Pädiatrie & Pädologie

, Volume 49, Issue 3, pp 20–23

Kindermedizinische Schwerpunktsetzung in der Schweiz

Ein Modell für Österreich?

Authors

Originalien

DOI: 10.1007/s00608-014-0150-6

Cite this article as:
Waldhauser, F. Paediatr. Paedolog. Austria (2014) 49: 20. doi:10.1007/s00608-014-0150-6

Zusammenfassung

In Bezug auf die Behandlung von Patienten mit seltenen, komplexen und diagnostisch bzw. therapeutisch aufwendigen Erkrankungen wurden in den letzen Jahren zweifelsfreie Belege für einen Zusammenhang zwischen dem klinischen Ergebnis und einem Mindestmaß an Erfahrung der behandelnden Betreuungseinrichtung geliefert. Weltweit wird deshalb nach klinischen Organisationsstrukturen gesucht, die dieser Erkenntnis Rechnung tragen.

Während freiwillige Zusammenschlüsse der involvierten Betreuer mit Bildung von Kompetenzzentren und peripheren Versorgungsnetzwerken exzellente Resultate liefern können, werden sie nur selten und nur unter ganz bestimmten günstigen Bedingungen umgesetzt. Die schweizerische Gesundheitspolitik hat vor 4 Jahren begonnen, ein derartiges Konzept für ihr Land verbindlich zu etablieren. Ziel ist es, die sog. hochspezialisierte Medizin (HSM) den Bürgern in höchster Qualität und relativ kostengünstig zur Verfügung zu stellen. Da in der Schweiz, ähnlich wie in Österreich, die Gesundheitsagenden regional wahrgenommen werden, haben die Kantone ein politisches Entscheidungsgremium (Beschlussorgan) gebildet, das formal Kompetenzzentren implementiert. Die Sacharbeit wird jedoch von einem 12-köpfigen Expertengremium (Fachorgan), bestehend aus nationalen und internationalen klinischen Experten, geleistet, das Konzepte über Standorte, Ausrüstungserfordernisse, Berichtspflicht und zeitliche Limitierung in einem mehrstufigen Top-down- und Bottom-up-Prozess erarbeitet. Das Entscheidungsgremium kann dann das gesamte Konzept implementieren oder verwerfen, die Politik kann das Konzept jedoch nicht abändern. So hat die Schweiz bisher für 46 Bereiche der HSM Kompetenzzentren errichet, 15 Bereiche betreffen die Kindermedizin.

Kann die Schweizer Vorgangsweise als Modell für Österreich fungieren, das laut dem jüngsten Regierungsübereinkommen die „überregionale Leistungsangebotsplanung für hochspezialisierte Medizin verbessern“ möchte?

Schlüsselwörter

Hochspezialisierte MedizinSeltene ErkrankungenKindermedizinKompetenzzentrumPädiatrie

Im ersten Beitrag zur Serie „Schwerpunktsetzung“ in dieser Zeitschrift hat I. Hammerer – in Übereinstimmung mit aktuellen Erkenntnissen [8, 9, 10, 11] – den Bedarf an Schwerpunktsetzungen in der Kindermedizin zur optimalen Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit seltenen, komplexen und diagnostisch bzw. therapeutisch aufwendigen Erkrankungen aufgezeigt [4]. R. Kurz hat dies als eine genuine Aufgabe der Kindermedizin dargestellt, wenn sie sich ethischen Prinzipien verpflichtet fühlt [6].

Die österreichische Kinderonkologie hat schon vor Jahrzehnten begonnen, ihre Patienten durch den freiwilligen Aufbau eines vernetzten Systems bestehend aus zentralen Schwerpunkten (Kompetenzzentren) und lokalen Betreuern zu versorgen. Im dritten Beitrag zu dieser Serie hat eine Gruppe aus dem St. Anna Kinderspital um H. Gadner den beeindruckenden Effekt dieses Versorgungsmodells auf das Outcome in der Sterblichkeit bei den österreichischen Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen belegt [7]. Inzwischen wurden in einer europaweiten, in Lancet publizierten Studie den österreichischen Krebskindern die besten Überlebenschancen des gesamten Kontinents eingeräumt [3]. So erfreulich diese Ergebnisse sind, so enttäuschend ist es, dass diese freiwillige Netzwerkbildung nicht systematisch alle Teilbereiche der Pädiatrie erfasst, sondern sich nur selten und nur unter ganz bestimmten personellen und sachlichen Bedingungen entwickeln kann.

Dem Rechnung tragend hat die Schweiz vor 4 Jahren begonnen, ein von der Politik vorgegebenes, verbindliches System zur Organisation der hochspezialisierten Medizin (HSM) einzuführen. In den folgenden Ausführungen werden diese Aktivitäten dargestellt.

Verbindliche Schwerpunktsetzung für die hochspezialisierte Medizin in der Schweiz

„Konzentration der Spitzenmedizin: Initiative und Aktivitäten in der Schweiz – Diskussion für Österreich“. Unter diesem Titel hat Prof. P. Suter aus Genf bereits im März 2012 im Billrothhaus in Wien die Anstrengungen der Schweiz dargestellt, die HSM – die sog. Spitzenmedizin – stärker zu planen und auf wenige Zentren zu konzentrieren. Unter HSM werden dabei jene medizinischen Bereiche und Leistungen verstanden, die durch ihre Seltenheit, ihr markantes Innovationspotenzial, einen großen personellen oder technischen Aufwand oder komplexe Behandlungsverfahren und nicht zuletzt durch hohe Behandlungskosten gekennzeichnet sind.

Im Auftrag der Gesundheitsverantwortlichen der 26 Kantone [12] befassen sich seit 2009 zwölf führende Experten (acht nationale und vier internationale; [13]) aus Fächern der Spitzenmedizin (Neurochirurgie, Onkologie, Transplantationsmedizin, Pädiatrie u. a.) intensiv mit der Planung, Standortwahl und den Mengengerüsten der HSM. Sie bereiten entscheidungsreife Lösungen für die Politik vor [14]. Ihr Vorsitzender ist P. Suter, Intensivmediziner und Präsident der Akademien der Wissenschaften der Schweiz.

In einem Verfahren mit Top-down- und Bottom-up-Komponenten wird die Situation des jeweiligen Fachbereichs mit den leistungserbringenden Krankenhausabteilungen, den Fachgesellschaften und anderen relevanten Gruppen ausführlich diskutiert und in Berichten zusammengefasst. Leider sind diese Dokumente nicht öffentlich zugänglich. Die oben erwähnte Expertengruppe (Fachorgan) legt schließlich der Politik (Beschlussorgan) einen Entwurf vor, der letztlich von dem politischen Gremium angenommen oder abgelehnt, aber nicht selbständig verändert werden kann. In der Praxis scheint es allerdings auch in der Schweiz Versuche politischer Einflussnahme auf die Expertenkonzepte zu geben. Nach der Annahme ist er aber für die gesamte Schweiz verbindlich. Ein Beispiel für einen derartigen Entscheid ist in Tab. 1 beschrieben.

Tab. 1

Strukturentscheid über die elektive, komplexe Leber- und Gallengangschirurgie bei Kindern für die Schweiz

Ort

Universitätsspital Genf

Umfang

Elektive Leberchirurgie: Segment-, Lob-, Hepatektomie und Lebertumorchirurgie

Elektive Chirurgie nach schwerem Leber-/Gallenwegstrauma

Kasai-Operationen

Auflagen

Team: spez. Kinderchirurgen, Kinderanästhesisten, pädiatrische Intensivmediziner, pädiatrische Hepatologen, pädiatrische Leberhistopathologen, Radiologen mit spez. Kenntnissen, Psychologen

Register mit Erfassung von Prozess- und Ergebnisqualität

Weiter- und Fortbildung und klinische Forschung

Jährlicher Bericht mit Fallzahl und Forschungsaktivität

Befristung

Bis 31.12.2015

Begründung

Sehr kleine Fallzahlen (6–8 Leberresektionen, 1–2 große Traumata, 4–6 Gallengangsatresien pro Jahr in der gesamten Schweiz)

Langjährig bestehende, international anerkannte und kompetitive Expertise in diesem Bereich

Synergie mit bestehender Lebertransplantationseinrichtung

Rechtsmittel

Beschwerdemöglichkeit beim Bundesverwaltungsgericht

Veröffentlichung

Bundesblatt

Datum

01.11.2011

Die schweizerische Politik hat tatsächlich bisher 46 Schwerpunkte gesetzt [15, 16], davon 15 im Bereich der Pädiatrie und Kinderchirurgie, weil hier der Bedarf für derartige Lösungen am größten ist und die Schweizer Pädiatrie bereits von sich aus zahlreiche Schwerpunkte freiwillig eingerichtet hat. Details ergeben sich aus Tab. 2 und den darin angeführten Links.

Tab. 2

Kindermedizinische Fachbereiche mit verbindlich definierten Schwerpunkten in der Schweiz (Stand 09.01.2014)

Kindermedizinischer Fachbereich mit Schwerpunkten

Link

Behandlung von schweren Traumata und Polytraumata, inklusive Schädel-Hirn-Traumata bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Trauma-Kinder_20111220_d.pdf

Diagnostik und Betreuung spezieller angeborener Stoffwechselstörungen bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Stoffwechsel-Kinder_20111220_d.pdf

Spezifische präoperative Abklärungen für die neurochirurgische Epilepsiebehandlung bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_EPI-Kinder_20111220_d.pdf

Spezialisierte Abklärungen bei Kindern mit primärer (genetischer) Immundefizienz

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_Abklaer_Immundef_def_d.pdf

Behandlung von schweren Verbrennungen bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_Burns_def_d.pdf

Elektive, komplexe Trachealchirurgie bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_elTrachealchir_def_d.pdf

Elektive, komplexe Leber- und Gallengangschirurgie bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_Gr_Leberchir_def_d.pdf

Neugeborenenintensivpflege

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_Neonat_def_d.pdf

Organtransplantationen (Lunge, Leber, Niere) bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_OrganTx_def_d.pdf

Behandlung von Retinoblastomen bei Kindern

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/BB_DC_Paed_Retinoblastom_def_d.pdf

Stationäre Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit bösartigen Krebserkrankungen

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/06a_BB_DC_PaedOnko_I__9_Zentren_def_d.pdf

Anwendung hämatopoetischer Stammzelltransplantationen (autolog und allogen)

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/07a_BB_DC_PaedOnko_II_Stammzell-Tx_def_d.pdf

Behandlung von Neuroblastomen

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/08a_BB_DC_PaedOnko_III_Neuroblastome_def_d.pdf

Behandlung von Weichteilsarkomen und malignenKnochentumoren

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/09a_BB_DC_PaedOnko_IV_Weichteil-Knochensarkome_def_d.pdf

Behandlung von Tumoren des zentralen Nervensystems

http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/Themen/HSM/HSM_Spitalliste/10a_BB_DC_PaedOnko_V_ZNS-Tumore_def_d.pdf

Obwohl die dargestellten Aktivitäten in der Öffentlichkeit durchaus positiv aufgenommen werden [17], gibt es natürlich gegen manche Entscheide massive Einwände. So ist anscheinend zurzeit ein anhaltendes Tauziehen um die Kinderherzchirurgie im Gange, nachdem zuvor gegen den Entscheid der Zuteilung der Herztransplantation das Bundesverwaltungsgericht angerufen worden war [18]. Auch gehen den Entscheid in der Kinderonkologie vom Herbst 2013 werden massive Einwände vorgebracht [23]. Erfreulicherweise steht die Schweizer Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) dieser Entwicklung überwiegend positiv gegenüber [5].

Die Schweiz – ein Modell für Österreich?

Die Notwendigkeit, die Spitzenmedizin zu konzentrieren und Schwerpunkte zu setzen, wird aus Gründen der Qualitätssicherung und der Finanzierbarkeit heute in der Schweiz allgemein anerkannt [19]. Sie findet auch in Österreich zunehmend Unterstützer. So hält die jetzige Bundesregierung in ihrem Koalitionsübereinkommen vom Dezember 2013 auf S. 57 fest, dass sie „den Zugang der PatientInnen zur Spitzenmedizin … mittels überregionaler Leistungsangebotsplanung für hochspezialisierte Medizin verbessern“ möchte [1]. Zumindest zwei Stolpersteine verhindern in Österreich bisher eine rasche Umsetzung: Da ist auf der einen Seite die Länderkompetenz im Gesundheitswesen, die verbindliche, überregionale Strukturentscheidungen fast verunmöglicht. Auf der anderen Seite bestehen besonders bei den Fachleuten beträchtliche Sorgen, dass in der praktischen Umsetzung Kompetenz und Fairness auf der Strecke bleiben. Dieses Misstrauen wird durch besorgniserregende Berichte in den Medien über unsachliche Entscheidungsprozesse im Medizinbereich genährt [20].

Das schweizerische Modell trägt beiden Bedenken Rechnung: Die überregionale Strukturierung der HSM wird von den regionalen Krankenversorgern, also den Kantonen, organisiert. Die Facharbeit wird durch ein Team von namentlich bekannten, hervorragenden nationalen und internationalen Experten getätigt, die in einem mehrstufigen Top-down- und Bottom-up-Prozess Vorschläge über Themen und Standorte der HSM entwickeln. Die Zuerkennung für eine spezielle Leistung erfolgt auf eine bestimmte Zeit (z. B. 4 Jahre), ist verlängerbar und an eine definierte Ausstattung und Leistungserbringung sowie an eine prospektive Patientendatenerfassung gebunden. Letztere soll vergleichbare Informationen über Behandlungszahlen, Morbidität und Mortalität der schweizerischen Spitzenmedizin liefern. Gegen Entscheidungen ist der übliche Rechtsweg offen. Natürlich können nicht anerkannte Einrichtungen Leistungen aus dem HSM-Bereich erbringen, nur diese werden von den Krankenkassen nicht vergütet [2].

In Österreich werden die Länder oft als Blockierer einer überregionalen Strukturierung der Spitzenmedizin wahrgenommen. Es liegt an ihnen, das Gegenteil zu belegen. Die Schweizer Kantone könnten als Musterbeispiel dienen [21]. Von den Krankenversicherern sollte eine Qualitätssteigerung der Versorgung bei einer Chance auf nicht steigende Kosten begrüßt werden. Im Übrigen ist in der Schweiz in diese Reformen erst Bewegung gekommen, nachdem der Bund den Kantonen eine Frist zur überregionalen Strukturierung der HSM gesetzt hatte. Andernfalls hätte er selbst diese Aufgabe übernommen [22].

Fazit für die Praxis

  • Es ist heute zweifelsfrei belegt, dass Kinder und Jugendliche mit seltenen, komplexen und diagnostisch bzw. therapeutisch aufwendigen Erkrankungen nur durch eine Kombination aus Kompetenzzentren und Versorgungsnetzwerken medizinisch adäquat betreut werden können.

  • Dieser Anforderung kann entsprochen werden, wenn die betreuenden Therapeuten freiwillig entsprechende Einrichtungen aufbauen (z. B.: Kinderonkologie oder pädiatrische Immunologie in Österreich). Leider scheint eine derartige Entwicklung nur selten und nur unter besonderen personellen und sachlichen Voraussetzungen einzutreten.

  • Die schweizerische Politik hat ein Modell zur Organisation der HSM mit verbindlicher Festsetzung auf Zeit von Standorten, Ausrüstung und zu erbringenden Leistungen mit Qualitätsnachweis entwickelt.

  • Laut aktuellen Koalitionsübereinkommen der österreichischen Bundesregierung möchte diese „den Zugang der PatientInnen zur Spitzenmedizin … mittels überregionaler Leistungsangebotsplanung für hochspezialisierte Medizin verbessern“. Die schweizerische Vorgehensweise böte sich als bereits erprobtes Modell für Österreich an.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. F. Waldhauser gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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