Der Schmerz

, Volume 26, Issue 3, pp 232–246

Methodenreport zur Erstellung der Leitlinie

Authors

    • Innere Medizin 1Klinikum Saarbrücken gGmbH
    • Klinik für Psychosomatische Medizin und PsychotherapieTechnische Universität München
  • K. Bernardy
    • Abteilung für SchmerztherapieBerufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH, Ruhr-Universität Bochum
  • H. Wang
    • Department für Orthopädie und UnfallchirurgieStiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg
  • I. Kopp
    • AWMF-Institut für Medizinisches WissensmanagementPhilipps-Universität
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s00482-012-1189-6

Cite this article as:
Häuser, W., Bernardy, K., Wang, H. et al. Schmerz (2012) 26: 232. doi:10.1007/s00482-012-1189-6

Zusammenfassung

Hintergrund

Die planmäßige Aktualisierung der S3-Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom (FMS; AWMF-Registernummer 041/004) wurde ab März 2011 vorgenommen.

Material und Methoden

Die Leitlinie wurde unter Koordination der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) von 9 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und 2 Patientenselbsthilfeorganisationen entwickelt. Acht Arbeitsgruppen mit insgesamt 50 Mitgliedern wurden ausgewogen in Bezug auf Geschlecht, medizinischen Versorgungsbereich, potenzielle Interessenkonflikte und hierarchische Position im medizinischen bzw. wissenschaftlichen System besetzt.

Die Literaturrecherche erfolgte über die Datenbanken Medline, PsycInfo, Scopus und Cochrane Library (bis Dezember 2010). Die Graduierung der Evidenzstärke erfolgte nach dem Schema des Oxford Center for Evidence Based Medicine. Die Formulierung und Graduierung der Empfehlungen erfolgte in einem mehrstufigen, formalisierten Konsensusverfahren. Wirksamkeit, Risiken, Patientenpräferenzen und Umsetzbarkeit von Therapieverfahren wurden in einer Bilanz zusammengefasst. Die Leitlinie wurde von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften begutachtet.

Schlussfolgerung

Die Leitlinie wurde als Lang-, Kurz-, Kitteltaschen- und Patientenversion veröffentlicht.

Schlüsselwörter

FibromyalgiesyndromLeitlinieMethodenArbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS)

Methodological fundamentals of the development of the guideline

Abstract

Background

The scheduled update to the German S3 guidelines on fibromyalgia syndrome (FMS) by the Association of the Scientific Medical Societies (“Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften”, AWMF; registration number 041/004) was planned starting in March 2011.

Materials and methods

The development of the guidelines was coordinated by the German Interdisciplinary Association for Pain Therapy (“Deutsche Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie”, DIVS), 9 scientific medical societies and 2 patient self-help organizations. Eight working groups with a total of 50 members were evenly balanced in terms of gender, medical field, potential conflicts of interest and hierarchical position in the medical and scientific fields.

Literature searches were performed using the Medline, PsycInfo, Scopus and Cochrane Library databases (until December 2010). The grading of the strength of the evidence followed the scheme of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. The formulation and grading of recommendations was accomplished using a multi-step, formal consensus process. Efficacy, risks, patient preferences and applicability of therapies available were summarized into a balance sheet. The guidelines were reviewed by the boards of the participating scientific medical societies.

Conclusion

The guidelines were published in several forms: complete and short scientific versions, clinical practice and patient versions.

The English full-text version of this article is available at SpringerLink (under “Supplemental”).

Keywords

Fibromyalgia syndromeGuidelineMethodsAssociation of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF)German Association of Pain Therapy (DIVS)

Am 15.06.2010 beschloss das Präsidium der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS), die interdisziplinäre S3-Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom (FMS), AWMF-Registernummer 041/004, zu aktualisieren. Dem DIVS-Generalsekretär PD Dr. W. Häuser wurde die Initiierung und Koordination der Leitlinienaktualisierung sowie die Literatursuche und Erstellung der Evidenzberichte übertragen.

Material und Methoden

Grundlagen

Die Aktualisierung der Leitlinie folgte dem Regelwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; [1]), der Methodik der Nationalen Versorgungsleitlinien [7, 14] und den Anforderungen des Deutschen Instruments zur methodischen Leitlinienbewertung (DELBI; [2]).

Die methodische Beratung erfolgte durch Prof. Dr. I. Kopp, Leiterin des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement.

Der zeitliche Verlauf des gesamten Entwicklungs- und Konsensusprozesses zur Aktualisierung der Leitlinie ist in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1

Arbeitsschritte und zeitlicher Ablauf des Entwicklungs- und Konsensusprozesses zur Aktualisierung der Leitlinie

Rubrik

Inhalte

Zeitraum

Vorbereitung

Erarbeitung von Vorschlägen zur Methodik (Leitlinienkoordinator und Institut für Wissensmanagement der AWMF)

6/2010–8/2010

Einberufung der Leitliniensteuerungsgruppe, Konsensus der Steuerungsgruppe zur Methodik der Leitlinienentwicklung

Bis 30.09.2010

Benennung der AG-Mitglieder durch Vorstände der Fachgesellschaften und Patientenorganisationen

Bis 30.12.2010

Erarbeitung der Empfehlungen

Erstellen von Suchbegriffen für die systematische Literaturrecherche durch Leitlinienkoordinator

Bis 30.11.2010

Literaturrecherche durch Leitlinienkoordinator (bis 12/2010)

Bis 15.01.2011

Datenextraktion durch Leitlinienkoordinator

Bis 28.02.2011

Formulierung der Empfehlungen inkl. Quellentext (1. Version) durch Leitlinienkoordinator und AG-Leiter

Bis 30.03.2011

Überarbeitung der Empfehlungen und Quellentexte durch die jeweilige AG

Bis 30.05.2011

Formulierung der Empfehlungen (2. Version) und Quellentexte durch AG-Leiter und Leitlinienkoordinator

Bis 30.07.2011

Anonymisierte Online-Abstimmung aller Empfehlungen der zweiten Version durch alle Teilnehmer (Delphi-Verfahren)

Bis 15.09.2011

Formulierung der Empfehlungen (3. Version) durch AG-Leiter und Leitlinienkoordinator

Bis 30.10.2011

Konsensuskonferenzen: Plenarsitzung mit Abstimmung der Empfehlungen (4. Version)

10. und 24.11.2011

Überarbeitung der einzelnen Kapitel durch Leitlinienkoordinator, AG-Leiter und Steuerungsgruppe gemäß den Beschlüssen der Konsensuskonferenz und endgültige Verabschiedung des Texts durch die Steuerungsgruppe im schriftlichen Verfahren

Bis 31.01.2012

Kommentierung der Leitlinie durch die Vorstände der teilnehmenden Fachgesellschaften

15.02.–26.03.2012

Einreichung der Leitlinie bei der AWMF

13.04.2012

Annahme der Leitlinie durch die AWMF

19.04.2012

Publikation als Sonderheft in Der Schmerz

Juni 2012

AG Arbeitsgruppe; AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessengruppen

Beteiligung von Berufsgruppen

Das DIVS-Präsidium beschloss, bezüglich einer Teilnahme die Fachgesellschaften anzusprechen, welche Gebiete der Medizin vertreten, die Patienten mit FMS behandeln. Berufsverbände oder Fachgesellschaften, die kein Gebiet der Medizin vertreten, wurden nicht zur Teilnahme eingeladen. Im Falle der Zustimmung zur Teilnahme wurde das Präsidium der Fachgesellschaft gebeten, das bisherige Mitglied der Fachgesellschaft in der Steuerungsgruppe der Leitlinie zu bestätigen bzw. ein neues Mitglied mit Expertise für das FMS in Klinik und Forschung in der Steuerungsgruppe zu benennen. Die Aufgaben der Steuerungsgruppe bestanden in der Festlegung der Ziele, der inhaltlich zu bearbeitenden Eckpunkte, der Festlegung der Methodik der Aktualisierung der Leitlinie sowie in der Übernahme des Stimmrechts für die entsendende Fachgesellschaft in der Konsentierung von Leitlinieninhalten, Algorithmen und Qualitätsindikatoren. Alle angesprochenen Fachgesellschaften der ersten Version der Leitlinie stimmten mit Ausnahme der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) einer erneuten Teilnahme an der Leitlinienentwicklung zu. Die DEGAM begründete ihre Ablehnung der Teilnahme mit „konzeptionellen und prozessualen Aspekten und den mit der Aktualisierung und Implementierung verbundenen Konsequenzen für das hausärztliche Handeln“ (E-Mail vom 06.10.2010). Die teilnehmenden Fachgesellschaften und ihre Delegierten der Steuerungsgruppe sind in Tab. 2 aufgeführt.

Tab. 2

Beteiligte medizinische und psychologische Fachgesellschaften und Patientenselbsthilfeorganisationen und ihre Delegierten in der Steuerungsgruppe der Aktualisierung der Leitlinie „Diagnostik, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms“

- Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Prof. Dr. I. Kopp

- Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung (DFV): M. Settan

- Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Prof. Dr. C. Sommer

- Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC): Prof. Dr. M. Schiltenwolf

- Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR): Dr. A. Winkelmann

- Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM): Prof. Dr. P. Henningsen

- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Prof. Dr. K.-J. Bär

- Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -Forschung (DGPSF): Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. K. Thieme

- Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh): Prof. Dr. W. Eich

- Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS): Dr. B. Arnold

- Deutsche Rheuma-Liga: S. Eis

- Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR): Dr. R. Häfner

Beteiligung von Patienten

Die beiden größten deutschen FMS-Patientenselbsthilfeorganisationen, die Deutsche Rheuma-Liga und die Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung, wurden als Mitglieder der Steuerungsgruppe in die Überarbeitung gleichberechtigt einbezogen und erhielten im Konsensusverfahren – wie eine wissenschaftliche Fachgesellschaft – 1 Stimme.

Bildung themenbezogener Arbeitsgruppen: Hinzuziehung weiterer Experten

Die Präsidien der beteiligten Fachgesellschaften wurden gebeten, die Teilnehmer Ihrer Fachgesellschaft der ersten Version der Leitlinie zu bestätigen und/oder neue Mitglieder zu benennen. Grundlage der Nominierung sollten klinische und/oder Forschungserfahrungen mit dem FMS sein. Weiterhin wurde darum gebeten, bei der Auswahl der Teilnehmer alle Ebenen der medizinischen Versorgung (ambulant, akutstationär und Rehabilitation) zu berücksichtigen und auf ein ausgewogenes Verhältnis der Hierarchieebenen sowie der Geschlechterverteilung zu achten.

Die einzelnen Arbeitsgruppen (AG) und ihre Leiter sind in Tab. 3 aufgeführt. Zu den Aufgaben der AG-Mitglieder gehörten die Überprüfung der Ergebnisse der Literatursuche und Datenextraktionen, die Erarbeitung der Empfehlungen und Hintergrundtexte sowie deren Abstimmung als Vorlage für die Konsentierung durch die Steuerungsgruppe und die Teilnahme an den Konsensuskonferenzen.

Tab. 3

Arbeitsgruppen und ihre Sprecher

- Definition, Klassifikation, Epidemiologie und Diagnose: Prof. Dr. W. Eich (DGRh), Prof. Dr. P. Henningsen (DKPM)

- Ätiopathogenese und Pathophysiologie: Prof. Dr. C. Sommer (DGN), Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. K.Thieme (DGPSF)

- Allgemeine Behandlungsgrundsätze und Patientenschulung: Prof. Dr. W. Eich (DGRh), PD Dr. F. Petzke (DGSS)

- Medikamentöse Therapie: Prof. Dr. K.-J. Bär (DGPPN), Prof. Dr. C. Sommer (DGN)

- Psychotherapie: Prof. Dr. V. Köllner (DGPM), Prof. Dr.rer. soc. Dipl.-Psych. K. Thieme (DGPSF)

- Physiotherapie und Physikalische Therapie: Dr. M. Offenbächer (DGPMR), Prof. Dr. M. Schiltenwolf (DGOOC)

- Multimodale Therapie: Dr. B. Arnold (DGSS), Dr. M. Offenbächer (DGPMR)

- Alternative und komplementäre Therapien: Prof. Dr. J. Langhorst (DKPM), PD Dr. F. Musial (DGSS)

- Kinder und Jugendliche: Dr. R. Häfner (GKJR), Prof. Dr. B. Zernikow (DGSS)

DGN Deutsche Gesellschaft für Neurologie; DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie; DGPM Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie; DGPMR Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation; DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde; DGPSF Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -Forschung; DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; DGSS Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes; DKPM Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin; GKJR Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie.

Bedingung für eine Teilnahme an der Konsensuskonferenz war die Abgabe der Erklärung über Interessenkonflikte und die aktive Teilnahme in den AG. Als Mindestkriterium für eine aktive Teilnahme wurde die vollständige Teilnahme an der Abstimmung der Entwurfsvorlagen für die Konsensuskonferenzen festgesetzt. Wegen fehlender aktiver Teilnahme wurden 5 Personen [3 Vertreter der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung, 1 Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 1 Vertreter der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)] vor den Konsensuskonferenzen aus der Leitliniengruppe ausgeschlossen.

Einige Charakteristika der AG-Teilnehmer sind in Tab. 4 aufgeführt. Im Vergleich zu Leitlinien anderer medizinischer Fachgesellschaften ist das ausgewogene Geschlechter- und Hierarchieverhältnis der Teilnehmer der Leitlinienentwicklung hervorzuheben.

Tab. 4

Zusammensetzung der Leitlinienarbeitsgruppen

Geschlecht

Frauen

20 (40,0%)

Männer

30 (60,0%)

Versorgungsstufe

Niedergelassen

5 (10,0%)

Regel- und Sekundärversorgung

14 (28,0%)

Maximalversorgung/Universität

21 (42,0%)

Rehabilitation

5 (10,0%)

Betroffene

4 (8,0%)

Hierarchie

Assistenzarzt/wissenschaftlicher Mitarbeiter

8 (16,0%)

Oberarzt/leitender Psychologe

20 (40,0%)

Chefarzt/Lehrstuhlinhaber

13 (26,0%)

Niedergelassen

5 (10,0%)

Betroffene

4 (8,0%)

Gebiete

Medizin

40 (80,0%)

Psychologie

4 (8,0%)

Physiotherapie

2 (4,0%)

Betroffene

4 (8,0%)

Redaktionelle Unabhängigkeit: Umgang mit Interessenkonflikten

Die Entwicklung von Leitlinien für die medizinische Versorgung verlangt über die fachliche Expertise hinaus eine strikte Vermeidung kommerzieller Abhängigkeiten, welche Leitlinieninhalte beeinflussen können. Die Erklärung der Teilnehmer der Leitlinienentwicklung ist für ihre Qualitätsbeurteilung und ihre Glaubwürdigkeit in der Öffentlichkeit entscheidend. Alle Teilnehmer der Leitlinienerstellung unterschrieben die Erklärung der AWMF über mögliche Interessenkonflikte. Finanzielle und sonstige Verbindungen bzw. Interessenkonflikte der Teilnehmer der Leitlinienerstellung mit möglicherweise an den Leitlinieninhalten interessierten Dritten sind in Tab. 5 dargestellt.

Tab. 5

Finanzielle und sonstige Verbindungen bzw. Interessenkonflikte der Teilnehmer der Leitlinienerstellung mit möglicherweise an den Leitlinieninhalten interessierten Dritten (nach den Richtlinien der AWMF)

Name

Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Koautorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft

Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung oder politische, akademische (z. B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

Politische, akademische (z. B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

R. Alten (DGRh)

Abott, BMS, Novartis, Merck, Pfizer

Abott, BMS, Novartis, Merck, Pfizer

Abott, BMS, Novartis, Merck, Pfizer

Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative Medizin

B. Arnold (DGSS)

Vorstandsmitglied BVSD

K.-J. Bär (DGPPN)

Eli-Lilly, Janssen, Pfizer

Eli-Lilly

K. Bernardy (DGPSF)

Promotion an psychoanalytischem Lehrstuhl; Psychotherapieausbildung in Verhaltenstherapie

M. Bernateck (DGRh)

W. Brückle (DGRh)

DGPMR, Berufsverband Rheumatologen

M. Burgmer (DKPM)

G. Bürk (GKJR)

W. Eich (DGRh)

Pfizer

DGRh

U. Eidmann (DRL)

S. Eis (DRL)

R. Engelhardt (DGOOC)

E. Friedel (DFV)

Kommanditist Vitalis Medical Resort GmbH

K. Gerhold (GKJR)

Bristol-Myers Squibb

W. Greiner (DGPPN)

Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

R. Häfner (GKJR)

Abott, Pfizer

DGRh

W. Häuser (DIVS)

Falk Foundation, Janssen-Cilag

Dozent ärztliche Hypnose und autogenes Training, DGÄHAT; Lehrtherapeut systemische Therapie, SG

P. Henningsen (DKPM)

Eli-Lilly

Ausbildung in psychoanalytisch-interaktioneller Therapie und klinischer Hypnose

H.-J. Hesselschwerdt (DGOOC)

Bayer

Bayer, MSD

Vorstandsmitglied, BVOU

T. Hospach (GKJR)

A. Illhardt (GKJR)

W. Jäckel (DGRh)

AQUA

Rentenversicherungen, gesetzliche Krankenkassen, Rehabilitationseinrichtungen

DGRW, DRL

K. Klimczyk (DGOOC)

Mundipharma, MSD

V. Köllner (DKPM)

Actelion, AstraZeneca, Bayer, GlaxoSmithKline

APS, DGMP, DGPPR, DGK, ICPR, DGRW, GMA, DeGPT, DGSS, DÄVT; Arbeitsgemeinschaft der Sozialdemokraten im Gesundheitswesen

I. Kopp (AWMF)

E. Kühn (DRL)

H. Kühn-Becker (DGSS)

DGS, DÄVT, IGPS

J. Langhorst (DKPM)

Alere, Falk Foundation, Repha, Merckle Recordati

Repha, Techlab, Falk

Vorstandsmitglied Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde; Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

H. Lucius (DGN)

Eli-Lilly, Grünenthal

Stefan Frauke (Grünenthal)

DGSS, BVSD, Mindfulness-based-stress-reduction-Trainer

M. Moog-Egan (DGSS)

Neuro Orthopedic Institute, Adelaide

K. Mönkemöller (GKJR)

Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Psychosomatik

F. Musial (DGSS)

M. Offenbächer (DGPMR)

DGSS, Arbeitsgemeinschaft schmerztherapeutischer Einrichtungen in Bayern, Berufsverband der Rehabilitationsärzte

F. Petzke (DGSS)

Janssen-Cilag, Johnson & Johnson, Grünenthal

Eli-Lilly, Grünenthal

UCB, Pierre Fabre

Vorstandsmitglied DGSS, DGAI, BVSD, BDA

M. Richter (GKJR)

DGP

M. Schiltenwolf (DGOOC)

BVSD, DIVS, Ausbildung tiefenpsychologische Psychotherapie

T. Schmidt-Wilcke (DGSS)

E. Schnöbel-Müller (GKJR)

DGKGM, DGKJP, Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Psychosomatik

D. Seeger (DGSS)

M. Settan (DFV)

C. Sommer (DGN)

Allergan, Astellas, Eli-Lilly

Astellas, Baxter, Behring, Genzyme, Grünenthal, Pfizer

Bayer

DGSS

M. Späth (DGRh)

Eli Lilly, MSD, Pfizer, Pierre Fabre, Abbott, Roche, UCB

K. Thieme (DGPSF)

APS, DGS; psychologische Psychotherapie, psychologische Schmerztherapie

T. Tölle (DGN)

Astellas, Eli-Lilly, Grünenthal, Mundipharma, Pfizer

Astellas, Eli-Lilly, Grünenthal, Pfizer

DGSS

N. Üçeyler (DGN)

M. von Wachter (DKPM)

DGSS, IGPS; systemische und tiefenpsychologische Psychotherapie

H. Wang (DGOOC)

M. Weigl (DGPMR)

Vorstand DGPMR; DGSP

T. Weiss (DKPM)

Pfizer

DGM; Ausbildung in Psychoanalyse und systemischer Therapie

A. Winkelmann (DGPMR)

Pfizer, Pierre Fabre

E. Winter (DGSS)

Grünenthal

Mundipharma

B. Zernikow (DGSS)

Grünenthal, Janssen, Schwarz

Grünenthal, Janssen, Mundipharma, Nycoma

DGSS, DGS, DGKJ

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; BDA Berufsverband Deutscher Anästhesisten; BVOU Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie; BVSD Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland; DÄVT Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie; DeGPT Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie; DFV Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung; DGÄHAT Deutsche Gesellschaft für Ärztliche Hypnose und Autogenes Training; DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin; DGKJ Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin; DGKJP Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie; DGMP Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie; DGN Deutsche Gesellschaft für Neurologie; DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie; DGPM Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie; DGPMR Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation; DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde; DGPPR Deutsche Gesellschaft für Klinische Psychotherapie und Psychosomatische Rehabilitation; DGPSF Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -Forschung; DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; DGRW Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften; DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie; DGSP Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention; DGSS Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes; DIVS Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie; DKPM Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin; DRL Deutsche Rheuma-Liga; GKJR Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie; GMA Gesellschaft für Medizinische Ausbildung; IGPS Interdisziplinäre Gesellschaft für Psychosomatische Schmerztherapie; SG Systemische Gesellschaft.

Potenzielle Interessen(konflikte) ergaben sich durch die Durchführung von oder Teilnahme an Studien über medikamentöse, physikalische und psychologische Therapieverfahren, durch die Zugehörigkeit zu psychotherapeutischen Schulen und durch die Leitung oder Beschäftigung an klinischen Einrichtungen, in denen FMS-Patienten behandelt werden.

Nach Ansicht der Steuerungsgruppe war die Leitliniengruppe bezüglich ihrer Interessen (medikamentöse, psychologische, physikalische und komplementäre Therapien bzw. „Schulenzugehörigkeit“) ausgewogen. Mögliche Interessenkonflikte einzelner Personen bei den Konsensuskonferenzen wurden weitgehend neutralisiert, indem die Mitglieder der Steuerungsgruppe ihr Stimmrecht im Bedarfsfall an ein anwesendes, von ihrer Fachgesellschaft entsandtes AG-Mitglied abtreten konnten.

Finanzierung der Leitlinie

Die Finanzierung der Leitlinienerstellung erfolgte durch die DIVS und die beteiligten Gesellschaften. Direkte oder indirekte finanzielle Unterstützungen jedweder Art von kommerziellen Einrichtungen wurden nicht verwendet. Die Kosten für die Leitlinienentwicklung (Internetplattform, externe Moderation der Konsensuskonferenzen) wurden von der DIVS mit 10.000 € übernommen. Die Fahrtkosten für die Konsensuskonferenzen wurden von den Teilnehmern bzw. ihren Fachgesellschaften getragen. Reisekosten und andere Auslagen wurden entsprechend dem Bundesdienstreisegesetz bzw. nach den im Hochschulbereich üblichen Richtlinien abgerechnet. Alle Mitglieder der Leitliniengruppe arbeiteten ehrenamtlich, eine Vergütung erfolgte nicht.

Methodik der Erstellung von Empfehlungen

Technische Unterstützung: internetbasierte Erarbeitung der Vorschläge für die Empfehlungen der Leitlinie

Aus zeitökonomischen Gründen und aufgrund des knappen finanziellen Budgets wurden die Empfehlungen mithilfe einer Internetplattform erarbeitet (http://www.leitlinienentwicklung.de). Die AG-Leiter und der Leitlinienkoordinator stellten hier alle notwendigen Arbeitsmaterialien zur Verfügung und waren berechtigt, Empfehlungen zu formulieren. Diese Vorschläge konnten in getrennten Sektionen von den Mitgliedern der AG und von den Mitgliedern der übrigen AG kommentiert und diskutiert werden. Dazu erhielt jede AG ein eigenes Forum auf der Plattform. Ergänzend wurden Telefonkonferenzen und die E-Mailkorrespondenz genutzt. Durch diese Organisation der Vorarbeiten konnte auf persönliche Treffen bis zur Konsensuskonferenz verzichtet werden.

Leitlinienrecherche

Eine Recherche über bestehende internationale Leitlinien zum FMS wurde vom Leitlinienkoordinator in den Datenbanken Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net) und http://www.guideline.gov durchgeführt. Weiterhin wurde in PubMed mit den Suchworten „Fibromyalgia“[MeSH] AND (guideline OR consensus) recherchiert. Die Suche ergab in PubMed 156 Treffer, in http://www.g-i-n.net 3 Treffer und in http://www.guideline.gov 19 Treffer; 10 interdisziplinäre Konsensusdokumente zur Diagnostik und/oder Therapie des FMS wurden gefunden [3, 5, 6, 8, 11, 12, 13, 16, 22, 27]. Die Evidenzbasierung und Strukturierung des Konsensusprozesses waren sehr unterschiedlich. Die Literaturverzeichnisse der Konsensusdokumente wurden mit den Ergebnissen der eigenen Literaturrecherche abgeglichen.

Literaturrecherche

Die Literaturrecherche wurde anhand der von den AG-Leitern und dem Leitlinienkoordinator erarbeiteten Suchbegriffe vom Leitliniensekretariat in den Datenbanken Medline (über die Suchmaschine PubMed; Beginn bis 31.12.2010), PsycInfo (Beginn bis 31.12.2010), Scopus (Beginn bis 31.12.2010) und in der Cochrane Library [The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Beginn bis 31.12.2010] durchgeführt. Um mögliche unpublizierte Studien zu finden und damit die Möglichkeit eines Publikationsbias zu reduzieren, wurde die Datenbank der U.S. National Institutes of Health (NIH; http://www.clinicaltrials.gov; Beginn bis 31.12.2010) durchsucht.

Folgende Suchstrategie in Medline wurde eingesetzt:
  1. a)

    „Fibromyalgia“[MeSH]

     
  2. b)

    Für die AG zu therapeutischen Verfahren wurde folgender PubMed-Suchfilter (category „therapy“), optimiert für die sensitive/breite Suche (Sensitivität/Spezifität: 99%/70%), zur Lokalisation von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) verwendet:((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]) (Pubmed 2010).

     
  3. c)

    Für die AG „Definition, Klassifikation und Prognose“ wurden die PubMed-Suchfilter Diagnosis/Broad[filter] und (Prognosis/Broad[filter]) verwendet.

     
  4. d)

    Für die AG „Ätiopathogenese und Pathophysiologie“ wurde für Studien zur Ätiologie der Suchfilter „Best one term strategy“ risk (T) des Oxford Centre for Evidence Based Medicine verwendet („Review“[Publication Type] OR „Review Literature“[MeSH]).

     

Für die Suche in Scopus und PsycInfo wurde „Fibromyalgia“ mit „randomized controlled trial“ in Kombination mit den AG-spezifischen Medline-Suchbegriffen verwendet. Die Literatursuche in der Cochrane Library und in der NIH-Datenbank erfolgte mit „Fibromyalgia“ in Kombination mit den AG-spezifischen Medline-Suchbegriffen. Die AG-spezifischen Suchwörter und die Anzahl der Treffer in den einzelnen Datenbanken sind in Tab. 6 aufgeführt.

Tab. 6

Suchbegriffe und Treffer in Datenbanken für therapeutische Verfahren des Fibromyalgiesyndroms

Medline

CENTRAL

Scopus

PsycINFO

U.S. National Institutes of Health

Handsuche

Komplementäre und alternative Verfahren

Suchbegriffe

Akupunktur

(„Acupuncture therapy“[MESH] OR „Acupuncture“[MESH])

43

20

244

18

15

0

„Body awareness“ und meditative Bewegungstherapien (z. B. Qigong, Tai-Chi)

(„Breathing Exercises“[MeSH] OR body awareness therapy OR Tai Chi OR feldenkrais therapy OR Sign-Chi-Do OR Neuromuscular Integrative Action OR Eurhythmy)

20

10

73

4

10

0

Diät

„Diet Therapy“[MeSH] OR „Diet, Vegetarian“[MeSH] OR fasting cure

6

9

2

1

9

0

Homöopathie

„Homeopathy“[MeSH]

16

1

3

0

1

0

Melatonin

„Melatonin“[MeSH]

7

1

24

2

0

0

„Mindfulness-based stress reduction“

Mindfulness based stress reduction

2

2

0

0

2

2

Musiktherapie

„Music Therapy“[MeSH]

0

0

24

10

1

0

Nahrungsmittelergänzung

(„Dietary Supplements“[MeSH] OR „Anthocyanins“[MeSH] OR „Carnitine“[MeSH] OR „S-Adenosylmethionine“[MeSH] OR „Tryptophan“ OR „Vitamins“[MeSH])

48

12

52

8

10

0

Reiki

(„Therapeutic touch“[MeSH Terms])

3

3

9

2

2

0

Tanztherapie

„Dance therapy“[MeSH]

0

1

0

6

2

0

Medikamente

Suchbegriffe Medline

„Analgesics“

174

4

15

5

55

„Drug therapy“[MeSH]

149

2

16

25

189

Acetaminophen (Paracetamol)

„Acetaminophen“[MeSH]

14

7

0

0

5

1

Anästhetika

Lokalanästhetika

((„Anesthetics, Local“[MeSH] OR „EMLA“[Substance Name] OR „Prilocaine“[MeSH] OR „Dibucaine“[MeSH] OR „Bupivacaine“[MeSH])) OR „Lidocaine“[MeSH])) AND „Fibromyalgia“[MeSH] AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])

32

0

0

0

10

3

Ketamin

Ketamine[MeSH]

12

5

0

0

0

0

Acetylsalicylsäure

„Aspirin“[MeSH]

6

2

0

0

0

0

Antidepressiva

((„Antidepressive Agents“[MeSH] OR „Antidepressive Agents, Tricyclic“[MeSH] OR „Amitriptyline“[MeSH]) OR „Clomipramine“[MeSH]) OR „Dothiepin“[MeSH]) OR „Doxepin“[MeSH]) OR „Imipramine“[MeSH])

33

20

6

18

26

0

((„Milnacipran“[Substance Name] OR dual serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor))

6

11

2

2

15

1

„Duloxetine“[Substance Name]

8

8

8

1

19

2

((„Mirtazapine“[Substance Name] OR „venlaxafine“[Substance Name]))

1

0

0

0

0

0

(„Serotonin Uptake Inhibitors“[MeSH] OR „Citalopram“[MeSH]) OR „Fluoxetine“[MeSH]) AND „Paroxetine“[MeSH]) OR „Sertraline“[MeSH])

15

15

100

0

0

0

„Monoamine Oxidase Inhibitors“[MeSH]

2

2

23

0

0

0

Antikonvulsiva

((„Anticonvulsants“[MeSH] OR „Anticonvulsants“[Pharmacological Action] OR „Hydantoins“[MeSH] OR „Carbamazepine“[MeSH] OR „pregabalin „[Substance Name]) OR „gabapentin“[Substance Name]) OR „oxcarbazepine“[Substance Name]) OR „lamotrigine“[Substance Name]) OR „Valproic Acid“[MeSH]) OR „topiramate“[Substance Name]))

109

10

9

6

24

1

Antipsychotika

((„Antipsychotic Agents“[MeSH] OR „Ritanserin“[MeSH] OR „olanzapine“[Substance Name] OR „quetiapine“[Substance Name]))

10

0

3

0

4

0

Antivirale Substanzen

„Antiviral Agents“[MeSH]

4

1

0

0

0

0

Anxiolytika, Sedativa und Tranquilizer

(„Hypnotics and Sedatives“[MeSH] OR „Barbiturates“[MeSH] OR „Benzodiazepines“[MeSH]“ OR „GABA Modulators“[MeSH] OR „Tranquilizing Agents“[MeSH] OR „Nitrazepam“[MeSH] OR „Flurazepam“[MeSH] OR „zopiclone“[Substance Name] OR „zolpidem“[Substance Name] „Central Nervous System Depressants“[MeSH]))

100

15

38

2

16

1

Calcitonin

„Calcitonin“[MeSH]

3

0

0

0

0

1

Cannabinoide

((„Cannabinoids“[MeSH] OR „Tetrahydrocannabinol“[MeSH])

6

0

0

1

3

0

Dopamin

((„Dopamine“[MeSH] OR „Dopamine Agents“[MeSH]) OR „ropinirole“[Substance Name]))

19

0

15

0

22

0

Glukokortikosteroide

„Glucocorticoids“[MeSH]

9

0

0

1

1

1

Hormone

((„Hormones“[MeSH] OR „Growth Hormone-Releasing Hormone“[MeSH] OR „Human Growth Hormone“[MeSH] OR „Gonadal Steroid Hormones“[MeSH] OR „Luteinizing Hormone“[MeSH] OR „Thyroid Hormones“[MeSH] OR „Selective Estrogen Receptor Modulators“[MeSH]))

84

14

1

1

12

4

Interferone

„Interferons“[MeSH]

2

3

0

0

0

0

Metamizol

(„Dipyrone“[MeSH] OR „metamizole magnesium“[Substance Name])

0

0

1

0

1

0

Nichtsteroidale Antirheumatika

((„Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal“[MeSH] OR „Cyclooxygenase Inhibitors“[MeSH]) OR „Ibuprofen“[MeSH]) OR „Diclofenac“[MeSH])) AND „Fibromyalgia“[MeSH] AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])

64

6

2

0

7

0

Muskelrelaxanzien

((„Muscle Relaxants, Central“[MeSH] OR „cyclobenzaprine „[Substance Name]) OR „Chlormezanone“[MeSH]) OR „tetrazepam“[Substance Name]) OR „Methocarbamol“[MeSH]) OR „flupirtine“[Substance Name])) AND „Fibromyalgia“[MeSH]

32

1

2

0

4

6

Opioide

((„Analgesics, Opioid“[MeSH] OR „Buprenorphine“[MeSH] OR „Codeine“[MeSH] OR „Fentanyl“[MeSH] OR Hydromorphone[MULTI] OR „Morphine“[MeSH] OR „Oxycodone“[MeSH] OR „Tilidine“[MeSH] OR „Tramadol“[MeSH])) AND „Fibromyalgia“[MeSH] AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])

50

5

10

0

9

0

Serotoninrezeptorantagonisten

((„Serotonin 5-HT1 Receptor Antagonists“[MeSH] OR „Serotonin 5-HT2 Receptor Antagonists“[MeSH] OR „Serotonin 5-HT4 Receptor Antagonists“[MeSH] OR „Serotonin 5-HT3 Receptor Antagonists“[MeSH])) OR „tropisetron“[Substance Name]))

25

9

4

0

0

0

Natriumoxybat

„Sodium Oxybate“[MeSH]

5

0

0

0

8

1

Zentralnervöse Stimulanzien

„Central Nervous System Stimulants“[MeSH]

5

0

0

0

3

0

Physikalische Therapie und Physiotherapie

Suchbegriffe Medline

Ausdauertraining

„Exercise“[MeSH]

33

55

16

118

50

3

Balneotherapie

((„Balneology“[MeSH] OR „Hydrotherapy“[MeSH] OR „Climatotherapy“[MeSH]))

32

21

83

1

14

2

Chirotherapie

(„Manipulation, Chiropractic“[MeSH])

4

2

17

0

2

0

Ganzkörperwärmetherapie

Whole-body hyperthermia OR warmth stimulation

4

1

3

1

1

1

Hyperbare Sauerstofftherapie

„Hyperbaric oxygenation“[MeSH]

1

1

7

0

0

Kälte(kammer)therapie

„Cryotherapy“[MeSH]

3

1

32

0

0

0

Kraniosakrale Therapie

„Craniosacral massage“[MeSH] OR cranisoacral therapy

24

0

3

0

0

2

Krafttraining

„Resistance Training“[MeSH] OR strength training

16

6

23

2

8

2

Lasertherapie

„Laser therapy“[MeSH]

6

9

40

1

0

0

Lokale Wärmetherapie

(„Electric Stimulation Therapy“[MeSH] OR „ultrasonic therapy“[MeSH Terms] OR „diathermy“[MeSH Terms] OR „short-wave therapy“[MeSH Terms])

6

5

44

0

0

1

Lymphdränage

Manual lymph drainage

1

2

3

0

1

0

Magnetfeldtherapie

(„Magnetic field therapy „[MeSH] OR static magnetic fields)

5

3

12

6

4

0

Massage

„Massage“[MeSH]

18

13

193

8

6

1

Physiotherapie

„Physical Therapy Modalities“[MeSH]

250

133

48

16

0

0

Quadrantenintervention

Surgical Quadrant-Pain-Intervention

0

0

0

0

0

3

Stretching

(Flexibility training OR stretching exercises)

29

17

24

1

14

0

Transkutane elektrische Nervenstimulation

„Transcutaneous Electric Nerve Stimulation“[MeSH]

11

1

14

3

2

0

Transkranielle Magnetstimulation

Transcranial magnetic stimulation

4

3

29

5

4

0

Multimodale Therapie

Suchbegriffe Medline

(„Rehabilitation“[MeSH] OR multidisciplinary treatment OR multimodal therapy OR combined modality therapy)

260

104

68

191

23

4

Patientenedukation und -kommunikation

Suchbegriffe Medline

Patientenschulung und Selbstmanagement

(„Education“[MeSH] AND „Self Care“[MeSH])

10

48

691

135

30

0

Patientenzentrierte Kommunikation

(Shared-decision making OR patient-centred approach)

7

3

3

2

5

0

Psychotherapie

Suchbegriffe Medline

Allgemein Psychotherapie

„Psychotherapy, Group“[MeSH]

6

0

51

0

3

0

„Psychotherapy“[MeSH]

143

0

543

81

5

0

„Mind-body therapies“[MeSH]

67

2

40

2

5

0

Biofeedback

„Biofeedback“[MeSH]

15

5

89

33

5

0

Entspannungstraining

(„Relaxation Therapy“[MeSH] OR „Autogenic Training“[MeSH])

25

3

150

15

6

3

Hypnose und geleitete Imagination

(„Hypnosis“[MeSH] OR „Guided Imagery“[MeSH])

16

2

13

21

2

0

Kognitive (und) Verhaltenstherapie

(„Behavior Therapy“[MeSH] OR „Cognitive Therapy“[MeSH] OR „Desensitization, Psychologic“[MeSH] OR „Aversive Therapy“[MeSH] OR („Desensitization, Psychologic“[MeSH] OR „Eye Movement Desensitization Reprocessing“[MeSH] OR „Implosive Therapy“[MeSH])

109

27

127

91

85

0

Therapeutisches Schreiben

Written emotional disclosure

2

2

6

3

0

0

Tiefenpsychologische Therapie

„Psychoanalytic Therapy“[MeSH] OR Interpersonal therapy

6

0

9

5

1

0

Suchstrategie PubMed:Fibromyalgiesyndrom: „Fibromyalgia“[MeSH].RCT: Pubmed search filter (category „therapy“), optimised for sensitive/broad (sensitive/specific 99%/70%): ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3827/#pubmedhelp.Clinical_Queries_FiltersAND „Fibromyalgia“[MeSH] AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]))

Auswahl und Ergänzung der gefundenen Arbeiten

Die Suchergebnisse wurden vom Leitlinienkoordinator mit den Literaturverzeichnissen der gefundenen Leitlinien abgeglichen und ggf. ergänzt. Weiterhin wurden randomisierte, kontrollierte klinische Studien berücksichtigt, die in den genannten Datenbanken mit den genannten Suchstrategien nicht gefunden wurden, AG-Mitgliedern jedoch bekannt waren. Zusätzlich wurden nach Ansicht des Leitlinienkoordinators und der AG-Mitglieder für die Fragestellungen relevante Publikationen deutscher Autoren bzw. Studien an deutschsprachigen Patienten berücksichtigt, die in den genannten Datenbanken nicht berücksichtigt waren bzw. in den genannten Datenbanken bis zum 31.12.2010 publiziert wurden.

Ein- und Ausschlusskriterien

Die Suchergebnisse wurden vom Leitlinienkoordinator und den AG-Leitern auf der Grundlage von Titeln und Abstracts unter Verwendung definierter Ein- und Ausschlusskriterien (Filter) analysiert. Filter 1 schloss Suchergebnisse bei Erfüllung der folgenden Kriterien aus: Fragestellung nicht untersucht; keine kontrollierte Studie; Tierstudien; keine vollständige Publikation (z. B. Abstract); Fallberichte; Leserbriefe; Doppelpublikation. Die verbleibenden Studien wurden im Volltext bestellt. Filter 2 bedeutete „Ein- und Ausschluss aufgrund der Kriterien des Filters 1 nach Lektüre der Volltexte“. Konnte kein Konsens über den Ein- oder Ausschluss einer Publikation erzielt werden, wurde mit einfacher Mehrheit entschieden. Die im Konsens als relevant erachteten Publikationen wurden für den Leitlinientext verwendet.

Einschlusskriterien

  • Diagnose des FMS nach definierten Kriterien

  • Studien zu Therapieverfahren: randomisierte Studien mit einer Kontrollgruppe, in der das jeweilige Therapieverfahren als alleinige Therapiemaßnahme überprüft wurde. Für die Kontrollgruppen wurde folgende Reihenfolge der Auswahl im Falle mehrerer möglicher Kontrollgruppen verwendet: medikamentöses oder psychologisches Placebo, übliche Therapie, Warteliste, keine Therapie und jede andere aktive Therapie berücksichtigt. Falls zu einem Therapieverfahren, das nach Ansicht der Leitliniengruppe in Deutschland zur Therapie des FMS häufig eingesetzt wird und zu dem eine Stellungnahme sinnvoll erschien, keine RCT vorlagen, wurden kontrollierte Studien ohne Randomisierung oder Fallserien zur Analyse herangezogen.

  • Studien zur Ätiologie und Pathophysiologie: prospektive Kohortenstudien oder systematische Übersichtsarbeiten von Querschnittstudien (Fall-Kontroll-Studien, ökologische Studien, Fallserien). Falls zu ätiologischen Faktoren, die nach Ansicht der Leitliniengruppe häufig von Betroffenen oder Behandlern vermutet werden, die genannten Studientypen nicht vorlagen, wurden Fall-Kontroll-Studien oder Fallserien zur Analyse herangezogen. Es wurden Studienpublikationen in allen Sprachen aufgenommen.

Ausschlusskriterien

  • Keine definierten Kriterien der FMS-Diagnose

  • Studien zur Therapie: RCT, in denen verschiedene Therapieverfahren kombiniert wurden (z. B. Akupunktur mit Amitriptylin; mit Ausnahme der Studien zur multimodalen Therapie); experimentelle Studien (Dauer <1 Woche und/oder 1- bzw. 2-malige Anwendung eines Verfahrens, z. B. experimentelle Studien zu Medikamenten oder Hypnose)

  • Studien ohne Randomisierung bzw. ohne Kontrollgruppen

  • Studien zur Ätiologie und Pathophysiologie: Fall-Kontroll-Studien, ökologische Studien, Fallserien

Archivierung

Die Suchstrategien wurden elektronisch gespeichert. Die Treffer der Suchstrategien wurden gespeichert. Alle Arbeiten, die in den Empfehlungen der AG verwendet wurden, wurden als Volltext allen Teilnehmern der Leitlinienentwicklung auf einer passwortgeschützten nichtkommerziellen Internetplattform zur Verfügung gestellt.

Datenextraktion und -analyse

Von der Steuerungsgruppe wurde beschlossen, dass für die Überarbeitung Evidenzberichte (systematische Übersichten und Metaanalysen) zu allen therapeutischen Verfahren erstellt werden sollten, für die:
  1. a)

    mindestens 2 RCT mit mindestens 50 Teilnehmern (notwendig zur quantitativen Datensynthese) vorliegen und/oder

     
  2. b)

    die aufgrund ihrer häufigen Anwendung in Deutschland nach Ansicht der Betroffenen oder Ärzte bewertet werden sollten. Falls keine oder nur 1 RCT für ein solches Verfahren verfügbar war, wurden auch kontrollierte Studien oder Fallserien zur Beurteilung herangezogen. Im Falle, dass nur 1 RCT für ein Therapieverfahren mit einem positiven Ergebnis verfügbar war, erfolgte die Feststellung „Aufgrund unzureichender Datenlage ist weder eine positive noch negative Empfehlung möglich“. Im Falle, dass nur 1 RCT für ein Therapieverfahren mit einem negativen Ergebnis verfügbar war und das Therapieverfahren mit möglichen essenziellen Schäden für den Patienten verbunden ist, erfolgte eine negative Empfehlung.

     

Alle für die Empfehlungen verwendeten Studien wurden nach einem einheitlichen Schema analysiert. Die Anzahl der Patienten in Experimental- und Kontrollgruppen, die Dauer, verabreichte Therapiedosen, Ausschlusskriterien sowie die Methodik der Studien wurden vom Leitliniensekretariat aus den ausgewählten Studien extrahiert und den AG in Form von Word- und Excel-Tabellen zur Verfügung gestellt. Die Datenextraktion wurde von den AG-Leitern bzw. -Mitgliedern überprüft. Diskrepanzen der Datenextraktion wurden im Konsens geklärt.

Methodische Grundlagen der Erstellung der Empfehlungen

Kriterien der Evidenzlevel

Zur Klassifikation der Evidenzlevel (EL) wurde die Oxford-Klassifikation verwendet (Tab. 7, [23]). Im Rahmen einer Evidenzhierarchie stellen bei dieser Leitlinie für therapeutische Verfahren Metaanalysen und systematische Reviews von RCT das höchste Evidenzlevel dar, weil diese das geringste Risiko eines Bias des Studienergebnisses aufweisen. Da aufgrund der Literatursuche und der geplanten Datenanalyse für viele therapeutische Verfahren ein Evidenzlevel von 1 zu erwarten war, wurden a priori von der Steuerungsgruppe in einem Delphi-Verfahren Kriterien festgelegt, um die Quantität und Qualität eines Evidenzlevels 1a zu bewerten, um ggf. Abstufungen des Evidenzgrads bei unzureichender Quantität und Qualität eines Evidenzlevels 1a vornehmen zu können.

Tab. 7

Methodische Qualität der wissenschaftlichen Belege. Klassifizierung der Evidenzgrade für Studien zu Therapie, Ätiologie und Prävention. (Nach [23])

Level

Therapie/Prävention, Ätiologie/Nebenwirkungen

Prognose

Diagnose

Differenzialdiagnose/Symptomprävalenzstudie

1a

SR (mit Homogenität von RCT)

SR (mit Homogenitäta) der eingeschlossenen Kohortenstudien; CDRb validiert in verschiedenen Populationen

SR (mit Homogenitäta) der diagnostischen Level-1-Studien; CDRb mit Level-1b-Studien von verschiedenen klinischen Zentren

SR (mit Homogenitäta) prospektiver Kohortenstudien

1b

Einzelne RCT (mit engem Konfidenzintervallc)

Einzelne Kohortenstudie mit ≥80%iger Nachbeobachtungsrate; CDRb validiert in einer einzelnen Population

Validierungskohortenstudied mit guteme Referenzstandard oder getesteter CDRb in einem klinischen Zentrum

Prospektive Kohortenstudie mit guter Nachbeobachtungsratef

1c

„Alle oder keiner“g

Alle-oder-keiner-Fallserie

„Absolute SpPins“ und „SnNouts“h

Alle-oder-keiner-Fallserie

2a

SR (mit Homogenitäta) der Kohortenstudien

SR (mit Homogenitäta), entweder von retrospektiven Kohortenstudien oder unbehandelten Kontrollgruppen in RCT

SR (mit Homogenitäta) diagnostischer Studien mit einem Level >2

SR (mit Homogenitäta) von Level-2b- und besseren Studien

2b

Einzelne Kohortenstudie (RCT mit schlechter Qualität eingeschlossen; z. B. <80%ige Nachbeobachtungsrate)

Retrospektive Kohortenstudie oder Nachbeobachtungsrate von unbehandelten Kontrollpatienten in einer RCT; Ableitung einer CDRb oder lediglich validiert bei einem Teil der Stichprobei

Exploratived Kohortenstudie mit guteme Referenzstandard; CDRb nach Derivation oder lediglich validiert bei einem Teil der Stichprobei oder Basisdaten

Retrospektive Kohortenstudie oder geringe Nachbeobachtungsrate

2c

Ergebnisforschung; ökologische Studien

Ergebnisforschung

Ökologische Studien

3a

SR (mit Homogenitäta) von Fall-Kontroll-Studien

SR (mit Homogenitäta) von Level-3b- und besseren Studien

SR (mit Homogenitäta) von Level-3b- und besseren Studien

3b

Einzelne Fall-Kontroll-Studie

Nichtkonsekutive Studie oder ohne Konsistenz der angewendeten Referenzstandards

Nichtkonsekutive Kohortenstudie oder sehr limitierte Population

4

Fallserie (und qualitativ schlechte Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien)

Fallserie (und qualitativ schlechte prognostische Kohortenstudien)

Fall-Kontroll-Studie, schlechte oder nichtunabhängige Referenzstandards

Fallserie oder veralteter Referenzstandard

5

Expertenmeinung ohne kritische Analyse oder basierend auf physiologischer oder experimenteller Forschung oder „Grundprinzipien“

Expertenmeinung ohne kritische Analyse oder basierend auf physiologischer oder experimenteller Forschung oder „Grundprinzipien“

Expertenmeinung ohne kritische Analyse oder basierend auf physiologischer oder experimenteller Forschung oder „Grundprinzipien“

Expertenmeinung ohne kritische Analyse oder basierend auf physiologischer oder experimenteller Forschung oder „Grundprinzipien“

Benutzer können ein Minuszeichen („−“) verwenden, um den Grad anzuzeigen, der fehlt um zu einer schlüssigen Antwort zu kommen, weil entweder ein einzelnes Ergebnis mit breitem Konfidenzintervall (z. B., wenn eine absolute Risikoreduktion in einer RCT statistisch nicht signifikant ist, aber das Konfidenzintervall klinisch relevante Nebenwirkungen und Nutzen nicht ausschließt) oder ein systematischer Review mit besorgniserregender (und statistisch signifikanter) Heterogenität vorliegt. Solche Evidenz ist uneinheitlich und kann daher nur zu einer Grad-D-Empfehlung generiert werden.a Mit Homogenität meinen wir einen systematischen Review ohne bedeutende Varianz (Heterogenität) in Bezug auf die Richtung und die Varianz der Ergebnisse zwischen einzelnen Studien. Nicht alle systematischen Reviews mit statistisch signifikanter Heterogenität müssen zwingend besorgniserregend sein und nicht alle besorgniserregenden Heterogenitäten müssen statistisch signifikant sein. Wie oben erwähnt sollten Studien mit besorgniserregender Heterogenität mit einem „−“ am Ende des gewünschten Grads versehen werden.b Klinische Entscheidungsfindungen sind Algorithmen oder Punktesysteme, die zu einer prognostischen Schätzung oder einer diagnostischen Kategorie führen.c Siehe Anmerkung 2 als Hilfe zum Verständnis, Eingruppieren und Gebrauch von Studien mit breiten Konfidenzintervallen.d Validierungsstudien testen die Qualität eines spezifischen diagnostischen Tests, basierend auf der zuvor entwickelten Evidenz. Eine explorative Studie sammelt Informationen und untersucht alle Daten (z. B. mit einer Regressionsanalyse), um herauszufinden, welche Faktoren signifikant sind.e „Gute“ Referenzstandards sind unabhängig vom Test und werden blind oder objektiv an allen Patienten angewendet. „Schlechte“ Referenzstandards werden zufällig angewendet, sind aber dennoch vom Test unabhängig. Der Gebrauch nichtunabhängiger Referenzstandards (wenn der Test in der Referenz eingeschlossen ist oder wenn das Testen die Referenz beeinflusst) impliziert eine Level-4-Studie.f Eine gute Nachbeobachtungsrate in einer Differenzialdiagnosestudie liegt >80%, mit angemessener Zeit für das Auftreten alternativer Diagnosen (z. B. 1–6 Monate akut, 1–5 Jahre chronisch).g Trifft zu, wenn alle Patienten starben, bevor die Therapie verfügbar war, und nach Einführung der Therapie einige überleben oder wenn einige Patienten starben, bevor die Therapie verfügbar war, und keiner nach Einführung der Therapie stirbt.h Eine „absolute SpPin“ ist ein diagnostisches Ergebnis, dessen Spezifität so hoch ist, dass ein positives Ergebnis die Diagnose einschließt. Ein „absolute SnNout“ ist ein diagnostisches Ergebnis, dessen Sensitivität so hoch ist, dass das negative Ergebnis die Diagnose ausschließt.i Eine Validierung bei einem Teil der Stichprobe wird erreicht, wenn alle Informationen in einem Zweig gesammelt werden und dieser dann künstlich in Derivations- und Validierungsgruppen geteilt wird.j Mit qualitativ schlechten Kohortenstudien meinen wir jene, welche die Vergleichsgruppe nicht klar definiert haben und/oder die Exposition und Ergebnisse nicht in der gleichen objektiven Art und Weise (verblindet) in den beiden Gruppen (exponiert und nichtexponiert) gemessen haben und/oder keine angemessenen Störfaktoren identifiziert und kontrolliert haben und/oder keine angemessene Nachbeobachtungsrate hatten. Mit qualitativ schlechten Fall-Kontroll-Studien meinen wir jene, die keine definierte Vergleichsgruppe haben und/oder die Exposition und Ergebnisse nicht in der gleichen objektiven Art und Weise (verblindet) in den beiden Gruppen (Fälle und Kontrollen) gemessen haben und/oder keine angemessenen Störfaktoren identifiziert und kontrolliert haben.k „Gut“, „besser“ und „schlecht“ beziehen sich auf den Vergleich zwischen Behandlungen in Bezug auf deren klinische Risiken und Nutzen.l Behandlungen mit hohem Nutzen sind ebenso gut, aber günstiger oder besser bei gleichen oder geringeren Kosten. Behandlungen mit geringem Nutzen sind ebenso gut, aber teurer oder schlechter bei gleichen oder höheren Kosten.m Mit qualitativ schlechten prognostischen Kohortenstudien meinen wir solche, in denen die Stichprobenauswahl verzerrt ist und diejenigen Patienten bevorzugt werden, die bereits das Ergebnis haben, oder die Messung der Ergebnisse in <80% der Studienpopulation durchgeführt wurde oder das Ergebnis auf nichtverblindete, nichtobjektive Art und Weise gemessen wurde oder keine Korrigierung der Störfaktoren stattfand.CDR „Clinical decision rule“ (klinische Entscheidungsfindung); RCT randomisierte, kontrollierte Studie; SR systematischer Review;

Kriterien der Quantität der Evidenz

Eine unzureichende Quantität der Evidenz wurde für Therapieverfahren bei einer Datenlage von ≤4 Studien mit ≤200 Teilnehmern, eine ausreichende Quantität der Evidenz bei einer Datenlage von >4 Studien mit >200 Teilnehmern festgesetzt.

Kriterien der Qualität der Evidenz

Folgende Kriterien der internen Validität (methodische Qualität) bzw. der „risks of bias“ wurden von der Steuerungsgruppe festgelegt:
  • Randomisierung (1: ausreichend; 0: nicht ausreichend; bei unpräzisen Angaben wurde mit „0: nicht ausreichend“ codiert);

  • Behandlungszuordnung vor den Teilnehmern verborgen (1: ausreichend; 0: nicht ausreichend; bei unpräzisen Angaben wurde mit „0: nicht ausreichend“ codiert);

  • Verblindung (1: ausreichend; 0: nicht ausreichend; bei unpräzisen Angaben wurde mit „1: nicht ausreichend“ codiert);

  • Intention-to-treat-Analyse (1: ja; 0: nein).

Die Angemessenheit wurde anhand der Kriterien des Tulder-Scores [29] überprüft. Eine angemessene Randomisierung wurde bei einer computergenerierten Zufallsnummernliste oder verschlossenen und lichtundurchlässigen Umschlägen mit Behandlungszuteilung angenommen. Eine Randomisierung nach dem Geburtsdatum oder Datum der Krankenhausaufnahme, eine alternierende Aufnahme in die Studie und keine Angaben zur Art der Randomisierung wurden als unangemessen angesehen. Eine angemessene Verborgenheit der Behandlungszuordnung wurde angenommen, wenn diese von einer unabhängigen, nicht an der Studie beteiligten Institution oder Person (z. B. zentrale unabhängige Einheit, Krankenhausapotheker) oder mittels verschlossener Umschläge vorgenommen wurde. Offene Randomisierungstafeln oder keine Angaben wurden als unangemessen bewertet. Bei pharmakologischen Studien wurde als Kriterium der angemessenen Verblindung die Angabe angesehen, dass Verummedikation und Placebo identisch in ihrem Aussehen waren. Da eine Verblindung des Behandlers in nichtmedikamentösen Studien nicht möglich ist, wurde als Kriterium der angemessenen Verblindung die explizite Erwähnung gewählt, dass der Auswerter der Studienergebnisse nicht in die Auswahl der Patienten für die Studie bzw. deren Behandlung involviert war. Aus den 4 Kriterien wurde ein Summenscore gebildet (0–4). Eine hohe methodische Qualität wurde bei einem Summenscore von 4, eine mäßige bei einem Summenscore von 2–3, und eine geringe bei einem Summenscore von 0–1 angenommen.

Folgende Kriterien der externen Validität (Sind die Studienpopulationen repräsentativ für die die Patienten der klinischen Versorgung?) wurden von der Steuerungsgruppe festgelegt:
  • Einschluss von häufigen somatischen Komorbiditäten des FMS (entzündlich-rheumatische Erkrankungen; 0: nein; 1: ja);

  • Einschluss von häufigen seelischen Komorbiditäten des FMS (depressive und Angststörungen; 0: nein; 1: ja).

Die Kategorien der Qualität der Evidenz sind in Tab. 8 dargestellt.

Tab. 8

Tabellarische Bewertung der Evidenzqualität

Symbol

Text

Kriterien

Methodische Qualität

+ + +

Hoch

≥25% der Studien mit hoher und/oder ≥50% der Studien mit mäßiger Qualität

+ +

Mäßig

≤25% Studien mit hoher und/oder ≥25–50% der Studien mit mäßiger Qualität

+

Gering

<25% der Studien mit mäßiger Qualität

Externe Validität (Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf Patienten in klinischer Routineversorgung)

+ + +

Hoch

≥50% der Studien mit Einschluss von Patienten mit komorbiden Angst- und depressiven Störungen und/oder entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

+ +

Mäßig

≥25% der Studien mit Einschluss von Patienten mit komorbiden Angst- und depressiven Störungen und/oder entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

+

Gering

<25% der Studien mit Einschluss von Patienten mit komorbiden Angst- und depressiven Störungen und/oder entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Eine geringe Qualität der Evidenz wurde bei geringer methodischer Qualität und geringer externer Validität, eine hohe Qualität der Evidenz bei hoher methodischer Qualität und hoher externer Validität angenommen, eine mäßige Qualität der Evidenz bei allen Qualitätskombinationen, die nicht die Kriterien geringer und hoher methodischer Qualität erfüllen.

Anhand der definierten Kriterien der Quantität und Qualität eines Evidenzgrads 1a wurden folgende Kriterien für die Abstufung des Evidenzgrads eines Therapieverfahrens festgelegt:
  • um einen Grad, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt war: geringe methodische Qualität der RCT, unzureichende Datenlage (≤4 Studien mit 200 Teilnehmern), Nachweis einer selektiven Publikation von Studienergebnissen;

  • um 2 Grade, wenn mindestens 2 der folgenden Kriterien erfüllt waren: geringe methodische Qualität der RCT und unzureichende Datenlage (≤4 Studien mit 200 Teilnehmern), Nachweis einer selektiven Publikation von Studienergebnissen.

Kriterien der Wirksamkeit

Als Endpunkte für die Wirksamkeitsbeurteilung (Nutzen) wurden die in einem Experten- und Betroffenenkonsens (OMERACT 7) festgelegten „key domains“ (Endpunkte) des FMS gewählt: Schmerz, Schlaf, Müdigkeit und Lebensqualität [20].

Wurden in einer Studie mehrere Maße für die Endpunkte gewählt, wurde folgende Reihenfolge gewählt:
  • Schmerz: aktuelle numerische oder visuelle Analogskala, andere Maße bzw. andere Zeiteinheiten (z. B. letzte 7 Tage);

  • Schlaf: validierter Summenscore (z. B. Pittsburgh Sleeping Questionnaire), numerische oder visuelle Analogskala;

  • Müdigkeit: validierter Summenscore (z. B. Multidimensional Fatigue Index), numerische oder visuelle Analogskala;

  • gesundheitsbezogene Lebensqualität: Summenscore des Fibromyalgia Impact Questionnaire, anderer Summenwert eines validierten Lebensqualitätsinstruments (wurde kein Summenscore berichtet, wurden Skalen, die körperliche Lebensqualität bzw. Funktionsfähigkeit gewählt), numerische oder visuelle Analogskala des globalen Befindens.

Als Maße für Wirksamkeit wurden die Effektstärken [standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD)] des Therapieverfahrens und der Kontrollgruppe am Therapieende und falls verfügbar bei Nachuntersuchungen gewählt.

Im Falle mehrerer potenzieller Kontrollgruppen erfolgte die Auswahl nach folgender Reihenfolge:
  • medikamentöse Therapie: pharmakologisches Placebo, nichtpharmakologisches Placebo, andere aktive Therapie, übliche Therapie, keine Therapie;

  • nichtmedikamentöse Therapie: Aufmerksamkeitskontrolle, Warteliste, übliche Therapie, andere aktive Therapie, keine Therapie.

Die Effektstärken wurden mit der Sofware RevMan, Version 5.1, der Cochrane Collaboration [25] nach einem Random-effects-Modell berechnet. Die Einteilung der Effektstärken erfolgte nach Cohen (0–0,2: nicht substanziell; 0,2–0,5: gering; 0,5–0,8: mäßig; >0,8: stark; [9]). Die Heterogenität der gepoolten Effektstärken wurde anhand der I2-Statistik bestimmt; I2-Werte >50% wurden als substanzielle Heterogenität bewertet [17]. Eine Konsistenz der Studienergebnisse wurde angenommen, wenn im Falle einer Metaanalyse ein signifikanter „test of overall effect“ vorlag bzw. im Falle von nichtkontrollierten Studien oder Fallserien einheitliche Ergebnisse vorlagen.

Die Steuerungsgruppe war sich bei der Auswahl der Maße der Wirksamkeit bewusst, dass Gruppendurchschnittswerte das individuelle Ansprechen nicht genau wiedergeben. Personen mit einem klinisch relevanten Ansprechen (mindestens 30%ige Schmerzreduktion; Responder) haben wahrscheinlich ein wesentlich höheres Ansprechen auf eine Therapiemaßnahme (einschließlich Placebo) im Vergleich zum Durchschnittswert. Responderraten wären daher geeigneter als Maße der Wirksamkeit und sind für Betroffene und Behandler besser zu verstehen als SMD [21]. Da Responderraten überwiegend in neueren Medikamentenstudien (im Rahmen von Zulassungsverfahren) und nur in sehr wenigen nichtmedikamentösen Studien berichtet wurden, erlaubte die Datenlage nicht, Responderanalysen für die Beurteilung der Therapieverfahren zugrunde zu legen.

Kriterien zur Bewertung der Wirksamkeit sind in Tab. 9 dargestellt.

Tab. 9

Bewertung der Wirksamkeit und Kriterien der Graduierung der Empfehlung

Kriterien der Wirksamkeit

Symbol

Text

Kriterien evidenzbasierte Medizin

+ + +

Hoch

Wirksamkeit auf 2 Endpunkte am Therapieende und bei Nachuntersuchungen im Vergleich zu Kontrollen

+ +

Mäßig

Wirksamkeit auf einen Endpunkt am Therapieende und bei Nachuntersuchungen und/oder auf 2 Endpunkte am Therapieende im Vergleich zu Kontrollen

+

Gering

Wirksamkeit auf einen Endpunkt am Therapieende im Vergleich zu Kontrollen

Keine

Kein Unterschied und/oder Unterlegenheit zu Kontrollgruppen in allen Endpunkten

Eine Wirksamkeit wird angenommen, wenn die standardisierte Mittelwertdifferenz (Therapie vs. Kontrollgruppe) eines klinischen Endpunkts nach den Kategorien von Cohen mindestens gering ist, d. h., >0,2 liegt.

Kriterien von Risiken (Nachteile)

Symbol

Text

Kriterien Experten

− − −

Hoch

Schwerwiegende Nebenwirkungen >1% und/oder subjektiv relevante Nebenwirkungen >10% im Vergleich zu Kontrollgruppe

− −

Mäßig

Schwerwiegende Nebenwirkungen <1% und/oder subjektiv relevante Nebenwirkungen 5–10% im Vergleich zu Kontrollgruppe

Gering

Keine schwerwiegenden Nebenwirkungen und subjektiv relevante Nebenwirkungen gleich wie in Kontrollgruppe

Kriterien von Patientenpräferenzen

Symbol

Text

Kriterien

+ + +

Hoch

Abbruchrate der RCT <10% und/oder relatives Risiko des Studienabbruchs im Vergleich zu Kontrollen signifikant niedriger

+ +

Mäßig

Abbruchrate der RCT 10–25% und/oder kein signifikanter Unterschied des relativen Risikos des Studienabbruchs im Vergleich zu Kontrollen

+

Gering

Abbruchrate RCT >25% und/oder relatives Risiko des Studienabbruchs im Vergleich zu Kontrollen signifikant höher

Kriterien der Umsetzbarkeit

Symbol

Text

Kriterien

+ + +

Vollständig

Zugelassen für FMS in Deutschland (Medikament) bzw. im Leistungskatalog der GKV/PKV enthalten und in Deutschland in Routineversorgung verfügbar (nichtmedikamentöse Verfahren)

+ +

Eingeschränkt

Zugelassen für häufige Komorbiditäten des FMS in Deutschland (Medikament) bzw. in Deutschland in Routineversorgung eingeschränkt verfügbar, nicht im Leistungskatalog der GKV/PKV enthalten (nichtmedikamentöse Verfahren)

+

Gering

Nicht zugelassen für FMS (Medikament) bzw. nicht im Leistungskatalog der GKV/PKV enthalten und nicht in der Routineversorgung verfügbar (nichtmedikamentöse Verfahren)

FMS Fibromyalgiesyndrom; GKV gesetzliche Krankenversicherung; PKV private Krankenversicherung; RCT randomisierte, kontrollierte Studie.

Kriterien der Risiken

Als essenzielle Risiken wurden potenziell tödliche bzw. irreversible körperliche und seelische Schäden durch eine Therapie definiert. Als wichtige Risiken wurden subjektiv relevante Nebenwirkungen mit negativen Auswirkungen auf Aktivitäten des täglichen Lebens gewählt. Schwerwiegende und subjektiv relevante Nebenwirkungen wurden anhand der Häufigkeit in den experimentellen Gruppen im Vergleich zu Kontrollgruppen in den analysierten RCT erfasst. Weiterhin wurden bei der Festlegung des Schadens bei Medikamenten die Warnhinweise in den Verschreibungsinformationen der U.S. Food and Drug Administration bzw. die in der Roten Liste genannten Nebenwirkungen verwendet, bei nichtmedikamentösen Verfahren Angaben aus der den AG-Mitgliedern bekannten Literatur.

Kriterien der Patientenpräferenzen

Als ein in fast allen kontrollierten Studien identifizierbares Maß wurden die prozentuale totale Abbruchrate in der aktiven Therapiegruppe und der Kontrollgruppe und das relative Risiko eines Behandlungsabbruchs mit einem Random-effects-Modell, Methode der inversen Varianz, errechnet [17]. Die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen wurde nicht als Maß gewählt, da in den meisten nichtpharmakologischen Studien die Studienabbruchgründe nicht detailliert dargestellt sind.

Kriterien der Umsetzbarkeit bzw. Anwendbarkeit

  • Im Falle von Medikamenten: Ist das Medikament in Deutschland zur Therapie des FMS bzw. seiner häufigen Komorbiditäten (z. B. Angststörungen, Depressionen) zugelassen?

  • Im Falle nichtmedikamentöser Verfahren: Ist das Verfahren in der klinischen Routineversorgung mit der erforderlichen Strukturqualität verfügbar und im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten?

Die o. g. Kriterien der Beurteilung eines Therapieverfahrens wurden in eine Bilanz übertragen.

Ethische Verpflichtungen

Ethische Verpflichtungen wurden anhand der Patientencharta und des ärztlichen Standesrechts definiert.

Graduierung von Evidenz und Empfehlungen – Kriterien für Abstufung und Höherstufung

Die Graduierung der Empfehlungen (EG; Tab. 10) erfolgte entsprechend dem Vorgehen der nationalen Versorgungsleitlinien [14]. Die Evidenzebenen sind maßgeblich für die Ableitung von Empfehlungsgraden: je höher die Evidenzebene, desto stärker auch die Empfehlung. In der Regel wird ein Empfehlungsgrad A (starke Empfehlung) bei einem Evidenzlevel von 1, ein Empfehlungsgrad B (Empfehlung) bei einem Evidenzlevel von 2 und eine offene Empfehlung bei einem Evidenzlevel von 3, 4 und 5 ausgesprochen (Abb. 1). Andererseits berücksichtigt die Vergabe der Empfehlungsgrade neben der Evidenz auch ethische Verpflichtungen, die klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien und der Effektstärken, eine explizite Abwägung erwünschter und unerwünschter Effekte (Nutzen und Risiken), die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Präferenzen der Patienten und die Umsetzbarkeit in der Versorgung, insbesondere in den verschiedenen Versorgungsbereichen. Entsprechend dieser Konsensusaspekte kann eine Auf- oder eine Abwertung des Empfehlungsgrads gegenüber dem Evidenzlevel erfolgen. Die Vergabe der Empfehlungsstärke enthält explizit und implizit wertende Elemente und erfolgte im Rahmen des abschließenden Konsensusverfahrens (nominaler Gruppenprozess). Um vorgenommene Auf- und Abwertungen von Empfehlungen transparent zu machen, wurden von der Steuerungsgruppe a priori Kriterien der Auf- und Abwertung in einem Delphi-Verfahren festgelegt:

Die Kriterien für eine negative Empfehlung wurden wie folgt festgelegt:
  • negative Empfehlung: kein Nachweis einer Wirksamkeit gegenüber Kontrollen in allen 4 Endpunkten;

  • starke negative Empfehlung: Unterlegenheit gegenüber Kontrollen in mindestens einem Endpunkt und keine Überlegenheit gegenüber Kontrollen in den übrigen Endpunkten.

Höherstufung des Empfehlungsgrads eines Therapieverfahrens:
  • um einen Grad: mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt: geringe Risiken bzw. hohe Patientenakzeptanz (Abbruchrate <10% in Studien), hohe Umsetzbarkeit in Deutschland und ethische Verpflichtungen;

  • um 2 Grade: alle 3 Kriterien erfüllt

Abstufung des Empfehlungsgrads eines Therapieverfahrens:
  • um einen Grad: mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt: hohe Risiken bzw. geringe Patientenakzeptanz (Abbruchrate >25% in Studien), geringe Umsetzbarkeit in Deutschland, ethische Verpflichtungen;

  • um 2 Grade: alle 3 Kriterien erfüllt

Als weitere Empfehlungskategorie wurde den nationalen Versorgungsleitlinien zur unipolaren Depression [14] der klinische Konsenspunkt (KKP) entlehnt, d. h. eine Empfehlung als gute klinische Praxis im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe in Situationen, in denen keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist.

Gesundheitsökonomische Aspekte wurden bei den Empfehlungen nicht explizit berücksichtigt.

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Abb. 1

Verhältnis Evidenz- und Empfehlungsgrad. a Nach Oxford Centre for Evidence Based Medicine [23]; b Empfehlungsgraduierung im Programm für Nationale Versorgungsleitlinien [7]. (Adaptiert nach [1])

Tab. 10

Empfehlungsgrade für eine Therapie

Empfehlungsgrad

Formulierung

Bedeutung

Symbol

Starke positive Empfehlung

„Soll“

Die meisten Patienten sollen die Therapie erhalten.

↑↑

Positive Empfehlung

„Sollte“

Die Mehrheit der Patienten soll die Behandlung erhalten. Aufgrund medizinischer Gründe und/oder Patientenpräferenzen erhalten viele Patienten die Therapie nicht.

Offen

„Kann angewendet werden“

Datenlage unsicher. Einige Patienten können die Therapie erhalten.

←→

KKP

„Standard in der Behandlung“

Empfohlen als gute klinische Praxis im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe als ein Standard der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist

KKP

Negative Empfehlung

„Sollte nicht“

Die Mehrheit der Patienten sollte die Intervention nicht erhalten.

Starke negative Empfehlung

„Soll nicht“

Die meisten Patienten sollen die Intervention nicht erhalten.

↓↓

KKP Klinischer Konsenspunkt.

Klassifikation der Konsensusstärke

Da aufgrund der Literaturkenntnisse der Mitglieder der Steuerungsgruppe abzusehen war, dass einige Themen der Leitlinie nicht auf der Grundlage von Studien nicht zu beantworten sein würden (z. B. Ausmaß der Diagnostik, Art der Versorgungskette), bzw. weil kontroverse Ansichten bei einigen Themen möglich schienen, wurde beschlossen, zusätzlich zu den Evidenz- und Empfehlungsgraden die Konsensusstärke bei den einzelnen Empfehlungen anzugeben [18]. Zur Vereinfachung der Auswertung der Konsensusstärke und um den Konsensusprozess innerhalb der Fachgesellschaften bzw. Patientenselbsthilfeorganisationen zu fördern, wurde beschlossen, bei der abschließenden Konsensuskonferenz jeder Fachgesellschaft und den Patientenselbsthilfeorganisationen je 1 Stimme (Votum) zuzuerkennen. Die beiden psychosomatischen Fachgesellschaften erhielten gemeinsam 1 Stimme. Die Mitglieder der Fachgesellschaften bzw. Patientenselbsthilfeorganisationen sollten dabei ihr Votum nach interner Abstimmung mit einfachem Mehrheitsentscheid bilden. Konnte dabei keine Mehrheit erzielt werden, war das Mitglied der Steuerungsgruppe entscheidungsberechtigt. Die Möglichkeiten, explizit auf eine Stimmabgabe zu verzichten (z. B. bei mangelnder Fachkenntnis) sowie ein begründetes Minderheitsvotum anzugeben, wurden eingeräumt. Der Leitlinienkoordinator (PD Dr. W. Häuser) und die Moderatorin der Konsensuskonferenzen (Prof. Dr. I. Kopp) waren nicht stimmberechtigt. Die Konsensusstärke wurde wie in der vorherigen Leitlinie klassifiziert (Tab. 11; [18]).

Tab. 11

Klassifikation der Konsensusstärke. (Aus [18])

- Starker Konsens: Zustimmung von >95% der Teilnehmer

- Konsens: Zustimmung von 75–95% der Teilnehmer

- Mehrheitliche Zustimmung: Zustimmung von 50–75% der Teilnehmer

- Kein Konsens: Zustimmung von <50% der Teilnehmer

- Ein Minderheitenvotum mit Begründung ist möglich.

Ergebnisse

Konsensuskonferenzen

Die Ergebnisse der individuellen Online-Abstimmung mit den abgegebenen Kommentaren sowie die auf deren Basis vom Leitlinienkoordinator und den AG-Leitern erstellten abschließenden Konsensusvorschläge wurden den Teilnehmern der Konsensuskonferenz per E-Mail übermittelt. Die abschließenden Konsensuskonferenzen fanden am 10.11.2011 (24 Teilnehmer) und am 24.11.2011 (22 Teilnehmer) in Heidelberg statt. Teilnehmer der Leitlinienentwicklung, die nicht an den Konsensuskonferenzen teilnehmen konnten, wurden aufgefordert, ihr Votum bezüglich der abzustimmenden Konsensusvorschläge dem Mitglied ihrer Fachgesellschaft in der Steuerungsgruppe zu übermitteln. Die Konsensuskonferenzen hatten folgenden Ablauf:
  • Teil 1: Kurzvortrag
    • Einführung in die Technik des formalen Konsensusverfahrens durch die Moderatorin

    • Gelegenheit zu Rückfragen zum methodischen Vorgehen

  • Teil 2: strukturierte Konsensfindung
    • kapitelweises Vorgehen, Aufruf jeder Kernaussage bzw. jeder Empfehlung einzeln durch die Moderatorin

    • Registrierung von Stellungnahmen aus dem Plenum durch die Moderatorin

    • Klarstellung und Begründung alternativer Vorschläge

    • Vorherabstimmung über Erstentwurf und alle Alternativen

    • Feststellung von Diskussionspunkten und Dissens

    • Debattieren und Diskutieren

    • endgültige Abstimmung

Die Diskussion und Abstimmung wurden von Prof. Dr. I. Kopp geleitet. Die Abstimmung erfolgte mittels Handzeichen. Die Dokumentation der Abläufe und der Ergebnisse der Abstimmung erfolgte parallel durch S. Engels.

Nach Konsentierung der Empfehlungen wurden durch den Leitlinienkoordinator der Volltextentwurf überarbeitet, Schlüsselempfehlungen identifiziert, Qualitätsziele formuliert und eine Kurzversion erstellt. Zusätzlich wurden die klinischen Algorithmen der ersten Leitlinie zur Diagnose und abgestuften Therapie des FMS mithilfe der Software ALGO [24] einer strukturierten Logikanalyse („clinical algorithm structural analysis“) unterzogen, überarbeitet und in Absprache mit den Mitgliedern der Steuerungsgruppe modifiziert. Die endgültige Abstimmung erfolgte im Delphi-Verfahren durch die Steuerungsgruppe und die AG-Leiter.

Externe Begutachtung und Verabschiedung

Das finale Manuskript wurde den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften mit der Bitte um Stellungnahme und Autorisierung gesandt. Die beteiligten Fachgesellschaften wurden gebeten, ein Mitglied ihrer Fachgesellschaft, das nicht Mitglied der Leitliniengruppe war, mit der Begutachtung der Leitlinie zu beauftragen. Eine externe Begutachtung erfolgte durch Prof. Dr. E. Genth [Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)], PD Dr. H.A. Halder [Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)], Prof. Dr. J.P. Haas [Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)] und Prof. Dr. W. Koppert (DGSS). Formale Änderungswünsche der Fachgesellschaften für den Leitlinientext wurden berücksichtigt. Die Kommentare der DGRh sind in einem gesonderten Dokument im Anhang des Methodenreports der Leitlinie auf der AWMF-Homepage (www.awmf.org/leitlinien/detail/II/041-004.html) veröffentlicht.

Weiterhin wurden die folgenden Gesellschaften und Verbände um Kommentierung und Zustimmung gebeten: die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und der Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK). Der ZVK stimmte der Leitlinie zu. Externe Gutachterin war A. Heck-Darabi (Dipl.-Biol. und Physiotherapeutin). Formale Änderungswünsche des ZVK für den Leitlinientext wurden berücksichtigt. Die ständige Leitlinienkommission der DEGAM lehnte die Unterstützung der Leitlinie ab. Das Schreiben der DEGAM und eine Kommentierung durch die Steuerungsgruppe der Leitlinie sind in einem gesonderten Dokument im Anhang des Methodenreports der Leitlinie auf der AWMF-Homepage (www.awmf.org/leitlinien/detail/II/041-004.html) veröffentlicht.

Pilotversionen der Patientenleitlinie wurden von etwa 80 Betroffenen, die von der Deutschen Rheuma-Liga, der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung und 3 schmerztherapeutischen ambulanten Einrichtungen angesprochen worden waren, mündlich und/oder schriftlich kommentiert. In einem Delphi-Verfahren wurde mit den Patientenvertretern, die an der Erstellung der Patientenleitlinie beteiligt waren, entschieden, welche Änderungsvorschläge berücksichtigt werden sollten und welche nicht.

Eine Pilotversion der Kitteltaschenfassung wurde von den 15 Teilnehmern eines interdisziplinären Qualitätszirkels Schmerztherapie mündlich kommentiert. Die vorgebrachten Änderungsvorschläge wurden berücksichtigt.

Annahme durch AWMF

Die Leitlinienaktualisierung wurde am 10.04.2012 bei der AWMF angemeldet und am 19.04.2012 von der AWMF angenommen (AWMF-Registernummer 041/004).

Diskussion

Anwendbarkeit und Nachvollziehbarkeit

Gesundheitsökonomische Aspekte wurden bei spärlicher Datenlage nicht umfassend bearbeitet. Die explizite Berücksichtigung der Kosten erfolgte nicht. Die Leitliniengruppe erwartet im Falle der Berücksichtigung der positiven und negativen Empfehlungen der Leitlinie eine Reduktion der direkten Krankheitskosten durch eine Reduktion der Verschreibung von in der Leitlinie nicht empfohlenen medikamentösen und physikalischen Therapien. Kostenintensive (teil-)stationäre multidisziplinäre Programme können möglicherweise mittelfristig zu einer Kostenreduktion führen.

Eine Studie zur Kosteneffektivität der kognitiven oder operanten Verhaltenstherapie im deutschsprachigen Raum schätzte die Einsparungen an Krankenhauskosten auf 3933 $ pro Patient und Jahr und die Kostenreduktion im ambulanten Bereich auf 1840 $ pro Patient und Jahr [26]. Die frühere und die aktuelle Leitlinie enthalten Angaben zur ambulanten und stationären Behandlung sowie zur Versorgungskoordination.

Angaben, welche Maßnahmen unzweckmäßig oder obsolet sind, wurden durch die Empfehlungen zum Umfang der notwendigen und nicht notwendigen Ausschlussdiagnostik im Beitrag zur Diagnostik und durch negative Empfehlungen in den Beiträgen zur Therapie gemacht.

Die behandelten Fragestellungen wurden thematisch gegliedert in den Kapiteln der Leitlinie abgehandelt. Auf die Empfehlungen folgen Kommentare, in denen Erläuterungen sowie die Literaturstellen, die als Evidenzbasis herangezogen wurden, enthalten sind. Die Evidenztabellen (Inhalte, methodische Qualität und externe Validität der Studien) sowie die quantitativen Datensynthesen (Metaanalysen) mit den zugehörigen Forest Plots sind im Anhang (online) aufgeführt.

Verbreitung und Implementierung

Die Leitlinie (Kitteltaschenversion, Kurzversion, Vollversion), der Methodenreport und der Evidenzbericht sind auf den Internetseiten der AWMF (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041–004.html) einsehbar.

Neben der Publikation der vollständigen wissenschaftlichen Version der Leitlinie in dieser Zeitschrift werden die für das jeweilige Fachgebiet relevanten Auszüge der Leitlinie unter Erstautorenschaft der jeweiligen Mitglieder der Steuerungsgruppe in den Zeitschriften Monatsschrift Kinderheilkunde, Der Nervenarzt, Der Orthopäde, Der Psychotherapeut und in der Zeitschrift für Rheumatologie veröffentlicht. Eine Zusammenfassung der Leitlinie soll zur Publikation in der Rubrik „Mitteilungen“ beim Deutschen Ärzteblatt eingereicht werden.

Eine Patientenversion der Leitlinie wurde von den Vertreterinnen der Deutschen Rheuma-Liga und der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung in der Leitliniengruppe zusammen mit dem Leitliniensekretariat und unter Orientierung am Aufbau der Patientenleitlinien der Nationalen Versorgungsleitlinien entwickelt und ist auf den Homepages der Selbsthilfeorganisationen (http://www.rheuma-liga.de; http://www.fibromyalgie-fms.de) abrufbar. Die Inhalte der neuen Leitlinie werden in den Mitgliederzeitschriften der beiden Selbsthilfeorganisationen dargestellt.

Die Präsentation der Empfehlungen der Leitlinie erfolgte in einem Hauptsymposium des Deutschen Kongresses für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im März 2012 in München. Die Leitlinie wird auf einem Symposium beim Europäischen Jahreskongress für Rheumatologie im Juni 2012 in Berlin, dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie im September 2012 in Bochum und dem Deutschen Schmerzkongress im Oktober 2012 in Mannheim vorgestellt. Die Mitglieder der Leitliniengruppe werden die Leitlinienempfehlungen in regionalen Fortbildungsveranstaltungen und Qualitätszirkeln vorstellen.

Für die internationale Verbreitung der Leitlinie sind folgende Maßnahmen geplant: Ein Vortrag wird auf dem Europäischen Jahreskongress für Rheumatologie im Juni 2012 in Berlin und ein Postervortrag auf dem Weltschmerzkongress im August 2012 in Mailand gehalten. Die englischsprachige Zusammenfassung der Leitlinie soll in German Medical Science, einer Open-access-Zeitschrift der AWMF veröffentlicht werden. Die englischen Übersetzungen der Beiträge für das Themenheft in dieser Zeitschrift sind per „open access“ über die Datenbank Medline zugängig. Die aktualisierte Version der Leitlinie wird über die Homepage des Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net) verfügbar sein.

Evaluation der Leitlinie

Die Implementierung der Leitlinie soll die Behandlungszufriedenheit von Betroffenen und Behandlern sowie die Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Da eine Leitlinie formal als These aufzufassen ist, soll sie in einem angemessenen Zeitraum dahingehend evaluiert werden, ob diese Ziele erreicht werden. Folgende Evaluationsmaßnahmen sind geplant:
  1. a)

    Befragung der Mitglieder der Deutschen Rheuma-Liga und der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung im Jahr 2013 dahingehend, ob sich die Akzeptanz des Beschwerdebilds durch Ärzte und leitlinienkonforme Therapieempfehlungen seit der Erstpublikation der Leitlinie 2008 verändert haben

     
  2. b)

    Analyse der Daten der Barmer Ersatzkasse [19], ob sich die Häufigkeit leitlinienkonformer Verschreibungen erhöht und die Häufigkeit nichtleitlinienenkonformer Verschreibungen seit der Erstpublikation der Leitlinie 2008 verändert haben

     
  3. c)

    Im Rahmen der Audits von Teilnehmern der Leitliniengruppe mit lokalen Qualitätszirkeln (Psychotherapie, Schmerztherapie) sowie stationären Einrichtungen (psychosomatische Medizin, Schmerztherapie) sollen von der Leitlinie nicht bearbeitete Bereiche sowie wahrgenommene Barrieren diskutiert und gemeinsame Strategien für eine bessere Leitlinienimplementierung entwickelt werden.

     
  4. d)

    In einer Pilotstudie (lokale Qualitätszirkel) soll die Anwendbarkeit der Kurz- und Kitteltaschenversion der Leitlinie in der Praxis getestet werden.

     

Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Die Leitlinie hat Gültigkeit bis April 2017, zu diesem Zeitpunkt ist eine Durchsicht des Gesamtmanuskripts zur Feststellung des Überarbeitungsbedarfs vorgesehen. Zwischenzeitliche Erkenntnisse, die eine Aktualisierung einzelner Abschnitte oder Empfehlungen erforderlich machen könnten, werden von der Steuerungsgruppe beobachtet. Relevante Abstracts aller neuen Publikationen zum FMS in Medline, die über einen elektronischen Literaturagenten angezeigt werden, werden vom Leitliniensekretariat hinsichtlich ihrer Relevanz für die Leitlinie gesichtet. Auch Hinweise von den Adressaten der Leitlinie sind ausdrücklich erwünscht und können an den Koordinator (whaeuser@klinikum-saarbruecken.de) gerichtet werden bzw. über die Kommentierungsfunktion der AWMF-Homepage eingereicht werden (Abb. 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00482-012-1189-6/MediaObjects/482_2012_1189_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

Screenshot der Kommentarfunktion der AWMF-Homepage

Bei neuen, relevanten und anerkannten Erkenntnissen, die im Gegensatz zur Aussage der Leitlinie stehen, sind Benachrichtigungen innerhalb von 3 Monaten in den Fachzeitschriften der beteiligten Gesellschaften sowie ein Addendum der Leitlinie auf der Homepage der AWMF vorgesehen. Relevante und anerkannte Ergebnisse werden angenommen, wenn der Zulassungsstatus für das FMS sich von in der Leitlinie empfohlenen bzw. nicht empfohlenen Medikamenten ändert (z. B. Marktrücknahmen oder Zulassung), bei Warnhinweisen für in der Leitlinie empfohlene Medikamente oder wenn über ein Therapieverfahren mindestens 2 neue RCT von hoher methodischer Qualität und externer Validität mit mindestens 50 Teilnehmern pro Studienarm vorliegen, die zu einer Änderung eines bisherigen Empfehlungsgrads führen könnten.

Das Datum der Veröffentlichung, das Datum der nächsten geplanten Überarbeitung sowie die Anmeldung der geplanten und/oder zwischenzeitlichen Aktualisierungen werden im öffentlich zugänglichen Verzeichnis der AWMF (http://www.awmf-leitlinien.de) ausgewiesen. Gültig ist nur die jeweils neueste Version gemäß dem AWMF-Register.

Methodische Unterschiede zur ersten Version der Leitlinie

Die Analyse der zur Verfügung stehenden Literatur wurde im Vergleich zur ersten Leitlinie [4] verfeinert, die Grundlagen für die Empfehlungen wurden differenziert. Die erste Leitlinie beschränkte sich auf die narrative (qualitative) Wiedergabe der vorhandenen Studien und Übersichtsarbeiten. Grundlage der Beurteilung der Wirksamkeit waren die von den Autoren genannten wichtigsten Untersuchungsergebnisse. In der aktuellen Version wurden die Ergebnisse der Publikationen auf von der Leitliniengruppe definierte Endpunkte analysiert. Dieses Vorgehen zeigte, dass in einigen Studien positive Ergebnisse selektiv hervorgehoben wurden (z. B. im Abstract), negative Studienergebnisse jedoch in den Tabellen der Vollpublikationen zu finden waren. Die aktuelle Methodik führte zu einer negativeren Bewertung einiger Therapieverfahren im Vergleich zur ersten Version der Leitlinie (z. B. kognitive Verhaltenstherapie und therapeutisches Schreiben als Monotherapie).

Die A-priori-Definition von Kriterien der Abstufung des Evidenzgrads und Ab- und Höherstufung des Empfehlungsgrads wurde gewählt, um Entscheidungen des Konsensusprozesses transparent zu machen und den Einfluss von Einzelmeinungen bei den Konsensuskonferenzen zu minimieren.

Das in der ersten Version der Leitlinie bei einigen komplementären und alternativen Verfahren gewählte Vorgehen, im Falle einer fehlenden Datenlage, aber hohen Patientenpräferenz eine offene Empfehlung im Falle der Integration des Verfahrens in ein multimodales Therapiekonzept auszusprechen, wurde verlassen.

Der aktuelle Therapiealgorithmus enthält ein abgestuftes Vorgehen in Abhängigkeit vom Schweregrad des FMS in Bezugnahme auf die S3-Leitlinie zu unspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden [15].

Grenzen evidenzbasierter Medizin

Trotz der Suche in der NIH-Datenbank ist es möglich, dass Studien mit negativen Ergebnissen nicht veröffentlicht wurden und die Wirksamkeit einzelner Therapieverfahren von dieser Leitlinie überschätzt wird.

Die Datenextraktion bei den Studien war aus folgenden Gründen eingeschränkt: In vielen Studien, auch in einigen großen RCT der Medikamente, die von der U.S. Food and Drug Administration zur Therapie des FMS zugelassen wurden, wurde die Art der Randomisierung, der Behandlungszuordnung und der Verblindung der Auswerter nicht beschrieben. Da wir bei vorhergehenden systematischen Übersichtsarbeiten von vielen angeschriebenen Studienautoren keine Angaben zur Methodik erhielten bzw. Autoren älterer Studien nicht mehr erreichbar waren, nutzten wir die Angaben, die in den Publikationen enthalten waren. Die methodische Studienqualität wurde durch diese Vorgehensweise unterschätzt.

Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in vielen Studien nicht präzise definiert. Die Beurteilung der Repräsentativität der Studien ist daher mit Unsicherheiten belastet.

Die Zielvariablen Schmerz, Müdigkeit, Schlaf und Lebensqualität wurden in einigen Studien zwar erfasst, jedoch nicht berichtet. Einige Autoren stellten die Daten auf Nachfrage zur Verfügung, andere nicht. Für die Metaanalyse konnten daher nicht alle erhobenen Daten verwendet werden.

Standardabweichungen wurden in einigen Studien nicht berichtet und mussten aus den Mittelwerten der anderen Studien berechnet werden. In einigen Studien konnte nur der Median für die Metaanalyse verwendet werden. Die quantitative Datensynthese ist daher mit Unsicherheiten behaftet.

In fast allen nichtpharmakologischen Studien wurden nur Gruppenmittelwerte berichtet. Nennungen, wie viele Patienten eine 30%ige bzw. 50%ige Schmerzreduktion angaben, fanden sich nur in großen Medikamenten-RCT, die zur Zulassung von einigen Medikamenten durch die U.S. Food and Drug Administration zur Therapie des FMS führten. Gruppenmittelwerte geben jedoch das individuelle Ansprechen auf ein Medikament nicht korrekt wider, da nur wenige Patienten mit ihrem Ansprechen beim Gruppenmittelwert liegen [21].

Barrieren bei der Umsetzung der Leitlinie und mögliche Lösungsmöglichkeiten

Die generelle Akzeptanz der Leitlinie ist bei Vertretern der psychosozialen Fächer, die das Konstrukt FMS ablehnen und bei den Betroffenen die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung oder einer larvierten Depression stellen, nicht gegeben [28]. Durch den Abgleich der Empfehlungen der FMS-Leitlinie mit denen der Leitlinie zu unspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden [15] erhoffen sich beide Leitliniengruppen ein Ende der Etikettierungsdebatte in Bezug auf körperbezogene Beschwerden ohne erklärenden somatischen Krankheitsfaktor.

Vergütungsanreize des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) fördern die Durchführung von beim FMS nicht empfohlenen invasiven Maßnahmen. Gesprächsleistungen (Information, gemeinsame Entscheidungsfindung) werden für nichtpsychotherapeutische Gebiete schlecht vergütet. Selektivverträge von Krankenkassen mit einem Team von Leistungsanbietern mit einer besseren Bezahlung von leitlinienempfohlenen Leistungen und dem Ausschluss von nicht in den Leitlinien empfohlenen Leistungen können die Limitationen des Vergütungssystems überwinden [19].

Die Verfügbarkeit multimodaler Therapieprogramme ist in einigen Gegenden Deutschlands eingeschränkt. Die Selbsthilfeorganisationen können in Zusammenarbeit mit lokalen interdisziplinären medizinischen Versorgungszentren, eventuell unterstützt durch Selektivverträge, das Behandlungsangebot vergrößern.

Die Umsetzung der von der Leitlinie mit einer starken Empfehlung versehenen aktiven Therapieverfahren (Herz-Kreislauf-Training, meditative Bewegungstherapien) kann durch Patientenpräferenzen (Bevorzugung passiver physikalischer Therapien, unrealistische Hoffnungen auf Medikamente) und Komorbiditäten des Patienten (z. B. depressive Antriebshemmung bei „major depression“, fortgeschrittene Kniearthrose) eingeschränkt sein. Die Entwicklung maßgeschneiderter Therapieprogramme für Subgruppen von Patienten ist eine dringliche Forschungsaufgabe.

Interessenkonflikt

Siehe Tab. 5

Supplementary material

482_2012_1189_MO1_ESM.pdf (1.2 mb)
English version of "Methodenreport zur Erstellung der Leitlinie" (PDF 1,2 MB)
482_2012_1189_MO2_ESM.pdf (415 kb)
Evidenzbericht: Forest Plots der standardisierten Mittelwertdifferenzen von experimenteller Gruppe versus Kontrollgruppe bei ausgewählten Zielvariablen am Therapieende und bei Nachuntersuchungen (PDF 0,4 MB)
482_2012_1189_MO3_ESM.pdf (430 kb)
Evidence report: Forest Plots of standardised mean differences between experimental groups versus controls on selected outcomes at final treatment and at follow up (PDF 0,4 MB)
482_2012_1189_MO4_ESM.pdf (299 kb)
Evidenzbericht: Tabellen - Charakteristiken der Studien, die in qualitative und/oder quantitative Analyse einbezogen wurden (PDF 0,3 MB)
482_2012_1189_MO5_ESM.pdf (676 kb)
Evidence report: Tables - Characteristics of studies included into qualitative and/or quantitative analysis (PDF 0,7 MB)
482_2012_1189_MO6_ESM.pdf (588 kb)
Tabellen 4 - 7 (PDF 0,6 MB)

Copyright information

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