Zeitschrift für Rheumatologie

, Volume 65, Issue 2, pp 124–130

Aktivitätsscore-basierte Therapieadaptation bei chronischer Polyarthritis

Authors

    • Klinische Abt. für RheumatologieUniversitätsklinik für Innere Medizin III
    • Klinische Abt. für RheumatologieUniversitätsklinik für Innere Medizin III
  • V. P. K. Nell
    • Klinische Abt. für RheumatologieUniversitätsklinik für Innere Medizin III
  • D. Aletaha
    • Klinische Abt. für RheumatologieUniversitätsklinik für Innere Medizin III
  • J. S. Smolen
    • Klinische Abt. für RheumatologieUniversitätsklinik für Innere Medizin III
  • T. A. Stamm
    • Klinische Abt. für RheumatologieUniversitätsklinik für Innere Medizin III
Leitthema

DOI: 10.1007/s00393-006-0036-5

Cite this article as:
Machold, K.P., Nell, V.P.K., Aletaha, D. et al. Z Rheumatol (2006) 65: 124. doi:10.1007/s00393-006-0036-5

Zusammenfassung

Die in den letzten Jahren entwickelten validierten Aktivitätsscores für die chronische Polyarthritis erlauben eine longitudinale Dokumentation der Effektivität der angewendeten Therapiestrategien. Durch Anwendung der Aktivitätsscores in der täglichen Routine und bei jeder Visite könnte unter vergleichsweise geringem Aufwand die Behandlung der Patienten mit chronischer Polyarthritis deutlich verbessert werden. In diesem Überblick wird die Evidenz für einen Nutzen der Anwendung dieser Scores in der klinischen Routine dargestellt.

Schlüsselwörter

Chronische PolyarthritisKrankheitsaktivitätsmessungOutcomeDokumentationTherapiekontrolle

Activity-score based therapy in rheumatoid arthritis

Abstract

Disease activity scores for rheumatoid arthritis have been developed and validated in recent years. They allow the longitudinal documentation of the effectiveness of treatment. Application of these scores in routine daily practice could significantly improve the effectiveness of therapy with relatively little effort. This review presents evidence for the benefits of the application disease activity scores in clinical routine.

Keywords

Rheumatoid arthritisDisease activity measurementOutcomeDocumentationTherapy control

Die therapeutischen Optionen bei chronischer Polyarthritis (cP) haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten dramatisch erweitert. Die Behandlung der cP war früher gekennzeichnet durch eine vorwiegend symptomatische Therapie mit wenig oder keinem Einfluss auf die charakteristische Gelenkdestruktion. Durch Substanzen wie Methotrexat (MTX) [20, 21] und in neuerer Zeit Leflunomid [13, 15] oder die TNF-Antagonisten [9, 22, 23] und durch die Erkenntnisse aus auf der Basis von Glukokortikoiden beruhenden (Kombinations-) Therapiestrategien [3, 10, 13] ist es möglich geworden, das Fortschreiten der Erkrankung und die damit verbundene Zerstörung von Struktur und Funktion sehr effektiv zu verlangsamen oder im Idealfall sogar zu stoppen. Somit ist das Konzept der „Krankheitsmodifikation“, wie es ja im Begriff der „disease modifying antirheumatic drug“ (DMARD) zum Ausdruck kommt, ein reales und für viele Patienten (und ihre Ärzte) erreichbares Ziel geworden.

Allerdings ist trotz der nachgewiesenen ausgezeichneten Wirksamkeit und Verträglichkeit moderner DMARDs immer wieder mit Therapieversagen und Unverträglichkeit zu rechnen. Daher stellt sich nach wie vor die Frage, wie der größtmögliche Effekt (ideal: „Krankheitsstopp“ oder Remission) mit den bestverträglichen (ideal: nebenwirkungsfreien) Mitteln zu erreichen ist.

Zur Beurteilung der Effektivität einer Therapie dienen, wie in einem anderen Beitrag dargestellt (s. Beitrag von Aletaha) eine Reihe validierter Scores, in die subjektive und objektive Parameter eingehen. Wichtig ist dabei aber, dass diese Scores als „Surrogatparameter“ zu betrachten sind, da „harte“ Endpunkte (Gelenkzerstörung, Invalidität, Tod) naturgemäß nur eine Post-hoc-Beurteilung der Effektivität einer Therapie erlauben. Nachteil dieser Scores ist der relativ große Zeitaufwand, der mit der systematischen Erfassung vor allem von Gelenkscores verbunden ist. Dem stehen die bessere Dokumentation und möglicherweise auch ein verbesserter „outcome“ gegenüber. Dennoch ist die routinemäßige Anwendung von Scores noch nicht sehr weit verbreitet [11].

Kann die systematische Erhebung von Aktivitätsscores die therapeutische Strategie und damit die Ergebnisse verbessern?

Einige Studien wurden in den letzten Jahren unter laufender Erhebung und/oder Berücksichtigung von Aktivitätsscores durchgeführt. Dabei wurde versucht, Vorteile (oder mögliche Nachteile) der Score-kontrollierten Strategie zu demonstrieren.

Zürich/Schweiz

Zu den ersten Versuchen, systematisch in größerem Umfang kontinuierliche Erhebungen der Krankheitsaktivität durchzuführen, zählt die Initiative aus Zürich [5, 16]. Es wurden die Verläufe von 264 Patienten ausgewertet, für die den behandelnden Rheumatologen (nach einer Kontrollperiode von 3 Monaten, in der die Krankheitsaktivität der Teilnehmer registriert wurde, um eine Vergleichsbasis zu generieren) über den Zeitraum von einem Jahr auf Anforderung zu jeder Visite „Feedback-Formulare“ zur Verfügung gestellt wurden. Diese Feedback-Formulare beinhalteten DAS 28 [19], RADAI [4], Blutsenkung, Schmerz-VAS und Informationen hinsichtlich der Röntgenprogression. Ob ein Feedback angefordert wurde oder ob eine Konsequenz gezogen wurde, blieb den teilnehmenden Rheumatologen freigestellt.

Die teilnehmenden Rheumatologen forderten für 142 Patienten (62%) zumindest einen Feedback-Bogen während der 12 Monate an, für die restlichen 86 Patienten (38%) wurde lediglich der erste Bogen zu Beginn der Feedback-Periode in Anspruch genommen. Somit entstanden (eher ungewollt) 4 Subgruppen von Patienten:
  1. 1.

    Patienten mit niedrigem DAS 28 (unterhalb des Medians), für die kein Feedback erfolgte,

     
  2. 2.

    Patienten mit niedrigem DAS 28 (unterhalb des Medians), für die Feedback erfolgte,

     
  3. 3.

    Patienten mit hohem DAS 8 (oberhalb des Medians), für die kein Feedback erfolgte,

     
  4. 4.

    Patienten mit hohem DAS 28 (oberhalb des Medians), für die Feedback erfolgte.

     

Die Auswertung zeigte, dass, nach Korrektur für „Zeiteffekte“ (natürliche Schwankungen im Krankheitsaktivitätsverlauf), die RADAI- und HAQ-Scores in der Feedback-Periode signifikant unter der Kontrollperiode lagen. Allerdings waren die Effekte für die Subgruppen unterschiedlich: Lediglich für Patienten mit hohem DAS 28, für die Feedback erfolgte (Gruppe 4) war ein statistisch signifikanter Abfall in den RADAI- und HAQ-Scores im Vergleich zur Kontrollphase festzustellen.

Hinsichtlich der radiologischen Progression (gemessen mittels des Ratingen-Scores [12]) war zwar das Fortschreiten der Veränderungen numerisch am geringsten in der Gruppe 4 und am größten in der Gruppe 3, die Unterschiede zwischen den Gruppen waren aber nicht signifikant.

Bemerkenswerterweise wurde während der Beobachtungszeit lediglich bei 41% der Patienten eine Therapieadaptation durchgeführt. In der Gruppe 3 (hohe Krankheitsaktivität, kein Feedback angefordert) wurde sogar bei 22% die Dosis reduziert, während dies in der Gruppe 4 bei nur 9% erfolgte (aufgrund relativ kleiner Patientenzahlen nicht signifikant). Generell war bei Therapieadaptionen kein signifikanter Zusammenhang zwischen Krankheitsaktivität oder Gebrauch des Feedback-Systems und daraufhin erfolgender Therapieanpassung zu erkennen.

TICORA/Schottland

In einem sehr aufwändigen Ansatz untersuchte eine Gruppe aus Glasgow die Endpunkte einer Strategie so genannter „tight control in RA“ (TICORA) [8]. Es wurden 55 Patienten einem „Tight-control-Schema“ unterzogen, eine randomisiert zugeteilte Kontrollgruppe von ebenfalls 55 Patienten wurde routinemäßig kontrolliert und weiterbehandelt. In der ersteren (TICORA-) Gruppe war ein DAS 44 [18] von ≤2,4 als vorgegebenes Ziel definiert. Die Patienten wurden monatlich untersucht. Falls der DAS 44 über 2,4 lag, war ein stufenweises Eskalieren der Therapie erforderlich, zusätzlich zu Steroidinjektionen in etwaige geschwollene Gelenke.

Die stufenweise Eskalation der DMARD-Therapie war wie folgt vorgegeben: Sulfasalazin 500 mg/Tag, wöchentliche Steigerung bis 40 mg/kg/Tag → Kombination Sulfasalazin/MTX 7,5 mg/Woche (plus Folsäure)/Hydroxychloroquin 200–400 mg/Tag → Tripeltherapie mit monatlichen Steigerungen von MTX bis 25 mg/Woche → Tripeltherapie mit wöchentlichen Steigerungen von Sulfasalazin bis 5 g/Tag → Zusatz von Prednisolon 7,5 mg/Tag → Wechsel auf Cyclosporin 2–5 mg/kg/Tag plua MTX 25 mg/Woche (plus Folsäure) → Wechsel auf alternative DMARD (Leflunomid oder Natriumaurothiomalat). Zusätzlich wurden geschwollene Gelenke mit bis zu 120 mg Triamcinolon-Acetonid injiziert bzw. das Steroid intramuskulär verabreicht.

In der „Routinegruppe“ wurden die Patienten in 3-monatlichen Abständen betreut, ohne formale Erhebung von Aktivitätsscores. Therapieentscheidungen unterlagen also der „klinischen Beurteilung“ des betreuenden Rheumatologen. Falls die Therapie als ungenügend beurteilt wurde, wurde auf alternative DMARD- (Mono-) Therapie gewechselt, zusätzlich zu Steroidinjektionen (analog zur TICORA-Gruppe).

In der TICORA-Gruppe wurde während der Beobachtungsdauer von 18 Monaten signifikant häufiger eine Remission und/oder ein gutes Ansprechen nach den (DAS-basierten) EULAR-Kriterien erzielt, ebenso war eine ACR 70-Response signifikant häufiger (Tabelle 1). Auch bei Indikatoren der Lebensqualität (HAQ, SF-12) und beim Röntgenverlauf zeigte sich eine gewisse Überlegenheit der TICORA-Strategie:
Tabelle 1.

Ansprechraten in der TICORA-Studie

 

TICORA-Gruppe

Routinegruppe

Odds ratio

p

EULAR „gute Response“

45 (82%)

24 (44%)

5,8 (2,4–13,9)

<0,0001

EULAR-Remission

36 (65%)

9 (16%)

9,7 (3,9–23,9)

<0,0001

ACR 20-Response

50 (91%)

35 (64%)

5,7 (1,9–16,7)

<0,0001

ACR 50-Response

46 (84%)

22 (40%)

6,1 (2,5–14,9)

<0,0001

ACR 70-Response

39 (71%)

10 (18%)

11 (4,5–27)

<0,0001

  • Der HAQ verbesserte sich in der TICORA-Gruppe um 0,97±0,8 Punkte (Mittelwert±SD), in der Routinegruppe um 0,47±0,9 Punkte (p=0,0025).

  • Bei SF-12 „physische Gesundheit“ lag die Verbesserung in der TICORA-Gruppe bei 9,3±12 gegenüber 4,0±11 in der Kontrollgruppe (p=0,021).

  • Bei SF-12 „geistige Gesundheit“ war die Verbesserung mit 10,9±16 gegenüber 6,0±18 zwar numerisch höher, mit p=0,138 allerdings nicht signifikant.

Bei den Röntgenscores, ermittelt nach der Sharp-van-der-Heijde-Methode [17], zeigte sich im Gesamtscore eine signifikant langsamere Progression [4,5 (1–9,875) gegenüber 8,5 (2–15,5); Median Interquartilbereich, p=0,02], vor allem auf Basis des Erosionsscores [Progression in der TICORA-Gruppe um 0,5 (0–3,375), in der Routinegruppe um 3 (0,5–8,5); p=0,002].

Die Progression der Gelenkspaltverschmälerung war zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich.

Bemerkenswert an diesen Resultaten ist insbesondere, dass diese Ansprechraten ohne den Einsatz von Biologika, also lediglich mit einer konsequenten Eskalation „konventioneller“ DMARD-Therapie (und einem höheren parenteralen Steroidverbrauch) erzielt wurden. Darüber hinaus war die Strategie gut verträglich: In der TICORA-Gruppe wurden zwar deutlich mehr DMARD-Therapien begonnen, aber weniger wegen Nebenwirkungen abgebrochen. In der Routinegruppe traten medikamentenbedingte Nebenwirkungen generell häufiger auf. Auch waren am Ende der Beobachtungsperiode mehr Behandlungen in der TICORA-Gruppe noch laufend als in der Routinegruppe (81 gegenüber 53%).

Zusätzlich wurden (vor allem durch geringere Hospitalisierungen in der TICORA-Gruppe) gewisse ökonomische Vorteile der TICORA-Strategie gezeigt (mit geringeren Gesamt-Durchschnittkosten pro Patient, allerdings mit höheren Kosten für Medikamente und Fahrtkosten, also für den Patienten direkt zu tragenden Ausgaben).

BeSt/Niederlande

Der DAS 44-Score bei der Therapiesteuerung unter Einbeziehung von Biologika wurde in der BeSt- (Behandlungs-Strategie-) Studie [7] eingesetzt. Vier unterschiedliche Therapiestrategien wurden bei früher (≤2 Jahre Krankheitsdauer) cP angewendet:
  1. 1.

    sequenzielle Monotherapie,

     
  2. 2.

    Step-up-Kombinationstherapie,

     
  3. 3.

    Step-down-Therapie mit initialer Kombination von MTX, Sulfasalazin und Kortison,

     
  4. 4.

    initiale Therapie mit Infliximab und MTX (mit Steigerung der Infliximab-Dosis).

     
Auch in dieser Studie war ein DAS 44 von ≤2,4 der angestrebte (zu unterschreitende) Schwellenwert. Wenn der DAS 44 eines Patienten >2,4 lag, wurde die DMARD-Therapie nach einem streng vorgegebenen Schema eskaliert:
  • Gruppe 1 begann mit 15 mg/Woche MTX, dieses wurde auf 25–30 mg/Woche gesteigert, falls der DAS 44 >2,4 lag. In weiterer Folge wurde (bei weiter bestehendem mangelhaften Ansprechen) Sulfasalazin (SSZ), Leflunomid, MTX plus Infliximab, Gold mit Methylprednisolon und zuletzt MTX mit Cyclosporin A (CSA) und Prednison vorgesehen.

  • Gruppe 2 begann ebenfalls mit 15 mg/Woche MTX mit Steigerung auf 25–30 mg/Woche. Danach wurde (bei insuffizientem Ansprechen) SSZ, gefolgt von Hydroxychloroquin (HCQ) und Prednison, jeweils zusätzlich zur bestehenden Therapie, eingesetzt. Alle Patienten, die auch auf die Vierfachtherapie nicht ansprachen, wurden auf MTX mit Infliximab, danach auf MTX mit CSA und Prednison und zuletzt auf Leflunomid umgestellt.

  • Gruppe 3 begann mit der Kombination von 7,5 mg/Woche MTX, 2000 mg/Tag SSZ und 60 mg/Tag Prednison (mit Reduktion auf 7,5 mg/Tag über 7 Wochen). Bei DAS 44 >2,4 wurde MTX auf 25–30 mg/Woche gesteigert, bei weiterhin insuffizientem Ansprechen wurde auf Kombination MTX mit CSA und Prednison umgestellt, danach auf MTX mit Infliximab, Leflunomid-Monotherapie, Gold mit Methylprednisolon und zuletzt auf Azathioprin (AZA) mit Prednison.

  • Gruppe 4 begann mit 25–30 mg/Woche MTX plus Infliximab 3 mg/kg (Woche 0, 2 und 6 und alle 8 Wochen danach). Nach 3 Monaten wurde Infliximab auf 6 mg/kg/alle 8 Wochen gesteigert, falls der DAS 44 >2,4 war. Im Fall eines persistierend hohen DAS 44 wurde die Dosis auf 7,5 mg/kg und zuletzt auf 10 mg/kg gesteigert. Bei weiterer Persistenz eines DAS 44 >2,4 wurde die Therapie auf SSZ, dann auf Leflunomid, dann auf Kombination von MTX, CSA und Prednison, danach auf Gold mit Methylprednisolon und zuletzt auf AZA mit Prednison umgestellt.

In allen Gruppen wurde, sofern der DAS 44 2-mal hintereinander im Abstand von 3 Monaten <2,4 lag, die Therapie reduziert.

Als Endpunkte wurden in dieser Studie die funktionelle Kapazität (gemessen mittels HAQ) und die radiologische Progression bewertet.

Von den 508 eingeschlossenen Patienten beendeten 491 (97%) das erste Jahr (122, 115, 128 und 126 Patienten in Gruppen 1–4). Der Ziel-DAS 44 wurde in Gruppe 3 (Step-down) und 4 (initiales MTX plus Infliximab) von signifikant mehr Patienten erreicht als mit der sequenziellen Monotherapiestrategie der Gruppe 1 (71 bzw. 74% gegenüber 53%, p=0,004).In diesen beiden Gruppen blieben auch mehr Patienten bei der initialen Therapie als in den beiden anderen Gruppen, da sie rasch ein Ansprechen zeigten.

Hinsichtlich der primären Ergebnisses zeigte sich ein ähnliches Bild: Im HAQ, der initial in den 4 Gruppen im Mittel identisch gewesen war, verbesserten sich Gruppe 3 und 4 signifikant nach 12 Monaten gegenüber Gruppe 1. Darüber hinaus war auch die Geschwindigkeit der Verbesserung in diesen Gruppen höher: Nach 3 Monaten war in der sequentiellen (1) und der Step-up-Gruppe (2) der HAQ noch nicht nennenswert gesunken, während in Gruppe 3 und 4 bereits eine Reduktion um über 60% des Ausgangswertes zu verzeichnen war (Tabelle 2).
Tabelle 2.

Verlauf des HAQ-Scores in der BeSt-Studie

 

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Gruppe 4

p

 

Sequenzielle Monotherapie

Step-up-Kombinationstherapie

Initiale Kombinationstherapie MTX/SSZ/Prednison

Initiale Kombinationstherapie MTX plus Infliximab

 

HAQ

Baseline

1,4±0,7

1,4±0,6

1,4±0,7

1,4±0,7

n.s.

3 Monate

1,0±0,7

1,0±0,6

0,6±0,6

0,6±0,6

<0,001

12 Monate

0,7±0,7

0,7±0,6

0,5±0,5

0,5±0,5

0,009

Auch hinsichtlich der radiologischen Progression (beurteilt nach dem Sharp-van-der-Heijde-Score [17] nach einem Jahr) waren die Unterschiede zwischen den Gruppen ähnlich ausgeprägt (Tabelle 3). Darüber hinaus war die Zahl der Patienten ohne radiologische Progression in Gruppe 3 und 4 signifikant höher als in Gruppe 1 und 2 (87 und 93% gegenüber 67 und 73%).
Tabelle 3.

Verlauf der Röntgenveränderungen in der BeSt-Studie

 

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Gruppe 4

p

 

Sequenzielle Monotherapie

Step-up-Kombinationstherapie

Initiale Kombinationstherapie MTX/SSZ/Prednison

Initiale Kombinationstherapie MTX plus Infliximab

(Kruskal-Wallis-Test)

Progression nach 12 Monaten [Median (IQR)]

Gesamtscore

2,0 (0,0–7,4)

2,5 (0,0–6,0)

1,0 (0,0–2,5)

0,5 (0,0–2,3)

<0,001

Erosionsscore

1,0 (0,0–3,9)

1,0 (0,0–4,0)

0,5 (0,0–1,4)

0,0 (0,0–1,5)

<0,001

Gelenkspaltverschmälerungsscore

1,0 (0,0–3,8)

0,0 (0,0–2,4)

0,0 (0,0–1,9)

0,0 (0,0–1,0)

<0,001

Besonders interessant erscheint die Beobachtung, dass in der Infliximab-Gruppe 50% der Patienten am Ende des ersten Jahres das Biologika absetzen konnten (wegen persistierender niedriger Krankheitsaktivität), dass aber in der Gruppe 1 (also der sequenziellen Monotherapiegruppe mit schrittweiser Eskalation der Therapie) über 20% der Patienten MTX plus Infliximab benötigten. In Gruppe 2 und 3 erhielten jeweils <10% MTX plus Infliximab. Dieser Trend setzte sich im zweiten Jahr der Studie weiter fort, mit 26, 10, 11 und 19% der Patienten unter Infliximab-Therapie in Gruppe 1–4 (unveröffentlichte persönliche Mitteilung).

Nijmegen/Niederlande

Die beiden letzteren Studien waren und sind durch ihren Ansatz z. T. aufwändig und eignen sich naturgemäß kaum für eine Umsetzung in die klinische Praxis mit ihren Zeit-, Raum- und Personallimitationen. In den Niederlanden wurde daher eine Studie unter Verwendung des DAS 28 durchgeführt [5], der etwas einfacher als der DAS 44 zu erheben ist. Das Protokoll beinhaltete darüber hinaus keine fixen Vorgaben für etwaige Therapiemodifikationen. Die teilnehmenden Zentren wurden „per Zentrum“ der „DAS 28-Gruppe“ oder der „Routinegruppe“ zugeordnet. In letzterer fanden keine formalen Erhebungen von Scores statt, d. h. die Therapieentscheidungen basierten lediglich auf dem klinischen Eindruck der Rheumatologen, während die DAS 28-Zentren diese Informationen zur Verfügung hatten. Als Zielscore wurde hierbei ein DAS 28 von ≤3,2 angestrebt.

Nach der Studiendauer von 24 Wochen erzielten in den DAS 28-Zentren 31% der Patienten einen DAS von ≤3,2, während in den Routinezentren 16% der Patienten Scores in diesem Bereich aufwiesen. In der DAS 2- Gruppe waren — im Unterschied zur Schweizer Studie — signifikant mehr Wechsel von DMARDs zu beobachten als in der Routinegruppe (20 der Visiten vs. 9%, p=0,013). Allerdings war die mittlere Medikamentendosis (MTXt, Sulfasalazin, Prednisolon), wenn auch tendenziell höher, nicht signifikant unterschiedlich zwischen DAS- und Routinezentren. Auffallenderweise erfolgte lediglich in 20% der Visiten, bei denen ein DAS 28 von >3,2 verzeichnet wurde, auch tatsächlich eine Therapieadaptation. Die Gründe, warum dies unterblieb, finden sich in Tabelle 4.
Tabelle 4.

Gründe für Beibehaltung der DMARD-Therapie trotz DAS 28 >3,2 in der Nijmegen-Studie

Grund

n (%)

Effekt der derzeitigen Therapie wird abgewartet

78 (84%)

Aktivität ist niedrig genug (Beurteilung des Rheumatologen)

50 (54%)

Maximaldosis erreicht/Nebenwirkungen

39 (42%)

Patientenwunsch/Patient ist zufrieden

29 (31%)

DAS 28 ist aus anderen Gründen hoch

10 (9%)

Gesamtzahl der Patienten

93 (100%)

Wien

An 2 Wiener Rheumakliniken wird eine im täglichen klinischen Gebrauch anzuwendende IT-Applikation mit Datenbank verwendet, die einerseits eine Erfassung sämtlicher Visiten aller Patienten mit cP vorsieht, andererseits eine unmittelbare (auch graphische) Darstellung der Krankheitsaktivitätsscores mit Verlauf bietet (Abb. 1). Auch hier werden keine strikten Therapierichtlinien vorgegeben, sondern lediglich „bedside“ dem Rheumatologen der DAS 28, SDAI, HAQ und CDAI als Entscheidungsgrundlage rückgemeldet.
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Abb. 1

IT-Applikation Wien (Screen shot)

In einer ersten Analyse der Rohdaten zeigt sich, dass die DAS 28-Scores nach Einführung des Systems 2004 signifikant gegenüber den Vorjahren zurückgehen: 2002: 3,83±1,46,2004: 3,59±1,31 (p=0,034).

Diskussion

Die Methoden zur standardisierten Beurteilung der Krankheitsaktivität der cP wurden in den letzten Jahren vor allem zum Gebrauch in klinischen Studien entwickelt. In die tägliche Routine haben sie noch relativ wenig Eingang gefunden [11]. Dies mag z. T. daran liegen, dass die Erhebung der Scores als zu zeitaufwändig empfunden wird, aber auch am zu geringen „Trainingsgrad“ der Rheumatologen oder am vermeintlichen Fehlen eines praktischen Nutzens. Vereinfachungen, die die „Bedside-Anwendbarkeit“ solcher Scores verbessern, sind daher durchgeführt und (teil-) validiert worden [1, 2].

Die TICORA- und die BeSt-Studie belegen eindeutig, dass konsequente Therapieadaptation mit dem Ziel, eine (nach den Score-Schwellenwerten definierte) geringe Krankheitsaktivität zu erzielen, zu signifikant verbesserten klinischen Ergebnissen führt, verglichen mit der von den meisten Rheumatologen gepflogenen „klinischen Beurteilung“. Außerdem konnten (zumindest bei Anwendung des TICORA-Modells) auch ökonomische Vorteile gezeigt werden (für die BeSt-Studie liegen diesbezüglich noch keine aussagekräftigen Analysen vor).

Da beide Studien einen zumindest derzeit für einen Routinebetrieb nicht realisierbaren praktischen Aufwand (Kontrollfrequenz, „Off-label-Anwendung“ von Biologika) bedeuten, sind die Erfahrungen aus der Schweiz und den Niederlanden sehr lehrreich. In diesen Studien wurde gezeigt, dass ein Score-basiertes Feedback-System auch praktisch umsetzbar ist. Darüber hinaus haben diese beiden Studien demonstriert, dass hinsichtlich der gesamten Gruppe derart überwachter Patienten die Therapieerfolge messbar besser waren. Bemerkenswert ist andererseits aber, dass in vielen Fällen die Informationen aus dem Feedback nicht genützt wurden: Nur in 20–40% der indizierten Fälle erfolgte tatsächlich eine Reaktion seitens des Rheumatologen im Sinne einer Intensivierung der Therapie! Umso bedeutender ist die Entwicklung „bedienerfreundlicher“ Systeme, wie sie z. B. unter Anwendung von EDV-Methoden oder durch Vereinfachung der Scores erzielt werden könnte. Der Aufwand mag zwar initial nicht gering sein, die Verbesserung der Patientenbetreuung wiegt aber diesen Aufwand mehr als auf.

Interessenkonflikt:

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