Der Onkologe

, 15:1120

Ergebnisse der interdisziplinären onkologischen Versorgung

Authors

    • Klinikum GroßhadernTumorregister München (TRM) des Tumorzentrums München (TZM)
  • G. Schubert-Fritschle
    • Klinikum GroßhadernTumorregister München (TRM) des Tumorzentrums München (TZM)
  • J. Engel
    • Klinikum GroßhadernTumorregister München (TRM) des Tumorzentrums München (TZM)
    • Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie (IBE)Ludwig-Maximilians-Univerität (LMU)
Leitthema

DOI: 10.1007/s00761-009-1674-4

Cite this article as:
Hölzel, D., Schubert-Fritschle, G. & Engel, J. Onkologe (2009) 15: 1120. doi:10.1007/s00761-009-1674-4

Zusammenfassung

Heutige „Change“-Aktivitäten in der Onkologie basieren nicht selten auf Meinungen. Sie sind vom Zeitgeist getragen und kopieren den Wettbewerb bis hin zur Businessterminologie. Die Versorgungsergebnisse der krebskranken Menschen in Deutschland sind gut und international vergleichbar. Es gibt keine Hinweise, dass diese vergleichbare Qualität fulminante Optimierungsreserven zudeckt, die von Spitzenzentren kompensiert werden. Das entbindet nicht von der Verpflichtung, die täglichen Versorgungsprozesse sicherer zu gestalten und zu bewerten. Jeder sollte seinen Befund- und Therapiebeitrag in regionale klinische Krebsregister einbringen. Mit leitliniengerechten Behandlungen belegt er seine Leistungsstärke. Die flächendeckende Versorgung wird transparent, bewertbar und vergleichbar. Die Leistungsträger sind bekannt und ermöglichen, dass jeder Patient in qualifizierten Einrichtungen behandelt werden kann. Gelegenheitsbehandlungen sind ethisch out. Die Vernetzung der Versorgungsträger mit der modernen Technologie ist eine medizinische Innovation. Ein lernendes Versorgungssystem wird Realität, wenn die klinische Erfahrung mit kritischem Denken auch genutzt wird und Beiträge zu vielen offenen Fragen für die „scientific community“ geleistet werden. Vielleicht ist der Krebserkrankungsprozess selbst der Grund für international vergleichbare Ergebnisse.

Schlüsselwörter

KrebsKrankheitsverlaufKrebsregisterVersorgungsergebnisseBewertung

Results of interdisciplinary oncological care

Abstract

Changes in oncology are nowadays often based on opinion. They are supported by the Zeitgeist and, in part, incorporate business terminology. In Germany, the outcomes of medical care for cancer patients are good and are comparable to international standards. There is no evidence that this comparable quality conceals a fulminant potential that is compensated for by centers of excellence. However, this situation does not release us from the duty to more securely formulate routine processes of cancer care and to benchmark the results. Each physician is committed to report each cancer patient’s diagnosis and administered treatment to a regional clinical cancer registry. Treatments that conform to guidelines demonstrate the doctor’s capability. Thus, the function of cancer registries is to allow regional medical care to become transparent, assessable, and comparable. Medical experts, with their special knowledge and experience, can be readily identified, and patients can be appropriately directed for treatment in qualified institutions. Opportunistic or“by-chance” treatment should be a thing of the past. The networking of medical doctors and medical institutions, facilitated by modern technologies, is a true innovation in modern medicine. A learning healthcare system will become a reality when medical experience is used in concert with critical thinking, with contributions made to the numerous unsolved questions of the scientific oncology community. Perhaps the cancer process itself is the basis for internationally comparable results.

Keywords

CancerCourse of diseaseCancer registryOutcomeEvaluation

Die Onkologie präsentiert sich als „world of change“. Laufend bereichern innovative diagnostische und therapeutische Möglichkeiten den Handlungsspielraum. „Level of evidenz“ steht für Fortschritt. Die Zukunft mit individualisierter Therapie und Chronifizierung der Krebserkrankung hat begonnen. Leitlinien propagieren Handlungsempfehlungen für jeden Versorgungsschritt. Tumorboards sichern deren Umsetzung. Zentrumsbildungen verändern die Versorgungsstrukturen, Zertifizierungen prüfen Prozesse und Ergebnisse und vergeben Gütesiegel. Klinische Krebsregister sollen u. a. Erfolg und Nutzen dieser Aktivitäten belegen. Ist diese Dynamik rational? Basiert sie auf Versorgungsergebnissen und identifizierten Schwachstellen?

In Deutschland erkranken jährlich ca. 450.000 Menschen an Krebs; 210.000 oder 25,7% aller Sterbefälle sind krebsbedingt [21]. Mehr als 3 Mio oder ca. 3,5% der Bürger leben unter uns und sind irgendwann einmal in ihrem Leben mit der Diagnose Krebs konfrontiert worden. 40% aller Menschen werden an Krebs erkranken, und dieses Lebenszeitrisiko steigt. Die Belastung der Bevölkerung durch Krebserkrankungen zu reduzieren, ist das Ziel ärztlichen und gesundheitspolitischen Handelns. Der Erfolg des Handelns ist von der Medizin kontinuierlich transparent zu machen – um zu lernen und Verunsicherungen abzubauen, wenn täglich Fortschritte durch innovative Medikamente, optimierte Verfahren oder neue Strukturen diskutiert werden. Die Messung des Erfolgs ist grundsätzlich einfach: Möglichst viele Erkrankungen verhindern, zumindest früh entdecken und so weit als möglich heilen gehört genauso zur Erfolgbilanz wie ein möglichst langes Überleben mit Krebs bei angemessener Lebensqualität.

Bei so unterschiedlichen Krebserkrankungen variieren die Handlungsschwerpunkte. In Tab. 1 werden 6 Phasen unterschieden, die jeweils andere Interventionsmöglichkeiten eröffnen. Entscheidend ist, die Interventionen zu messen und zu bewerten. Der Erfolg hängt von der Qualität der Intervention ab, bei der die Erkrankung, das verfügbare Wissen, die Leistung der Versorgungsträger sowie Bürger- und Patientenpräferenzen eine Rolle spielen. Ein Onkologiestandort ist vorzeigbar, wenn seine Versorgungsergebnisse transparent sind und jedem Vergleich standhalten.

Tab. 1

Krebserkrankungsprozess, mögliche Interventionen und anzustrebendes Ergebnis zur Reduktion der Belastung der Bevölkerung

Krebserkrankungsprozess

Intervention

Ergebnis

Exposition, Risikofaktoren

Primäre Prävention

Inzidenz sinkt

Präklinische Phase

Früherkennung

Mortalität sinkt

Primärdiagnose

Leitliniengerechte Primärtherapie

Mortalität sinkt, QoL

Tumorfreie Phase

Tumornachsorge

Mortalität sinkt, Lebensverlängerung, QoL

Progression

Tumorgerichtete Progressionstherapie

Mortalität sinkt, Lebensverlängerung, QoL

Präfinale Phase

Humane Sterbebegleitung

QoL

QoL („quality of life“) steht für die Verbesserung der Lebensqualität u. a. durch Verringerung der Nebenwirkungen, deren adäquate Behandlung, Verkürzung der Behandlungsdauern und bessere Information, auch wenn QoL-Messungen mit Krebsregistern unrealistisch sind.

Eine wichtige Referenz sind Daten aus den USA, die jährlich Inzidenz und Mortalität zu Krebs vorlegen. Beispielhaft ist dabei, dass die Veröffentlichung dieser Daten bereits kurz nach Inkrafttreten des National Cancer Act von 1971 Mitte der 1970er Jahren erfolgte [26]. Auch in Deutschland begann damals die Diskussion. In Abb. 1 ist die für die USA altersstandardisierte Mortalität ausgewählter Erkrankungen für Männer von 1930 bis 2004 gezeigt [17]. Die im Folgenden präsentierten Versorgungsergebnisse sind aus dem Tumorregister München (TRM; [27]), das eine weitgehend vollzählige Erhebung aus einem Einzugsgebiet von 4,5 Mio Einwohnern im Internet nachprüfbar vorlegen kann [7, 27]. Der heutige Stand belegt das große Interesse der Ärzte und Kliniken an Transparenz.

1 Primäre Prävention

In Abb. 1 sind u. a. die Auswirkungen der Lungenkrebsepidemie im 20. Jahrhundert auf die Mortalität gezeigt [15]. Sie drängt jedem das Vermeidungspotenzial auf. Nationale Essstörungen, Trink-, Nikotin- und Fettsucht sowie Bewegungsmangel sind gesellschaftliche Probleme, die nur national zu lösen sind. Wie die Änderung des Rauchverhaltens in den USA zeigt, können staatliche Public-Health-Interventionen sehr erfolgreich sein. Auch in Deutschland ist die altersstandardisierte Mortalität bei Lungenkrebs seit 1985 bereits von 74,7 je 105 auf 57,2 je 105, also um fast 25%, gesunken [21].

Halbierung der Inzidenz ist durch Lebensstiländerung möglich

Auch wenn die Zusammenhänge – wie bei Magen- und (noch) bei Darmkrebs – jahrzehntelang nicht bekannt waren, können veränderte Lebensverhältnisse entscheidende präventive Wirkungen erzielen. Der Rückgang der Inzidenz von Brustkrebs durch Verzicht auf eine Hormonsubstitution in den Wechseljahren ist ein aktuelles Beispiel [6]. Auch wenn in vielen Studien beachtliche Risiken ermittelt werden, ein mit dem Rauchen vergleichbarer Trend für z. B. das Übergewicht zeichnet sich nicht ab. Insgesamt dürfte noch für lange Zeit das größte Krebsreduktionspotenzial nicht in der Behandlung, sondern in der primären Prävention, der Änderung des Lebensstils stecken: Nicht rauchen, mäßiger Alkoholkonsum [20], gesund ernähren (viel Gemüse), schlank bleiben [1] und Sport treiben [19, 29] sind banale, aber in der Summe sehr wirksame Maßnahmen, die das Krebsrisiko mehr als halbieren dürften. Der Erfolg dieser Maßnahmen wird durch gesündere Bürger und die Senkung der Inzidenz belegt.

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Abb. 1

Altersstandardisierte Mortalität zu ausgewählten Krebserkrankungen in den USA bei Männern ab 1930. Der Trend beim Lungenkarzinom zeigt den Erfolg von Public Health Interventionen. Der „Prostatagipfel“ um 1992 ist auf das PSA-Screening zurückzuführen, das zur Verdopplung der Inzidenz und auch zu falsch-positiven Todesursachen führte. Eine Therapieinnovation, die wie skizziert zu einer sprunghaften Mortalitätsreduktion führen müsste, ist bisher nicht erkennbar

2 Früherkennung

Einige Krebserkrankungen bieten die Chance, durch Früherkennung die Mortalität zu senken. Die verfügbare Evidenz gilt bekanntlich für Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs. Da sich ein Screening an Gesunde wendet und mit Risiken verbunden ist, ist ein organisiertes und qualitätsgesichertes Handeln indiziert. Nachdem das Mammographiescreening in Deutschland 15 Jahre nach der Verfügbarkeit der Evidenz endlich begonnen wurde, sind umgehend Prozess- und Ergebnisqualität, letztere mit Krebsregistern, zu sichern. Mit wie vielen Mammographien wird ein Sterbefall vermieden? Ein Vergleich zu den Kosten erfolgloser Behandlung metastasierter Erkrankungen ist unter anderem nahe liegend. Erfolgreiches Handeln senkt die Mortalität.

3 Leitliniengerechte Primärtherapie

Der Anstieg der Überlebensraten für alle Krebserkrankungen wird gern in Zusammenhang mit Behandlungserfolgen durch Forschung gesetzt. Tatsächlich stieg in den USA bei Männern die Fünfjahresüberlebensrate seit 1980 von 51% auf heute 68%. Und sie wird weiter steigen. Denn über 80% dieser Verbesserungen sind allein durch Änderung der Neuerkrankungen bei Prostata-, Lungen und Magenkrebs eingetreten. Weniger als 2% Verbesserung bringt die sehr erfolgreiche adjuvante Therapie beim Darmkrebs. Würde das Rauchen in Deutschland entscheidend um 2/3 reduziert werden, würde sich zeitversetzt die Fünfjahresüberlebensrate bei Männern um mehr als 5% verbessern. Den Anstieg der Überlebensrate undifferenziert als Fortschritt durch innovative Therapien zu propagieren, kann Fehlentwicklungen fördern.

Deshalb sind faire Vergleiche für Evaluationen unabdingbar. Erstens sind dies Vergleiche über die Zeit, wie in Abb. 1 dargestellt. Über solche Zeitreihen sollte auch jedes Zentrum und jede Region verfügen und erwartete und beobachtete Trends diskutieren. Die Zeitreihe der brusterhaltenden Operation bei pT1 von ca. 15% Anfang der 1980er auf heute 89% (TRM) oder der 80%ige Anstieg der Mortalität von Tumoren der Mundhöhle und des Rachens [21] in Deutschland sind Beispiele (Abb. 2).

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Abb. 2

Überlebenskurven zu 4 Krebserkrankungen für 3 Zeitabschnitte seit 1978. Das Tumorregister München (TRM) hat erst mit dem Bay. Krebsregistergesetz ab1998 eine weitgehende vollzählige Erfassung erreicht, sodass Selektionen der beiden Jahrgangskohorten ab 1978 und ab 1988 nicht auszuschließen sind. Das mit der roten Raute skizzierte Überleben beschreibt die SEER-Kohorten der Jahre 1998–2004 (s. Text)

Zweitens sollten Vergleiche aktueller Daten zwischen Regionen transparent gemacht werden. Breites Echo finden regelmäßig die EUROCARE-Daten in den Medien [3]. Hier werden tumorspezifisch für Europa und die USA Überlebensraten verglichen. Dabei belegt Deutschland mittlere Rangplätze. Die Autoren dieser Übersichten legen später regelmäßig differenzierte Ergebnisse nach, mit denen sie ihre globalen Vergleiche entwerten. Denn nicht nur bei Brust- und Darmkrebs erklären die Stadienverteilungen den größten Teil der Variabilität [12, 23]. Ohne Kenntnis der Stadienverteilung und möglicher Einflussgrößen wie Früherkennung, Verfügbarkeit von Therapien oder der Struktur des Gesundheitssystems in jeder Vergleichsregion lassen sich keine Schlussfolgerungen aus solchen Zahlen ableiten. Als Reaktion auf EUROCARE 4 hat die ADT die Daten von 5 klinischen Registern mit Bevölkerungsbezug abgefragt. Bei vergleichbarer Stadienverteilung ergaben sich für das relative, also tumorspezifische, Fünfjahresüberleben zu SEER/EUROCARE/ADT 65,1%/57,6%/66,5% [13]. Weitere Beispiele zeigt Abb. 2. Die Ergebnisse beim Hodentumor und Pankreaskarzinom sind mit denen von SEER vergleichbar [26, 27].

Die Ergebnisqualität in Deutschland ist vergleichbar mit der in den USA

Beim Nierenkarzinom ist die Differenz durch einen in den USA 10% höheren Anteil der primären M1-Befunde zu erklären, die in Deutschland wohl durch die verbreitete Sonographie vermieden werden. Der Unterschied beim Magenkrebs ist erklärungsbedürftig. Anzumerken ist auch, dass ein differenzierter Blick auf die USA lehrreich sein kann: Die Inzidenz variiert zwischen den Staaten bis zu 20%, die tumorbedingte Mortalität bis zu 40%, im Wesentlichen ein Spiegelbild des unterschiedlichen primären Präventionserfolgs innerhalb der USA.

Drittens sind Kliniken – heute Zentren – zu vergleichen. Qualitätssicherung wird mit Begriffen wie Benchmarking und Lernen vom Besten gefordert. In Abb. 3a werden alle pathologischen Einrichtungen im Einzugsgebiet des TRM zu einem Befundaspekt beim kolorektalen Karzinom verglichen. Die so in ein Zentrum importierte Qualität kann bei der Entscheidung über eine adjuvante Chemotherapie von großer Bedeutung sein. Im Vergleich zum Wert für die Region (EPI) zeigen sich Unterschiede bis zum Faktor 2. Da der Anteil von G3-Tumoren im Stadium UICC III 2,9-/1,7-mal so hoch ist wie im Stadium UICC I/II, ist zumindest die Stadienverteilung der Zentren zu berücksichtigen. Wie Abb. 3b zeigt, variiert diese zwischen 20% und 35% und legt damit multivariate Analysen für faire Vergleiche nahe.

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Abb. 3

Vergleich der Befundergebnisse von Versorgungsträgern aus dem Einzugsgebiet des Tumorregisters München (TRM). a Anteil (%) der Grading-3-Befunde beim kolorektalen Karzinom seit 2004 für alle pathologischen Einrichtungen. b Anteil der UICC-III-Stadien in Klinikkohorten seit 2002. Der epidemiologische Wert der ganzen Region ist jeweils mit „EPI“ gekennzeichnet. Jeder Versorgungsträger kennt seine Nummer

Viertens sind tumor- und stadienspezifische Ergebnisse zu vergleichen, die mit leitliniengerechter Therapie erzielt werden. In Abb. 4 sind Ergebnisse zum Kolonkarzinom zusammen mit dem Zeittrend gezeigt. Mit dem Wissen um die Entwicklung der Therapie in diesen Zeiträumen ergibt sich Erwartetes und nicht selten Überraschendes. Immer stellt sich die Frage nach dem besten heute erreichbaren stadienspezifischen Ergebnis. Unter Berücksichtigung relevanter Prognosefaktoren und der dokumentierten adjuvanten Therapien verschwinden die Unterschiede im Bezug auf das Überleben bei fast allen häufigen Tumoren. Dies belegt die hohe Versorgungsqualität am Onkologiestandort Deutschland. Zusätzlich sind Nebenwirkungen, die die Lebensqualität sehr beeinflussen, objektiv zu erheben. Der Nutzen einer systematischen Erhebung der Lebensqualität ist bisher nicht belegt. Das Erkennen von und Reagieren auf Probleme ist die ärztliche Aufgabe bei jedem Patientenkontakt [11]. Erfolgreiches Handeln ist mit stadienspezifischen, multivariat bewerteten Überlebenskurven zu belegen.

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Abb. 4

Tumorbedingtes Überleben beim Kolonkarzinom nach den UICC-Stadien in 3 verschiedenen Zeitabschnitten. Tumorregister berechnen mit der Sterbetafel eines Landes ein relatives Überleben als Schätzung für das tumorbedingte Überleben

4 Tumornachsorge

Das Aufgabenspektrum in der Tumornachsorge ist sehr breit. Rehabilitation, Fortführung von Erhaltungstherapien, Behandlung von Therapiefolgen sowie Früherkennung von Zweitmalignomen sind Beispiele. Für laborchemisch und apparativ aufwendige regelmäßige Untersuchungen konnte bisher keine überzeugende Lebensverlängerung nachgewiesen werden [16, 22]. Nur wenn wie beim Hodentumor eine kurative Chance besteht, kann die frühe Erkennung einer Progression lebensrettend sein. Ansonsten ist bei Bedarf die psychoonkologische Betreuung von Bedeutung, die leider auch die Verunsicherung durch die mediale Diskussion über die Qualität der Ärzte, Sparzwang, unzureichende Kommunikation, begründete Zurückhaltung in der Diagnostik usw. zu korrigieren hat. Erfolgreiches Handeln identifiziert und hilft Patienten, die Betreuung benötigen.

5 Tumorgerichtete Progressionstherapie

Progressionen nach einem tumorfreien Intervall sind ein Qualitätsindikator für die Primärtherapie. Progressionstherapien sind stets tumorspezifisch zu betrachten, z. B. nach Progressionsart oder Histologie. Beim Mammakarzinom hängt die Prognose ab Lokalrezidiv vom Primärtumor ab. Ein Lokalrezidiv nach brusterhaltender Therapie eines pT1N0M0-Primärtumors hat eine zu einem primären Mammakarzinom vergleichbare Prognose. Je fortgeschrittener die primäre Erkrankung war, desto eher wird das Lokalrezidiv dann zu einem Epiphänomen.

Auch bei Fernmetastasen ist zu differenzieren. In Abb. 5 ist das Überleben ab Metastasierung bei Hodentumoren gezeigt. Die Verbesserung in den 1980er Jahren spiegelt primär einen Lerneffekt mit der Cisplatintherapie wider. Heute werden 80% der Hodentumorpatienten mit Fernmetastasen geheilt. Das erreichte Überleben liegt um ca. 10% über den Ergebnissen der Überlebensraten in den USA [26].

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Abb. 5

Überleben ab Metastasierung beim Hodentumor für 3 verschiedene Zeitabschnitte seit Verfügbarkeit von Cisplatin

Auch die nichtmedikamentöse Therapie von Fernmetastasen eröffnet bei einigen Tumoren kurative Chancen. Besonders hier sind die erreichten Ergebnisse zu jeder Intervention transparent zu machen, damit nicht der natürliche Krankheitsverlauf mit alternativem oder schulmedizinischem Aktionismus unkontrolliert begleitet und unbegründet Hoffung geweckt wird.

Nach wie vor determiniert aber die Metastasierung den Krankheitsverlauf; sie ist die wichtigste Todesursache. Bei soliden Tumoren sind etwa 15% der Patienten bereits bei Diagnosestellung des Primärtumors metastasiert. Das sind 40% der innerhalb der ersten 5 Jahre tumorbedingt Verstorbenen. Klinikvergleiche zum Überleben sind in der Palliativsituation von untergeordneter Bedeutung. Im Vordergrund stehen die Analyse des Zeittrends, der Vergleich mit Studien und insbesondere das Zusammenführen von klinischer Erfahrung.

Kosten-Nutzen-Bewertung der systemischen Therapie erfolgt durch klinische Krebsregister

Wenn neue Medikamente eingesetzt werden, können aktive Versorgungsträger, die in einem Tumorregister kooperieren, frühzeitig nach wenigen Behandlungszahlen ihre Ergebnisse poolen und im Sinne der Kosten-Nutzen-Bewertung reagieren. Dies gilt auch für etablierte Therapien. In Abb. 6 ist univariat das relative Überleben ab Metastasierung bei Darm- und Brustkrebs gezeigt. Während bei Darmkrebs auch multivariat eine Lebensverlängerung nachzuweisen ist, sind die Fortschritte bei Brustkrebs in den letzten Jahren bescheiden [5]. Einige wissen es, viele ahnen es und erfahren es täglich [8]. Der unterschiedliche Erfolg dürfte auch plausibel sein. Wenn das Wachstum der Lebermetastasen verlangsamt werden kann, verlängert dies das Überleben bei Darmkrebs. Eine Tumor-Response wird auch bei Brustkrebs häufig in Bezug auf Knochenmetastasen erreicht. Die Patientinnen haben aber oft multiple Metastasen und sterben an Leber- oder Lungenversagen sowie an ZNS-Metastasen. Genau das wird im Kontext der Trastuzumab-Therapie diskutiert [18, 25]. Für jede gute Studie ist das Überleben als Zielkriterium gefordert. Bei fortgeschrittenen Erkrankungen dominieren aber Surrogatkriterien. Wenn diese Hypothesen zutreffen, ist heutiges Handeln zu überdenken. Hohe Investitionen, Forschergeist, verordnende Ärzte und hoffende Patienten werden enttäuscht. In PubMed gibt es fast 1000 randomisierte Studien zum fortgeschrittenen Brustkrebs. Solange mit Surrogatendpunkten geprüft wird und die Kontrollgruppe nicht die jeweils durch Studien abgesicherte beste Therapie erhält, kann die bisherige dürftige Forschungsbilanz nicht erstaunen.

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Abb. 6

Überleben ab Metastasierung in 6 Zeitabschnitten seit 1980 mit a kolorektalem Karzinom, n=10.207 und mit b Brustkrebs, n=9820. Bei jüngeren Patienten (<70 Jahre) wird der Trend ausgeprägter, d. h. umgekehrt im fortgeschrittenen Alter wird der Trend sehr klein bzw. nicht mehr erkennbar

Insbesondere sind Vergleiche mit klinischen Studien wichtig. Die einfache Frage lautet, ob mit den verfügbaren und oft teuren Medikamenten im Versorgungsalltag zu Studien vergleichbare Ergebnisse für die Patienten erzielt werden. Solche Vergleiche sind auch dann möglich, wenn keine Details über die tatsächliche Therapie und über die üblichen Ein- und Ausschlusskriterien verfügbar sind. In Abb. 7 ist der Vergleich der Überlebenszeit ab Metastasierung von Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs gezeigt [25]. Da keine Ausschlusskriterien in den Vergleich eingingen, die unter anderem eine Positivselektion für die ersten 6 Monaten bewirken würden, ist der in der Region erreichte Unterschied von nicht einmal 5% nach 3 Jahren als Beleg für die Versorgung vorzeigbar. Erfolgreiches Handeln ist mit einer Lebensverlängerung bei angemessener Lebensqualität zu belegen.

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Abb. 7

Überleben ab Metastasierung bei HER2/neu-Überexpression für Patientinnen mit Chemotherapie und/oder Trastuzumab [25]. Die Versorgungsergebnisse aus dem Einzugsgebiet des Tumorregisters München (TRM) ab 2002 bei HER2/neu-posi sind ergänzt. Ausschlusskriterien wie Karnofsky <60 und ZNS-Metastasen wurden nicht zur Kohortendefinition verwendet

6 Humane Sterbebegleitung

Bei diesem letzten Verlaufsabschnitt der Krankheit sind der Transparenz die meisten Grenzen gesetzt. Allein der bewusste Übergang von einer tumorgerichteten Diagnostik und Therapie zur Palliation wird sehr variieren. Wenn es einen Straftatbestand der unterlassenen Hilfeleistung bei nicht adäquater Schmerztherapie gibt, das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie oder die Zeitschemaanalgesie bedacht wird, können keine großen Erwartungen an Krebsregister gestellt werden, mit Transparenz und Rückkopplung Unterversorgung zu reduzieren. Dennoch gibt es viele Fragen Betroffener, Angehöriger und auch von Ärzten, die die Palliativmedizin zu beantworten hat. Schmerzen, Liegezeiten und erhöhte Hilfsbedürftigkeit sind Beispiele, die nicht systematisch überall angepackt werden müssen, zu denen aber in vernünftigen Zeitabständen Daten zu erarbeiten sind. Auch Sterbende haben eine optimierbare Lebensqualität. Über erfolgreiches Handeln – auch gegenüber den Angehörigen – legt sich jeder Arzt selbst Rechenschaft ab.

7 A-posteriori-Evaluation

A posteriori evaluieren heißt, sich mit Daten zur klinischen Erfahrung beschäftigen. Die Daten des TRM belegen eine international, auch mit den SEER-Daten der USA zumindest vergleichbare Ergebnisqualität. Das TRM ist hier lediglich ein Beispiel für die fast überall in Deutschland dringend auszubauende, aber doch langsam besser werdende Krebsregistrierung. Im Internet ist dies für 66 Krebserkrankungen und Erkrankungsgruppen mit wichtigen Qualitätsindikatoren für die Krebsregistrierung wie DCO-Raten und Bevölkerungsbezug ausgewiesen [27]. Verbergen sich hinter diesen Mittelwerten auffällige Unterschiede im Überleben? Heben Spitzenleistungen von Zentren grenzwertige Versorgung in der Breite auf ein vorzeigbares Niveau? Zumindest, wenn die Therapien in multivariate Analysen miteinbezogen werden, gibt es beim Überleben keine relevanten Unterschiede. Das heißt, die Leitliniencompliance und die Dokumentation der tatsächlich durchgeführten adjuvanten Therapien variieren etwas. Auch die lokoregionäre Kontrolle zeigt z. B. beim Rektumkarzinom signifikante Unterschiede [10]. Das ist kein Widerspruch, da lokoregionäre Progressionen nur einen geringen Einfluss aufs Überleben haben [24].

Zentrumseffekte auf Überleben werden kaum nachweisbar sein

Damit dürfte es eher marginale Zentrumseffekte beim Überleben geben [4]. Für die meisten Tumoren waren weder für „High-Volume“-Zentren vorher noch für den Zertifizierungsprozess selbst oder für Veränderungen nachher Effekte – stets nicht randomisiert – nachweisbar. Letzteres mit Einschränkungen: Die Tumorboards verbessern die Compliance. So wird z. B. bald jedes In-situ-Karzinom der Brust wie ein invasiver Tumor behandelt, obwohl das Zehnjahresüberleben bereits bei 98% liegt. Für den Skeptiker ergibt sich spätestens jetzt eine nahe liegende Frage: Weshalb ist das TRM nicht in EUROCARE zu finden? Die Daten wurden eingereicht, aber abgelehnt, sie seien zu gut, wie im Internet präsentiert vergleichbar mit denen der USA und müssten deshalb selektiert sein [2]. Deutschland könnte also und kann international vorzeigbare Versorgungsergebnisse vorlegen. Patienten, Ärzte, Medien und Öffentlichkeit finden die Ergebnisse in Jahresberichten und im Internet. Aber A-posteriori-Evaluationen, also Daten, interessieren anscheinend nicht. Es ist leichter, fehlende Daten und Defizite bei der Umsetzung der translationalen Forschungsfortschritte und Versorgungsmängel zu postulieren und die eigenen Interessen als Lösung anzubieten. Denn Veränderungen können in Deutschland erst mit Handlungszwang, mit drohenden Versorgungskatastrophen oder Drittklassigkeit des Forschungsstandorts erreicht werden. Es reicht nicht, etwas nur besser machen zu wollen. Erfolgreiches Handeln wird mit Daten, nicht mit Raten eingeleitet.

8 A-priori-Evaluationen

A priori evaluieren heißt, mit kritischem Denken das verfügbare Wissen bewerten und Alternativen entwickeln. Beispiel Brustkrebs: Wo soll der Zentrumseffekt herkommen, wenn der Pathologe wie vor der Zertifizierung korrekt die R0-Resektion befundet und noch nicht rationierte strahlentherapeutische und medikamentöse Therapien leitliniengerecht umgesetzt werden. Bei welcher Krebserkrankung handelt die USA besser? Warum? Sind USA-Besucher nicht hinreichend qualifiziert, vom Besseren zu lernen, einen Know-how-Vorsprung vor Ort zu erkennen und nach Hause zu transferieren? Deutschland muss bei so wenig Nichtversicherten mindestens genau so gut sein!

Auch Mindestmengen für Zentren sind für wenige Tumoren evidenzbasiert. Es wird unter anderem auf die (auto)suggestive Wirkung der Quantität gesetzt. Für die Anzahl der zu untersuchenden Lymphknoten gibt es ebenfalls keine Evidenz [28, 30]. Ebenso hat der Businessterm Benchmarking Grenzen. Um eine signifikante Senkung der Lokalrezidvraten von 10% bei häufigen Tumoren zu belegen, reicht bekanntlich die Behandlungszahl eines Chefarztlebens nicht aus. Sollte eine Klinik z. B. bei pT1c Tumoren nach 10 Jahren statt heute 85% Überleben 90% vorweisen, kann keiner vom Besten Lernen: Der Beste kann es ja selbst nicht erklären. Ohne Studie akzeptiert man das zu recht nicht. Genauso wären gesicherte 80% eine wissenschaftliche Herausforderung. Benchmarking wird mehr Fragen produzieren als Antworten geben. Die Folge ist, dass einflussreiche Interessen sich mit Medizinalbürokratie auf Kontrolle der Struktur- und Prozessqualität stürzen.

A priori wird man also dem Anspruch, mit neuen Strukturen mehr heilen zu können, nicht leicht gerecht werden können. Wegen der zunehmenden Konkurrenzsituation wird die Erfahrungsrealität sehr strapaziert. Zum Beispiel werden Spitzenzentren bei besonderen Befundkonstellationen überregional gefragt und gefordert. Sie leisten deshalb besonders segmentierte Versorgungsbeiträge für hoch selektierte Kohorten. Für Realitätsnähe brauchen sie den Vergleich mit anderen in Krebsregistern.

Das spricht aber nicht gegen Zentrenbildung: Daten sind leichter zu bekommen, „Gelegenheitsbehandler“, die im Schatten von „High-Volume“-Einrichtungen arbeiten und bezüglich Fortbildung und Kommunikation mit Vor-, Mit- und Nachbehandlern mithalten wollen, werden weniger. Die Versorgung und die Versorgungsketten werden durch Tumorboards und Behandlungspfade weniger fehleranfällig. Quantität ermöglicht Rationalisierung und damit Kostenstabilität, insbesondere wenn Zentren mehr virtuell und nicht physisch kommerziell gedacht werden. Das Interesse an Ergebnissen und Möglichkeiten, sich in die Forschung einzubringen, steigt. Versorgungsforschung auf der Basis klinischer Erfahrung ist nicht nur „big science“! Dabei ist die Zentralisierung, die Vernetzung der Versorgungsträger mit der modernen Technologie eine medizinische Innovation, ein Quantensprung. Erst sie liefert für die individuellen Versorgungsketten die gewünschte Transparenz. Die virtuelle Vernetzung macht die Mitwirkung am individuellen Versorgungsprozess leichter möglich und schafft zugleich Transparenz. Die Verfügbarkeit von Leitlinien und der technisch leichte Zugang über das Internet geben Impulse [14]. Auch Benchmarking ist überfällig für ausgewählte Aspekte, insbesondere wo es größere Entscheidungsspielräume gibt und Innovationen schnell umzusetzen sind.

Krebsregister liefern Transparenz und Versorgungsunterstützung

Der häufig propagierten Vision eines deutschlandweiten Benchmarkingautomaten, der die Qualifikation jedes Arztes und jeder Einrichtung transparent macht, fehlt der Realitätsbezug. Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Versorgungsforschung mit Daten braucht Menschen. Sie treiben einen Prozess, in dem Versorgungsträger vernetzt sind und eng in Qualitätszirkeln kooperieren. Der Prozess liefert Ergebnisse, die letztlich zu Optimierungen und Innovationen führen. Der Prozess ist regional begleitend zur Versorgung zu gestalten. Je mehr Menschen damit arbeiten, desto größer ist der Beitrag für die „scientific community“. Krebsregister spielen in diesem Prozess eine große Rolle.

Was kosten gute Krebsregister? Erstens, Fachgesellschaften sollten endlich auf ihre Sonderwege zugunsten interdisziplinärer Kooperation verzichten. Zweitens braucht es eine tragfähige Rechtsgrundlage und drittens 50 Cent pro Versichertem. Fünfzig Cent sind 13% der Werbungskosten, die die Krankenkassen pro Jahr und Versicherten derzeit ausgeben können, oder es sind 0,25% der Versorgungskosten für Krebspatienten. Das sind bekanntlich Kleinigkeiten. Jedes Unternehmen würde eine so effiziente Infrastruktur sofort realisieren. Seit mehr als 30 Jahren ist dies in Deutschland bekannt. Aber die entscheidungsbefugten Gremien mit ihrer optimierbaren Expertise sind dem totalitären Denken verhaftet. Sie schaffen stets für die größte Nation Europas das beste System, interessieren sich nicht für Ergebnisse und beharren auf Erfolglosem. Damit wird der größte Schatz des Landes verspielt, in begrenzt überschaubaren Alternativen zu denken, sie regional auf Evidenz zu erproben und zu rationalen Lösungen zu kommen. Erfolgreiches Handeln erfordert Denken und Gestalten anstelle langen Diskutierens und Verwaltens. Dies wird der aktuelle Nationale Krebsplan widerspiegeln.

9 Hypothese zur guten Versorgungsqualität

Leitliniengerechte Versorgung erfordert die Finanzierbarkeit moderner Therapien, Wissen und Kompetenz. Die beiden letzten variieren. Deshalb ist es bemerkenswert, dass die Variabilität der Ergebnisse so gering ist. Was könnte die Ursache sein? Die Krebserkrankung selbst ist es! Wahrscheinlich werden alle a posteriori auftretenden Metastasierungen bereits vor der R0-Resektion der Primärtumoren initiiert [9]. Eine noch weitergehende Verallgemeinerung für die Beschreibung des pathogenetischen Prozesses wäre diese Hypothese „Metastasen metastasieren nicht“. Die Hypothese ist aus Krankheitsverlaufsdaten ableitbar! Trifft die Hypothese zu, wären viele Beobachtungen leichter zu erklären und kritisch durchdacht wären neue Akzente für Versorgung und Forschung zu setzen.

10 Fazit für die Praxis

Die Versorgung der Krebskranken in Deutschland ist gemessen am Überleben international vorzeigbar. Leitliniencompliance, Zentralisierung, Kooperation und Kommunikation sowie das Lernen aus klinischer Erfahrung und diagnostischen und therapeutischen Innovationen werden die Versorgung weiter unterstützen und verbessern. Wichtig sind dafür Krebsregister für alle Krebserkrankungen, in die jeder Arzt und jede Klinik den eigenen Versorgungsbeitrag einbringen und damit Transparenz für sich und alle Interessierten schafft. Die regionalen Krebsregister sind allerdings überall mehr oder weniger ausbaubedürftig. Deshalb sollten sich alle Involvierten für adäquate finanzielle und rechtliche Rahmenbedingungen sowie für Leistungskontrolle einsetzen und kommerziellen, fachspezifischen, politischen und redundanten Partikularinteressen mit eigenen Entwicklungen widerstehen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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© Springer Medizin Verlag 2009