Zeitschrift für Rheumatologie

, Volume 71, Issue 6, pp 485–500

Management des nichtspezifischen Kreuzschmerzes

Die neue Nationale VersorgungsLeitlinie 2011

Authors

    • Endokrinologikum Berlin
  • E. Märker-Hermann
    • Klinik Innere Medizin IV der HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbHKlinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
CME Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00393-012-1004-x

Cite this article as:
Rudwaleit, M. & Märker-Hermann, E. Z. Rheumatol. (2012) 71: 485. doi:10.1007/s00393-012-1004-x

Zusammenfassung

Kreuzschmerzen sind ein häufiges Gesundheitsproblem und verursachen erhebliche Kosten. Die interdisziplinär erstellte Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) zum nichtspezifischen Kreuzschmerz (2007–2010) gibt evidenzbasiert Empfehlungen zum rationalen Umgang mit Kreuzschmerzen. Dazu gehören eine diagnostische Triage nach „red flags“ (potenziell gefährliche Erkrankungen) und nach „yellow flags“ (Chronifizierungsmerkmale) sowie Therapieempfehlungen und Algorithmen der Versorgung. Eine diagnostische Bildgebung ist beim akuten nichtspezifischen Kreuzschmerz nicht sinnvoll und sollte vermieden werden. Die Therapie des akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzes besteht in der Beratung und Aufklärung des Patienten, Beibehaltung der normalen körperlichen Aktivität und einer bedarfsweisen kurzfristigen Schmerztherapie. Der frühzeitigen Erfassung von Chronifizierungsmerkmalen („yellow flags“) bereits in der primärärztlichen Versorgung mit dem Ziel der Verhinderung von Chronifizierung nichtspezifischer Kreuzschmerzen kommt eine besondere Bedeutung zu.

Schlüsselwörter

Nichtspezifischer KreuzschmerzRückenschmerzVersorgungsLeitlinieRed flagsYellow flags

Management of nonspecific low back pain

The new national guidelines 2011

Abstract

Low back pain is a frequent health problem and causes substantial costs. Between 2007 and 2010 a panel of interdisciplinary experts in Germany developed evidence-based national guidelines for the management of nonspecific low back pain. These guidelines cover diagnosis (red flags and yellow flags), treatment recommendations and health care algorithms. In acute nonspecific low back pain diagnostic imaging is not indicated and should be avoided. Education and patient information, maintenance of routine daily physical activities and pain therapy as needed are the cornerstones of acute nonspecific low back pain therapy. In order to prevent the development of chronic back pain in patients with acute nonspecific back pain, the early identification of parameters predictive of a high risk of chronicity (yellow flags) is of particular importance even in primary care.

Keywords

Low back painNational guidelinesRed flagsYellow flagsTreatment

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags

– kennen Sie die Warnhinweise auf potenziell gefährliche Verläufe („red flags“) beim akuten Kreuzschmerz,

– wissen Sie, dass der akute nichtspezifische Kreuzschmerz aus pragmatischen Gründen und aufgrund der oftmals guten Prognose als Arbeitsbegriff zu verstehen ist,

– veranlassen Sie in der Akutphase eine Bildgebung nur bei Verdacht auf gefährliche Verläufe mit raschem Handlungsbedarf,

– verstehen Sie den chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerz als biopsychosoziales Schmerzmodell mit der Notwendigkeit eines multimodalen Therapieansatzes,

– wissen Sie, wie wichtig die Beratung und Aufklärung des Patienten über die oftmals gute Prognose akuter Kreuzschmerzen und die Motivation zur Beibehaltung normaler körperlicher Aktivitäten sind,

– kennen Sie die Faktoren und Persönlichkeitsmerkmale, die zu einer Chronifizierung eines akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzes beitragen.

Hintergrund

Kreuzschmerz ist ein wesentliches gesundheitliches Problem in allen industrialisierten Ländern weltweit. Die Lebenszeitprävalenzen von Kreuzschmerzen liegen zwischen 49 und 70% mit Punktprävalenzen von 12–39% und einem Maximum in der Alterklasse der 50- bis 59-Jährigen [1]. Frauen sind generell häufiger betroffen als Männer. Die Prävalenz chronischer Kreuzschmerzen betrug 2003 etwa 22% bei Frauen und 15% bei Männern [2, 3, 4]. Kreuzschmerzen verursachen sehr hohe Kosten, nicht nur aufgrund von Arztbesuchen, sondern auch durch Arbeitsausfall [5]. In Deutschland entstanden im Jahr 2006 ca. 8,4 Mrd. Euro an direkten Kosten [3]. Von den Gesamtkosten des Kreuzschmerzes haben die indirekten Kosten, also Kosten aufgrund von Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit je nach Untersuchung mit 54 [6] bis 85% [3] sogar den größeren Anteil. Bei Pflichtversicherten der AOK wurden im Jahr 2007 pro Fall 13,9 Arbeitsunfähigkeitstage wegen Kreuzschmerzen gezählt [7]. Ein Großteil der Kosten wird durch relativ wenige Patienten mit chronischem Kreuzschmerz und dadurch bedingter erheblicher Behinderung verursacht [3, 4, 5].
Die Lebenszeitprävalenzen von Kreuzschmerzen liegen zwischen 49 und 70%
Kreuzschmerzen verursachen sehr hohe Kosten

Ziele der Nationalen VersorgungsLeitlinie

Um das Outcome von Patienten mit Kreuzschmerzen zu verbessern, die verfügbaren Ressourcen für Rückenschmerzpatienten optimal einzusetzen und unnötige Ausgaben zu verhindern, ist für den deutschsprachigen Raum interdisziplinär eine Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) zum nichtspezifischen Kreuzschmerz erstellt und publiziert [4] worden, die in einer Kurz- und einer Langversion unter http://www.versorgungsleitlinien.de/themen verfügbar ist. Sämtliche NVL werden im Auftrag der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) unter Moderation des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) erarbeitet und stützen sich auf bereits publizierte nationale und internationale Guidelines, vorhandene Literatur und Expertenmeinung. Die NVL Kreuzschmerz gibt strukturierte Handlungsanweisungen zur Diagnostik und evidenzbasierten Therapie beim nichtspezifischen Kreuzschmerz. Mit der VersorgungsLeitlinie soll einerseits dem primärversorgenden Arzt Sicherheit seines ärztlichen Handelns bezüglich Diagnostik und Therapie beim Kreuzschmerz vermittelt werden. Andererseits soll der Patient die bestmögliche, rational begründete und evidenzbasierte Therapie bekommen und von unnötigen diagnostischen und therapeutischen Verfahren verschont werden. Die Umsetzung der Leitlinie dient ferner dem Streben nach Verhinderung von Chronifizierung des nichtspezifischen akuten Kreuzschmerzes. In der vorliegenden Übersichtsarbeit wurden die Kernelemente zur Diagnostik und Therapie der NVL Kreuzschmerz didaktisch aufbereitet und kommentiert.
Die NVL Kreuzschmerz gibt strukturierte Handlungsanweisungen zur Diagnostik und evidenzbasierten Therapie beim nichtspezifischen Kreuzschmerz

Spontanverlauf von akuten Kreuzschmerzen

Eine Kreuzschmerzepisode, die nicht länger als 6 Wochen anhält, wird als akuter Kreuzschmerz bezeichnet. Subakuter Kreuzschmerz dauert 6 bis 12 Wochen an, bei Schmerzen > 12 Wochen wird von chronischem Kreuzschmerz gesprochen. Diese zeitliche Einteilung macht durchaus Sinn, denn der akut aufgetretene Kreuzschmerz verschwindet bei ca. 90% aller Patienten innerhalb der ersten 6 Wochen praktisch vollständig – unabhängig von einer evtl. Intervention. Der Anteil von Patienten mit erneuten Kreuzschmerzepisoden nach beschwerdefreien oder -armen Intervallen liegt mit 60% aber relativ hoch, und 33% der Patienten werden im Verlauf erneut arbeitsunfähig [4]. Etwa 2–22% entwickeln einen anhaltenden chronischen Schmerz [3, 4].
Der akut aufgetretene Kreuzschmerz verschwindet bei ca. 90% aller Patienten innerhalb der ersten 6 Wochen

Definition des spezifischen und nichtspezifischen Kreuzschmerzes

Nach einer älteren Untersuchung aus den USA aus dem Jahr 1992 finden sich bei ca. 15% spezifische Ursachen für den Kreuzschmerz [8]. Demnach werden ca. 85% der akuten Kreuzschmerzen als „nichtspezifisch“ klassifiziert. Zu den spezifischen Ursachen zählen Kompressionsfrakturen (4%), Bandscheibenvorfälle (4%), Spinalkanalstenose (3%), Neoplasien (0,7%), ankylosierende Spondylitis (0,3%), spinale Infektionen (0,01%) oder das Cauda-equina-Syndrom (0,04%) [8]. In anderen, neueren Studien lag der Anteil degenerativer Wirbelsäulenveränderungen (Spinalkanalstenose, Spondylarthrosen, Bandscheibenvorfälle) mit 15–45% höher. Die in der aktuellen amerikanischen Leitlinie zum „Low Back Pain“ von 2007 [5] genannten Prävalenzzahlen basieren ebenfalls auf der Publikation von 1992 [8], lediglich der Anteil der axialen Spondyloarthritis, der die ankylosierende Spondylitis und Frühformen umfasst, wird mit 0,3–5% höher als in der ursprünglichen Arbeit [8] angegeben und trägt somit neueren Erkenntnissen Rechnung.
Etwa 85% der akuten Kreuzschmerzen werden als „nichtspezifisch“ klassifiziert

Nichtspezifischer Kreuzschmerz als Arbeitsbegriff

Der Terminus „nichtspezifischer Kreuzschmerz“ ist als Arbeitsbegriff zu verstehen und wird innerhalb der Fachgruppen kontrovers diskutiert. Einigen Orthopäden zufolge gibt es keinen nichtspezifischen Kreuzschmerz. Mittels moderner Bildgebung wie MRT lassen sich bei Erwachsenen mittleren und höheren Alters degenerative Veränderungen an den Bandscheiben, den Wirbelkörpern oder den kleinen Wirbelgelenken feststellen, deren Relevanz jedoch keineswegs klar ist. Nicht selten haben Patienten mit erheblichen degenerativen Veränderungen keine oder nur geringe und vor allem nicht beeinträchtigende Kreuzschmerzen, andererseits haben Patienten mit minimalen Bandscheibenprotrusionen oder minimalen anderen degenerativen Veränderungen in der MRT teils erhebliche Kreuzschmerzen. Die kausale Zuordnung von klinischen Symptomen zu Bildgebungsbefunden kann schwierig sein. Aufgrund der guten Prognose wird daher pragmatisch zunächst vom „nichtspezifischen akuten Kreuzschmerz“ gesprochen, wenn keine der weiter unten genannten, relevanten und schwerwiegenden Organpathologien („red flags“) vorliegen, wohl wissend, dass pathologische Veränderungen an den Bandscheiben, Wirbeln oder Wirbelgelenken mit tatsächlich kausaler (spezifischer) Bedeutung vorliegen können.
Aufgrund der guten Prognose wird vom „nichtspezifischen akuten Kreuzschmerz“ gesprochen, wenn keine „red flags“ vorliegen

„Red flags“ als Hinweis auf ernste Pathologien

Bei akut aufgetretenem Kreuzschmerz sollen ernsthafte Erkrankungen mit oft raschem Handlungsbedarf anhand von Begleitsymptomen oder Vorerkrankungen, die als Warnsignal, sog, „red flags“, zu verstehen sind, durch Anamnese und klinischen Untersuchungsbefund erkannt werden (Details in Tab. 1, Tab. 2). Nächtliche Schmerzverstärkung, Fieber oder ein schlechter Allgemeinzustand finden sich bei Tumor oder Infektionen der Wirbelsäule. Von den Faktoren Alter > 50 Jahre, Tumor in der Anamnese, ungeklärter Gewichtsverlust und keine Linderung nach 4 Wochen Therapie hat das vorbekannte Tumorleiden den höchsten diagnostischen Wert [Sensitivität 31%, Spezifität 98%, positive Likelihood Ratio (LR) 15,5], führt aufgrund der sehr niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit von ca. 0,7% bei akutem Kreuzschmerz jedoch zu einer Posttest-Wahrscheinlichkeit von nur ca. 1% [4]. Höheres Alter sowie eine Steroidtherapie sind mögliche Hinweise auf eine osteoporotische Fraktur. Neurologische Ausfälle (Taubheit, Lähmung, Urinverhalt, Mastdarmstörung) sind ein Hinweis auf eine möglicherweise gravierende Kompression von Nerven.
Bei akut aufgetretenem Kreuzschmerz sollen ernsthafte Erkrankungen anhand von Begleitsymptomen oder Vorerkrankungen durch Anamnese und klinischen Untersuchungsbefund erkannt werden
Tab. 1

Begleitsymptome und Warnhinweise auf eine spezifische Ursache von akutem Kreuzschmerz mit oft dringlichem Handlungsbedarf („red flags“)a

Fraktur

Tumor

Infektion

Radikulopathien/Neuropathien

Schwerwiegendes Trauma z. B. durch Autounfall oder Sturz aus größerer Höhe, Sportunfall

Höheres Alter

Allgemeine Symptome wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit

Straßenförmig in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen oder Kribbelparästhesien im Schmerzausbreitungsgebiet oder Schwächegefühl

Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben bei älteren oder potenziellen Osteoporosepatienten)

Tumorleiden in der Vorgeschichte

Durchgemachte bakterielle Infektion

Kaudasyndrom:

– Plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Urinverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz

– Gefühlsstörung perianal/perineal

Systemische Steroidtherapie

Allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit

i. v.-Drogenabusus

Ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität

Schmerz, der in Rückenlage zunimmt

Immunsuppression

Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod)

Starker nächtlicher Schmerz

Konsumierende Grunderkrankungen

Kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule

Starker nächtlicher Schmerz

aDiese Tabelle ist identisch mit Tab. 4, S. 47, der Langfassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (abzurufen unter http://www.kreuzschmerz.VersorgungsLeitlinien.de; Ref. 4).

Tab. 2

Anhaltspunkte für die primärärztliche Diagnostik (ersetzt nicht die fachspezifische Diagnostik) spezifischer Kreuzschmerzen mit oft dringlichem Handlungsbedarfa

Verdacht auf

Körperliche Untersuchung

Diagnostisches Verfahren

Möglichkeiten und Grenzen

Fraktur

Lokaler Druck- oder Klopfschmerz des Processus spinosus

Röntgen der LWS in 2 Ebenen (Übersicht)

Alter der Fraktur

MRT (bei Verdacht auf osteoporotische Fraktur)

Exakte Lokalisation der betroffenen Wirbelkörper vor interventioneller Therapie

CT (nach Trauma)

Klassifikation der Fraktur

Indikationsstellung zur Operation

Wahl des operativen Verfahrens

Tumor

MRT

MRT sensitivste Methode zum Ausschluss/Nachweis primärer und sekundärer Tumoren an der Wirbelsäule auch im Vergleich zu moderner CT-Technologie

Röntgen der LWS nur bei zu vermutender oder bekannter schwerer Destruktion der Wirbelkörper

Infektion

Lokaler Klopfschmerz

MRT

MRT als Methode der Wahl bei Verdacht auf Infektionen an der Wirbelsäule [Spondyl(odisz)itis, epidurale und paravertebrale Abszesse]

Stauchungsschmerz

Röntgenuntersuchung nach Diagnosestellung als Basis der Verlaufskontrolle

Radikulopathie/Neuropathie

Positiver Lasègue-Test, neurologische Defizite wie Hypästhesie, Paresen oder Reflexausfälle

MRT

Bei mangelnder Verfügbarkeit der MRT ist die CT mit multiplanarer Rekonstruktion eine, wenn auch weniger zuverlässige, Alternative zur MRT

Tonusverlust des Analsphinkters

Sensibilitätsstörung in den lumbalen oder sakralen Segmenten (bei Letzterem z. B. Reithosenanästhesie) oder mit peripher neurogenem Verteilungsmuster

aDiese Tabelle ist identisch mit Tab. 9, S. 54, der Langfassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (abzurufen unter http://www.kreuzschmerz.VersorgungsLeitlinien.de; Ref. 4).

Keine Bildgebung beim akuten nichtspezifischen Kreuzschmerz

Bildgebende Verfahren tragen erheblich zu den für Kreuzschmerz aufgewendeten Kosten bei, ohne das Outcome zu verbessern. Darunter fallen nicht nur Kosten für die Durchführung der Bildgebung an sich, sondern auch Kosten für sich anschließende, weitergehende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die sich aufgrund der Befunde der initialen Bildgebung ergeben [9, 10]. In einer großen Metaanalyse von 6 randomisierten Studien mit mehr als 1800 Patienten wurde das Outcome bei Patienten mit akutem Kreuzschmerz mit und ohne initiale Bildgebung (MRT, CT oder Röntgen) verglichen [10]. Sowohl das kurzfristige (3 bis 6 Wochen) als auch das langfristige (6 bis 12 Monate) Outcome (Schmerz und Funktionsstatus) waren in den untersuchten Gruppen dieser 6 Studien gleich, bezüglich Schmerzen schnitt tendenziell die Gruppe ohne Bildgebung sogar besser ab [10]. Ergibt sich anamnestisch und klinisch kein Hinweis auf „red flags“ (Tab. 1), sollte zunächst aufgrund der zu erwartenden guten Prognose eine abwartende Haltung eingenommen werden und nur bei fehlender Besserung im Verlauf oder gar Verschlechterung der Symptomatik eine erneute klinische Evaluation und dann auch weiterführende Diagnostik erfolgen.
Bildgebende Verfahren tragen erheblich zu den für Kreuzschmerz aufgewendeten Kosten bei, ohne das Outcome zu verbessern

Chronischer Kreuzschmerz bei Erstvorstellung

Berichtet ein Patient bei Erstkonsultation über bereits länger bestehende und beeinträchtigende Rückenschmerzen, so kommen differenzialdiagnostisch zusätzliche spezifische Ursachen, aber auch eine Chronifizierung eines nichtspezifischen Kreuzschmerzes (s. unten) infrage. Zu den weiteren spezifischen Ursachen zählen Spinalkanalstenose, Spondylolisthesis, schwere degenerative Veränderungen (vorwiegend beim älteren Patienten) oder primär entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen wie die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) einschließlich Frühformen (frühe axiale Spondyloarthritis) beim jüngeren (Beginn vor dem 45. Lebensjahr) Erwachsenen. Wie bei den Erkrankungen mit „red flags“ sind auch bei diesen Pathologien die klinische Untersuchung und vor allem die Anamnese richtungsweisend, so die Claudicatio-Symptomatik der Beine/LWS bei der Spinalkanalstenose, einhergehend mit Schmerzlinderung bei Vornüberneigung, oder der entzündliche Rückenschmerz bei axialer Spondyloarthritis (axiale SpA). Auch andere klinische Manifestationen wie eine Iritis (Uveitis anterior), periphere Arthritis oder Enthesitis der Ferse, familiäre Belastung, Positivität für HLA-B27 oder das sehr gute Ansprechen des Rückenschmerzes auf nichtsteroidale Antirheumatika können auf eine axiale SpA hindeuten [11].
Richtungsweisend sind die klinische Untersuchung und vor allem die Anamnese

Bildgebung beim chronischen Kreuzschmerz

Generell wird empfohlen, bei chronischem Kreuzschmerz (> 3 Monate) einmalig eine Bildgebung, in der Regel MRT der LWS, durchzuführen, sofern diese noch nicht erfolgt ist und sofern keine Chronifizierungsfaktoren („yellow flags“, s. unten) vorliegen [4]. Bei Verschlimmerung der Kreuzschmerzen kann auch im subakuten (> 4 bis 6 Wochen) Stadium bereits eine Bildgebung erfolgen. Bei Verdacht auf eine axiale SpA sollte bei einem unauffälligen Röntgenbild der Sakroiliakal (SI)-Gelenke eine MRT-Untersuchung primär der SI-Gelenke und nicht der LWS erfolgen, da die meisten Patienten mit axialer SpA akute oder chronische Entzündungen an den SI-Gelenken aufweisen und nur 5% Entzündungen lediglich an der Wirbelsäule [11].
Bei chronischem Kreuzschmerz sollte einmalig eine Bildgebung durchgeführt werden

Wann sind Laboruntersuchungen sinnvoll?

Liegen keine Warnhinweise („red flags“) auf eine ernste Pathologie vor, sind beim akuten nichtspezifischen Kreuzschmerz Laboruntersuchungen generell nicht sinnvoll. Beim chronischen Kreuzschmerz (>12 Wochen) kann beim jüngeren Erwachsenen (Beginn vor dem 45. Lebensjahr) die Bestimmung von HLA-B27 (und auch von BSG oder CRP) den Verdacht auf eine axiale SpA erhöhen. Liegt das Symptom des entzündlichen Kreuzschmerzes vor und ist der Patient HLA-B27 positiv, steigt die Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA von 5% auf bereits ca. 60% [4]. HLA-B27 hat sich in dieser Patientengruppe (chronischer Kreuzschmerz, Beginn < 45. Lebensjahr) auch als effektiver Überweisungsparameter zum Rheumatologen vor Durchführung einer MRT herausgestellt [12].
Beim chronischen Kreuzschmerz kann beim jüngeren Erwachsenen die Bestimmung von HLA-B27 den Verdacht auf eine axiale SpA erhöhen

Wie kann eine Chronifizierung des nichtspezifischen Kreuzschmerzes verhindert werden?

Der nichtspezifische Kreuzschmerz sollte nicht als alleinige mechanische Irritation von Bandscheiben, Bändern und Nerven verstanden werden, sondern vielmehr als ein biopsychosoziales Krankheitsmodell, bei dem neben mechanischen Ereignissen soziale Kontextfaktoren wie Zufriedenheit am Arbeitsplatz, Konflikte im privaten Umfeld und auch Persönlichkeitsmerkmale wie der Umgang mit Krankheiten, Problemlösekompetenz etc. eine wesentliche Rolle spielen und das Outcome mitbestimmen [4]. Etwa 2–22% aller Patienten haben einen chronifizierten Kreuzschmerz mit erheblicher Beeinträchtigung/schlechtem Outcome [3, 4, 13]. Warnhinweise („yellow flags“) auf eine mögliche Chronifizierung von akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollten möglichst frühzeitig erfasst werden und sollten fester Bestandteil der Routinediagnostik des akuten Kreuzschmerzes selbst im frühen Krankheitsstadium sein (Tab. 3). Die NVL empfiehlt die Erfassung der „yellow flags“ bei Kreuzschmerzen > 4 Wochen – bei Arbeitsunfähigkeit auch schon nach 2 Wochen – bereits im primärärztlichen Bereich (Abb. 1). Bei chronischem Kreuzschmerz (> 12 Wochen) sollen neben der weiterführenden somatischen Diagnostik (s. oben) die psychosozialen Risikofaktoren möglichst im Rahmen eines inter-/multidisziplinären Assessments eruiert und die Indikation zu einer multimodalen/interdisziplinären Therapie/Rehabilitation geprüft werden (Abb. 2). Sollte ein(e) multimodale(s) Assessment/Therapie aufgrund infrastruktureller Gegebenheiten nicht zu leisten sein, sollte zumindest die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung geprüft werden [4].
Die NVL empfiehlt die Erfassung der „yellow flags“ bei Kreuzschmerzen > 4 Wochen bereits im primärärztlichen Bereich
Tab. 3

Warnhinweise auf eine mögliche Chronifizierung des nichtspezifischen akuten Kreuzschmerzes („yellow flags“)a

Starke Evidenz

Depressivität, Distress (vor allem berufs-/arbeitsbezogen)

Schmerzbezogene Kognitionen [z. B. Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs-Verhalten („fear-avoidance-beliefs)]

Passives Schmerzverhalten (z. B. ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten)

Moderate Evidenz

Schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung („thought suppression“)

Überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit („task persistence“), suppressives Schmerzverhalten

Neigung zur Somatisierung

Begrenzte Evidenz

Persönlichkeitsmerkmale

Keine Evidenz

Psychopathologische Störungen

aDiese Tabelle ist identisch mit Tab. 5, S. 48, der Langfassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (abzurufen unter http://www.kreuzschmerz.VersorgungsLeitlinien.de; Ref. 4).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00393-012-1004-x/MediaObjects/393_2012_1004_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen Kreuzschmerz (2 bis 5 Wochen nach Erstvorstellung). Die Abbildung entspricht der Abbildung auf S. 126 der Langfassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (abzurufen unter http://www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de; Ref. 4). Hinweis: Die in dieser Abbildung gegebenen Verweise auf andere Kapitel beziehen sich auf die VersorgungsLeitlinie und nicht auf Kapitel dieser Übersichtsarbeit

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00393-012-1004-x/MediaObjects/393_2012_1004_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Weitere Diagnostik und Therapie beim subakuten nichtspezifischen Kreuzschmerz (> 6 Wochen nach Erstvorstellung). Die Abbildung entspricht der Abbildung auf S. 129 der Langfassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (abzurufen unter http://www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de; Ref. 4). Hinweis: Die in dieser Abbildung gegebenen Verweise auf andere Kapitel beziehen sich auf die VersorgungsLeitlinie und nicht auf Kapitel dieser Übersichtsarbeit

Ob sich durch eine frühzeitige Intervention die Rate an Chronifizierung nachhaltig senken lässt, ist noch nicht gezeigt. Der prädiktive Wert von Risikofaktoren für eine Chronifizierung wurde in einem aktuellen systematischen Literaturreview von 20 Studien mit insgesamt 10.842 Patienten untersucht [13]. Die Parameter Alter, Geschlecht, Ausbildungsgrad, Nikotingenuss, Übergewicht und ein laufendes Rentenbegehren waren allesamt nicht signifikant prädiktiv für ein schlechtes Outcome (pos. LR+ jeweils ca. 1,0). Unzufriedenheit am Arbeitsplatz und körperlich anstrengende Arbeit waren prädiktiv für ein schlechtes Outcome nach 1 Jahr (positive LR 1,5), nicht jedoch nach 3 Monaten. Die stärksten Prädiktoren waren ein schlechtes Coping bezüglich Schmerzadaptation, Vorhandensein von nicht kreuzschmerzbezogenen Symptomen, Vorhandensein von psychiatrischen Komorbiditäten und ein generell schlechter Gesundheitsstatus (positive LR 1,8–3,0). Parameter, die mit einem guten Outcome nach 1 Jahr einhergingen, waren ein niedriger Score von Angst-Vermeidungs-Verhalten und eine nur geringe funktionelle Beeinträchtigung [13].
Ob sich durch eine frühzeitige Intervention die Rate an Chronifizierung nachhaltig senken lässt, ist noch nicht gezeigt

Eckpunkte und allgemeine Prinzipien der Therapie des nichtspezifischen Kreuzschmerzes

Da beim nichtspezifischen Kreuzschmerz definitionsgemäß keine Hinweise auf spezifische Ursachen vorliegen, erfolgt die Behandlung symptomatisch. Diese umfasst nichtmedikamentöse und medikamentöse Maßnahmen. Grundsätzlich gilt, dass die Aktivierung des Betroffenen und die Wiederaufnahme der üblichen alltäglichen Verrichtungen erklärtes Ziel sein sollten. In besonderer Weise ist auf mögliche Risikofaktoren für die Chronifizierung des akuten Kreuzschmerzes („yellow flags“, Tab. 3) zu achten. Rein somatisch orientierte Therapien und passive Maßnahmen sollten möglichst vermieden werden.
Die Aktivierung des Betroffenen und die Wiederaufnahme der alltäglichen Verrichtungen sollten erklärtes Therapieziel sein

Therapie des akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzes

Hält man sich vor Augen, dass der akute Kreuzschmerz in der überwiegenden Zahl der Fälle eine akute Erkrankung mit spontaner Besserungstendenz ist, muss das Ziel seiner Behandlung sein, eine Medikalisierung zu vermeiden und sich auf die Kernempfehlungen (Beratung, unterstützende Schmerzmittel, Aktivierung, Bewegung) zu konzentrieren (Abb. 1).
Ziel der Behandlung muss sein, eine Medikalisierung zu vermeiden und sich auf die Kernempfehlungen zu konzentrieren
Selbstverständlich gilt bei jeder Form der medikamentösen Therapie – ob bei akutem oder chronischem Kreuzschmerz –, dass eine genaue Anamnese hinsichtlich Begleiterkrankungen, Allergien, Unverträglichkeiten oder Komedikationen erfolgen muss. Pharmakotherapeutisch (Tab. 4) kommt bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch mit Paracetamol in einer Dosis bis zu 3 g pro Tag in Betracht. Hierzu muss gesagt werden, dass es keine systematische, placebokontrollierte Studie zur Gabe von Paracetamol bei Kreuzschmerz gibt. Laut einem aktuellen Cochrane Review besteht, basierend auf 65 Studien, eine nur moderate Evidenz für eine vergleichbare Wirksamkeit von Paracetamol gegenüber traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) bei akutem Kreuzschmerz [14]. tNSAR können also alternativ in möglichst niedriger Dosierung und so kurzzeitig wie möglich (bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen täglich) eingesetzt werden. Bei unzureichender Wirkung kann unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen auf bis 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen erhöht werden. Bei gastrointestinalen Risiken sollte eine Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern erfolgen. Das Vorliegen gastrointestinaler Kontraindikationen kann auch den Einsatz von Coxiben (Cyclooxygenase-2-Hemmern) bei akutem Kreuzschmerz rechtfertigen, wobei in solchen Fällen allerdings die Verordnung als Off-label-Therapie erfolgt. Zudem steht auch der Wirkstoff Metamizol zur Verfügung, zugelassen für die Behandlung akuter und chronischer starker Schmerzen, wenn andere Analgetika kontraindiziert sind. Generell gilt, dass intravenös oder intramuskulär applizierbare Schmerzmittel, Glukokortikoide und Mischinfusionen nicht zur Anwendung kommen sollten. Sollten Paracetamol und tNSAR unzureichend wirken, können im zweiten Schritt schwache Opioide (z. B. Tramadol, Tilidin/Naloxon) eingesetzt werden, obwohl die Studienlage bei der Indikation des akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzes unzureichend ist [15]. Eine Reevaluation muss spätestens nach 4 Wochen erfolgen, und die Therapie sollte beendet werden, wenn die gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht eintritt. Transdermale Opioide sollten bei akutem/subakutem Kreuzschmerz nicht eingesetzt werden. Muskelrelaxanzien können beim akuten Kreuzschmerz eingesetzt werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder eine alleinige Gabe von nichtopioiden Analgetika keine Besserung bewirken.
Pharmakotherapeutisch kommt ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch mit Paracetamol in Betracht, alternativ so kurzzeitig wie möglich tNSAR in möglichst niedriger Dosierung
Sollten Paracetamol und tNSAR unzureichend wirken, können im zweiten Schritt schwache Opioide eingesetzt werden
Tab. 4

Medikamentöse Therapie – Indikationen. (Quelle: Zusammenfassung der Empfehlungen der NVL Kreuzschmerz. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/kreuzschmerz)

Paracetamol

Bei leichtem bis moderatem akutem KS: Behandlungsversuch (kurzfristig überprüfen) bis zur maximalen Tagesdosis von 3 g (0)

Bei subakutem/chronischem KS: kurzzeitig und in möglichst niedriger Dosis – nur nach ausführlicher Medikamentenanamnese und nur zur Behandlung kurzer Exazerbationen (0)

Traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (tNSAR)

Bei akutem/chronischem KS in limitierter Dosierung (bis zu 1,2 g lbuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen täglich; bei unzureichender Wirkung kann unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen auf bis 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen erhöht werden (B)

Bei gastrointestinalen Risiken: Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmer (B)

Nur in der niedrigsten wirksamen Dosierung, so kurzzeitig wie möglich (B)

Nicht parenteral verabreichen (A)

Cox-2-Hemmer

Bei akutem/chronischem KS, wenn tNSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden („off label use“) (0)

Flupirtin

Keine Anwendung bei akutem und chronischem KS (A)

Opioidanalgetika

Schwache Opioide (z. B. Tramadol, Tilidin/Naloxon) können eingesetzt werden bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika wie Paracetamol, tNSAR (0)

Reevaluation der Opioidtherapie bei akutem/chronischem KS nach spätestens 4 Wochen/3 Monaten. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert (A)

Kein Einsatz transdermaler Opioide bei akutem/subakutem KS (A)

Wenn Opioide zum Einsatz kommen, sind zur Reduktion des Suchtrisikos Opioide mit langsamem Wirkungseintritt den schnell wirksamen Opioiden vorzuziehen, Gabe nach festem Zeitschema (Statement)

Muskelrelaxanzien

Wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder alleinige Gabe von nichtopioiden Analgetika bei akutem/chronischem KS, keine Besserung bewirken (0)

Nebenwirkungspotenzial beachten, nicht länger als 2 Wochen fortlaufend (Statement)

Antidepressiva

Noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva als Nebenmedikation im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes zur Schmerzlinderung bei chronischem KS (Kontraindikationen, Nebenwirkungen beachten) (0)

Antidepressiva vom SSNRI-Typ nicht regelhaft und nur bei indikationsrelevanter Komorbidität (schwere Depression, Angststörung) (B)

Antiepileptika

Keine Anwendung von Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin (B)

Phytotherapeutika

Keine Anwendung zur Schmerztherapie (B)

Perkutan applizierbare Medikamente

Keine Anwendung (B)

Intravenös oder intramuskulär applizierbare Schmerzmittel, Glukokortikoide und Mischinfusionen

Keine Anwendung (A)

KS Kreuzschmerz.A starke Empfehlung (soll, soll nicht), B Empfehlung (sollte, sollte nicht), 0 offen (kann).

Für die nichtmedikamentösen Maßnahmen gilt grundsätzlich, dass invasive Maßnahmen ebenso wenig eingesetzt werden sollen wie passive, nicht aktivierende Maßnahmen (d. h. keine Bettruhe, aber auch keine passiven technischen physikalisch-therapeutischen Maßnahmen, Tab. 5). Kann-Empfehlungen werden beim akuten Kreuzschmerz lediglich für Wärmeanwendungen, für Manipulationen/Mobilisation durch entsprechend ausgebildete Behandler, für Patientenedukation und Rückenschule ausgesprochen. Sollten bei einem Patienten mit subakutem Kreuzschmerz bereits psychosoziale Risikofaktoren erkennbar sein, sollte frühzeitig eine kognitive Verhaltenstherapie erwogen werden.
Für die nichtmedikamentösen Maßnahmen gilt, dass invasive Maßnahmen ebenso wenig eingesetzt werden sollen wie passive, nicht aktivierende Maßnahmen
Tab. 5

Nichtmedikamentöse und invasive Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz (KS) – Indikationen (Quelle: Zusammenfassung der Empfehlungen der NVL Kreuzschmerz. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/kreuzschmerz)

Akuter KS

Chronischer KS

Akupunktur

Keine (A)

Sehr eingeschränkt (0)

Bettruhe

Keine (A)

Keine (A)

Bewegungstherapie

Körperliche Aktivität beibehalten (A)

Bewegungstherapie als primäre Behandlung (A)

Keine Verordnung von Bewegungstherapie (auch Krankengymnastik) (A)

Interferenztherapie

Keine bei akut/subakut (A)

Keine (A)

Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)

Keine (A)

Keine (A)

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Keine (A)

Keine (B)

Progressive Muskelrelaxation

Kann angeboten werden bei akutem/subakutem KS und erhöhtem Chronifizierungsrisiko (0)

Sollte angewendet werden (B)

Ergotherapie

Keine (A)

Sollte angewendet werden im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme (B)

Kurzwellendiathermie

Keine (A)

Keine (A)

Lasertherapie

Keine (A)

Keine (A)

Magnetfeldtherapie

Keine (A)

Keine (A)

Manipulation/Mobilisation

Kann angewendet werden (0)

Kann angewendet werden in Kombination mit Bewegungstherapie (0)

Massage

Keine (A)

Kann angewendet werden bei subakutem/chronischem KS in Kombination mit Bewegungstherapie (0)

Orthesen

Keine (A)

Keine (A)

Patientenedukation

Soll bei akutem/subakutem KS durchgeführt werden (A)

Soll durchgeführt werden (A)

Rückenschule auf biopsychosozialem Ansatz

Kann empfohlen werden bei länger anhaltenden ( > 6 Wochen) oder rezidivierendem KS (0)

Sollte angewendet werden (B)

Wärmetherapie

Kann angewendet werden in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen (0)

Keine Verordnung (B)

Kältetherapie

Keine (B)

Keine (B)

Traktionsbehandlung

Keine bei akutem/subakutem KS (A)

Keine (A)

Therapeutischer Ultraschall

Keine (A)

Keine (A)

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Soll angeboten werden bei subakutem KS und Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren (A)

Soll angewendet werden – eingebunden in ein multimodales Behandlungskonzept (A)

Invasive Therapie

Keine (A)

Keine (A)

A starke Empfehlung (soll, soll nicht), B Empfehlung (sollte, sollte nicht), 0 offen (kann).

Therapie des chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes

Als nichtmedikamentöse und primäre Behandlung bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollte eine kontrollierte Bewegungstherapie zur Anwendung kommen. Da in Studien keine Therapieart einer anderen überlegen ist, können keine Empfehlungen zu den spezifischen Arten von Bewegungstherapie (Muskeltraining, Aerobic, McKenzie-Methode, Dehnungsübungen usw.) gegeben werden [16]. Bewegungsprogramme mit einem verhaltenstherapeutischen Ansatz fördern eine schnellere Rückkehr zur Arbeit [16]; mobilisierende und stabilisierende Übungstechniken fördern vor allem eine Verbesserung der Beweglichkeit, der Koordination, der Muskelkraft und der Ausdauer. In Kombination mit Bewegungstherapie können Massagen oder Mobilisationen/Manipulationen angewendet werden. Darüber hinaus soll eine Patientenedukation durchgeführt werden, empfohlen werden kann zudem eine Rückenschule auf biopsychosozialem Ansatz [17]. Das Entspannungsverfahren der progressiven Muskelrelaxation wird oft in Kombination mit Elementen aus der Verhaltenstherapie und anderen Therapieverfahren, z. B. medikamentöser Therapie und körperlicher Bewegung angewendet.
Als nichtmedikamentöse und primäre Behandlung bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollte eine kontrollierte Bewegungstherapie zur Anwendung kommen
Wichtigster Aspekt ist die Überführung von Therapieinhalten in selbstständig durchgeführte, regelmäßige Aktivitäten [18] Eine zentrale Bedeutung nehmen beim chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerz multimodale Behandlungskonzepte ein, die somatische Therapieansätze mit psychotherapeutischen Verfahren verknüpfen. Die Vielschichtigkeit der Therapie erfordert multidisziplinär besetzte therapeutische Teams (Ärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Sport- und Ergotherapeuten) mit einem vorgegebenen Behandlungsplan. Im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte können eine kognitive Verhaltenstherapie und Ergotherapie zum Einsatz kommen. Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie hat das zentrale kurative Ziel, die objektive und subjektive Funktionsfähigkeit der Betroffenen wiederherzustellen [19]. Der Schwerpunkt kann aber auch in der Rehabilitation liegen mit dem Fokus auf Aktivitäten, Teilhabe und Kontextfaktoren [20]. Für verschiedene andere nichtmedikamentöse Behandlungsmaßnahmen gelten die negativen Empfehlungen der NVL Kreuzschmerz der Tab. 5. Auch Akupunktur kann bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur sehr eingeschränkt angewendet werden [21]. Besteht die Indikation zu einer medikamentösen Therapie bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz, so sollten nichtopioide Schmerzmittel in limitierter Dosis, nämlich möglichst niedrig dosierte tNSAR eingesetzt werden. Hier gelten in noch höherem Maß als beim Einsatz bei akutem Kreuzschmerz die Vorsichtshinweise bezüglich unerwünschter Wirkungen (gastrointestinal, renal, kardiovaskulär), Komorbiditäten und Medikamenteninteraktionen. Paracetamol kommt nur als zeitlich limitiertes Medikament bei Schmerzexazerbationen in Betracht. Zur Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes existieren nur wenige, vorwiegend mit schwach wirkenden Opioiden wie Tramadol oder Tilidin/Naloxon durchgeführte placebokontrollierte Studien, die eine schmerzreduzierende Wirkung belegen [16, 22]. Eine Reevaluation der Opioidtherapie soll bei chronischem Kreuzschmerz nach spätestens 3 Monaten erfolgen. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert. Zur Reduktion des Suchtpotenzials sollten Opioide mit langsamem Wirkungseintritt, gegeben nach festem Zeitschema, bevorzugt werden. Die Indikation zum Einsatz von starken Opioiden ist bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz mit Zurückhaltung zu stellen [23]. Sie sollten möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes und in Zusammenarbeit mit schmerztherapeutischen Fachleuten eingesetzt werden. Wenn die oben genannten nichtmedikamentösen Maßnahmen oder die alleinige Gabe von nichtopioiden Analgetika keine Besserung ergeben, ist eine Therapie mit Muskelrelaxanzien unter Beachtung der unerwünschten Wirkungen und des Abhängigkeitspotenzials (Tetrazepam!) zu erwägen. Antidepressiva aus der Gruppe der noradrenergen oder noradrenerg-serotonergen Antidepressiva können als Koanalgetika im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes bei chronischem Rückenschmerz eingesetzt werden (z. B. Amitryptilin, Clomipramin, Imipramin, Trimipramin), wobei auch hier wieder Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen unbedingt zu beachten sind [24]. Zum aktuellen Zeitpunkt können antiepileptische Medikamente (Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) aufgrund der nicht ausreichenden Studienlage bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht empfohlen werden.
Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie hat das zentrale kurative Ziel, die objektive und subjektive Funktionsfähigkeit der Betroffenen wiederherzustellen
Bei Indikation zu einer medikamentösen Therapie sollten nichtopioide Schmerzmittel in limitierter Dosis eingesetzt werden
Eine Reevaluation der Opioidtherapie soll bei chronischem Kreuzschmerz nach spätestens 3 Monaten erfolgen

Fazit für die Praxis

  • Ergeben Anamnese und die klinische Untersuchung keine Hinweise auf eine ernsthafte Erkrankung, soll beim akuten Kreuzschmerz zunächst von einem unspezifischen Kreuzschmerz mit generell guter Prognose ausgegangen werden.

  • Beratung, Aufklärung über die generell gute Prognose, Vermeidung von längerer Bettruhe und eine adäquate Schmerztherapie mit Paracetamol oder NSAR bilden die Eckpfeiler der Therapie im Akutstadium.

  • Eine Bildgebung der LWS (Röntgen/CT/MRT) beim akuten nichtspezifischen Kreuzschmerz gemäß klinischer Einschätzung ist nicht indiziert, da sie das Outcome nicht verbessert.

  • Die Erfassung psychosozialer Risikofaktoren („yellow flags“) für Chronifizierung des nichtspezifischen Kreuzschmerzes sollte fester Bestandteil der primärärztlichen Diagnostik sein.

  • Bei chronischem Rückenschmerz (> 12 Wochen) müssen auch somatische Diagnosen wie Spinalkanalstenose beim älteren Patienten, Spondylolisthesis oder die axiale Spondyloarthritis beim jüngeren Patienten berücksichtigt werden.

  • Chronifizierte nichtspezifische Kreuzschmerzen erfordern ein interdisziplinäres Assessment, gefolgt von einem multimodalen Therapieansatz einschließlich verhaltenstherapeutischer Verfahren.

CME-Fragebogen

Zu den sog. „yellow flags“ mit starker Evidenz gehören …

Fieber.

Tumor in der Vorgeschichte.

Distress durch z. B. Unzufriedenheit am Arbeitsplatz.

Schizophrenie.

deutliche Schmerzverbesserung nach NSAR-Einnahme.

Der Begriff „nichtspezifischer Kreuzschmerz“ …

bezieht sich auch auf die höhergradige Spinalkanalstenose.

erfasst Schmerzen aufgrund von Tumor oder Infektion der Wirbelsäule.

schließt beginnende Veränderungen an den Bandscheiben aus.

ist pragmatisch als Arbeitsbegriff aufzufassen.

ist typisch für die ankylosierende Spondylitis.

Bei einem 32-jährigen Mann mit chronischen Kreuzschmerzen seit mehr als 6 Monaten ohne Hinweise auf „yellow flags“ ist folgender Labortest sinnvoll:

Löslicher IL-2-Rezeptor

HLA-B51

HLA-B27

ACE

Kein Labortest ist sinnvoll.

Die rasche Durchführung einer MRT-Untersuchung der LWS bei einem 48 Jahre alten Patienten mit akutem Kreuzschmerz seit 5 Tagen ohne neurologische Ausfälle …

ist nötig und sinnvoll, um rasch den radikulären vom pseudoradikulären Schmerz zu differenzieren.

führt zu keinen relevanten Mehrausgaben, da die MRT nur einmal durchgeführt wird.

ist sinnvoll, da das Langzeitoutcome durch Kenntnisse der Pathologie verbessert wird.

führt evtl. zu unnötigen operativen Eingriffen.

gibt hilfreiche Informationen zum Management des akuten Kreuzschmerzes.

Bei einer 51-jährigen Frau haben Sie vor gut 3 Monaten einen akuten nichtspezifischen Kreuzschmerz diagnostiziert, die Frau wurde für 3 Wochen krankgeschrieben. Jetzt stellt sie sich erneut vor, berichtet über eine fehlende Besserung der Schmerzen trotz Einnahme von Ibuprofen, und über Unfähigkeit, ihrer Arbeit nachgehen zu können. Welcher der nachfolgenden Schritte ist jetzt sinnvoll?

Beginn einer Therapie mit Amitriptylin unter der Annahme eines Fibromyalgiesyndroms

Bestimmung von HLA-B27 und CRP

Erfassen von „yellow flags“ und Organisation eines interdisziplinären Assessments zur Prüfung der Notwendigkeit einer multimodalen Therapie

Fortführung der symptomatischen Therapie und Abwarten des weiteren Verlaufs

Überweisung zum Rheumatologen

Ein 48-jähriger Mann stellt sich erstmals mit Kreuzschmerzen bei Ihnen vor, die Schmerzen bestehen seit 2 Wochen, die klinische Untersuchung und die Anamnese ergeben keinen Hinweis auf „red flags“. Was ist Ihre primäre Empfehlung und Therapie?

Krankschreibung und Empfehlung zur Schonung

Intramuskuläre Injektion von Diclofenac

Infusionstherapie über 5 Tage mit Novaminsulfon und Tramadol

Aufklärung, Empfehlung zur Bewegung, Verordnung von Paracetamol bei Bedarf bis zu 3-mal 1 g täglich

Verordnung eines Muskelrelaxans

Welche Aussage zur medikamentösen Therapie des akuten Kreuzschmerzes trifft zu?

Für die Substanz Paracetamol liegen in der Literatur die meisten placebokontrollierten Studien zur Therapie des akuten Kreuzschmerzes vor.

tNSAR können bei akutem Kreuzschmerz in möglichst niedriger Dosierung und möglichst kurzzeitig eingenommen werden.

Antidepressiva sollten von Beginn an verordnet werden, um eine Chronifizierung zu verhindern.

Bei akuten Kreuzschmerzen sollten Infusionen mit Zusatz von Analgetika und Glukokortikoiden zum Einsatz kommen.

Sollten Paracetamol und tNSAR unzureichend wirken, werden im nächsten Schritt transdermale Opioide eingesetzt.

Welche Aussage zur Therapie des chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes trifft nicht zu?

Primäre Behandlung bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollte eine kontrollierte Bewegungstherapie sein.

Rückenschule auf biopsychosozialem Ansatz kann empfohlen werden.

Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie hat ein zentral kuratives Behandlungsziel.

Unter den verschiedenen spezifischen Arten von Bewegungstherapie kann evidenzbasiert nur die McKenzie-Methode empfohlen werden.

Eine Verknüpfung somatischer Therapieansätze mit psychotherapeutischen Verfahren im multidisziplinären Team wird in multimodalen Behandlungskonzepten umgesetzt.

Ein 39-jähriger Mann (Beruf Sachbearbeiter in einer städtischen Behörde) leidet seit 7 Monaten an Kreuzschmerzen und ist immer wieder arbeitsunfähig, im MRT der LWS zeigen sich multisegmentale degenerative Veränderungen der Facettengelenke. Verschiedene fachärztliche Untersuchungen (Rheumatologe, Orthopäde, Neurologe) waren nicht wegweisend. Physiotherapie/Bewegungstherapie und tNSAR ergaben keine wesentliche Besserung. Welche der folgenden Aussagen zum weiteren Vorgehen ist richtig?

Es sollte vor Initiierung weitergehender Maßnahmen nochmals ein 4-wöchiger medikamentöser Therapieversuch mit höher dosierten tNSAR oder Coxiben unternommen werden.

Eine sozialrechtliche Beratung ist in dieser Phase noch nicht notwendig.

Die CT-gesteuerte Steroidinfiltration der befallenen Facettengelenke sollte durchgeführt werden.

Eine psychoanalytische Langzeittherapie ist notwendig.

Es muss die Notwendigkeit einer speziellen schmerztherapeutischen Behandlung (multimodales Behandlungskonzept) bzw. einer rehabilitativen Maßnahme geprüft werden.

Beim chronischen nichtspezifischen Rückenschmerz sollten spezielle Maßnahmen möglichst im Rahmen multimodaler, multi- und interdisziplinärer Behandlungen stattfinden. Laut NVL-Leitlinie sollten folgende spezielle Maßnahmen nicht angewendet werden (1 Antwort ist falsch).

Magnetfeldtherapie

Ergotherapie

Progressive Muskelrelaxation

Gabe von tNSAR in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich

Rückenschule auf biopsychologischem Ansatz

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist für sich und seinen Koautor auf folgende Beziehungen hin: M. Rudwaleit war als Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und E. Märker-Hermann als Vertreterin der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) an der Erstellung der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz beteiligt. Weitere Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen nicht.

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