Der Schmerz

, Volume 25, Issue 3, pp 306–314

Rückenschmerz und Sozialschicht bei Berufstätigen

Ergebnisse einer deutschen Bevölkerungsstichprobe

Authors

    • Institut für Community MedicineUniversität Greifswald
  • J. Moock
    • Institut für Community MedicineUniversität Greifswald
  • R.A. Fahland
    • Institut für Community MedicineUniversität Greifswald
  • Y.Y.-S. Feng
    • Institut für Community MedicineUniversität Greifswald
  • T. Kohlmann
    • Institut für Community MedicineUniversität Greifswald
Originalien

DOI: 10.1007/s00482-011-1050-3

Cite this article as:
Schmidt, C., Moock, J., Fahland, R. et al. Schmerz (2011) 25: 306. doi:10.1007/s00482-011-1050-3

Zusammenfassung

Hintergrund

Wenig Evidenz besteht in Deutschland für den differenziellen Einfluss von Sozialschichtindikatoren auf Rückenschmerzen. Diese Arbeit geht daher der Frage nach, welche Sozialschichtindikatoren bei Berufstätigen mit welchen Rückenschmerzindikatoren am engsten assoziiert sind.

Material und Methoden

Insgesamt 4412 berufstätige Erwachsene aus 5 deutschen Städten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren nahmen an einem postalischen Rückenschmerzsurvey teil. Erfasst wurden die Punkt- und Jahresprävalenz der Rückenschmerzen sowie deren Schweregrad. Als Sozialschichtindikatoren wurden das Bildungsniveau, die berufliche Position und das Äquivalenzeinkommen herangezogen. Assoziationen wurden mittels Poisson-Regression im Querschnitt untersucht.

Ergebnisse

Das Bildungsniveau war der beste Prädiktor für Rückenschmerzen. Personen mit Hauptschulabschluss hatten im Vergleich zu Teilnehmern mit Fachabitur oder Abitur ein fast 4-fach erhöhtes Risiko, schwergradige Rückenschmerzen aufzuweisen. Vom Rückenschmerzschweregrad über die Punkt- hin zur Jahresprävalenz nahm der Grad der Assoziation mit den Sozialschichtindikatoren erheblich ab.

Schlussfolgerung

Rückenschmerz kann nicht generell als Symptom eines niedrigen Sozialstatus aufgefasst werden. Soziale Ungleichheit spielt jedoch eine große Rolle bei der Vorhersage starker und beeinträchtigender Rückenschmerzen. Die zukünftige Analyse zugrundeliegender Wirkmechanismen ist für präventive und therapeutische Ansätze von großer Relevanz.

Schlüsselwörter

RückenschmerzSozialschichtBildungEinkommenGeschlecht

Back pain and social status among the working population

What is the association? Results from a German general population survey

Abstract

Background

Little empirical evidence is available on differential associations between social status indicators and back pain in Germany. This study therefore systematically evaluated associations between different indicators of social status and back pain.

Methods

In total 4,412 employed adults, aged 18 to 65 years participated in a postal survey in 5 regions of Germany. The point prevalence and 1-year prevalence of back pain were assessed as well as the level of disabling back pain. Educational level, professional category and household income served as measures of social status. Associations between social status and back pain have been assessed cross-sectionally using Poisson regression.

Results

Educational level was the best predictor for back pain among the assessed social status indicators. Adults with a low educational level had almost a 4-fold risk of reporting disabling back pain compared to subjects with a high educational level. Associations were highest for disabling back pain and attenuated strongly over the point prevalence towards the 1-year prevalence.

Discussion

Back pain cannot generally be regarded as a symptom of a low social status. However, social inequality is of major importance regarding the prediction of severe back problems. A better understanding of mediating factors is essential for the prevention and therapy.

Keywords

Back painSocial classStatus, educationalIncomeGender

Hintergrund und Fragestellung

Zahlreiche Arbeiten der sozialepidemiologischen und medizinsoziologischen Forschung belegen, dass Personen mit einem niedrigen Sozialstatus einen schlechteren Gesundheitszustand sowie ein höheres Mortalitätsrisiko als Personen mit einem höheren Sozialstatus aufweisen. Für praktisch alle Industrienationen, darunter Deutschland, kann die Existenz sozialer Ungleichheiten in Gesundheit und Krankheit als gesichert gelten [30, 31]. Dies untermauern auch die Ergebnisse des zweiten Armuts- und Reichtumsberichts der Bundesregierung [3].

Bei der Untersuchung sozialer Ungleichheit im Allgemeinen und der gesundheitlichen Ungleichheit im Speziellen wird üblicherweise zwischen der horizontalen und vertikalen Ungleichheit unterschieden. Die horizontale soziale Ungleichheit ist durch Merkmale wie Alter, Geschlecht oder Nationalität charakterisiert. Die vertikale soziale Ungleichheit beruht auf Angaben zur Bildung, zum beruflichen Status und dem Einkommen. Damit impliziert sie eine hierarchische Ordnung [31].

Im Fokus dieses Beitrags steht der Zusammenhang der vertikalen sozialen Ungleichheit mit Rückenschmerz als Gesundheitsstörung von erstrangiger individueller, epidemiologischer und sozialmedizinischer Relevanz. Einflüsse der Sozialschicht auf das Auftreten und den Verlauf von Rückenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung sind bereits in zahlreichen Ländern untersucht worden, darunter den USA [8, 10, 34], Großbritannien [5, 28], Schweden [1], Frankreich [26], Finnland [14, 19], Deutschland [25, 32, 44], Dänemark [15] und Griechenland [46].

Eine wichtige Rolle kommt dabei der Bildung zu [9]. Personen mit einer niedrigen Schulbildung berichteten häufiger von Rückenschmerzen als Personen mit einer hohen Schulbildung [14, 20, 25, 27, 34]. Der Sozialschichtgradient scheint dabei stärker für die Persistenz und/oder Rekurrenz von Rückenschmerzen ausgeprägt zu sein als für deren erstmaliges Auftreten [9].

Ein deutlicher Bezug besteht auch zum beruflichen Status und dem Einkommen [14, 46]. Arbeiter berichteten von mehr Rückenschmerzen als Angestellte [5, 14]. Darüber hinaus ist der Sozialstatus nicht nur hinsichtlich der Prävalenz und Inzidenz von Schmerzen relevant, sondern auch in Bezug auf Arbeitsfehlzeiten und eingeschränkte Aktivität aufgrund von Rückenschmerzen [8] bzw. der beruflichen Reintegration nach rehabilitativen Maßnahmen [16]. Eine deutsche bevölkerungsbezogene Studie zeigte im Vergleich zum Bildungsniveau einen schwächeren Zusammenhang zwischen der beruflichen Position und Rückenschmerzen [32]. Es liegen aber auch Befunde vor, die weniger leicht im Rahmen des Sozialschichtgefälles interpretierbar sind. Während sich keine Unterscheide zwischen Arbeitslosen bzw. Rentnern und den Beschäftigten zeigten, hatten Hausfrauen bzw. -männer ein erhöhtes Risiko für Rückenschmerzen im Vergleich zu Berufstätigen [5]. Der Bezug verschiedener Statusindikatoren während der Kindheit und Jugend zu Rückenschmerzen im Erwachsenenalter war in einer dänischen Kohorte uneinheitlich und zumeist gering [15]. Möglicherweise spielen hier auch gesellschaftsspezifische Unterschiede eine Rolle.

Ob das Geschlecht den Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Rückenschmerzen systematisch beeinflusst, wurde bisher nur sporadisch und mit eher inkonsistenten Ergebnissen untersucht. In einer finnischen Studie [27] konsultierten Männer mit niedrigem Beschäftigungsstatus und Bildungsniveau häufiger einen Arzt wegen Rückenschmerzen als Frauen. Auf Basis des NHANES zeigte sich [8], dass Männer in einer ungünstigen sozialen Lage häufiger durch Rückenschmerzen beeinträchtigt waren als Frauen. Eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Rückenschmerzen bei Personen mit geringer Schulbildung zeigte sich dagegen bei Frauen in England, Wales und Schottland [5]. Das Geschlecht spielte keine relevante Rolle in einer Studie zur Reintegration nach rehabilitativen Maßnahmen [16].

Die vorgenannten Befunde verdeutlichen die Relevanz von Sozialschichtindikatoren, vor allem des Bildungsniveaus, für das Auftreten von Rückenschmerzen. Bislang gibt es aber nur wenige vergleichende Befunde zum Zusammenhang zwischen verschiedenen Indikatoren für die Sozialschicht und Rückenschmerzen in Deutschland. Diese Differenzierung wird trotz ihrer empirischen Relevanz oft übergangen [12]. Die erste Hauptfragestellung lautet:

„Haben verschiedene Sozialschichtindikatoren eine unterschiedliche Assoziation zu Rückenschmerz bei Berufstätigen?“

Geklärt werden soll, welcher gängige Sozialschichtindikator, dies umfasst das Bildungsniveau, das Einkommen sowie die berufliche Position, der beste Risikoindikator für Rückenschmerz ist. Es wird bewusst der Term Risikoindikator gewählt, weil dieser im Gegensatz zum Term Risikofaktor keine Kausalität beinhaltet [12], die im Rahmen unserer Querschnittsuntersuchung nicht geeignet untersucht werden kann. Da sich, wie oben dargestellt, vor allem das Bildungsniveau in bisherigen Studien als relevant erwiesen hat, erwarten wir, dass sich die Schulbildung als bester Prädiktor für Rückenschmerzen erweist. Die zweite Hauptfragestellung lautet:

„Welcher Rückenschmerzindikator wird am besten durch Sozialschicht vorhergesagt?“

Insbesondere Maße mit geringer Assoziation zur Schwere der Beschwerden, wie z. B. das reine Auftreten des Symptoms während eines längeren Bezugszeitraums, sollten einen schwächeren Zusammenhang mit der Sozialschicht aufweisen, wie Vorbefunde nahe legen [9]. In Bezug auf beide Hauptfragestellungen soll untersucht werden, ob das Geschlecht die Assoziation zwischen Sozialschicht und Rückenschmerz moderiert.

Die empirische Grundlage bildet eine aktuelle populationsbasierte multizentrische Studie, die im Kontext des Deutschen Forschungsverbunds Rückenschmerz (DFRS) durchgeführt wurde.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Stichprobe

Die nachfolgenden Analysen basieren auf dem postalischen Rückenschmerzsurvey des Deutschen Forschungsverbunds Rückenschmerz (DFRS). Dieser Survey wurde in den Jahren 2002–2006 durchgeführt. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit deutscher Staatsbürgerschaft im Alter von 18 bis 79 Jahren mit Erstwohnsitz in einer von 5 Zielregionen (Marburg, Göttingen, Lübeck, Bochum, Heidelberg/Rhein-Neckar-Kreis). Insgesamt 15.750 Personen, die per Zufall aus den jeweiligen Einwohnermeldeamtsregistern ausgewählt wurden, erhielten einen postalischen Fragebogen und bei Nichtantwort bis zu 2 Erinnerungsanschreiben.

Insgesamt 9.263 auswertbare Fragebögen wurden zurückgesandt. Berücksichtigt man die 136 stichprobenneutralen Ausfälle, die vor allem durch Adressfehler begründet waren, entspricht dies einer Antwortquote von 59,3%. Es traten nur geringe Selektionseffekte hinsichtlich Alter und Geschlecht auf: Der Anteil von Frauen unter den Respondern betrug 53,7 vs. 49,2% unter den Nonrespondern. Das Durchschnittsalter lag bei Respondern etwas höher als bei Nonrespondern (44,9 vs. 42,2 Jahre).

In den vorliegenden Analysen wurden Probanden, die mindestens halbtags berufstätig waren, berücksichtigt und das gesetzliche Rentenalter von 65 Jahren noch nicht überschritten hatten. Damit basieren die folgenden Analysen auf 4412 Probanden.

Vor der Durchführung der Studie wurde das Einverständnis der Ethikkommissionen an allen beteiligten Einrichtungen eingeholt. Eine genauere Beschreibung der Studie ist anderweitig verfügbar [43].

Messinstrumente

Die Punktprävalenz, also das Vorliegen des Symptoms Rückenschmerz zum Zeitpunkt der Erhebung, wurde mit der Frage

„Haben Sie heute Rückenschmerzen?“

erhoben. Die Jahresprävalenz, die das Auftreten des Symptoms Rückenschmerz während des Jahres vor der Erhebung beschreibt, wurde mit der Frage

„Hatten Sie während der letzten 12 Monate Rückenschmerzen – außer den Rückenschmerzen, die Sie vielleicht heute verspüren?“

erhoben. Bei der Berechnung der Jahresprävalenz wurden auch solche Personen als Fälle gewertet, die die Frage zur Punktprävalenz bejahten und die zur Jahresprävalenz verneinten.

Graduierter Rückenschmerz, dies bezeichnet die Einteilung des Rückenschmerzes nach verschiedenen Schweregraden, wurde mit der deutschen Übersetzung der Graded Chronic Pain Scale (GCPS) gemessen [48]. Rückenschmerzen mit einem mittleren Score von mindestens 5 auf den Items zur mittleren und maximalen Schmerzintensität sowie den 3 Items zu rückenschmerzbedingten Funktionsbeeinträchtigungen in Alltag, Beruf und Freizeit während der letzten 3 Monate vor der Erhebung wurden als schwergradig klassifiziert. Diese Einteilung folgt einer aktuellen Empfehlung zur Nutzung des GCPS in der Allgemeinbevölkerung [42].

Die Erhebung soziodemographischer Angaben war an Standards zur Erhebung soziodemographischer Angaben in Deutschland orientiert [7]. Die Auswahl der verwendeten Schichtindikatoren berücksichtigt 3 zentrale und häufig verwendete Maße, das Bildungsniveau, die berufliche Position und das Einkommen [11]. Die Einschränkung der Stichprobe auf Berufstätige erfolgt mit dem Hintergrund, Ergebnisse für die berufliche Position sinnvoll mit den anderen Sozialschichtindikatoren vergleichen zu können.

Das Bildungsniveau wurde in 3 Stufen kodiert (Hauptschulabschluss/kein Abschluss, mittlere Reife, Abitur/Fachabitur). Erwerbstätige wurden untergliedert in: Arbeiter, Angestellte, Beamte, Selbstständige. Das Äquivalenzeinkommen wurde berechnet als das Nettoeinkommen dividiert durch die Quadratwurzel der Anzahl der Haushaltsmitglieder. Für die Zusammenhanganalysen wurden die Studienteilnehmer nach dem Einkommen in Terzile eingeteilt (niedriges, mittleres und hohes Äquivalenzeinkommen, [17, 39]). Einzig für diese Variable war ein relevanter Anteil von fehlenden Werten zu verzeichnen, der sich auf 10,1% der Stichprobe beläuft. Angaben zum Bildungsniveau fehlten in 2,1% der Fälle.

Statistische Auswertung

Zur statistischen Testung von bivariaten Prävalenzunterschieden wurden χ2-Tests verwendet [2]. Multivariate Zusammenhänge zwischen Sozialschichtindikatoren und Rückenschmerzen wurden mittels Poisson-Regression analysiert, um direkt relative Risiken (RR) zu bestimmen [40, 41].

Bei den inferenzstatistischen Analysen musste berücksichtigt werden, dass die Erhebung stratifiziert nach Regionen erfolgte und damit keine einfache Zufallsstichprobe ist. Daher wurden Auswertungsmethoden für komplexe Surveys verwendet, die den Huber-White-Sandwich-Schätzer zur Varianzbestimmung nutzen und p-Werte wurden über adjustierte Wald-F-Tests bestimmen [23].

Die Prävalenzen und Zusammenhänge wurden auf Basis von Poststratifikationsgewichten unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Bildungsniveau auf die deutsche Erwachsenenbevölkerung anhand der Verteilungen des Microzensus 2003 Scientific Use File standardisiert, da insbesondere niedrige Bildungsgruppen in der Stichprobe unterrepräsentiert waren [43]. Die Darstellung der Stichprobenmerkmale erfolgt ungewichtet.

Es wurden 95%-Konfidenzintervalle (KI) und p-Werte für zweiseitige Tests bestimmt. Zusammenhänge werden als signifikant bezeichnet, wenn p<0,05. Zur statistischen Analyse wurde das Programm Stata (Version 11.1) verwendet.

Ergebnisse

Soziodemographische Merkmale der Stichprobe

Insgesamt gaben 4412 Befragte an, mindestens halbtags beruflich tätig zu sein. Auf diese beziehen sich die nachfolgenden Analysen (Tab. 1). Männer nahmen häufiger teil als Frauen (53,3 vs. 46,7%), das Durchschnittsalter betrug 42 Jahre. Teilnehmer mit (Fach-)Hochschulreife waren die häufigste Bildungsgruppe (50,2%). Unter den Berufsgruppen dominierten Angestellte (59,2%). Das durchschnittliche Äquivalenzeinkommen betrug 1634 Euro.

Tab. 1

Stichprobenmerkmale

n

%

Geschlecht

m

2352

53,3

w

2060

46,7

Alter

Mittelwert (Standardabweichung)

4412

42,0 (10,7)

Schulbildung

Hauptschule, ohne Abschluss

993

23,0

Mittlere Reifem

1159

26,8

(Fach-)Abitur

2169

50,2

Berufsposition

Arbeiter

771

17,5

Angestellte

2613

59,2

Beamte

488

11,1

Selbstständige

540

12,2

Äquivalenzeinkommen

Mittelwert (Standardabweichung)

3969

1633,9 (873,1)

n Anzahl; m männlich; w weiblich.

Sozialschicht und Rückenschmerzen, bivariate Zusammenhänge

Rund ein Drittel der Berufstätigen (35,0%) gaben Rückenschmerzen am Tag der Befragung an. Die Jahresprävalenz belief sich auf etwa drei Viertel (77,9%) der Stichprobe. Rund 11,0% gaben funktionsbeeinträchtigende Rückenschmerzen an. Frauen waren hinsichtlich der 3 Schmerzparameter geringfügig häufiger betroffen als Männer:
  • Punktprävalenz: 37,3 vs. 33,4% (p=0,02);

  • Jahresprävalenz: 79,3 vs. 76,7% (p=0,06);

  • beeinträchtigende Rückenschmerzen: 11,4 vs. 10,7% (p=0,52).

Die Punktprävalenz der Rückenschmerzen war bei Personen mit niedrigem Bildungsstand um 62% höher als in der Gruppe mit hohem Bildungsstand (43,0 vs. 26,5%; Abb. 1). Beeinträchtigende Rückenschmerzen wurden von Personen mit niedriger Schulbildung fast 4-mal häufiger berichtet als von Personen mit hoher Schulbildung (17,6 vs. 4,5%). Etwas geringer waren die Unterschiede für die berufliche Position (18,9 bei Arbeitern vs. 6,9–8,7% bei den anderen Gruppen). Für das Äquivalenzeinkommen zeigten sich im Vergleich zu den beiden anderen Statusindikatoren kleinere Unterschiede. So betrug die Rückenschmerzpunktprävalenz bei Personen im unteren Einkommensterzil 37,8 vs. 30,6% im oberen Einkommensterzil. Die Unterschiede für die Jahresprävalenz fielen im Vergleich zur Punktprävalenz sowie zur Prävalenz beeinträchtigender Rückenschmerzen systematisch geringer aus (Abb. 1). Die Nullhypothese der statistischen Unabhängigkeit der Rückenschmerz- von den Schichtindikatoren wurde für alle Modelle abgelehnt.

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Abb. 1

Rückenschmerzprävalenz und Sozialstatus – bivariate Zusammenhänge

Sozialschicht und Rückenschmerzen, multivariate Zusammenhänge

In weiterführenden Analysen wurde der Einfluss der 3 Sozialschichtindikatoren auf beeinträchtigende Rückenschmerzen multivariat untersucht. Im ersten Schritt (Modell 1) erfolgte dies unter Kontrolle von Alter und Geschlecht für jeweils einen Schichtindikator, in einem zweiten Schritt (Modell 2) unter gleichzeitiger Berücksichtigung aller Schichtindikatoren. Die Ergebnisse sind in Tab. 2 dargestellt. Sie veranschaulichen mehrere systematische Unterschiede im Zusammenhang zwischen Sozialschichtindikatoren und Rückenschmerz: Zunächst ist das Bildungsniveau der beste Prädiktor für die 3 Rückenschmerzindikatoren. Nur das Bildungsniveau erweist sich in allen Modellen als statistisch signifikanter Prädiktor, wenngleich die Effektstärken von den schwergradigen Rückenschmerzen (z. B. Fach-/Abiturient vs. Hauptschüler, RR=2,59) über die Punktprävalenzen (z. B. Fach-/Abiturient vs. Hauptschüler, RR=1,37) zu den Jahresprävalenzen (z. B. Fach-/Abiturient vs. Hauptschüler, RR=1,06) hin deutlich abnehmen. Dies beschreibt zugleich das zweite Hauptergebnis, nämlich die konsistent abnehmenden Effektstärken von schwergradigen Rückenschmerzen über die Punktprävalenz hin zu der Jahresprävalenz. Darüber hinaus zeigt sich, dass größere Unterschiede in der Sozialschicht mit größeren Effektstärken einhergehen. So beträgt das RR im Vergleich vom mittleren zum hohen Einkommen 1,83 während es im Vergleich vom niedrigen zum hohen Einkommen bei 2,78 (jeweils Modell 1) liegt. Ähnliches zeigt sich für die meisten anderen Zusammenhänge. Das Geschlecht erweist sich als wenig relevanter Moderator für die Schichteffekte (Tab. 3). Die Effektstärken liegen im Vergleich zumeist auf einem ähnlichen Niveau. Lediglich in Bezug auf die berufliche Tätigkeit zeigen sich konsistent stärkere Effekte bei Frauen (z. B. Arbeiter vs. Selbstständige: RR=1,74 bei Männern vs. RR=2,85 bei Frauen). Allerdings ist die Berücksichtigung der Interaktionseffekte in den Regressionsanalysen in keinem Fall statistisch signifikant.

Tab. 2

Poisson-Regression von Rückenschmerzindikatoren auf die Sozialschichtindikatoren unter Berücksichtigung nur eines Sozialschichtindikators oder aller Sozialschichtindikatoren gemeinsam

Schwergradige Rückenschmerzen

Rückenschmerz-Punkprävalenz

Rückenschmerz-Jahresprävalenz

Modell 1

Modell 2

Modell 1

Modell 2

Modell 1

Modell 2

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

Hauptschule

3,77* (2,91–4,88)

2,59* (1,86–3,61)

1,58* (1,42–1,77)

1,37* (1,19–1,58)

1,07* (1,02–1,12)

1,06* (1,01–1,12)

Mittlere Reife

2,27* (1,73–3,01)

2,01* (1,48–2,72)

1,34* (1,20–1,50)

1,26* (1,12–1,43)

1,08* (1,04–1,13)

1,08* (1,03–1,13)

(Fach-)Abitur

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Arbeiter

2,98* (2,02–4,40)

2,02* (1,27–3,20)

1,46* (1,24–1,72)

1,17 (0,97–1,42)

1,08* (1,01–1,15)

1,03 (0,95–1,11)

Angestellte

1,29 (0,88–1,90)

1,30 (0,84–2,01)

1,03 (0,88–1,20)

0,96 (0,82–1,13)

1,04 (0,97–1,11)

1,00 (0,94–1,07)

Beamte

1,01 (0,60–1,71)

1,59 (0,91–2,79)

0,84 (0,68–1,04)

0,89 (0,72–1,11)

1,01 (0,93–1,09)

1,00 (0,93–1,09)

Selbstständige

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Niedriges Einkommen

2,78* (2,08–3,72)

1,64* (1,19–2,28)

1,33* (1,17–1,52)

1,07 (0,92–1,24)

1,02 (0,97–1,08)

0,99 (0,94–1,04)

Mittleres Einkommen

1,83* (1,39–2,41)

1,27 (0,95–1,70)

1,28* (1,14–1,43)

1,09 (0,97–1,23)

1,07* (1,02–1,11)

1,04 (0,99–1,08)

Hohes Einkommen

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Modell 1 Prädiktoren im Regressionsmodell sind der jeweilige Sozialschichtindikator sowie Alter und Geschlecht; Modell 2 Prädiktoren im Regressionsmodell sind alle 3 Sozialschichtindikatoren sowie Alter und Geschlecht; RR relatives Risiko; KI Konfidenzintervall; p<0,05.

Tab. 3

Poisson-Regression von Rückenschmerzindikatoren auf die Sozialschichtindikatoren, nach Geschlecht

Schwergradige Rückenschmerzen

Rückenschmerz-Punktprävalenz

Rückenschmerz-Jahresprävalenz

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Männer

Frauen

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

RR (95%-KI)

Hauptschule

2,40* (1,54–3,75)

2,85* (1,70–4,76)

1,31* (1,08–1,59)

1,50* (1,22–1,83)

1,05 (0,98–1,13)

1,08* (1,00–1,17)

Mittlere Reife

1,91* (1,23–2,97)

2,11* (1,37–3,26)

1,33* (1,03–1,48)

1,33* (1,13–1,56)

1,09* (1,02–1,16)

1,07* (1,01–1,13)

(Fach-)Abitur

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Arbeiter

1,74* (1,00–3,02)

2,85* (1,22–6,67)

1,23 (0,96–1,56)

1,12 (0,82–1,54)

1,02 (0,93–1,12)

1,04 (0,92–1,19)

Angestellte

1,02 (0,59–1,75)

1,97 (0,88–4,39)

0,99 (0,80–1,23)

0,93 (0,72–1,20)

0,99 (0,92–1,08)

1,02 (0,92–1,13)

Beamte

1,30 (0,66–2,55)

2,41 (0,89–6,53)

0,83 (0,62–1,11)

0.99 (0,72–1,37)

0,99 (0,89–1,10)

1,01 (0,90–1,15)

Selbstständige

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Niedriges Einkommen

1,61 (1,01–2,57)

1,64* (1,05–2,58)

1,07 (0,86–1,31)

1,07 (0,87–1,31)

0,99 (0,91–1,07)

0,99 (0,92–1,06)

Mittleres Einkommen

1,31 (0,87–1,96)

1,21 (0,80–1,84)

1,08 (0,92–1,27)

1,12 (0,95–1,33)

1,07* (1,01–1,13)

1,00 (0,94–1,06)

Hohes Einkommen

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Prädiktoren im Modell Alter und alle 3 Sozialschichtindikatoren; RR relatives Risiko; KI Konfidenzintervall; *p<0,05.

Diskussion

Die Ergebnisse unserer Untersuchung belegen einen im internationalen Vergleich außergewöhnlich engen Zusammenhang zwischen der Sozialschicht und beeinträchtigenden Rückenschmerzen. Demnach ist soziale Schicht ein wesentlicher Risikoindikator für schwergradige Rückenschmerzen, die gleichzeitig den größten therapeutischen Aufwand erfordern und mit den stärksten Konsequenzen und Kosten für die Betroffenen und die Gesellschaft verbunden sind. Zugleich sind differenzielle Zusammenhänge zwischen verschiedenen Indikatoren für Sozialschicht und Rückenschmerz bei der Interpretation zu berücksichtigen. Es kann nicht allgemein ein enger Zusammenhang zwischen Sozialschichtindikatoren und Rückenschmerz konstatiert werden.

Im Rahmen der ersten Hauptfragestellung erweist sich das Bildungsniveau gegenüber dem Einkommen und der beruflichen Position als der bessere Prädiktor. Dies entspricht Erwartungen hinsichtlich dieses Prädiktors auf Basis von Vorbefunden [9, 32]. Zugleich bedingen kumulative Benachteiligungen ein weiter erhöhtes Risiko. Dies erscheint plausibel, da das Bildungsniveau, das Einkommen und die berufliche Position als nicht austauschbare Facetten eines einheitlichen unterliegenden Konstrukts Sozialschicht aufgefasst werden sollten [12]. Deutlich zeigt sich dies in Bezug auf beeinträchtigende Rückenschmerzen, bei denen die additiven Effekte aller 3 Indikatoren die Effekte der Einzelindikatoren deutlich übersteigen. Additive Effekte ergaben sich auch in anderen Studien, wenngleich deren Variabilität in Bezug auf verschiedene Gesundheitsoutcomes erheblich ist [11, 12, 13, 37]. Insbesondere für Rückenschmerzen liegt aus einer anderen deutschen Studie auch ein gegenteiliges Fazit zum Vorhandensein additiver Effekte vor [11]. Dies ist nicht als Widerspruch zu interpretieren, da sich im Rahmen der zweiten Hauptfragestellung erweist, dass nicht alle Rückenschmerzindikatoren gleichermaßen hoch mit Sozialschichtindikatoren assoziiert sind. Vom Schweregrad über die Punktprävalenz hin zu der Jahresprävalenz nehmen die Assoziationen erheblich ab. In der zuvor zitierten Studie [11] wurde die Wochenprävalenz verwendet, also das Auftreten des Symptoms Rückenschmerz in der vorausgegangenen Woche ohne Berücksichtigung der Intensität. Damit weisen beide Studien im Einklang darauf hin, dass das Auftreten des Symptoms Rückenschmerz an sich kaum mit der Sozialschicht assoziiert ist, wohl aber das Auftreten intensiver und beeinträchtigender Rückenschmerzen. Dem entsprechen auch andere Vorbefunde [9, 14, 25, 27].

Im Kontext unserer Ergebnisse stellt sich die Frage nach möglichen Verbindungsgliedern zwischen Sozialschicht und Rückenschmerzen, da Sozialschicht als soziologisches Konstrukt keinen unmittelbaren Einfluss auf den Rückenschmerz haben kann. Vorbefunde verweisen auf eine Vielzahl potenziell relevanter Verbindungsglieder. Sowohl Lebensstil als auch berufliche Faktoren, die mit Rückenschmerzen in Zusammenhang stehen [21], sind auch mit Sozialschichtindikatoren assoziiert. Eine höhere Prävalenz von Rückenschmerz zeigte sich bei Personen, die mehr rauchten, die sich seltener in ihrer Freizeit bewegten, und besonders bei Frauen, die einen höheren Body-Mass-Index hatten [5, 14, 18, 44], wobei die Befundlage zu diesen Prädiktoren insgesamt uneinheitlich ist [21].

Personen mit niedriger Schulbildung führen häufiger Arbeiten mit starken physischen Belastungen aus und erhalten ein geringeres Einkommen im Vergleich zu Personen mit einer höheren Schulbildung. Solche physischen Belastungen sind ihrerseits mit dem Auftreten und der Schwere von Rückenschmerzen assoziiert [4, 14, 18, 25, 35, 46].

Im Berufsleben können neben den Arbeitsanforderungen die Arbeitszufriedenheit, der wahrgenommene Stress und Coping-Strategien des Arbeitnehmers beim Auftreten und Umgang mit Rückenschmerzen eine Rolle spielen [33]. So arbeiten Personen mit höherem Bildungsniveau in Berufen, in denen sie auf schmerzverursachende Situationen flexibler reagieren können [36]. Die besprochenen Bezüge zum Arbeitsplatz erklären allerdings nicht die internationale Variabilität der vorgefundenen Zusammenhänge zwischen Sozialschichtindikatoren und Rückenschmerzen, (vgl. z. B. [15]) und bedürfen einer weiteren Untersuchung.

Alternativ könnte auch ein schlechterer Zugang zum Gesundheitssystem Schichtunterschiede im Hinblick auf Rückenschmerzen bedingen [29]. Allerdings widersprechen Daten einer deutschen epidemiologischen Studie an der Lübecker Bevölkerung [24] der These, dass eine differenzielle Inanspruchnahme medizinischer Leistung eine relevante Erklärung für die beobachteten Sozialschichtunterschiede sei.

Im Einklang mit anderen Studien zeigten Frauen gegenüber Männern in unserer Studie eine leicht erhöhte Rückenschmerzprävalenz [6, 22, 25, 46]. Diese Unterschiede sind jedoch gering. Hinweise auf systematische Geschlechterunterschiede hinsichtlich des Sozialschichtgradienten von Rückenschmerzen liefert unsere Studie indes nicht, wenngleich Frauen mit einer niedrigeren beruflichen Position ein höheres Risiko für Rückenschmerz aufweisen als Männer. Es gibt einen ähnlichen Vorbefund aus einer englischen Studie, der aber nicht spezifisch für die berufliche Position ist [5]. Insgesamt muss dieser Befund aus der vorliegenden Studie mit großer Vorsicht interpretiert werden, darauf weisen auch die sehr großen Konfidenzintervalle hin. Aus methodischer Perspektive bedarf dieses Resultat einer Bestätigung in weiteren Studien, um substanzielle Schlussfolgerungen zuzulassen.

Bei der Interpretation der Daten ist zu berücksichtigen, dass Nonresponse im Vergleich zur Baseline-Messung die Ergebnisse verzerren kann. Analysen des Antwortverhaltens deuten darauf hin, dass dadurch eine geringfügige Überschätzung der Rückenschmerzprävalenz resultiert [43]. Die Größenordnung dieser Überschätzung liegt im Bereich weniger Prozentpunkte und legt keinen relevanten Effekt auf die vorgefundenen Ergebnisse nahe. Darüber hinaus sind Berufstätige aus bildungsschwachen Haushalten unterrepräsentiert, was durch die verwendeten statistischen Gewichte zumindest teilweise ausgeglichen werden kann. Es ist wahrscheinlich, dass gezielt am unteren und oberen Rand des Einkommensspektrums verstärkt Antwortverweigerungen auftraten [45, 47]. Angesichts des teilweise starken Zusammenhangs zwischen Bildung und Rückenschmerzoutcome ist es unwahrscheinlich, dass diese Auswahlprozesse die grundlegenden Schlussfolgerungen beeinflusst haben. Zu beachten ist, dass nur Personen mit deutscher Nationalität in die Studie eingeschlossen wurden, weshalb keine Aussagen zu Personen mit Migrationshintergrund zulässig sind.

Die Analysen erfolgten auf Basis von Daten, die im Querschnitt erhoben wurden. Daher sind keine kausalen Ableitungen intendiert. Insbesondere der aktuelle Berufsstatus oder das Einkommen könnten auch umgekehrt durch Schmerzprobleme im Sinne einer „reverse causation“ bedingt sein [38]. Die vorgelegten Ergebnisse können soziale Ungleichheit bei Rückenschmerzen beschreiben, aber nicht erklären. Schulbildung, Berufsstatus und Einkommen sind relevante Risikoindikatoren, aber keineswegs Risikofaktoren im eigentlichen Sinne – ein Hauptschulabschluss verursacht keine Rückenschmerzen. Es muss deshalb Ziel der weiteren Forschung bleiben, relevante Verbindungsglieder zwischen Sozialschicht und Rückenschmerzen zu identifizieren. Dies ist eine Voraussetzung dafür, Präventionsansätze und therapeutische Strategien im Hinblick auf die adäquate Berücksichtigung schichtspezifischer Aspekte zu optimieren.

Schlussfolgerungen und Fazit für die Praxis

Sozialschichtunterschiede sind in Deutschland für das Symptom Rückenschmerz bei Berufstätigen nicht allgemein relevant, spielen aber eine große Rolle im Hinblick auf schwergradige Rückenschmerzen. Damit ist soziale Ungleichheit ein wesentlicher Risikoindikator für schwergradige Rückenschmerzen, die gleichzeitig den größten therapeutischen Aufwand erfordern und mit den stärksten Konsequenzen und Kosten für die Betroffenen und die Gesellschaft einhergehen. Die Befunde verdeutlichen die Notwendigkeit, in der Therapie und Prävention von Rückenschmerzen ein Augenmerk auf Sozialschichtfaktoren zu richten.

Danksagung

Diese Studie wurde durchgeführt in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Michael Pfingsten, Prof. Dr. Monika Hasenbring, Prof. Dr. Heinz Dieter Basler sowie Prof. Dr. Wolfgang Eich und Mitarbeiter. Sie wurde gefördert durch das BMBF (Förderkennzeichen: 01 EM 011).

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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