Der Schmerz

, Volume 27, Issue 3, pp 317–324

Ärztliche Edukation und Kommunikation in der primären Schmerzbehandlung

Klinische Relevanz und pädagogische Herausforderung

Authors

    • Orthopädische PsychosomatikMEDIAN-Klinik am Burggraben
  • A. Pielsticker
    • Institut für Schmerztherapie München
Schmerzforum

DOI: 10.1007/s00482-012-1289-3

Cite this article as:
Nobis, H. & Pielsticker, A. Schmerz (2013) 27: 317. doi:10.1007/s00482-012-1289-3

Zusammenfassung

Unter Edukation versteht man die Informierung des Patienten über sein Krankheitsbild und dessen Behandlung. Patienten mit chronischen Schmerzen wünschen sich von Ihrem Arzt nachvollziehbare Informationen und darüber hinaus auch Wertschätzung, Ermutigung und eine Beteiligung an Entscheidungsprozessen. Die gelungene Arzt-Patient-Interaktion ist ein qualitätssicherndes Element erster Ordnung. Dabei kommt der Informationsvermittlung eine besondere Bedeutung zu, die sich nicht nur aus einer gesetzlichen und ethischen Pflicht ableitet, sondern auch aus deren wissenschaftlich nachgewiesener therapeutischer Wirksamkeit. Eine gelungene Kommunikation und Informationsvermittlung fördern auf beiden Seiten die Motivation (Compliance) und die therapeutische Effektivität. Nachvollziehbare Erklärungen zum biopsychosozialen Schmerz, einer interdisziplinären Diagnostik und multimodalen Schmerztherapie reduzieren Missverständnisse, falsche Erwartungen und vorzeitige Therapieabbrüche. Die Erklärung des biopsychosozialen Schmerzmodells eröffnet dem Patienten die ganzheitliche Sicht des Phänomens „chronischer Schmerz“ und fördert Selbsthilfestrategien. Die Frage, was wie vermittelt werden soll, ist nicht nur eine Frage zeitlicher Ressourcen, sondern stellt auch eine pädagogische Herausforderung dar. Die in der Edukation vermittelten Inhalte und Erfahrungen wirken nur dann substanziell verändernd, wenn sie über Lebensnähe und Plausibilität zu einem „Persönlich-betroffen-Sein“ führen und wenn die sich daraus ergebenden multimodalen Behandlungsmöglichkeiten im Alltag umsetzbar sind. Die kommunikativen Aufgaben eines Arztes sind anspruchsvoll und erfordern praktisches Training, wie es in Form von Train-the-trainer-Seminaren, Workshops oder Balint-Gruppen reflektiert und eingeübt werden kann. Nachweislich haben Gesprächsführungskompetenzen auch eine positive Wirkung auf das Erleben des Arztes in seinem Beruf. Schmerzpatienten können von Informationsschriften, vom Internet und von interaktiven computerbasierten Beratungssystemen profitieren, wenn diese grundlegende Standards erfüllen, u. a. Aktualität, Neutralität, biopsychosoziales Krankheitsverständnis und präventive Informationen.

Schlüsselwörter

SchmerzedukationInformationsvermittlungArzt-Patient-InteraktionComplianceTrain-the-trainer

Medical education and communication in primary pain treatment

Clinical relevance and pedagogic challenge

Abstract

The term education can be understood here as informing the patient about the symptoms of the disease and the treatment. Patients with chronic pain require comprehensible information from the physician and beyond that esteem, encouragement and participation in decision-making processes. A successful patient-physician interaction is a quality ensuring element of the first degree. Imparting information in this context is of special importance which is not only derived from legal and ethical obligations but also from the scientifically proven therapeutic efficacy. A successful communication and relaying of information promotes motivation (compliance) and therapeutic effectiveness from both parties. Comprehensible explanations on biopsychosocial pain, interdisciplinary diagnostics and multimodal pain therapy reduce misunderstandings, false expectations and premature termination of therapy. The explanation of the biopsychosocial pain model opens for the patient a holistic view of the phenomenon of chronic pain and promotes self-help strategies. The question as to how and what should be imparted is not only a question of temporal resources but also represents a pedagogic challenge. The contents and experience imparted in the education are only substantially effective if they lead to a feeling of being personally affected due to being close to real life and plausibility and if the resulting multimodal treatment options can be implemented in the daily routine. The communicative duties of a physician are demanding and require practical training as can be reflected and practiced in the form of train-the-trainer seminars, workshops and Balint groups. It has been proven that competence in counselling techniques also has a positive effect on the experience of the physician in his profession. Pain patients can profit from information flyers, internet and interactive computer-based consulting systems if they fulfil basic standards, including topicality, neutrality, biopsychosocial understanding of disease and preventive information.

Keywords

Pain educationInformation transferPatient-physician interactionComplianceTrain-the-trainer

Notwendige Voraussetzung für eine Heranführung des Schmerzpatienten an eine multimodale Schmerztherapie ist die Vermittlung von Informationen über die zentralen Behandlungselemente auf dem Boden eines biopsychosozialen Schmerzmodells. Eine effektive Informationsvermittlung über ein multimodales Behandlungskonzept reduziert Missverständnisse, falsche Erwartungen und vorzeitige Therapieabbrüche. Dies geschieht in der klinischen Praxis der Primärversorgung oft noch unzureichend, was auch daran liegt, dass wenige standardisierte Konzepte vorliegen. Die Art der Vermittlung stellt auch eine pädagogische Herausforderung dar, denn Inhalte und Unterweisung sollten möglichst patientenorientiert erfolgen. Dabei sind Gesprächsführungskompetenzen aufseiten des Arztes ein gewünschter und nicht zu unterschätzender Wirkfaktor. Die didaktischen Anregungen in diesem Beitrag verstehen sich als Anregung und Ermutigung zum „experimentellen Lernen“.

Unter Edukation verstehen Bernateck et al. [8] die Aufklärung des Patienten über Diagnose und Behandlungsprinzipien. Bei weitergehenden Informationen und der Motivation zum Selbstmanagement mit dem Ziel der Steigerung von Kontrollkompetenz und Eigenaktivität des Patienten sprechen die Autoren von „Psychoedukation“. Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie, zumeist in einem teilstationären oder stationären Setting, trifft der Begriff Psychoedukation eher zu.

Patienten mit chronischen Schmerzen wünschen sich von ihrem Arzt neben menschlicher Anteilnahme auch klare, nachvollziehbare Informationen. Darüber hinaus bestimmen auch Wertschätzung, Ermutigung und eine Beteiligung des Patienten an Entscheidungsprozessen die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung [17].

Der Wunsch nach umfassender und verständlicher Information wird von 93 % aller befragten Patienten als „sehr wichtig“ eingestuft. Allerdings entsprechen < 30 % der Ärzte diesem Patientenwunsch nach Information [18].

Der aktive Wunsch nach Informationen seitens des Patienten ist für die Auseinandersetzung mit der Krankheit als positiv zu bewerten und für den therapeutischen Erfolg als prognostisch günstig zu betrachten. Über die Vermittlung eines biopsychosozialen Schmerzmodells kann sich dem Patienten die ganzheitliche Sicht des Phänomens „chronischer Schmerz“ eröffnen. Damit lässt sich auch der Einsatz von Selbsthilfestrategien fördern. Die Frage, welche Informationen der Arzt in der Primärversorgung wie vermitteln soll, ist dabei nicht nur eine Frage zeitlicher Ressourcen, sondern stellt auch eine pädagogische Herausforderung dar.

Das ethische Recht auf Informationen für Schmerzkranke formulierte die International Association for the Study of Pain (IASP) auf ihrem Welt-Schmerzkongress 2010 in der „Declaration of Montreal“ [30]. Im neuen Patientenrechtegesetz, das im Februar 2013 in Kraft trat, wird der Arzt verpflichtet, den Patienten in einem persönlichen Gespräch verständlich und umfassend zu informieren [10].

Klinische Evidenz von Edukation

In mehreren Leitlinien, u. a. zum Kreuzschmerz [38], wird eine adäquate, individuelle Information und Beratung ausdrücklich empfohlen und als Bestandteil der Regelversorgung eingefordert. Auch in den S3-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Behandlung akuter Schmerzen und zum Fibromyalgiesyndrom wird ihr besonderer Stellenwert hervorgehoben (http://www.awmf.org).

Die Wirksamkeit von Edukation konnte in zahlreichen empirischen Studien belegt werden: In einer Übersichtsarbeit der American Geriatrics Society (AGS) erreichten edukative Maßnahmen in den 2500 zugrunde gelegten Studien u. a. die höchste Evidenz hinsichtlich der nachgewiesenen therapeutischen Wirkung. Die Autoren kamen zu der Schlussfolgerung: „Patient education programs are integral components of the management of persistent pain syndromes“ [1].

Darüber hinaus beziehen sich Untersuchungen zur Edukation vorwiegend auf die Überprüfung der Wirksamkeit multimodaler Behandlungsprogramme, in denen Edukation als ein einzelner Baustein enthalten ist [3, 4, 19, 21, 28].

Die spezifische Wirksamkeit der individuellen Edukation bei Schmerzen wurde in einer Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration [20] dargestellt. Basierend auf einem Review von 24 randomisierten, kontrollierten Studien zeigten die Ergebnisse, dass bei Patienten mit (sub-)akutem Rückenschmerz bereits eine 2,5-stündige mündliche edukative Sitzung ausreicht, um die Chancen auf eine Rückkehr an den Arbeitsplatz zu verbessern. In dieser Sitzung wurden Informationen zur Beibehaltung normaler Alltagsaktivitäten, zur Vermeidung von Grübelgedanken, Bewältigungsstrategien und Verhaltensmaßnahmen zur Verhinderung erneuter Rückenschmerzen vermittelt.

Die Bedeutsamkeit spezifischer Informationen in der Edukation wurde von Moseley et al. [37] untersucht. Dabei zeigte sich, dass eine individuelle Edukation durch Physiotherapeuten einer allgemeinen Edukation bei Rückenschmerzen signifikant überlegen war. Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz wurde ein positiver Effekt der Vermittlung schmerzphysiologischer Zusammenhänge auf physische Verbesserungen und eine Veränderung kognitiver Überzeugungen belegt [36].

Besonders interessant sind Ansätze, gezielte Edukation in einem möglichst frühen Stadium der Krankheitsentwicklung zur Verhinderung einer Chronifizierung einzusetzen. Schmidt et al. [42] entwickelten z. B. für Patienten mit akuten Rückenschmerzen ein Screeningverfahren zur Erhebung individueller Risikofaktoren und eine auf diese Risikogruppe speziell zugeschnittene Beratung. Die Edukation ist dann eingebettet in gezielte Übungen zur körperlichen Aktivierung, sodass den Patienten nicht nur Informationen vermittelt werden, sie machen darüber hinaus auch entsprechende Verhaltenserfahrungen.

Der positive Einfluss von Edukation auf das Schmerzerleben wird auch bei anderen Schmerzerkrankungen bestätigt, wie eine Metaanalyse von Schmerzpatienten bei Krebserkrankungen ergab [6]. Darüber hinaus hat Edukation einen wichtigen Stellenwert in der Akutschmerzbehandlung. Gräwe et al. [25] konnten beispielsweise belegen, dass präoperative Patienteninformationen den postoperativen Schmerzverlauf günstig beeinflussen und zu einem geringeren postoperativen Schmerzmittelverbrauch führen.

Was gilt es, zu vermitteln?

Trotz zunehmender Medienpräsenz von edukativen Inhalten haben Patienten mit chronischen Schmerzen immer noch ein erhebliches Informationsdefizit. In einer kanadischen Studie [26] hielt die Mehrheit der Befragten „Schonung“ für die beste Behandlungsstrategie bei Rückenschmerz. Es ist deshalb nicht verwunderlich, wenn Patienten, die körperliche Anstrengung als für sich „gefährlich“ betrachten, körperbezogene Trainingsmaßnahmen als „schädlich“ zurückweisen. Häufig haben Patienten mit Rückenschmerzen eher dysfunktionale Verarbeitungsstile mit „fear-avoidance beliefs“, ein passives Bewältigungsverhalten und ein biologisch ausgerichtetes Krankheitsmodell [9]. Die typischen Krankheitsvorstellungen (Infobox 1) von Schmerzpatienten sollten deshalb zu Beginn einer Behandlung erfragt und zum Ausgangspunkt der Edukation gemacht werden.

Infobox 1 Krankheitsvorstellungen von Schmerzpatienten. (Nach [23])

  • Schmerz ist nur ein lokales Geschehen.

  • Schmerz weist immer auf einen körperlichen Defekt hin.

  • Skepsis bis Ablehnung gegenüber psychosozialen Mitwirkungsfaktoren

  • „Ich kann selbst nichts machen.“

  • Der Arzt ist der Experte.

  • In Erwartung gründlichster medizinischer Diagnostik

  • In Erwartung ausschließlich medizinischer Behandlung

Zielbereiche einer ersten Informationsvermittlung sollten daher sein [3, 4, 19, 21, 28]:
  • die Aufklärung über Diagnose und Behandlungsprinzipien;

  • die Vermittlung störungsbezogener und therapierelevanter Informationen vor dem Hintergrund eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses;

  • die Erklärung über den Nutzen von Tagebüchern zu Schmerzempfinden, Stimmungen und Aktivität sowie

  • Informationen zur Wirkungsweise von Medikamenten und zum selbstkritischen Umgang mit dem Medikamentenkonsum.

Der Arzt sollte die Edukation von sich aus aktiv initiieren. Dieser Aspekt ist besonders in der Anfangsphase der Behandlung wichtig, wenn die „Verunsicherung“ und das Klärungsbedürfnis des Patienten am größten sind. Den Patienten da abholen, wo er steht, heißt, seinen Schmerz auch ungeachtet fehlender somatischer Befunde als Tatsache anzuerkennen.

Multimodale Behandlungskonzepte, die u. a. in Form von Manualen vorliegen, ermöglichen eine erste Übersicht für patientengerechte und in printform aufbereitete Informationen (Infobox 2), auch wenn diese Manuale den Stand von vor 10 Jahren repräsentieren. Zwar gehen sie über die reine Edukation hinaus, bieten aber dem ambulant, teilstationär und stationär arbeitenden Arzt eine Grundlage für die inhaltliche Orientierung darüber, was, je nach Zeitdeputat, vermittelt werden kann [34]. Aktuelle Konzepte und Leitlinien fordern inzwischen auch eine Thematisierung von Aspekten des beruflichen Alltags in der Psychoedukation [15, 17].

Infobox 2 Vermittlung von Selbstmanagement- und Bewältigungskompetenzen im Rahmen einer Psychoedukation. (Nach [3, 4, 19, 21, 28])

  • Motivation zum selbständigen Handeln im Alltag

  • Erlernen von Selbstverstärkungsmaßnahmen

  • Vermitteln von Entspannungsverfahren

  • Abbau der Angst vor Aktivität und Motivation zur körperlichen Aktivität

  • Adäquater Umgang mit Ärzten und sozial-medizinischen Sicherungssystemen

  • Arbeitsplatzprobleme und -konflikte benennen und Lösungsperspektiven entwickeln

Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses

Jeder in der Arbeit mit chronisch Schmerzkranken weiß um die besondere Herausforderung, Informationen über biopsychosoziale Zusammenhänge so zu vermitteln, dass der Patient sie auch „richtig“ verstehen und auf seine eigene Situation übertragen kann. „Vorurteile“ (Infobox 1) aufseiten des Patienten führen, wenn psychosoziale Wirkfaktoren angesprochen werden, schnell zu Kommunikationsproblemen, wenn nicht gar zum Abbruch der Behandlung [24]. Mühlig u. Jacobi [33] weisen in ihrer Definition von Edukation deshalb auf die Notwendigkeit einer „systematisch-didaktischen“ Aufbereitung von Informationen hin.

Die Gefahr eines monokausalen, ausschließlich somatisch orientierten Krankheitsverständnisses, möglicherweise von Patient und Arzt, liegt in einer überbetonten Suche nach Organabweichungen, der Ausblendung psychosozialer Risikofaktoren und der ausschließlichen Fixierung auf das Ziel „Schmerzfreiheit“ [9]. Franz u. Bautz [22] haben auf Gefahren hingewiesen, die aus einem vorrangig somatisch orientierten Krankheitsverständnis entstehen können:
  • Angesichts ausbleibender Therapiefortschritte kommt aufseiten des Arztes möglicherweise die Frage auf, ob der Schmerz nicht doch psychisch bedingt sein könnte. Da auch immer belastende Lebenserfahrungen gefunden werden, ist der „Beweis“ einer Psychogenese schnell erbracht. Aus dem Gefühl, nicht zuständig zu sein, kann eine „innere Distanziertheit“ resultieren. Konsequenzen für die künftige Beziehungsgestaltung sind z. B. eine verkürzte Gesprächszeit, hinausgeschobene Terminzusagen und eine gespannte Gesprächsatmosphäre.

  • Da psychosoziale Belastungen vom Patienten oft nicht bewusst wahrgenommen oder in ihrer Tragweite unterschätzt werden, kann die geäußerte Absicht des behandelnden Arztes, einen Psychologen oder einen Psychiater mit einzubeziehen, missverstanden werden. Der Wechsel des Diagnose- und Behandlungskonzepts ist für den Patienten nicht nachvollziehbar und obendrein kränkend. In der Folge geht der Patient in eine Abwehrhaltung, die sich z. B. gegen jeden angedeuteten Zusammenhang von Schmerz und Psyche richtet.

Letztlich ist die Informationsvermittlung deshalb nicht nur unter didaktischen („pädagogischen“), sondern auch unter kommunikativen Aspekten zu betrachten.

Die Arzt-Patient-Interaktion

Voraussetzung für eine effektive Informationsvermittlung ist ein tragfähiges Arbeitsbündnis. Im stationären Setting konnten signifikant verbesserte Behandlungsergebnisse hinsichtlich des Schmerzrückgangs, der Verminderung depressiver Symptome und reduzierter Krankheitstage nachgewiesen werden, wenn die Patienten die Qualität des Kontakts zum Arzt als hoch einschätzten [17]. Angesichts ärztlicher Konsultationszeiten in der niedergelassenen Praxis von < 10 min, werden diese Effekte allerdings schnell zu einem Glücksspiel [16].

In der o. g. Studie wurde das Interaktionsverhalten von Ärzten nach Bensing [7] bewertet, der die Qualität des Interaktionsverhaltens mithilfe dreier Dimensionen (Infobox 3) darstellt.

Infobox 3 Qualität des Interaktionsverhaltens nach Bensing [7]

  • Realisierung von Empathie und Wertschätzung

  • Effektiver Informationsaustausch und Ermutigung

  • Aktive Beteiligung des Patienten an Entscheidungsprozessen

Den Schmerzpatienten da abholen, wo er steht, heißt, seine tiefe kognitive Verunsicherung und seine möglicherweise empfundene Kränkung anzusprechen und durch eine patientengerechte Aufklärung aufzulösen.

Schon in der frühen Phase der Zusammenarbeit sollten deshalb klärende und entlastende Grundbotschaften vermittelt werden. Eine der zentralsten Botschaften an den Patienten ist der Satz: „Jeder Schmerz ist echt.“ Weitere Botschaften, die sich bei chronisch Schmerzkranken in beruflichen und sozialmedizinischen Problemlagen bewährt haben, sind in Infobox 4 zusammengestellt.

Infobox 4 Entlastende Grundbotschaften

  • Jeder Schmerz ist echt.

  • Die Größe des Leids richtet sich beim akuten Schmerz oft nach seiner Stärke, beim chronischen Schmerz oft nach seiner Dauer.

  • Schmerzen können auch ohne Schädigungen sehr heftig sein.

  • Die in einem therapeutischen Rahmen zugelassene körperliche Aktivität ist nicht automatisch gleichzusetzen mit beruflicher Leistungsfähigkeit.

  • Krankschreibung und Berentung sind sozialmedizinisch legitime Lösungen, aber nicht die einzigen.

  • Das Aussprechen eines Rentenwunschs verwirkt nicht das Recht auf eine Behandlung.

  • Informationen sind ein sehr wirksames Mittel gegen Schmerzen.

Quelle: Nobis HG, Pielsticker A: Information und Edukation des Patienten. Unveröffentlichtes Manuskript

Sprachebenen in der Kommunikation

Nachvollziehbare Informationen über das Warum einer interdisziplinären Diagnostik und multimodalen Schmerztherapie haben eine zentrale Bedeutung für die weitere Beziehungsgestaltung und für die Therapiemotivation (Compliance).

Pfingsten [28] fordert deshalb, „dass die Erklärungen für den Patienten verständlich sind und möglichst viele ihrer (alltäglichen) Erfahrungen aufgreifen“. Der scheinbare Widerspruch zwischen Wissenschaftlichkeit und Vereinfachung sollte zugunsten des Patienten gelöst werden [40].

Die einfachste Sprache hat die größte Wirkung. Ersetzen Sie jeden Fachbegriff durch ein anschauliches Wort. (Pöhm [41])

Ein Beispiel für ein patientenorientiertes Sprachniveau stammt aus dem offiziellen Patientenratgeber der Deutschen Schmerzgesellschaft, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) zum Thema „Stressbedingter Schmerz und seine Chronifizierung“ (Abb. 1).

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Abb. 1

Wie wird aus Schmerz chronischer Schmerz? (Aus [40])

Nickel u. Egle [39] verweisen noch auf den entlastenden Aspekt von patientenorientierter Sprache: „Das Erklären in einfachen, für den jeweiligen Patienten nachvollziehbaren Worten kann Schwellenängste abbauen helfen.“

Mangelnde kognitive Fähigkeiten aufseiten des Patienten werden als kritische Voraussetzung für eine Informationsvermittlung diskutiert; teilweise sogar als Ausschlusskriterium für die Teilnahme an der Edukationsgruppe aufgeführt [2]. Argumentiert wird, dass wegen der komplexen Zusammenhänge und differenzierten Inhalte eine Teilnahme von Patienten mit zu geringen intellektuellen Fähigkeiten unproduktiv erscheint. Bezieht man sich auf Untersuchungsergebnisse von Moseley [35, 36], so kann in der Regel jeder Mensch medizinisch-biologische Fakten und schmerzphysiologische Zusammenhänge verstehen. Bei guter didaktischer Herleitung biopsychosozialer Zusammenhänge – und ausreichender Zeit – geht der Ausschluss von Patienten wegen mangelnder Auffassungsgabe in der klinischen Praxis der Autoren gegen null. Das trifft allerdings nur zu, wenn das grundlegende Sprachverständnis gegeben ist, weshalb z. B. für Migranten ggf. Übersetzungen von Patienteninformation erforderlich sind.

Lernen und Begreifen

In der Behandlung von Menschen mit Schmerzen haben wir es nicht nur oft mit chronifizierten Schmerzen zu tun, sondern auch mit chronifizierten Denk-, Gefühls- und Handlungsmustern, die einen schnellen Behandlungserfolg erschweren. So wird der durch biografische Hintergründe zwanghaft gewordene und auf 150 %ige Ordnung bestehende Schmerzpatient nicht einfach damit aufhören können, immer wieder Ordnung zu schaffen, auch wenn er sich dadurch in eine andauernde, schmerzprovozierende Selbstüberforderung begibt. Es bedarf schon eines außerordentlichen Veränderungswillen, um alte Muster nach jahrzehntelanger „Verankerung“ zu ändern.

Es müsste ein wichtiges, positiv besetztes und sehr tief sitzendes inneres Bedürfnis in einem Menschen geweckt werden, um ihn dazu zu bringen, eine schlechte Angewohnheit freiwillig aufzugeben. (Hüther et al. [29])

Nicht selten berichten Patienten, dass schwere gesundheitliche Krisen oder psychosoziale Umbrüche „ihr Umdenken“ bewirkt hätten. Für die Praxis heißt das, dass die in der Edukation vermittelten Inhalte und Erfahrungen nur dann den Weg in eine multimodale Schmerztherapie ebnen, wenn sie über Lebensnähe und Plausibilität zu einem „Persönlich-betroffen-Sein“ führen und die sich daraus ergebenden neuen Behandlungsperspektiven im Alltag umsetzbar sind. Diese Zusammenhänge stellen an den „Informanten“ besondere Anforderungen (Infobox 5 und 6).

Infobox 5 Unterstützung des Lernprozesses (Nach [29])

Ein Lernprozess wird unterstützt, wenn …
  • die Aufmerksamkeit geweckt wird,

  • möglichst viele Sinneskanäle mit einbezogen werden,

  • Lernleistungen positive Erfahrungen ermöglichen,

  • das Gelernte eine persönliche Bedeutung hat,

  • der Lernstoff an bereits Vorhandenes anknüpfen kann,

  • Überreizung und Druck vermieden werden und

  • ausreichende Wiederholungen stattfinden.

Infobox 6

Der Kommunikationsexperte Pöhm [41] rät:
  • Das Gehirn der Zuhörer glaubt Ihnen, sobald Sie ein Beispiel liefern.

  • Projizieren Sie durch Beispiele einen Film auf die geistige Leinwand Ihres Gegenübers.

  • Nicht der transportierte Inhalt ist für die Wirkung entscheidend – sondern vielmehr das Gefühl, das dieser Inhalt bei den Menschen auslöst.

  • Zeigen Sie sachliche Zusammenhänge/Diagramme niemals komplett. Bauen Sie sie Stück für Stück auf.

Im klinischen Alltag hat es sich bewährt, nicht sofort mit der Vermittlung des biopsychosozialen Schmerzverständnisses zu beginnen, sondern mit Wechselwirkungen von Körper, Geist und Seele als natürliche, selbstverständliche und für jeden Menschen erlebbare Wirklichkeit, in der auch das noch (nach-)wirkt, was einmal war. Volksspruch: „Das steckt mir heute noch in den Knochen.“

Die kommunikativen Aufgaben eines Arztes sind anspruchsvoll und erfordern gezieltes und praktisches Training, wie es in Form von Train-the-trainer(TTT)-Seminaren, Workshops oder Balint-Gruppen reflektiert und eingeübt werden kann.

Dass sich diese Investition nicht nur für den Schmerzpatienten lohnt, zeigt eine Studie von Maguire u. Piceathly [32], die nachwiesen, dass bei Ärzten mit einer hohen Gesprächsführungskompetenz:
  • die subjektive Belastung durch die Krankheit ihrer Patienten geringer ist,

  • die Stressbelastung durch den Beruf als niedriger empfunden wird,

  • die berufliche Zufriedenheit wächst und

  • die Neigung zu Depressionen, Ängsten und Suizidalität, die bei Ärzten überdurchschnittlich hoch ist, abnimmt.

Schriftliches Informationsmaterial kann den Edukationsauftrag des Arztes unterstützen [11, 31, 40], allerdings darf sich die Aufklärungspflicht nicht auf das Überreichen einer Broschüre beschränken. Eine nicht unerhebliche Zahl von Veröffentlichungen ist allerdings hinsichtlich ihres Informationsgehaltes kritisch zu bewerten. Butzlaff et al. [12], die die Qualität medizinischer Laieninformationen über Rückenschmerzen bewerteten, kamen zu dem Schluss, dass nur 34 % aller Beiträge gute präventive Informationen enthielten. Mittlerweile nutzen immer mehr Schmerzkranke die Informationsangebote im Internet mit zahlreichen Patientenforen und -chats zum Austausch. Corcoran [13] fand heraus, dass 23,8 % der chronisch Schmerzkranken das Internet als Informationsquelle nutzten. Die aktive Nutzung stieg mit dem Bildungsgrad der Patienten.

Laiengerechte, neutrale und nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand aufgearbeitete Informationen zu allen Aspekten von Schmerz sind im Internet die Ausnahme. Hier hat u. a. die 2012 erstmalig veröffentlichte Patienteninformation auf der Homepage der Deutschen Schmerzgesellschaft eine Vorbildfunktion (http://www.dgss.org).

Zu den edukativen Hilfen der Zukunft gehören ggf. neue interaktive Computerprogramme [27]. Derzeit wird ein interaktives computerbasiertes Beratungssystem für die Behandlung von Rückenschmerzpatienten in der hausärztlichen und orthopädischen Praxis entwickelt. Das interaktive Programm mit Fotos, Videos und Audiodateien soll dabei helfen, die Krankheitseinstellungen von Rückenschmerzpatienten positiv zu beeinflussen. In Pilotstudien zeigten sich erste positive Edukationseffekte [5].

Fazit für die Praxis

Edukation über das Warum einer interdisziplinären Diagnostik und multimodalen Schmerztherapie hat eine zentrale Bedeutung für das therapeutische Outcome. Besonders ausgeprägte monokausale Krankheitsvorstellungen aufseiten des Patienten führen in der multimodalen und interdisziplinären Vorgehensweise oftmals zu Kommunikationsproblemen. Deshalb sollten die typischen Krankheitsvorstellungen von Schmerzpatienten zu Beginn einer Behandlung erfragt und zum Ausgangspunkt der Edukation gemacht werden. Der Arzt sollte dies aktiv initiieren. Den Schmerzpatienten da abholen, wo er steht, heißt, seine tiefe kognitive Verunsicherung und seine möglicherweise empfundene Kränkung anzusprechen und durch eine patientengerechte Aufklärung aufzulösen.

Voraussetzung für eine effektive Informationsvermittlung sind ein tragfähiges Arbeitsbündnis und die Notwendigkeit, biopsychosoziale Zusammenhänge so zu vermitteln, dass der Patient sie auch „richtig“ verstehen und auf seine eigene Situation übertragen kann. Darüber hinaus bestimmen auch Wertschätzung, Ermutigung und eine Beteiligung des Patienten an Entscheidungsprozessen die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung. Letztlich ist die Informationsvermittlung somit nicht nur unter didaktischen („pädagogischen“), sondern auch unter kommunikativen Aspekten zu betrachten.

Schmerzpatienten sind oftmals nicht nur bezüglich ihrer Schmerzen chronifiziert, sondern auch hinsichtlich ihrer Denk-, Gefühls- und Handlungsmuster. Für die Praxis heißt das, dass die in der Edukation vermittelten Inhalte und Erfahrungen nur dann substanziell verändernd wirken, wenn sie über Lebensnähe und Plausibilität zu einem „Persönlich-betroffen-Sein“ führen.

Die dem Arzt in Form von Therapiemanualen oder Patientenratgebern zur Verfügung stehenden „Unterrichtsmaterialien“ mit z. T. differenzierten didaktischen Anleitungen und aufgearbeiteten Informationsbausteinen bieten eine erste nützliche Grundlage für die Edukation. Da Schmerzpatienten auch von Informationsschriften, dem Internet und interaktiven computerbasierten Beratungssystemen profitieren können, sollten diese besonders dann empfohlen werden, wenn grundlegende Standards wie Aktualität, Neutralität, biopsychosoziales Krankheitsverständnis und präventive Informationen erfüllt sind.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautorin an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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