigten aktuell in einer Studie zur pathologischen Beurteilung von Kolonkarzinompräparaten, dass die Resektionsebene und die Menge an entferntem Mesokolon je nach Chirurg auch beim Kolonkarzinom sehr stark variiert; die Qualität der chirurgischen Dissektion hat einen signifikanten Einfluss auf die Prognose der Patienten [26].

Die oben erwähnten Studien und Daten legen nahe, dass auch die Chirurgie des Kolonkarzinoms nur an dafür erfahrenen und spezialisierten Abteilungen durchgeführt werden sollte.

9 Fazit für die Praxis

Die adäquate chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms beinhaltet die radikale Resektion des tumorbefallenen Kolonabschnitts mit zentraler Ligatur der Gefäßversorgung und ausreichender Mitnahme des Lymphabstromgebiets. Es ist mittlerweile gut belegt, dass die Anzahl der entfernten Lymphknoten mit der onkologischen Qualität des chirurgischen Eingriffs und der Prognose der Patienten korreliert. Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen sollte eine En-bloc-Tumorentfernung im Sinne einer multiviszeralen Resektion erfolgen. Eine lokale endoskopische Abtragung bei frühen T1-Karzinomen ist nur in Ausnahmefällen, z. B. als Überraschungsbefund nach endoskopischer kompletter Abtragung eines Polyps, gerechtfertigt. Das moderne postoperative Management besteht heute aus einem zügigen Kostaufbau mit sofortigem Beginn der enteralen Ernährung und rascher Mobilisation und Entlassung der Patienten. Die Chirurgie des Kolonkarzinoms sollte an dafür erfahrenen chirurgischen Zentren durchgeführt werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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