Der Schmerz

, Volume 23, Issue 4, pp 341–346

Ist die analgetische Wirkung der Akupunktur ein Placeboeffekt?

Übersichten

DOI: 10.1007/s00482-009-0810-9

Cite this article as:
Musial, F., Tao, I. & Dobos, G. Schmerz (2009) 23: 341. doi:10.1007/s00482-009-0810-9

Zusammenfassung

Die großen deutschen Akupunkturstudien ART und GERAC haben die Effektivität der Akupunktur sowie der Schein- oder Minimalakupunktur bei der Therapie einer Reihe von Schmerzsyndromen belegt. Die Ergebnisse haben aber auch eine Diskussion darüber ausgelöst, ob es sich bei der Akupunkturtherapie selbst möglicherweise um ein Placebo handelt. Neurophysiologisch betrachtet, gibt es Hinweise darauf, dass bei der Reduktion von Schmerzen durch Akupunktur physiologische Mechanismen, die nicht auf Placeboeffekten beruhen, beteiligt sind. Zudem finden sich Parallelen zur erwartungsinduzierten Placeboanalgesie. Die vorliegende Arbeit zeigt diese Befunde auf und diskutiert Hypothesen zu Mechanismen der akupunkturinduzierten Verminderung von Schmerzen vor dem Hintergrund neurobiologischer Befunde zur Schmerzverarbeitung.

Schlüsselwörter

Akupunktur Neurobiologie Placebo Erwartung DNIC 

Is the analgesic effect of acupuncture a placebo effect?

Abstract

The German acupuncture trials ART and GERAC have shown that acupuncture and sham or minimal acupuncture were equally effective in the reduction of chronic pain symptoms. These results have prompted an ongoing discussion as to whether acupuncture exerts its effects through a placebo response. Increasing knowledge about the neurobiology of pain and its intrinsic control suggests a combination of acupuncture-specific neurophysiologic effects combined with effects that match those of expectation-induced placebo analgesia.

Keywords

Acupuncture Neurobiology Placebo Expectation Diffuse Noxious Inhibitory Controls (DNIC) 

Im Verlauf der letzten Jahre haben die großen deutschen Akupunkturstudien ART (Acupuncture Randomized Trials) und GERAC (German Acupuncture Trials), die mit Unterstützung der Krankenkassen an Tausenden von Patienten durchgeführt wurden, Hinweise auf die Wirksamkeit der Akupunkturbehandlung erbracht, aber auch viele neue Fragen aufgeworfen (für einen Überblick s. [21]). In den 4 ART-Studien (Acupuncture Randomized Trials), wurde eine „Verum-Akupunktur“ mit einer Minimalakupunktur und einer Warteliste für die Diagnosen Migräne, Spannungskopfschmerz, Rückenschmerzen und Kniegelenksarthrose verglichen. Mit Ausnahme der Kniegelenksarthrose, bei der lediglich die Verum-Akupunktur einen signifikanten Therapieerfolg bewirkte, zeigte sich in den anderen Gruppen ein deutlicher Treatmenteffekt sowohl für die Verum- als auch für die Minimalakupunktur. In den 3 GERAC-Studien (German Acupuncture Trials) wurde für die Diagnosen Rückenschmerzen, Gonarthrose und Migräne Akupunktur mit Minimalakupunktur an Nicht-Akupunkturpunkten sowie einer leitlinienbasierten, konventionellen Therapie (für Rückenschmerzen entsprach dies z. B. einer Kombination aus medikamentöser Behandlung, Physiotherapie und Bewegungstraining) verglichen. In diesen Studien zeigte sich, dass beide Akupunkturbedingungen bei der Kniegelenkarthrose und bei chronischem Rückenschmerz der konventionellen Standardtherapie überlegen waren. Lediglich bei der Behandlung der Migräne (Intervallprophylaxe) zeigte sich keine der 3 Therapieformen überlegen. Die Tatsache, dass die Schein- bzw. Minimalakupunktur und die sog. Verum-Akupunktur in vielen Fällen gleich effektiv (für einen Überblick s. [21]) waren, hat zu der Schlussfolgerung geführt, dass es sich bei der Akupunktur möglicherweise um ein besonders effektives Placebo handelt.

Ein Expertengremium des NIH (National Institute of Health) hat den Placebobegriff zuletzt wie folgt definiert: „Placebo effects can be defined as the positive physiological or psychological changes associated with the use of inert medications, sham procedures or therapeutic symbols within a health care encounter.“ (http://www.placebo.nih.gov) Diese Definition unterscheidet sich von vorausgegangenen Definitionen dadurch, dass sie u. a. den Placeboeffekt nicht auf Pharmakastudien reduziert, sondern „Scheinprozeduren und therapeutische Symbole“ und damit therapeutische Verfahren wie die Akupunktur mit einbezieht.

Potenzielle, spezifische Mechanismen der Akupunktur

Problem der Placebo- oder Scheinakupunktur als Kontrollbedingung

Ein besonderes Problem klinischer Studien zur Akupunkturwirkung ist die Auswahl einer geeigneten Kontrollbedingung. Dabei werden häufig 2 unterschiedliche Strategien verwendet, die auch als Schein- bzw. Minimalakupunktur bezeichnet werden. Bei der Scheinakupunktur werden andere Punkte als die sog. Verum-Punkte, die zur Behandlung der speziellen Symptomatik vorgesehen sind, genadelt. Bei der Minimalakupunktur werden Akupunkturpunkte sehr oberflächlich mit besonders dünnen Nadeln akupunktiert. Manchmal erfolgt auch eine Kombination beider Strategien. Insbesondere der Ansatz, andere Punkte als sog. Verum-Punkte bzw. Stellen, die nicht als Akupunkturpunkte gelten, zu nadeln, setzt das Vorliegen der sog. Punktspezifität der Akupunkturpunkte voraus. Punktspezifität besagt, dass zur Behandlung einer Erkrankung ganz bestimmte exakt definierte Punkte oder – in einer weicheren Definition – spezifische Areale genadelt werden müssen. Im Umkehrschluss wird davon ausgegangen, dass Nicht-Akupunkturpunkte klar von diesen exakt definierten Punkten zu unterscheiden sind und ihre Nadelung keine relevanten Wirkungen erzielt.

Hier konnte allerdings bereits in den 1980er-Jahren gezeigt werden, dass auch die Nadelung an Nicht-Akupunkturpunkten bei 40–50% der Patienten schmerzlindernd wirkte, verglichen mit 60% bei Nadelung an „klassischen“ Akupunkturpunkten [20].

In einer jüngst publizierten Dissertationsschrift [31] wird nun das Konzept des „klassischen“ und des Nicht-Akupunkturpunktes gänzlich infrage gestellt. Anhand einer komparativen historischen Analyse relevanter Ursprungstexte der Akupunkturlehre wird u. a. nachgewiesen, dass Akupunkturpunkte zu keiner Zeit eindeutig definiert waren. Zudem sind die Lokalisationsmethoden, die das reproduzierbare Auffinden von Akupunkturpunkten ermöglichen sollen, weder historisch noch praktisch betrachtet klar definiert, und es gibt hier bis heute keine Standardisierung. Aufgrund dieser Tatsachen ist aus historischer und texthermeneutischer Perspektive das Konzept des Nicht-Akupunkturpunktes als Sham-Kontrolle in klinischen Studien nicht überzeugend.

Nach allem, was über Verarbeitungsprozesse im Rückenmark bekannt ist (für einen Überblick s. [10]), erscheint ein Konzept spezifisch wirkender Punkte zur Behandlung von Schmerzen auch aus neurobiologischer Sicht nicht haltbar. Demnach könnten auch unspezifische, segmentale („gate-control“; für einen Überblick s. [2, 13, 23, 30]) und spinomedulläre („diffuse noxious inhibitory controls“, DNIC; vgl. z. B. [16, 17]) Prozesse eine wichtige Rolle bei der Vermittlung von Akupunktureffekten spielen.

DNIC als potenzieller, spezifischer Akupunkturmechanismus bei der Behandlung von Schmerzsyndromen

Bei allen schmerzverarbeitenden Prozessen auf Rückenmarksebene spielen sog. „wide dynamic range neurons“ (WDR) eine zentrale Rolle. Bei den WDR-Neuronen handelt es sich um Interneurone des Rückenmarks, die Informationen über ganz unterschiedliche Reizqualitäten (z. B. nozizeptive, mechanische, thermische etc. Reize) verarbeiten. Deshalb werden sie häufig auch als „multirezeptiv“ bezeichnet. WDR-Neurone sind wichtig sowohl für die Auslösung von „gate-control“ als auch für die Induktion des DNIC-Effekts.

DNIC beschreibt einen körpereigenen, sozusagen „intrinsischen“ Mechanismus zur Schmerzhemmung, der immer dann aktiviert wird, wenn bei einer bereits vorliegenden schmerzhaften Stimulation, z. B. einer Verletzung, ein zusätzlicher Schmerzreiz an einer vom ursprünglichen Stimulationsort entfernt (heterotop) liegenden Stelle auftritt (z. B. eine weitere Verletzung). Der biologische „Sinn“ des DNIC-Effektes liegt möglicherweise darin, auch bei einem bereits bestehenden Schmerzgeschehen einen neuen Schmerzreiz gut entdecken zu können. Solche „Kontrastüberhöhungsphänomene“ treten in allen Sinnessystemen immer dann auf, wenn ein neuer Reiz vor einem konstanten, tonischen Reizhintergrund gut diskriminiert werden soll. Im Zusammenhang mit der Schmerzverarbeitung erscheint ein solches Phänomen ausgesprochen sinnvoll, da ein neu auftretender Schmerzreiz ein wichtiges Signal für eine weitere Gewebeschädigung darstellt. Eine räumliche Summation aufsteigender Schmerzinformation wäre fatal, da so das Schmerzgeschehen nicht mehr lokalisierbar wäre. Für die Annahme, dass es sich bei DNIC um einen solchen Mechanismus zur Diskrimination von Schmerzorten handelt, spricht v. a. die Tatsache, dass die zusätzliche Schmerzstimulation heterotop sein muss. Wenn es sich also bei DNIC um einen den Kontrastphänomenen in anderen Sinnessystemen ähnlichen Effekt handelt [16], darf spekuliert werden, dass sich der Effekt bereits durch eine leicht schmerzhafte Stimulation auslösen lässt.

Im Experiment erfolgt zunächst die Induktion eines Schmerzreizes (z. B. eine elektrische Aδ-Faser-Stimulation), die zu einer Aktivitätserhöhung des zu diesem Segment-WDR-Neurons im Rückenmark führt [16]. In einem zweiten Schritt wird an einer heterotopen Position, z. B. an der kontralateralen Gliedmaße oder am Kopf, ein zusätzlicher, schmerzhafter Reiz appliziert. Die zusätzliche, schmerzhafte Stimulation führt zu einer deutlichen und lang andauernden (mehrere Minuten) Inhibition des durch den ersten Schmerzreiz stimulierten WDR-Neurons im Rückenmark [16]. Wichtig ist dabei, dass der zweite Reiz Aδ-Fasern, also Schmerzfasern, stimuliert und heterotop, also distal vom ursprünglichen Schmerzreiz, appliziert wird. Eine kurze zusätzliche Aδ-Faser-Stimulation von 1 min kann dabei zu einer Inhibition des WDR-Neurons von mehreren Minuten führen, sodass auch Langzeitpotenzierung (LTP) oder Langzeitdepression (LTD) als Mechanismus infrage kommen.

Damit handelt es sich eher um einen längerfristigen Effekt insofern, als dass er nach seiner Induktion noch mehrere Minuten nachwirkt und nicht nur zeitgleich während der zusätzlichen Aδ-Faser-Stimulation nachzuweisen ist [16, 22] und der damit höchstwahrscheinlich auf neuroplastische Veränderungen zurückzuführen ist. In der aktuelleren Akupunkturliteratur wird DNIC häufig fälschlicherweise als kurzfristiger Effekt und damit als nicht relevant für die Akupunkturwirkung interpretiert. Gemessen an den experimentellen Befunden ist diese Einschätzung jedoch nicht haltbar und wird in der etwas älteren Akupunkturliteratur auch entsprechend bewertet (z. B. [22]).

DNIC wird über eine spinomedulläre Schleife vermittelt ([16]; Abb. 1), und DNIC-homologe Effekte wurden bereits am Menschen nachgewiesen [17]. In der Konsequenz legen diese neurophysiologischen Befunde nahe, dass eine Scheinakupunktur zur Behandlung von Schmerzsyndromen an Nicht-Akupunkturpunkten unmöglich ist. Auch bei der weniger intensiven Nadelung durch besonders dünne Nadeln an Akupunkturpunkten handelt es sich streng genommen nicht um eine Kontrollbedingung zur Akupunktur, sondern vielmehr um eine abgeschwächte Form der Akupunktur. Trotz unterschiedlichster, z. T. hoch origineller Ansätze, wie z. B. einer Teleskopnadel, die die Haut nicht durchsticht, der sog. Streitberger-Nadel [29], ist also eine adäquate experimentelle Kontrolle der Akupunktur zur Behandlung chronischer Schmerzsyndrome kaum möglich, zumal der Akupunkteur selbst nicht verblindet werden kann. Kritiker weisen ferner darauf hin, dass im Zusammenhang mit der Streitberger-Nadel selbst Patienten ohne jede Akupunkturerfahrung ein echtes Durchstechen der Haut von einem vorgetäuschten Nadeln unterscheiden könnten: 40% der Probanden einer Studie konnten hier einen deutlichen Unterschied feststellen [35]. Vor dem Hintergrund der ART und GERAC Trials bedeutet dies, dass die Interpretation, „Placebo-Akupunktur“ sei gleich effektiv wie Akupunktur, und der Umkehrschluss, Akupunktur sei entsprechend ein Placebo, so nicht haltbar sind.

Abb. 1

Auch bei menschlichen Primaten existiert ein intrinsisches Schmerzkontrollsystem, das über absteigende Bahnen bereits das in das Rückenmark eintretende Schmerzsignal hemmt. Die Abbildung (mod. in Anlehnung an [10]) zeigt neben der aufsteigenden Schmerzinformation v. a. absteigende, schmerzmodulierende Bahnen, die möglicherweise bei der akupunkturinduzierten Schmerzreduktion eine Rolle spielen. Ein optimales Akupunktursetting zur Behandlung von Schmerzen kombiniert wahrscheinlich situationsspezifische Erwartungen mit methodenspezifischen Effekten wie DNIC. (PAG periaquäduktales Grau, DLPT dorsolaterales pontines Tegmentum, RVM rostroventromediale Medulla, Th Thalamus, SC somatosensorische Cortices, ACC anteriorer Gyrus Cinguli)

Einen hochinteressanten Beitrag zu dieser Diskussion leistet auch eine Arbeit von Meissner et al. [24], die nachweisen konnte, dass Akupunktur am Bein (Punkte SP6, St36, L3) im Vergleich zu einer Sham-Bedingung, in der keine Nadelung vorgenommen wurde, die Amplitude der späten Komponenten eines somatosensorischen evozierten Potenzials (SSEP) in Response auf einen noxischen, elektrischen Reiz verminderte. Das Besondere an dieser Studie war die Tatsache, dass die Probanden zum Zeitpunkt der Ableitung narkotisiert (Propofol) waren und damit eine Placeboantwort im Sinne einer Erwartungshaltung ausgeschlossen werden kann. Darüber hinaus unterstützt die Studie die potenzielle Rolle von DNIC bei Akupunkturanalgesie aus zwei weiteren Gründen: Die Stimulation fand heterotop zum Schmerzreiz, der am Finger appliziert wurde, statt, und die Akupunktur wurde als Elektroakupunktur für die Dauer von 15 min vor, jedoch nicht parallel zur noxischen Stimulation durchgeführt. Bei der Amplitudenreduktion der SSEPs nach Beendigung der Akupunkturstimulation handelt es sich also möglicherweise um eine kortikale Reflexion der für DNIC typischen, länger andauernden Nachwirkungen des Effektes.

Dennoch stellt das klinische Akupunktursetting, das als besonders patientenorientiert gilt, eine Besonderheit dar, und es bleibt die Frage bestehen, ob es nicht doch Aspekte der Akupunkturwirkung gibt, die auf einer individuellen Placebo-Response [25] beruhen.

Parallelen zwischen experimenteller Placeboanalgesie und Akupunkturtherapie von Schmerzsyndromen

Mechanismen der Placeboanalgesie

Die individuelle Placebo-Response ist in den letzten Jahren umfassend von der Arbeitsgruppe um Fabrizio Benedetti untersucht worden und kann in weiten Teilen als aufgeklärt gelten. In den Untersuchungen Benedettis wird immer ein experimentelles Schmerzparadigma mit der vermeintlichen Applikation eines Analgetikums kombiniert. Die durch diese experimentelle Prozedur induzierte Verminderung des subjektiven Schmerzempfindens wird im Folgenden als „Placeboanalgesie“ bezeichnet.

In diesem experimentellen Setting konnte gezeigt werden, dass sowohl Konditionierungs- als auch Erwartungsprozesse bei der Placeboanalgesie eine Rolle spielen. Die erwartungsinduzierte Placeboantwort lässt sich durch den Opiatantagonisten Naloxon vollständig blockieren [4], während die konditionierungsabhängige Placeboantwort nur dann durch Naloxon blockiert werden kann, wenn die Konditionierung auch mit einem Opiat erfolgt [1]. Erwartungsabhängige Placeboeffekte werden also prinzipiell über das endogene Opiatsystem vermittelt, während konditionierungsabhängige Placeboeffekte vom jeweilig konditionierten Subsystem abhängig sind. Unterstützung für die Opiatabhängigkeit der erwartungsabhängigen Placeboanalgesie liefern auch neurophysiologische Befunde am Menschen, die zeigen, dass sich das Phänomen der Placeboantwort in einem opiatabhängigen, kortikalen Netzwerk abbildet [27, 38]. Darüber hinaus lässt sich die erwartungsabhängige Placeboantwort durch die Gabe des CCK-Antagonisten Proglumid deutlich verstärken [3, 5, 6].

Vor dem Hintergrund der Frage, ob Akupunkturwirkungen z. T. auch Placebokomponenten enthalten, ist die Tatsache besonders interessant, dass die Akupunkturanalgesie, ähnlich wie die erwartungsabhängige Placeboantwort, durch Naloxon blockiert werden kann, also opiatabhängig ist (für eine Übersicht s. [23]). Damit ist die erwartungsabhängige Placeboanalgesie, neurophysiologisch betrachtet, möglicherweise von ähnlichen Mechanismen abhängig wie zumindest Anteile der Akupunkturwirkung (z. B. [23, 30]).

Endogenes Opiatsystem und Rolle des Cholecystokinins (CCK)

Das sog. endogene Opiatsystem wird im Tierexperiment durch starke Stressoren aktiviert [32] und besteht aus Strukturen des Gehirns (Amygdala, dorsaler Ncl. Raphe, ventrale Medulla) und spinalen Anteilen [34]. Es wird zentral durch μ- und δ-Opiatrezeptoren mediiert, ist anfällig für die Ausbildung von Toleranzen und kann durch CCK antagonisiert werden [37]. Deshalb wird das CCK-Transmittersystem auch als „antiopioides Neurotransmittersystem“ bezeichnet [8].

Beide Systeme sind im Gehirn kolokalisiert, und sowohl das endogene Opiatsystem als auch das CCK-System sind leicht an Umweltreize zu konditionieren [34, 36]. Wie bereits im Zusammenhang mit der Placeboanalgesie diskutiert, kann das CCK-System wiederum durch Proglumid antagonisiert werden [3, 6].

Interessanterweise lässt sich das endogene Opiatsystem auch durch „safety cues“, also Sicherheitssignale antagonisieren [36]. Sogenannte „Sicherheitssignale“ kündigen im Experiment das Ausbleiben oder Abschalten eines noxischen Stimulus an (z. B. durch ein Lichtsignal bestimmter Farbe), in der Natur kann die Anwesenheit von Artgenossen, die sichere Höhle oder das Nest als Sicherheitssignal angesehen werden. Das Phänomen der Abhängigkeit des Opiatsystems von Sicherheitssignalen wurde ausführlich im Zusammenhang mit der Ausbildung von Morphintoleranzen untersucht (z. B. [28]). Die Ausbildung von Morphintoleranzen wiederum lässt sich höchst effektiv durch die Antagonisierung des CCK-Systems unterdrücken (für eine Übersicht dieser Zusammenhänge s. [10]). Biologisch erscheint es durchaus sinnvoll, dass Sicherheitssignale mit der verstärkten Wahrnehmung von Schmerzen einhergehen. Damit könnte gewährleistet werden, dass sich das Tier, sobald es in Sicherheit, also z.B. in seinem Unterschlupf, ist, vermehrt der Wundpflege widmet und in der sicheren Umgebung verbleibt.

Beide Systeme sind demnach Bestandteile eines komplexen Verhaltensmechanismus, der durch Bedrohung und Stress aktiviert wird. Während die biologische Funktion des endogenen Opiatsystems darin besteht, auch bei Verletzungen noch Flucht- oder „Freezing-Verhalten“, also Defensivverhalten, zu ermöglichen (z. B. [9]), unterstützt das CCK-System wahrscheinlich Wundpflege und Rückzugsverhalten, sobald dies sinnvoll ist. Hochinteressant ist dabei die Tatsache, dass die Induktion einer erwartungsabhängigen Placeboantwort ebenfalls auf der Interaktion dieser beiden Systeme beruht.

Spielen endogene Opiate und das CCK-System eine Rolle bei der Akupunkturwirkung?

Für die Endorphinabhängigkeit der Akupunktur gibt es zahlreiche Hinweise, und sie gilt im Grunde als gesichert (für eine Übersicht s. [30]): So können z. B. die unterschiedlichsten Opiatantagonisten eine akupunkturinduzierte Analgesie blockieren, und es gibt eine Kreuztoleranz zwischen der Akupunkturanalgesie und der Morphinanalgesie. Zahlreiche weitere Befunde sprechen für eine deutliche Assoziation der Akupunkturanalgesie mit dem endogenen Opiatsystem. Eine Forschergruppe um Professor J.S. Han aus Peking konnte dabei nachweisen, dass, abhängig von der Frequenz einer elektrischen Nadelstimulation, verschiedene Endorphin-Subklassen ausgeschüttet werden. Niederfrequente Stimulation führt zu einer Freisetzung von β-Endorphin und Met-Enkephalin in Gehirn und Rückenmark, während eine hochfrequente Stimulation die Freisetzung von Dynorphin im Rückenmark bewirkt [11, 12, 33].

Für die Beantwortung der Frage, ob es Parallelen zwischen der experimentellen Placeboanalgesie und der akupunkturinduzierten Analgesie gibt, ist ein potenzieller Zusammenhang zwischen dem CCK-System und der Akupunkturanalgesie mindestens ebenso wichtig wie der Bezug zum Opiatsystem. Hier häufen sich tierexperimentelle Hinweise, dass das CCK-System auch die Akupunkturanalgesie antagonisieren kann: So ist z. B. die Akupunkturanalgesie bei CCK-Rezeptor-defizienten Ratten erhöht [17]. Es zeigt sich eine negative Korrelation der CCK-Rezeptor-Expression mit der Ansprechbarkeit auf Akupunkturanalgesie bei Ratten [18, 19]. Außerdem reduzieren CCK-Rezeptoren im periaquäduktalen Grau die durch Elektroakupunktur induzierte Analgesie bei Ratten [7].

Insgesamt hat sich die Datenlage zu den neurobiologischen Grundlagen der Akupunkturanalgesie in den letzten Jahren verbessert, deshalb soll an dieser Stelle auf weitere Übersichtsarbeiten zum Thema verwiesen werden [2, 13, 23]. Zusammenfassend kann als gesichert gelten, dass das endogene Opiatsystem bei der Akupunkturanalgesie eine wichtige Rolle spielt, und es häufen sich Hinweise darauf, dass diese Effekte durch das CCK-System antagonisiert werden können. Mittlerweile gibt es erste neurophysiologische Daten beim Menschen, die zeigen, dass Akupunkturanalgesie über dieselben kortikalen Areale vermittelt wird, die die emotional-affektiven Aspekte des Schmerzgeschehens verarbeiten (z. B. [26]). Diese Areale sind darüber hinaus zentral bei der Vermittlung der Placeboanalgesie [27, 38].

Gibt es eine unspezifische Placebokomponente bei der Akupunkturtherapie von Schmerzsyndromen?

Die erwartungsabhängigen Anteile der Placeboanalgesie werden durch das endogene Opiatsystem vermittelt und lassen sich durch Naloxon blockieren. Dies gilt ebenso für die akupunkturinduzierte Analgesie. Gleichzeitig erhöht Proglumid, ein unspezifischer CCK-Antagonist, die Placeboantwort im Experiment. Aus Tierexperimenten ist bekannt, dass CCK die akupunkturinduzierte Analgesie reduziert. Damit gibt es deutliche Parallelen der Akupunkturanalgesie zur experimentellen Placeboanalgesie.

Eine wichtige vermittelnde Variable könnte dabei die Erwartungsabhängigkeit der Effekte sein. Die Tatsache, dass es sich häufig um tierexperimentelle Befunde handelt, steht dem nicht entgegen, denn Hinweisreize aus der Umgebung, wie z. B. „safety cues“, induzieren auch im Tierexperiment Antizipationen über zeitliche Veränderungen oder Zustände des Habitats. Die neurobiologischen Grundlagen über den Zusammenhang zwischen sensorischem Input, Erwartung und sensorischer Erfahrung des Schmerzes spielen somit eine wichtige Rolle für die Interpretation dieser Parallelen. Hochinteressante fMRT-Befunde der letzten Jahre zeigen, dass sensorische Erfahrungen in demselben Ausmaß durch Erwartungen wie durch die objektiv applizierte Reizstärke bestimmt werden [14, 15]. Mit experimentell sehr intelligenten Anordnungen wurden in diesen Studien Versuchspersonen auf bestimmte Hinweisreize, die entweder schmerzhafte oder nichtschmerzhafte Reize ankündigten, konditioniert, die dann in einem bestimmten Prozentsatz der Fälle vertauscht wurden. Es zeigte sich, dass sich sowohl die subjektiv empfundene Einschätzung des Schmerzes als auch das kortikale Aktivierungsmuster nach der erwarteten und nicht nach der tatsächlichen Reizstärke richteten. Damit ist, auch neurophysiologisch betrachtet, die Erwartung zur Realität geworden!

Allerdings muss hier einschränkend erwähnt werden, dass es sich bei den verwendeten Schmerzreizen um experimentelle, kurzfristige und gut abgrenzbare Reize handelt, die gesunden Probanden verabreicht wurden. Die Bedeutung dieser Befunde für Patienten mit chronischen Schmerzen, auf dies sich die Ergebnisse der ART- und GERAC-Studien beziehen, ist derzeit noch unklar.

Dennoch stellt sich die Frage, ob es Parallelen zwischen der Akupunkturanalgesie und der Placeboanalgesie gibt? Diese Frage muss eindeutig bejaht werden. Was bedeutet dieser Befund für die Interpretation der Wirkungsweise der Akupunkturanalgesie? Wahrscheinlich nicht mehr als für andere Standardtherapien zur Behandlung von Schmerzsyndromen auch. Nimmt man die neurobiologischen Befunde zur Schmerzverarbeitung der letzten Jahrzehnte ernst, dann muss man feststellen, dass der Zusammenhang zwischen dem subjektiv empfundenen Schmerz und dem „objektiven“, Schmerz induzierenden Reiz von einer Vielzahl von Begleitumständen abhängt. Zu diesen gehören das Vorhandensein anderer somatischer Stimuli, wie z. B. Schmerz beim Phänomen des DNIC, ebenso wie psychologische Faktoren, wie z. B. Aufmerksamkeit, Arousal und Erwartung. Mit dieser Erkenntnis schwindet jedoch die Möglichkeit, zwischen der „Placeboantwort“ und „neurophysiologischen“ Effekten zu unterscheiden. Nützlicher wäre hier vielleicht die Unterscheidung zwischen methodenspezifischen Wirkmechanismen, wie z. B. dem DNIC für die Akupunkturanalgesie, und generellen, in der Literatur häufig auch als „unspezifische Effekte“ (zur Diskussion vgl. auch [21]) bezeichneten Faktoren. Letztere, wie z. B. Erwartungen, spielen höchstwahrscheinlich bei allen Interventionen, die schon einmal erfolgreich gewesen sind (z. B. die Verabreichung einer Tablette), eine Rolle, da sie nach erfolgter Konditionierung bei erneuter Exposition eine Erwartung induzieren. Dass Akupunktur ähnlich wie z. B. ein Schmerzmedikament höchstwahrscheinlich auch eine spezifische analgetische Wirkung hat, legt die Studie von Meissner et al. [24] nahe, denn es kann davon ausgegangen werden, dass potenzielle unspezifische Effekte durch die Anästhesie ausgeschlossen wurden.

Die Abbildung fasst die diskutierten Hypothesen zu den Wirkmechanismen der Akupunkturanalgesie noch einmal zusammen.

Fazit für die Praxis

Mit dem methodenspezifischen Mechanismus des DNIC, der als typisch für einen Akupunkturreiz angesehen werden kann, steht zumindest ein möglicher neurobiologischer Erklärungsansatz für die Wirkung von Akupunktur, aber auch von Schein- bzw. Minimalakupunktur zur Diskussion. Selbst wenn man DNIC unberücksichtigt lässt, so wirkt Akupunktur wahrscheinlich ebenso wie viele andere Interventionen, inklusive der pharmakologischen Schmerztherapie, über aufmerksamkeitsabhängige bzw. emotionale Prozesse, die wiederum über das endogene Opiatsystem das Schmerzgeschehen beeinflussen. Dieses intrinsische Schmerzkontrollsystem kann durch unterschiedlichste Stimuli angesprochen werden: Stress, Erwartung, Akupunktur, Medikamente etc. Auf kortikaler Ebene (zumeist gemessen mittels fMRT) sind die Effekte dieser Interventionen, soweit bisher experimentell untersucht, nicht zu unterscheiden. Neurobiologisch betrachtet, lässt sich eine Placeboantwort demnach nicht trennscharf von anderen schmerzmodulierenden Einflüssen abgrenzen.

Danksagung

Diese Arbeit wurde unterstützt durch Mittel der Karl und Veronica Carstens-Stiftung.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2009

Authors and Affiliations

  1. 1.Innere Medizin V, Naturheilkunde und Integrative Medizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-KrankenhausUniversität Duisburg-Essen, Alfried Krupp von Bohlen und Halbach - Stiftungsprofessur für NaturheilkundeEssenDeutschland

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