Zeitschrift für Kardiologie

, Volume 86, Issue 8, pp 630–638

Akuter Myokardinfarkt bei Muskelbrücke des Ramus interventricularis anterior: Komplizierter Verlauf mit Gefäßperforation nach Stent-Implantation

  • D. Hering
  • D. Horstkotte
  • P. Schwimmbeck
  • C. Piper
  • J. Bilger
  • H.P. Schultheiss
KASUISTIK

DOI: 10.1007/s003920050103

Cite this article as:
Hering, D., Horstkotte, D., Schwimmbeck, P. et al. Z Kardiol (1997) 86: 630. doi:10.1007/s003920050103

Zusammenfassung

Ein 47jähriger Patient wurde mit einem akuten Vorderwandinfarkt eingewiesen. Eine dringlich durchgeführte koronarangiographische Untersuchung zeigte einen proximalen Verschluß des Ramus interventricularis anterior (RIVA). Nach mechanischer Rekanalisation stellte sich eine Kaliberreduktion des Gefäßes an der Verschlußstelle dar; es wurde eine Ballondilatation (PTCA) mit konsekutiver Stent-Implantation aufgrund einer Dissektion durchgeführt. Danach verblieb bei normalem Koronarfluß (TIMI 3) eine langstreckige Lumenreduktion des gesamten Gefäßsegments distal des Stents ohne erkennbare Stenose. Der RIVA wies am Beginn des mittleren Drittels eine Muskelbrücke auf, die auch einen abgehenden Diagonalast systolisch subtotal verschloß. Eine Dipyridamol-Thallium-Szintigraphie zeigte eine inkomplette anteroseptale Vernarbung und eine reversible anterolaterale Myokardischämie. Wir entschlossen uns daraufhin zur Implantation eines 3,0 mm-Stents im Bereich der Muskelbrücke. Die Wahl der Ballongröße wurde anhand der quantitativen koronarangiographischen Bestimmung des proximalen Referenzdurchmessers vorgenommen; es resultierte ein Mißverhältnis zwischen Gefäß- und Ballondurchmesser im distalen Dilatationssegment mit konsekutiver Koronararterienperforation in den rechtsventrikulären Ausflußtrakt. Der Patient blieb im Verlauf auch unter Ergometrie asymptomatisch und hämodynamisch stabil. In einer Kontroll-Koronarangiographie nach einer Woche war die Koronarfistel unverändert nachweisbar; der RIVA wurde rasch und vollständig angefärbt (TIMI 3). Innerhalb von drei Monaten schloß sich die Fistel spontan.

Schlußfolgerungen: Muskelbrücken sind eine selten berichtete Ursache transmuraler Myokardinfarkte. Bei einer PTCA und Stent-Implantation kann ein Mißverhältnis zwischen Gefäß- und Ballondurchmesser (“balloon oversizing”) im Bereich der Muskelbrücke zu einer Koronararterienperforation führen, so daß diese Therapieoption besonders kritisch geprüft werden muß und ggf. die Wahl der Ballongröße aufgrund einer Durchmesserbestimmung des proximalen und distalen Referenzsegments mit intravaskulärem Ultraschall erfolgen sollte. Myokardseitige Koronarperforationen und Fistelbildungen können bei asymptomatischen Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit eines Spontanverschlusses konservativ behandelt werden.

Schlüsselwörter Koronare Muskelbrücke – Myokardinfarkt – Stent-Implantation – Koronararterienperforation 

Summary

A 47-year-old male patient was admitted to our hospital with acute anterior myocardial infarction. Immediate coronary angiography was carried out, which showed proximal occlusion of the left anterior descending artery (LAD). After mechanical recanalization, a reduction in vessel caliber at the site of occlusion was visible, and balloon angioplasty with consecutive stent implantation because of vessel wall dissection was performed. After the procedure, diameter reduction of the entire vessel segment distal to the stent and muscular bridging with subtotal systolic obliteration of the LAD and one diagonal branch were demonstrated. Diastolic coronary flow did not appear to be limited (TIMI 3). Dipyridamole-thallium cardiac imaging revealed an incomplete perfusion defect of the anteroseptal region and a reversible perfusion reduction of the anterolateral region. For definitive treatment, we decided to implant a 3.0 mm-stent at the site of muscular bridging. Although balloon sizing was adapted to the diameter of the proximal reference segment, measured by quantitative coronary angiography, coronary perforation into the right ventricular outflow tract due to balloon oversizing in the distal dilation segment occurred. The patient remained asymptomatic at rest as well as under exercise testing, and hemodynamics remained stable. Coronary re-angiography after 1 week demonstrated a persistent fistula with complete opacification of the LAD and normal coronary flow (TIMI 3). Within the following 3 months, the coronary fistula closed spontaneously.

Conclusions: Muscular bridging is a rare cause of acute myocardial infarction. Balloon angioplasty and stent implantation in the bridged segment may be complicated by coronary artery perforation due to balloon oversizing. Risks and benefits of this therapeutic option, therefore, have to be critically evaluated, and careful selection of balloon size using measurements of proximal and distal reference diameter assessed by intravascular ultrasound is recommended. Coronary artery perforation into the myocardium with subsequent development of a fistula my be treated conservatively as long as the patient remains asymptomatic. The frequency of spontaneous closure of the fistula is high.

Key words Muscular bridging of coronary arteries – myocardial infarction – stent implantation – coronary artery perforation 

Copyright information

© Steinkopff Verlag 1997

Authors and Affiliations

  • D. Hering
    • 1
  • D. Horstkotte
    • 1
  • P. Schwimmbeck
    • 1
  • C. Piper
    • 1
  • J. Bilger
    • 1
  • H.P. Schultheiss
    • 1
  1. 1.Universitätsklinik Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin, Medizinische Klinik II, Kardiologie und Pulmologie, Hindenburgdamm 30, 12200 BerlinDE