Der Schmerz

, Volume 26, Issue 3, pp 291–296

Psychotherapie von Patienten mit Fibromyalgiesyndrom

Systematische Übersicht, Metaanalyse und Leitlinie

Authors

    • Fachklinik für Psychosomatische MedizinMediClin Bliestal Kliniken
    • Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes
  • W. Häuser
    • Innere Medizin 1Klinikum Saarbrücken gGmbH
  • K. Klimczyk
    • Interdisziplinäres SchmerzzentrumFachklinik Enzensberg
  • H. Kühn-Becker
    • Schmerzzentrum Zweibrücken
  • M. Settan
    • Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung
  • M. Weigl
    • Klinik für Physikalische Medizin und RehabilitationKlinikum Großhadern München
  • K. Bernardy
    • Abteilung für SchmerzmedizinBerufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH, Ruhr-Universität Bochum
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s00482-012-1179-8

Cite this article as:
Köllner, V., Häuser, W., Klimczyk, K. et al. Schmerz (2012) 26: 291. doi:10.1007/s00482-012-1179-8
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Zusammenfassung

Hintergrund

Die planmäßige Aktualisierung der S3-Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom (FMS; AWMF-Registernummer 041/004) wurde ab März 2011 vorgenommen.

Material und Methoden

Die Leitlinie wurde unter Koordination der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) von 9 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und 2 Patientenselbsthilfeorganisationen entwickelt. Acht Arbeitsgruppen mit insgesamt 50 Mitgliedern wurden ausgewogen in Bezug auf Geschlecht, medizinischen Versorgungsbereich, potenzielle Interessenkonflikte und hierarchische Position im medizinischen bzw. wissenschaftlichen System besetzt.

Die Literaturrecherche erfolgte über die Datenbanken Medline, PsycInfo, Scopus und Cochrane Library (bis Dezember 2010). Die Graduierung der Evidenzstärke erfolgte nach dem Schema des Oxford Center for Evidence Based Medicine. Grundlage der Empfehlungen waren die Evidenzstärke, die Wirksamkeit (Metaanalyse der Zielvariablen Schmerz, Schlaf, Müdigkeit und gesundheitsbezogene Lebensqualität), die Akzeptanz (Abbruchrate in Studien), Risiken (Nebenwirkungen) und die Anwendbarkeit der Therapieverfahren im deutschen Gesundheitssystem. Die Formulierung und Graduierung der Empfehlungen erfolgte in einem mehrstufigen, formalisierten Konsensusverfahren. Die Leitlinie wurde von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften begutachtet.

Ergebnisse und Schlussfolgerung

Kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit Ausdauertraining (multimodale Therapie) wird stark empfohlen. Entspannungstraining als Monotherapie soll nicht eingesetzt werden.

Schlüsselwörter

FibromyalgiesyndromSystematische ÜbersichtMetaanalyseLeitliniePsychotherapie

Psychotherapy for patients with fibromyalgia syndrome

Systematic review, meta-analysis and guideline

Abstract

Background

The scheduled update to the German S3 guidelines on fibromyalgia syndrome (FMS) by the Association of the Scientific Medical Societies (“Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften”, AWMF; registration number 041/004) was planned starting in March 2011.

Materials and methods

The development of the guidelines was coordinated by the German Interdisciplinary Association for Pain Therapy (“Deutsche Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie”, DIVS), 9 scientific medical societies and 2 patient self-help organizations. Eight working groups with a total of 50 members were evenly balanced in terms of gender, medical field, potential conflicts of interest and hierarchical position in the medical and scientific fields.

Literature searches were performed using the Medline, PsycInfo, Scopus and Cochrane Library databases (until December 2010). The grading of the strength of the evidence followed the scheme of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. The recommendations were based on level of evidence, efficacy (meta-analysis of the outcomes pain, sleep, fatigue and health-related quality of life), acceptability (total dropout rate), risks (adverse events) and applicability of treatment modalities in the German health care system. The formulation and grading of recommendations was accomplished using a multi-step, formal consensus process. The guidelines were reviewed by the boards of the participating scientific medical societies.

Results and conclusion

Cognitive behavioral therapy combined with aerobic exercise (multicomponent therapy) is strongly recommended. Relaxation as single therapy should not be applied.

The English full-text version of this article is available at SpringerLink (under “Supplemental”).

Keywords

Fibromyalgia syndromeSystematic reviewMeta-analysisGuidelinePsychotherapy
Für die geplante Überarbeitung der Leitlinie stellte die Steuerungsgruppe der Arbeitsgemeinschaft folgende Fragen:
  1. 1.

    Sind psychotherapeutische Verfahren beim Fibromyalgiesyndrom (FMS) kurz- und langfristig wirksam?

     
  2. 2.

    Welche Risiken bestehen beim Einsatz von psychotherapeutischen Verfahren beim FMS?

     
  3. 3.

    Von welchen psychotherapeutischen Verfahren ist beim FMS abzuraten?

     

Material und Methoden

Die Methodik der Literaturrecherche und -analyse sowie der Erstellung der Empfehlungen ist im Methodenreport dargestellt.

Ergebnisse

Vorbemerkung

Die folgenden Feststellungen gelten für Erwachsene. Zur Psychotherapie bei chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen bei Kindern und Jugendlichen wird auf den Beitrag „Definition, Diagnostik und Therapie von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen und des sogenannten FMS bei Kindern und Jugendlichen“ verwiesen. Schlüsselempfehlungen sind kursiv gesetzt.

Indikation Psychotherapie

Anmerkung: Die folgende Empfehlung der ersten Version der Leitlinie ist weiterhin gültig.

Klinischer Konsenspunkt

Eine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei folgenden klinischen Konstellationen empfohlen:
  • maladaptive Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unangemessenes körperliches Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktionale Durchhaltestrategien) und/oder

  • relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder interpersonelle Probleme und/oder

  • komorbide psychische Störungen.

Starker Konsens

Starke Empfehlungen

Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Training (multimodale Therapie)

Evidenzbasierte Empfehlung

Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Training (multimodale Therapie) sollen eingesetzt werden. EL1a, starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

In 4 Studien zur multimodalen Therapie [3] mit 414 Patienten und einer mittleren Studiendauer von 16 (6–26) Wochen kombinierten Entspannungstraining mit aerobem Training (Evidenzbericht, Tab. 38; [11, 30, 36, 37]). Die Qualität der Evidenz war mäßig (Evidenzbericht, Tab. 39). Die Wirksamkeit war gering: Es fanden sich geringe Effekte auf Schmerz und Lebensqualität am Therapieende (Evidenzbericht, Tab. 40 und Abb. 12).

Kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit aerobem Training (multimodale Therapie)

Evidenzbasierte Empfehlung

Kognitive Verhaltenstherapie (VT) in Kombination mit aerobem Training (multimodale Therapie) soll eingesetzt werden. EL1a, starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

In 6 Studien mit 7 Studienarmen mit multimodaler Therapie [3] und mit 542 Patienten über durchschnittlich 10 (6–16) Wochen wurde kognitive Verhaltenstherapie mit aerobem Training kombiniert (Evidenzbericht, Tab. 41; [8, 18, 26, 50]). Die methodische Qualität war mäßig (Evidenzbericht, Tab. 42). Die Wirksamkeit war mäßig: Es fanden sich mäßige Effekte auf Müdigkeit am Therapieende und bei Nachuntersuchungen und auf Lebensqualität am Therapieende (Evidenzbericht, Tab. 43 und Abb. 13).

Offene Empfehlungen

Biofeedback

Evidenzbasierte Empfehlung

Biofeedback kann angewendet werden. EL2a, offene Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 147 Treffer. In die Analyse wurden 7 randomisierte, kontrollierte Studien (RCT; 5 mit EMG-Biofeedback, 2 mit EEG-Biofeedback) mit 321 Patienten und einer durchschnittlichen Therapiedauer von 22 (1–104) Wochen eingeschlossen; 4 Studien führten eine Nachuntersuchung nach durchschnittlich 13 (1–26) Wochen durch (Evidenzbericht, Tab. 44; [4, 7, 15, 29, 33, 41, 51]).

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei geringer methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 45). Aufgrund der geringen methodischen Qualität erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads.

Die Wirksamkeit war gering: Die standardisierte Mittelwertdifferenz (SMD) von Biofeedback vs. Kontrollen für Schmerz am Therapieende war signifikant (Evidenzbericht, Tab. 46 und Abb. 14).

Die Studienabbruchrate lag bei 12% und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 14).

Nebenwirkungen wurden inkonsistent berichtet. In einer Studie mit EEG-Biofeedback wurden in der Biofeedbackgruppe doppelt so viele Nebenwirkungen berichtete wie in der Kontrollgruppe [33], in einer anderen Studie wurden keine „signifikanten“ Nebenwirkungen in beiden Gruppen berichtet [41]. Hinweise auf schwerwiegende Nebenwirkungen wurden in der Literatur nicht gefunden.

Biofeedback ist eingeschränkt verfügbar – es kann Bestandteil einer kognitiven VT sein.

Hypnose und geleitete Imagination

Evidenzbasierte Empfehlung

Hypnose/geleitete Imagination kann eingesetzt werden. EL3a, offene Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 55 Treffer. Die Daten einer Studie waren in 2 Publikationen angegeben [19, 20]. Es wurden 4 Studien ausgeschlossen, da es sich um experimentelle (einmalige Sitzung) handelte [10, 19, 20] bzw. eine Kombination mit kognitiver VT durchgeführt wurde [9, 39]. Analysiert wurden 5 RCT mit einer durchschnittlichen Studiendauer von 16 (6–26) Wochen und 146 Patienten. Eine Nachuntersuchung wurde in 2 Studien mit einer mittleren Dauer von 8 Wochen berichtet (4 und 12 Wochen; Evidenzbericht, Tab. 47; [1, 23, 25, 40, 45]).

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei geringer methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 48). Aufgrund der geringen Fallzahl und der geringen methodischen Qualität der Studien erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads um 2 Grade.

Die Wirksamkeit war mäßig: Die SMD im Vergleich zu Kontrollen (übliche Therapie, kognitive VT, Entspannung) für Schmerz am Therapieende und im Follow-up waren hoch (Evidenzbericht, Tab. 49 und Abb. 15).

Nebenwirkungen wurden in den Studien nicht systematisch erfasst. Risiken sind wahrscheinlich sehr selten, aber potenziell schwerwiegend [32]. Die Abbruchrate in den Studien lag bei 15% und unterschied sich nicht von den Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 15).

Hypnose ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen (psychosomatische Grundversorgung).

Kognitive Verhaltenstherapie

Evidenzbasierte Empfehlung

Die kognitive VT kann als Monotherapie angewendet werden: EL1a, offene Empfehlung, Konsens

Kommentar

Unter dem Überbegriff der kognitiven VT werden Studien mit kognitiver Therapie, operanter bzw. VT und kognitiver VT zusammengefasst. Studien zu „mindfulness-based stress reduction“ (MBSR) sind im Beitrag „Komplementäre und alternative Verfahren beim Fibromyalgiesyndrom“, Studien zu Psychoedukation im Beitrag „Das Fibromyalgiesyndrom. Allgemeine Behandlungsgrundsätze, Versorgungskoordination und Patientenschulung“ und Studien zur Kombination von kognitiver VT mit Trainingstherapie im Beitrag „Multimodale Therapie des Fibromyalgiesyndroms“ berücksichtigt.

Die Literatursuche ergab 439 Treffer. Es wurden 3 Studien ausgeschlossen, da sie kognitive VT mit anderen psychotherapeutischen Verfahren kombinierten [10, 34, 39]. Eine Studie war doppelt publiziert [52, 53].

Es wurden 13 Studien mit 659 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 11 (5–15) Wochen ausgewertet. In 11 Studien wurde eine Nachuntersuchung nach durchschnittlich 52 (6–208) Wochen durchgeführt (Evidenzbericht, Tab. 50; [2, 8, 13, 14, 18, 21, 28, 31, 42, 43, 46, 47, 48, 53, 54]).

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei mäßiger methodischer Qualität und mäßiger externer Qualität (Evidenzbericht, Tab. 51).

Kognitive VT war bezüglich der gewählten Zielgrößen nicht wirksam. Die SMD von kognitiver VT vs. Kontrollen am Therapieende und bei Nachkontrollen zeigten jedoch einen positiven Trend für Schmerz (Evidenzbericht, Tab. 52 und Abb. 16).

Die SMD von kognitiver VT vs. Kontrollen für Depressivität am Therapieende und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchungen waren gering, die SMD von kognitiver VT vs. Kontrollen für Selbstwirksamkeit hinsichtlich Schmerz am Therapieende und zum Katamnesezeitpunkt waren hoch [5].

Die Abbruchrate war mäßig (14%) und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 16). Nebenwirkungen wurden nicht konsistent berichtet (Symptomzunahme möglich). Schwerwiegende Nebenwirkungen sind in der Literatur nicht beschrieben.

Kognitive VT ist als Richtlinienpsychotherapie eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Aufgrund der geringen Risiken und der vollständigen Verfügbarkeit erfolgte eine Höherstufung der Empfehlung um einen Grad.

Negative Empfehlungen

Entspannungsverfahren

Evidenzbasierte Empfehlung

Entspannungsverfahren sollten nicht als Monotherapie eingesetzt werden. EL2a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 207 Treffer. Eine Studie wurde ausgeschlossen, da die Zielvariablen der Studie die Einschlusskriterien der systematischen Übersicht nicht erfüllten [35]. Analysiert wurden 8 Studien mit 460 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 10 (3–26) Wochen. In 3 Studien wurde nach durchschnittlich 22 (16–26) Wochen eine Nachuntersuchung durchgeführt. In allen Studien diente Entspannungstraining als Kontrollgruppe und wurde mit anderen aktiven Therapien verglichen (Evidenzbericht, Tab. 53; [16, 17, 24, 26, 30, 38, 44, 45]). Die Qualität der Evidenz war mäßig bei geringer methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 54). Aufgrund der geringen methodischen Qualität erfolgte eine Abstufung der Empfehlung.

Entspannungsverfahren waren nicht wirksam. Entspannungsverfahren waren den aktiven Kontrollen am Therapieende in Bezug auf die Schmerzreduktion unterlegen. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Reduktion von Schlafstörungen und Einschränkungen der Lebensqualität (Evidenzbericht, Tab. 55 und Abb. 17).

Die Abbruchrate war mäßig (16%) und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 17). Nebenwirkungen wurden nicht systematisch erfasst. In der Literatur sind keine schwerwiegenden Nebenwirkungen beschrieben.

Entspannungsverfahren sind im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen enthalten (psychosomatische Grundversorgung, Bestandteil kognitiver VT).

Therapeutisches Schreiben

Evidenzbasierte Feststellung

Therapeutisches Schreiben sollte nicht als Monotherapie eingesetzt werden. EL2a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 13 Treffer. Eine Studie wurde doppelt publiziert [6, 27]. Es wurden 2 Studien mit 166 Patienten analysiert [6, 22]. Aufgrund der kurzen Studiendauer (1 Woche) wurden die ersten Untersuchungen nicht am Therapieende, sondern nach 4 bzw. 12 Wochen und die spätesten Nachuntersuchung nach 12 bzw. 40 Wochen durchgeführt. Um vergleichbare Zeitintervalle zu haben, wurden die Daten 12 Wochen nach Ende der therapeutischen Maßnahme für die Analyse gewählt (Evidenzbericht, Tab. 56).

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei hoher methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 57). Wegen der unzureichenden Datenlage erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads.

Eine Wirksamkeit im Vergleich zu den Kontrollgruppen (neutrales Schreiben) wurde nicht gefunden (Evidenzbericht, Tab. 58 und Abb. 18).

Die Akzeptanz war mäßig: Die Abbruchrate lag bei 16% und unterschied sich nicht von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 18). Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Aus der psychotherapeutischen Erfahrung sind psychische Dekompensationen durch die Maßnahme möglich.

Die Maßnahme ist prinzipiell im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung oder einer Richtlinienpsychotherapie einsetzbar.

Keine positive oder negative Empfehlung möglich

Andere Psychotherapieverfahren (Gesprächstherapie nach Rogers, Paar- und Familientherapie, humanistische Therapien, systemische Therapie)

Evidenzbasierte Feststellung

Bei fehlender Datenlage ist weder eine positive noch eine negative Empfehlung zu anderen Psychotherapieverfahren (Gesprächstherapie nach Rogers, Paar- und Familientherapie, humanistische Therapien, systemische Therapie) möglich. Starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 60 Treffer. Zu anderen Psychotherapieverfahren als Monotherapie (Gesprächstherapie nach Rogers, Paar- und Familientherapie, humanistische Therapien, systemische Therapie) wurden weder kontrollierte noch nichtkontrollierte Studien oder Fallserien gefunden.

In einer holländischen nichtrandomisierten Studie erhielten 50 Patienten über 9 Monate eine Kombination von kognitiver VT (9 Sitzungen) und Paarberatung (10 Sitzungen). Am Therapieende fanden sich keine signifikanten Unterschiede in Schmerz und Schlaf im Vergleich zu den 50 Kontrollen ohne Psychotherapie [12].

Tiefenpsychologische Therapie

Evidenzbasierte Feststellung

Bei fehlender Datenlage ist weder eine positive noch eine negative Empfehlung möglich. Starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 21 Treffer. (Nicht-)kontrollierte Studien mit tiefenpsychologischer (psychodynamischer) bzw. interpersoneller Therapie wurden nicht gefunden. In Deutschland wurden 2 RCT mit psychodynamischer Therapie bei Patienten mit der Diagnose „FMS/somatoforme Schmerzstörung“ durchgeführt, deren Ergebnisse (noch) nicht veröffentlicht sind (Egle 2007, persönliche Mitteilung; Scheidt 2010, persönliche Mitteilung).

In einer RCT erhielten 54 Patientinnen über 8 Wochen pro Woche 2 h kognitive VT und interpersonelle Therapie (zu gleichen Teilen) und wurden mit 47 Patientinnen einer Wartegruppe verglichen. Am Therapieende und in der Nachuntersuchung (12 Wochen) fanden sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Schmerz und Lebensqualität [34].

Diskussion

Wegen der veränderten Grundlagen der Erstellung von Empfehlungen (Berücksichtigung der Quantität und Qualität der Evidenz, Metaanalyse, Berücksichtigung von Risiken und Verfügbarkeit anstelle einer qualitativen Analyse der Hauptergebnisse der Studien) wurden im Vergleich zur ersten Leitlinienversion [49] niedrigere Empfehlungen für die kognitive VT ausgesprochen. Aufgrund der quantitativen Datensynthese änderte sich die Empfehlung für therapeutisches Schreiben von positiv zu negativ und für Biofeedback von negativ zu positiv (Tab. 1).

Tab. 1

Veränderungen von Empfehlungsgraden für Psychotherapie der ersten und zweiten Version der Leitlinie

Therapieverfahren

Empfehlungsgrad 2008

Empfehlungsgrad 2012

Biofeedback

Negative Empfehlung

Empfehlung

Kognitive Verhaltenstherapie

Starke Empfehlung

Offene Empfehlung

Therapeutisches Schreiben

Empfehlung

Negative Empfehlung

Folgende Forschungsdesiderata bestehen:
  • Studien zu Dosis-Wirkungs-Beziehungen von Psychotherapie;

  • randomisierte klinische Studien, in denen eine „maßgeschneiderte“ Psychotherapie (z. B. differente Ansätze bei Subgruppen von verschiedenen Formen der Schmerzbewältigung oder mit komorbider „major depression“) mit einer „Standardpsychotherapie“ verglichen wird;

  • Entwicklung von schnell verfügbaren Kurzzeitpsychotherapien für leichte Verläufe;

  • Studien zur differenziellen Indikation von psychotherapeutischen Verfahren;

  • Überprüfung der Kosteneffektivität.

Fazit für die Praxis

Eine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei maladaptiver Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unangemessenes körperliches Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktionale Durchhaltestrategien) und/oder relevanter Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder interpersonellen Problemen und/oder komorbiden psychischen Störungen empfohlen (klinischer Konsenspunkt). Eine psychotherapeutische Monotherapie hat keine relevanten bzw. methodisch robusten Effekte auf die Kernsymptome des FMS. Daher erfolgt eine offene Empfehlung für Biofeedback, Hypnose bzw. geleitete Imagination und kognitive VT. Die Kombination von Entspannungsverfahren und/oder kognitiver VT mit aerobem Training hat relevante Effekte auf die Kernsymptome des FMS. Daher erfolgt eine starke Empfehlung für die Kombination von Entspannungsverfahren und/oder kognitiver VT mit aerobem Training.

Interessenkonflikt

Siehe Tab. 5 im Beitrag „Methodenreport“ von W. Häuser, K. Bernardy, H. Wang, I. Kopp in dieser Ausgabe

Supplementary material

482_2012_1179_MO1_ESM.pdf (291 kb)
English version of "Psychotherapie von Patienten mit Fibromyalgiesyndrom" (PDF 0,3 MB)
482_2012_1179_MO2_ESM.pdf (415 kb)
Evidenzbericht: Forest Plots der standardisierten Mittelwertdifferenzen von experimenteller Gruppe versus Kontrollgruppe bei ausgewählten Zielvariablen am Therapieende und bei Nachuntersuchungen (PDF 0,4 MB)
482_2012_1179_MO3_ESM.pdf (430 kb)
Evidence report: Forest Plots of standardised mean differences between experimental groups versus controls on selected outcomes at final treatment and at follow up (PDF 0,4 MB)
482_2012_1179_MO4_ESM.pdf (299 kb)
Evidenzbericht: Tabellen - Charakteristiken der Studien, die in qualitative und/oder quantitative Analyse einbezogen wurden (PDF 0,3 MB)
482_2012_1179_MO5_ESM.pdf (676 kb)
Evidence report: Tables - Characteristics of studies included into qualitative and/or quantitative analysis (PDF 0,7 MB)

Copyright information

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