Reproduktionsmedizin

, Volume 18, Issue 5, pp 247–268

Individuelle Therapiestrategien des Klimakteriums und der Peri-/ Postmenopause – update 2002

  • F. Geisthövel
  • Th. Rabe
Endokrinologie

DOI: 10.1007/s00444-002-0368-9

Cite this article as:
Geisthövel, F. & Rabe, T. Reproduktionsmedizin (2002) 18: 247. doi:10.1007/s00444-002-0368-9
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Zusammenfassung

Die zentrale, unbestrittene Aufgabe jeder Hormonersatztherapie (hormone replacement therapy, HRT: Östrogen + Gestagen; estrogen replacement therapy, ERT: Östrogenmonotherapie) ist und bleibt die Behandlung der sog. psychovegetativen Hormonausfallserscheinungen: Nächtliche Schlafstörungen aufgrund von Hitzewallungen mit nachfolgenden Schweißausbrüchen, die häufig von Frierattacken gefolgt sind, können zu schweren Einschränkungen des Tagesablaufes bis hin zu depressiven Verstimmungen mit hohem Leidensdruck führen, die durch Hormonersatztherapie behoben werden können. Diese Dysfunktionen zeigen ihre stärkste Ausprägung um das 50. Lebensjahr herum. Die modernen Therapievorstellungen basieren daher auf dem Grundsatz, dass das bevorzugte Behandlungsalter um das 50. Lebensjahr herum liegt und dass bis zum 60. Lebensjahr eine ERT/HRT wieder abgesetzt, also insgesamt eine kurz- bis mittelfristige Therapiedauer von möglichst nicht ≥5 Jahre durchgeführt werden sollte, wobei sich diese Maßgabe den individuellen Aspekten anpassen muss. Die Dosierung sollte so niedrig wie möglich sein. Die Indikation hierfür bezieht die familien- und eigenanamnestischen Vorgaben, das Alter, das Beschwerdebild, den Leidensdruck, die Lebensumstände, die Nebenwirkungen, die Risiken sowie selbstverständlich die Wünsche der Patientin mit ein. Ausdrücklich wird vor Therapiebeginn darauf verwiesen, dass der natürliche Alterungsprozess nicht aufgehalten werden kann. Auf Kontraindikationen ist zu achten. Ausreichende Kenntnis der in den zahlreichen Präparaten enthaltenen Wirkstoffe sollte vorliegen. Auch die unterschiedlichen Indikationen der oralen und parenteralen (transdermalen, intravaginalen und intranasalen) Applikationsart sollte berücksichtigt werden; z.B. sei auf die Indikation der oralen Applikation bei der Hypo-HDL-ämie und auf jene der parenteralen Applikation bei der Hypertriglyceridämie hingewiesen. Basis jeder Therapie ist ein gesunder Lebensstil (gesunde Ernährung, körperliche Bewegung, Verzicht auf Tabakkonsum), insbesondere sollte aus osteoprotektiven Gründen auf einen adäquaten Ca2+/Vit-D3-Stoffwechsel geachtet werden; um die Sturzneigung zu reduzieren, sind häusliche Stolperfallen zu beseitigen. Liegt weiterhin ein Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose vor, eignet sich – gerade auch nach den entsprechenden Ergebnissen des wichtigen Women's Health Initiative Trial (WHI-Studie, 2002) – die primärpräventive (Osteopenie, T-Wert + 2,5 SD) Hormonersatztherapie, die mit jedem Einstiegsalter effektiv zu sein scheint. Unter den Gestagenen haben Norethisteron und sein Acetat eine gesicherte positive Wirkung auf die Knochendichte. Raloxifen, ein selective estrogen receptor modulator (SERM), und die Biphosphonate (BIS) eignen sich für die Sekundärprävention [Osteoporose (T-Wert −2,5 SD) ohne und mit Knochenfrakturen]. Bei Raloxifen muss auf das Thromboserisiko und bei den BIS auf ösophago-gastrale Irritationen geachtet werden. Allerdings gibt es noch keine ausreichende Erfahrung bezüglich der Nebenwirkungen bei einer Langzeittherapie mit diesen Wirkgruppen.Bei Vorliegen von vasomotorischen Symptomen und Osteoporose wäre die Kombination von HRT plus BIS anzuraten. Wegen der hohen Prävalenz der manifesten Osteoporose (osteoporotische Frakturen) sind diesbezügliche präventive Maßnahmen von hohem sozialmedizinischem Rang. Für die Indikationsstellung und das Monitoring der spezifischen Therapiewege kommt der Knochendichtemessung eine großer Bedeutung zu. Bisher sind nur wenige gesicherte Einflüsse auf das Urogenitalsystem nachgewiesen worden. Eine ERT scheint einen günstigen therapeutischen Effekt bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen und bei der urogenitalen Atrophie zu haben; für die Harninkontinenzen gibt es noch keine klaren Ergebnisse. Mit der WHI-Studie ist das Risiko eines Mammakarzinoms unter HRT bei einer Therapiedauer von ≥5 Jahren (die ERT-Resultate stehen noch aus!) gesichert. Das Risiko ist geringer als wie es bei der zuvor publizierten Metaanalyse (CGHBC) gefunden worden ist. Unter HRT diagnostizierte Mammatumoren sind im Mittel klein und weisen eine geringe Aggressivität auf; insgesamt ist ein Abfall der Mortalitätsrate beim Mamma-Ca festzustellen. Eine möglichst gering-dosierte Medikation sollte zum Einsatz kommen; dabei sind regelmäßige Kontrollen und spätestens nach 4 Jahren der Therapie eine erneute Nutzen-Risiko-Analyse zu fordern. Die Primärprävention gegen Mamma-Ca durch Raloxifen ist gesichert. Die Indikation für Raloxifen besteht – abgesehen von onkologischen Indikationen im Rahmen des Mamma-Ca – nach Abklingen der psychovegetativen Beschwerden, da es auf diese keinen therapeutischen Einfluss nimmt. Tibolon, ein anderes SERM, scheint im Hinblick auf psychovegetative Beschwerden günstigere Auswirkungen zu haben; gesicherte Befunde zu den angegebenen Zielpunkten gibt es aber bisher noch nicht. Im Zustand nach Mamma-Ca ist unter Bilanzierung der individuellen Situation nach umfassender Risiko-Nutzen-Aufklärung eine ERT/HERT möglich. Neben der Reduzierung des Knochenfrakturrisikos ist in der WHI-Studie (2002) eine Risikosenkung des Endometriumkarzinoms durch eine HRT gefunden worden, wobei zu betonen ist, dass in dieser Studie das Prinzip der kontinuierlichen Einphasentherapie zur Anwendung kam. Während also eine kontinuierliche einphasige HRT bei nichthysterektomierten Patientinnen von Vorteil ist (besonders nach >5-jähriger Therapie), gilt dies entsprechend der derzeitigen Datenlage nicht für eine sequenzielle HRT; daher sollte dieser Therapiemodus nur relativ kurz (in der Übergangsphase) und unter einer regelmäßigen vaginalsonographischen Kontrolle des Endometriums eingesetzt werden. Eine ERT ist wegen des deutlichen Risikoanstiegs des Endometrium-Ca kontraindiziert; dagegen ist bei hysterektomierten Patientinnen eine kontinuierliche ERT sinnvoll. Für das Ovarial-Ca lässt sich ein Risikoanstieg für die ERT in Abhängigkeit von der Einnahmezeit erkennen, angesichts der inkonsistenten Datenlage kann für die HRT keine ausreichende Festlegung gemacht werden. Die WHI-Studie (2002) unterstützt andere Studien in der Aussage, dass eine Risikoreduktion für die kolorektalen Karzinome zu verzeichnen ist. Dennoch wurde der HRT-Arm der WHI-Studie (2002) vorzeitig abgebrochen, weil sich ein Missverhältnis zwischen Nutzen und Risiken zu ungunsten der Vorteile der HRT abgezeichnet hatte. Die Nachteile beziehen sich auf das schon dargelegte angestiegene Risiko einer Neudiagnose eines Mamma-Cas und auf das signifikante Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen, Thrombosen, Embolien und Apoplexen. Gerade die Risiken aus dem Herz-Kreislauf-Bereich lassen sich aber durch eine sorgfältige Auswahl der Patientinnen, durch eine möglichst niedrige Dosierung und begrenzte Behandlungsdauer vermeiden; die parenterale Applikationsart ist vorzuziehen, evtl. ist der Einsatz zusätzlicher Behandlungsprinzipien (z. B. Statine, Acetylsalicylsäure) notwendig. Da es unter einer HRT bei älteren Patientinnen zur Zunahme von chirurgischen Eingriffen im Gallenwegssystem kommt, ergibt sich nochmals ein Hinweis, dass die ERT/HRT möglichst mit dem 60. Lebensjahr abgesetzt werden sollte. Gesicherte Aussagen zu einer Verbesserung der kognitiven Leistungen gibt es nicht; diesbezüglich sind nur fraglich positive Effekte bei kognitiv symptomatischen Patientinnen und in der Primärprävention des M. Alzheimer zu erkennen. Phytoöstrogene, die bei einigen Surregatparametern und möglicherweise auch für die Behandlung der psychovegetativen Symptome vorteilhafte Wirkungen zeigen, sind bezogen auf die hier dargestellten Zielpunkte nicht ausreichend untersucht worden. Indikationen ergeben sich in den An- und Abklingphasen psychovegetativer Symptome und bei Kontraindikationen gegen ERT/HRT. Insgesamt ist die Frage, ob angesichts des zuvor unklaren, mittlerweile durch die WHI-Studie (2002) gesicherten Risikos für die Diagnose eines Mamma-Ca eine HRT (der Östrogenmonotherapie-Arm ist noch offen!!) überhaupt verantwortet werden kann, eindeutig zu bejahen, wenn eine genau bilanzierte Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgt. Dies gilt in demselben Maße für die ERT, die offensichtlich für das Ovarial-Ca-Risiko ungünstiger erscheint. Insgesamt ist die Erhebung eines individuellen Risikoprofils von grundsätzlicher Bedeutung. Besteht bei der Patientin aus der familiären und eigenen Vorgeschichte und bei den entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Mamma- oder Ovarial-Ca, liegen jedoch heftige psychovegetative Beschwerden mit hohem Leidensdruck und/ oder ein Risiko für Osteoporose vor, ist die Indikation für eine möglichst niedrig-dosierte, mittelfristige ERT/HRT (mit zunehmendem Alter einphasig-kontinuierlich ausgerichtete HRT) nach wie vor gegeben. Eine Fortsetzung der HRT ist auch im höhren Alter bei anhaltenden vasomotorischen Symptomen, Osteopenie sowie bei Risiko für Endometriumkarzinom und kolorektalen Karzinomen und bei fehlen anderer Risikofaktoren sinnvoll. Das grundlegende Prinzip jeder Hormonersatztherapie sollte eine kontrollierte Individualisierung sein.

Schlüsselwörter Hormonersatztherapie HRT Psycho-vegetative Symptome Harnwegsystem Osteoporose Mammakarzinom Kardiovaskuläre Erkrankungen M. Alzheimer Nutzen Risiken 

Individualized Therapeutic Strategies of Menopausal Transition, and Peri-/Postmenopause – Update 2002

Summary

The central, undisputed aim of every hormone replacement therapy (HRT: estrogen+gestagen; estrogen replacement therapy, ERT: estrogen only) is and remains the treatment of the psycho-vegetative hormone deficiency symptoms: disturbed sleep caused by hot flushes and followed by freezing attacks can result in severe disruptions to the daily routine and consequently in a depressive attitude with a high sense of mental trauma. These symptoms can be successfully treated by ERT/HRT. Hormone deficiency phenomenon is most severe around the age of 50. Therefore, the modern forms of therapy are based upon the principle that the preferred age for treatment lies around 50 and that the ERT/HRT should be discontinued by 60; thus comprising a short- to middle-term duration of therapy of not more than 5 years. The drug dosage should remain as minimal as possible. In general, individual aspects should be taken into account. The indications for this treatment should include the family and individual history, age, clinical picture, degree of suffering, life situation and side effects, as well as the risks and of course the patient's wishes. It must be explicitly stated prior to the commencement of therapy that the natural ageing process can not be delayed by ERT/HRT. It is necessary to consider contraindications. Sufficient knowledge of the active substances in the various drugs is necessary. Also the different indications for oral or parenteral (transdermal, vaginal, and nasal) modes of application must be considered, e. g. the indication for oral application in cases of hypo-HDL-emia and for a parenteral application in cases of hypertriglycidemia. The basis of every therapy is a healthy lifestyle (healthy nutrition, activity, and abstinence from smoking). Particular attention should be paid to a sufficient Ca2+/vitamin D3 metabolism for osteo-protective reasons. To reduce the tendency to fall, all the objects in the house which could be tripped over should be removed. If there is a risk of osteoporosis, a hormone therapy is an effective primary preventive action (osteopenia; T-value +2.5 SD) for all patients at every age as recently indicated by the Women's Health Initiative Trial (WHI study 2002). Under the gestagens, Norethisteron and its acetate show a consistently positive effect on bone density. Raloxifen, a selective estrogen receptor modulator (SERM) as well as biphosponates (BIS) are suitable for secondary prevention for osteoporosis (T-value −2 SD without or with bone fractures); risk of thrombosis with Raloxifen, and gastric side effects for the BIS have to be considered, and the fact that there is insufficient experience for determining their long-term effects. Due to the high prevalence of manifest osteoporosis (osteoporotic fractures), preventive measures are of great social/ medical importance. Measurement of bone density is important for the indication of therapy and monitoring. Until now, only a limited amount of influence on the urogentital system has been determined. ERT seems to have a favourable therapeutic effect on recurrent urinary tract infections, as well as on urogenital atrophy but there are still no clear results in cases of urinary incontinence. According to the WHI study (2002), there is a risk of breast cancer under HRT ≥ 5 yrs (the ERT results are still unknown!). The determined risk is less than that indicated by the previously published meta-analyis (CGHBC). With HRT, the tumors diagnosed are small and show limited aggressivity. In total, the rate of mortality due to breast cancer has declined. The lowest possible amount of medication should be given and during treatment, regular supervisions should be carried out. At the latest, a benefit-risk-re-analysis must be performed after 4 yrs of therapy. Raloxifen has been determined as a primary preventative substance for breast cancer. The indication for Raloxifen takes place – if oncological indications are not taken into consideration – after the psycho-vegetative symptoms have subsided, because it has no therapeutic effect on these. Tibolon, another SERM, appears to have a more favourable effect on the psycho-vegetative symptoms although clear benefits on the target points have not yet been demonstrated with certainty. Following breast cancer, ERT/HRT is possible depending on the individual situation after enlightenment about the benefits and risks. In addition to the reduction of the risk of fractures, the WHI study also showed a reduced risk of endometrial cancer due to HRT, whereby it should be stressed that in this study the principle of continuous-single-phase therapy was used. A single phase HRT appears to be advantageous for patients who have not undergone an hysterectomy, but the present data do not indicate this for a sequential HRT (especially after > 5 yrs of therapy). Therefore, sequential HRT should be given for a relatively short time (menopausal transition) under regular control by vaginal ultrasound. ERT is contraindicated due to the significant increase in the risk of endometrial cancer. A continual ERT is a sensible approach for patients after hysterectomy. An increased risk of ovarian cancer can be recognised in the case of ERT depending upon the duration of the therapy, but the data available for an HRT do not allow any conclusions to be made. The WHI study (2002) supports other studies showing that there is a reduced risk of colorectal cancers. Nevertheless, the HRT component of the WHI study was stopped prematurely due to the discrepancy between the benefits and risks, to the disadvantage of the benefits that this therapy had shown. The disadvantages relate to the increased risk of a new diagnosis of breast cancer, as well as, the significant risks of cardiovascular disease, thrombosis, embolism and stroke. However, the risks in the cardiovascular area can be overcome by the careful selection of patients, as well as, a lower dosage and time-limited therapy. Parenteral application is preferred while the use of additional treatments (e.g., statines, acetylsalicylic acid) may be necessary. The fact that HRT in older patients is associated with an increase of bilary surgeries is an additional indication that this kind of therapy should be discontinued at the age of 60. A definitive statement on the improvement of cognitive ability is not available. Only questionable positive effects in primary prevention of Alzheimer's disease are known. Phytoestrogens, which have a favourable effect on certain surrogate parameters and possibly in the treatment of psycho-vegetative syndrome, has not been sufficiently examined. Indications for this group of drugs result from the increased and decreased phases of the psycho-vegetative syndrome, as well as, through possible contraindications for ERT/HRT. The question whether, in light of the increased risk of breast cancer, HRT (the ERT is still open!) can be responsibly prescribed, is clearly “yes” if a benefit-risk analysis has been done. This is also true for ERT which is less favourable for ovarian cancer. If the patient has no increased risk of breast or ovarian cancer related to family or medical history and none are found during the preliminary examination, but significant psycho-vegetative problems with a high degree of suffering and/or the risk of osteoporosis do occur, then the indications are present for a low dosage, middle-term ERT/HRT (with increased age single phase, continual HRT). A prolongation of HRT appears to be efficient in cases of continuing vasomotoric symptoms and osteopenia, as well as, in cases of endometrial and/or colorectal carcinomas risk. The principle of any kind of hormonal replacement therapy should based on controlled individualization.

Keywords Hormone replacement therapy HRT Psycho-vegetative symptomes Urinary tract Osteoporosis Breast cancer Cardiovascular disease Alzheimer's disease Benefits Risks 

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2002

Authors and Affiliations

  • F. Geisthövel
    • 1
  • Th. Rabe
    • 2
  1. 1.Freiburg i. Br.DE
  2. 2.HeidelbergDE

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