Intensivmedizin und Notfallmedizin

, Volume 47, Issue 3, pp 156–160

Management der intrazerebralen Blutung

Authors

    • Neurologische KlinikUniversität Heidelberg
  • T. Steiner
    • Neurologische KlinikUniversität Heidelberg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00390-009-0119-z

Cite this article as:
Amiri, H. & Steiner, T. Intensivmed (2010) 47: 156. doi:10.1007/s00390-009-0119-z
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Zusammenfassung

Trotz einer Inzidenz von jährlich 90.000 Fällen in der Europäischen Union und hoher Mortalitäts- und Invaliditätsraten sind Pathogenese und Pathophysiologie der intrazerebralen Blutung noch immer nicht hinreichend geklärt. Zahlreiche Therapieempfehlungen basieren aufgrund der geringen Anzahl kontrollierter Studien auf theoretischen Überlegungen, Beobachtungen kleiner Patientenkollektive und persönlichen Erfahrungen des behandelnden Arztes. Der vorliegende Beitrag soll unter Berücksichtigung jüngster Studienergebnisse eine Übersicht über die derzeit vorliegenden Therapieempfehlungen bieten. Diese umfasst Blutdruck- und Hirndrucktherapie, hämostaseologische Maßnahmen und neurochirurgische Therapieoptionen sowie sekundärprophylaktische Empfehlungen.

Schlüsselwörter

Intrazerebrale BlutungTherapieempfehlungenBlutdruck- und HirndrucktherapieHämostaseologische MaßnahmenNeurochirurgische Therapieoptionen

Management of intracerebral hemorrhage

Abstract

Despite an incidence of 90,000 cases per year within the European Union and the high mortality and morbidity rates, the pathogenesis and pathophysiology of intracerebral hemorrhage (ICH) remain elusive. Due to the small number of controlled clinical trials, many therapeutic recommendations rely on hypotheses, observations of small numbers of patients, and the individual experience of the physician in charge. This article is a summary of recent therapeutic recommendations of ICH comprehending therapies of blood pressure, intracerebral pressure, and disturbances of coagulation as well as neurosurgical approaches and prophylactic measures.

Keywords

Intracerebral hemorrhageTreatment recommendationsHigh blood and intracerebral pressureHomeostatic treatmentsNeurosurgical treatment options

Intrazerebrale Blutungen (ICB) stellen mit einem Anteil von 10–17% die zweithäufigste Ursache aller Schlaganfälle dar. Die Inzidenz von 12–15/100.000 Einwohner wird neben dem arteriellen Hypertonus als Hauptrisikofaktor u. a. von Alter, Noxen (Nikotin, Alkohol), Pharmaka (orale Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer) sowie ethnischer Zugehörigkeit beeinflusst. Die Prognose ist angesichts einer weltweiten 30-Tage-Letalität von 30–45% trotz therapeutischer Fortschritte insgesamt als schlecht einzustufen.

Diagnose der intrazerebralen Blutungen

Die Computertomographie (CT) weist eine Sensitivität von 100% auf [25], die allerdings bei erniedrigter Hämoglobinkonzentration sinken kann, da die im Akutstadium normalerweise hyperdensen Hirnblutungen dann isodens erscheinen können. Zu den Vorteilen des CT zählen die nach wie vor einfachere Überwachung der Patienten, die schnellere Datengewinnung und eine umfassendere Verfügbarkeit.

Im Gegensatz zum CCT („cranial computerized tomography“) hängen Sensitivität und Spezifität des MRT-basierten ICB-Nachweises stärker von der Erfahrung des Untersuchers ab, da die ICB-Morphologie im MRT mit verwendeter Technik, Feldstärke, Sequenzen und biologischen Variablen, wie z. B. dem Alter der Blutung, variiert. Sensitivität und Spezifität der multimodalen MRT liegen bei 100%, wenn die Technik von erfahrenen Untersuchern angewendet wird [10]. Im Allgemeinen stellen sich bei einer Feldstärke von 1,5 Tesla perakute Hämatome auf T2-gewichteten Bildern hyperintens dar. Während dieser Phase sollte das MR-Protokoll immer eine T2*-Sequenz und/oder protonengewichtete Sequenzen umfassen.

Neben der Diagnosesicherung soll die Bildgebung der Differenzierung zwischen hypertensiver und nichthypertensiver Blutungsursache dienen, um das weitere diagnostische Prozedere festzulegen. Bei typischen hypertensiven Blutungen (Stammganglien, periventrikuläre weiße Substanz, Pons oder Kleinhirn) und anamnestisch sicherer Hypertonie sind außer einer Verlaufsuntersuchung nach 24–48 h zur Beurteilung der Blutungsstabilität keine weiteren Kontrollen erforderlich. In allen anderen Fällen sind Kontrolluntersuchungen nach 4 Wochen indiziert.

Im Gegensatz dazu bedürfen junge Patienten, Patienten mit lobärer Blutung oder Patienten ohne arteriellen Hypertonus einer weiteren diagnostischen Abklärung mittels MR-Angiographie (MRA), CT-Angiographie (CTA) und/oder digitaler Subtraktionsangiographie (DSA).

Zum Nachweis eines kavernösen Hämangioms oder einer zerebralen Amyloidangiopathie (CAA) sollte eine MRT erfolgen. Auf eine CAA deuten typischerweise multiple ältere kortikale und subkortikale Blutungen in den T2*-gewichteten MR-Sequenzen [29]. Größere Blutungen können die Hämodynamik von arteriovenösen Malformationen derart verändern, dass ein Nachweis mittels MRA, aber auch CTA nicht gelingt. In diesen Fällen sollte eine DSA zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden. Die Diagnose einer Sinusvenenthrombose gelingt gleichermaßen mittels CTA oder MRA. Rupturierte Aneurysmen und piale oder durale arteriovenöse Malformation werden mittels DSA diagnostiziert.

Konservative Therapie der Hirnblutung

Grundversorgung

Der Begriff „Grundversorgung“ umfasst klinisch-neurologische und apparative Überwachung der physiologischen Parameter sowie Behandlungsmaßnahmen, die der Stabilisierung des Patienten in der Akutphase dienen. Sie ist unverzichtbare und anerkannte Basis jedweder Form der Schlaganfalltherapie [1, 11]. Die Behandlung auf spezialisierten Einheiten wie einer Stroke Unit oder ggf. einer Intensivstation reduziert die Mortalität von Schlaganfallpatienten und erhöht die Chance auf ein gutes funktionelles Ergebnis [6, 7].

Allerdings liegen zu allgemeinen Behandlungsmaßnahmen wie Hyper- oder Hypoglykämien, Hyperthermie, Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Flüssigkeitshaushaltes, Ernährung, Prophylaxe von Aspirationspneumonien und Vermeidung von Dekubitalgeschwüren keine Daten oder nur kleinere Untersuchungen an Patienten mit Hirnblutungen vor, weshalb derzeitige Empfehlungen im Analogschluss auf die Leitlinien zum ischämischen Schlaganfall zurückgreifen. [11, 28].

Blutdrucksenkung

Mit der Senkung des Blutdrucks sollen insbesondere eine Blutungszunahme verhindert und das Risiko einer Rezidivblutung reduziert werden. Gleichzeitig verringert eine Blutdrucksenkung den zerebralen Perfusionsdruck (CPP), was bei erhöhtem intrakraniellem Druck zu einer kritischen Senkung des zerebralen Blutflusses (CBF) führen kann. Schlaganfallpatienten haben häufig chronisch hypertensive Blutdruckwerte, infolge derer die zerebrale Autoregulation, die bei Normotonikern eine konstante zerebrale Perfusion über einen Bereich des mittleren arteriellen Blutdruckes (MAP) von 80–140 mmHg gewährleistet, gestört ist [22]. Als Konsequenz tolerieren hypertensive Schlaganfallpatienten höhere MAP-Werte besser und neigen bei niedrigeren MAP-Werten zu einer zerebralen Minderperfusion.

Eine Senkung des Drucks auf systolische Werte unter 140 mmHg war in einer multizentrischen randomisierten Studie nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden [3]. Insgesamt wird keine generelle Blutdrucksenkung, wohl aber eine Behandlung hypertensiver Werte empfohlen, wenn der Blutdruck über 15 min folgende Grenzwerte überschreitet (Tab. 1):
  • Bei Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie oder hypertensiven Organschäden soll ein systolischer Blutdruck ab 180 mmHg und/oder ein diastolischer Blutdruck über 105 mmHg auf einen Zielblutdruck unter 170/100 mmHg (mittlerer arterieller Druck 125 mmHg) gesenkt werden.

  • Bei Patienten ohne bekannte Hypertonie soll der Blutdruck auf Zielwerte unter 150/90 mmHg (mittlerer arterieller Druck 110 mmHg) gesenkt werden, wenn der systolische Blutdruck 160 mmHg und/oder der diastolische Blutdruck 95 mmHg übersteigt.

  • Eine Senkung des mittleren arteriellen Druckes um mehr als 20% sollte nach geltender Meinung vermieden werden.

  • Eine invasive Hirndrucküberwachung sollte spätestens dann durchgeführt werden, wenn eine maschinelle Beatmung des Patienten erforderlich wird. In diesem Fall sollten die genannten Zielwerte des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) mindestens 60–70 mmHg betragen [15].

Tab. 1

Empfehlung zur antihypertensiven Therapie bei Patienten mit intrazerebraler Blutung

Medikament

Dosierung

Wirklatenz

Wirkdauer

Bemerkungen

Esmolol

250–500 µg/kgKG/min als Bolus, dann 50–100 µg/kgKG/min als Infusion

1–2 min

10–30 min

Indiziert bei Schlaganfall

Kontraindiziert bei Bradykardie, AV-Block, akutem Myokardinfarkt und Asthma bronchiale

Urapidil

12,5–25 mg als Bolus

5–40 mg als Infusion

3–5 min

4–6 h

Indiziert bei den meisten hypertensiven Notfällen inklusive Schlaganfall

Relative Kontraindikation bei kardialer Ischämie

Nitroprossidnatrium

0,25–10 µg/kg/min

Sekunden

2–5 min

Als Infusion

Indiziert bei den meisten hypertensiven Notfällen inklusive Schlaganfall insbesondere bei hypertensiven diastolischen Werten

Kontraindiziert bei hohem ICP

Enalapril

1,25–5 mg alle 6 h

15–30 min

6–12 h

Relative Kontraindikation bei akutem Myokardinfarkt und Hypotension

Dihydralazin

10–20 mg als Bolus

10–20 min

1–4 h

Indiziert in der Schwangerschaft

Bei Monotherapie vermehrte Ödembildung

Furosemid

20–40 mg als Bolus

2–5 min

2–3 h

Zu vermeiden bei Hypokaliämie, Eklampsie und Phäochromozytom

Bei der antihypertensiven Therapie sollten drastische Blutdrucksenkungen vermieden werden, weshalb die orale und intravenöse Gabe von Kalziumantagonisten sowie die subkutane Gabe von Clonidin mit Vorsicht erfolgen sollte. Eine intravenöse Blutdrucktherapie sollte immer unter möglichst kontinuierlicher Überwachung des Blutdrucks durchgeführt werden.

Senkung des intrakraniellen Drucks

Im Rahmen einer Hirnblutung können intrakranielle Volumenzunahme und perifokales Hirnödem eine Steigerung des intrakraniellen Drucks (ICP) mit konsekutiver Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) verursachen. Daraus resultierende Verlagerung von Mittellinienstrukturen und Hirnstammkompression sind mit einer Erhöhung der Morbidität und Mortalität assoziiert [20].

Abnehmende Vigilanz des Patienten und Raumforderungszeichen in CT oder MRT indizieren eine invasive Hirndruckmessung.

Ziel der Hirndrucktherapie ist die Stabilisierung des CPP in einem Bereich zwischen 70 und 100 mmHg.

Aufgrund fehlender Studiendaten bei ICB-Patienten sind diese Empfehlungen von der Therapie des Schädel-Hirn-Traumas abgeleitet [24]. Die konservative Behandlung des erhöhten ICP erfolgt in Form einer Stufen- oder Eskalationstherapie, wie sie Tab. 2 wiedergibt. Hierzu ergänzend sind einige Aspekte anzumerken.

Tab. 2

Eskalationsschema zur Behandlung des erhöhten intrakraniellen Druckes. (Nach DGN-Leitlinien)

Maßnahme

Kommentar

Abschirmung und Vermeidung von Situationen, die zu einer ICP-Erhöhung führen können, durch Gabe von Analgetika, Anxiolytika, Antiemetika, Antipyretika, Antihypertensiva

Eingeschränkte klinische Beurteilbarkeit der Patienten durch sedierende Effekte

Senkung der zerebralen Krampfschwelle insbesondere bei Antiemetika berücksichtigen!

Oberkörperhochlagerung bis zu 30°

CPP über 60 mmHg halten

Mannitol (20%) i.v. als 100-ml-Bolus, bis zu 6-mal/Tag

Wirkungseintritt in der Regel binnen 20 min

Kontraindiziert bei Serumosmolalität >320 mmol/l

Nephrotoxisch

Hyper-HAES (NaCl 7,5%, HAES 6%) i.v., 150 ml Bolus

Risiko: Hypernatriämie

Muskelrelaxation (nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien)

THAM Puffer i.v., 1 mmol/kgKG als Bolus, dann 0,25 mmol/kgKG als Infusion

Gefahr: metabolische Alkalose

Applikation nur über ZVK, da Gewebsnekrosen bei Paravasat

Hämatomevakuation ± Hemikraniektomie erwägen

Barbituratnarkose unter EEG-Kontrolle bis „burst suppression“

Hepatotoxischer Effekt, erhöhtes Pneumonierisiko, häufig deutliche Senkung des mittleren arteriellen Drucks (CPP berücksichtigen)

Hyperventilation

paO2 zwischen 30 und 35 mmHg anstreben, nur überbrückend über maximal 12–24 h

Der Einsatz von Glycerol als Osmotherapeutikum führte bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall nicht zu einer Reduktion der Sterblichkeit [18]. Der ICP-senkende Effekt der kontrollierten Hyperventilation ist lediglich über einige Stunden als Überbrückungsmaßnahme bis zur Einleitung neurochirurgischer Therapiemaßnahmen nutzbar. Sein Ausbleiben ist ein prognostisch schlechtes Zeichen. Barbiturate sollten unter kontinuierlicher Überwachung mittels Elektroenzephalogramm (EEG) bis zum Erreichen eines Burst-Suppression-Musters dosiert werden. Der Einsatz von Kortikosteroiden wird wegen eines statistisch nicht signifikanten Einflusses auf Mortalität und klinisches Outcome derzeit nicht empfohlen [9, 17]. Jedoch sind diesbezügliche Untersuchungsergebnisse aufgrund relevanter methodischer Unterschiede in den Studien mit Vorsicht zu interpretieren.

Behandlung epileptischer Anfälle

Epileptische Anfälle sind mit einer Verschlechterung des neurologischen Status und einer Zunahme der Mittellinienverlagerung verbunden, weshalb klinisch apparente epileptische Anfälle grundsätzlich behandelt werden sollten [30]. Gemäß den geltenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wird eine stufenweise antiepileptische Therapie empfohlen, die für etwa 30 Tage fortgesetzt werden sollte. Eine dauerhafte antikonvulsive Therapie soll danach nur bei Auftreten eines Anfallrezidivs erfolgen. Während mehrere Studien ein erhöhtes Anfallsrisiko bei kortexnahen Blutungen beschreiben [16, 30], widersprechen sich die Angaben zur Korrelation mit dem Blutungsvolumen und dem Zeitpunkt des höchsten Anfallrisikos [4, 16]. Eine prophylaktische antiepileptische Therapie aller ICB-Patienten wird derzeit nicht empfohlen, kann aber bei einzelnen Patienten mit lobärer Blutung erwogen werden.

Prophylaxe von tiefen Beinvenenthrombosen/Lungenembolien

Zur Reduktion des Risikos thrombembolischer Ereignisse sollte die subkutane Verabreichung von niedrig dosiertem unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularer Heparine nach 24 h erwogen werden [2]. Der frühe Therapiebeginn geht verglichen mit einem späten Therapiebeginn nach 4–10 Tagen nicht mit einer erhöhten Rate intrazerebraler Nachblutungen einher [5], sollte aber unter regelmäßigen Gerinnungskontrollen erfolgen. Der Gebrauch von pneumatischen Kompressionsstrümpfen zur Thrombose- und Lungenembolie- (LE-)Prophylaxe ist umstritten.

Hämostaseologische Therapie

Der hämostaseologische Effekt von rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) bei spontanen ICBs wurde in 2 randomisierten kontrollierten Studien bestätigt [13]. Da eine Verbesserung des klinisch-funktionellen Ergebnisses bisher nicht nachgewiesen werden konnte, das Risiko arterieller thrombembolischer Ereignisse jedoch steigt, kann eine Therapie mit rFVIIa derzeit nicht empfohlen werden.

Therapie von Hirnblutungen unter oraler Antikoagulation

Das jährliche Risiko einer intrazerebralen Blutung unter einer Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAT) und einer International Normalized Ratio (INR) von 2,0–4,5 liegt zwischen 0,3 und 3,7% [26]. OAT-assoziierte ICBs sind in der Regel größer und mit schlechterer Prognose sowie schlechterem Outcome verbunden als spontane ICBs [21]. Darauf basierend, wird derzeit die umgehende Normalisierung der INR bei OAT-assoziierten ICBs empfohlen. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie empfiehlt bei einer OAT-assoziierten ICB und einer INR über 1,4 die Beendigung der OAT und die Normalisierung der INR mit Prothrombinkomplex (PCC) oder mit Frischplasma (FFP). Die Dosierung der Gerinnungsfaktoren richtet sich aufgrund der unterschiedlichen Zusammensetzungen der Präparate nach den Herstellerangaben. Zur Antagonisierung des pharmakodynamischen Effekts der OAT sollten gleichzeitig 10 mg Vitamin K intravenös appliziert werden. Hinsichtlich der weiteren Thrombembolieprophylaxe nach primärer ICB gelten folgende Empfehlungen:
  • Patienten mit niedrigem Thrombembolierisiko (z. B. Vorhofflimmern ohne thrombembolische Ereignisse) und hohem Rezidivblutungsrisiko (z. B. bei Hinweisen auf eine CAA) sollten schlaganfallprophylaktisch mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden.

  • Patienten mit hohem Thrombembolierisiko (z. B. Vorhofflimmern mit stattgehabtem Schlaganfall, Klappenprothesen) und niedrigerem Rezidivblutungsrisiko sollten unter strenger Kontrolle der INR nach 10–14 Tagen zwecks Schlaganfallprophylaxe erneut oral antikoaguliert werden [28].

Neurochirurgische Therapie

Die Indikation zur neurochirurgischen Intervention hängt von Blutungslokalisation und Blutungsursache ab. Die Kraniotomie und Hämatomausräumung kann bei supratentoriellen ICBs bei identischer 90-Tage-Letalität im Vergleich zur konservativen Therapie nicht generell empfohlen werden. Allerdings zeigte sich bei zusätzlicher Vigilanzminderung und subkortikaler (lobärer) Blutungslokalisation ein signifikanter Nutzen der operativen Therapie für Patienten, die keine zusätzliche Ventrikelblutung erlitten hatten [14]. Trotz methodischer Schwächen dieser Studie kann darauf basierend eine operative Therapie bei zunehmender Vigilanzminderung (von GCS ≥9 zu ≤8) und oberflächennaher Blutung (≤1 cm von der Hirnoberfläche) erwogen werden.

Nichtaneurysmatische Kleinhirnblutungen können zu vital bedrohlichen Komplikationen durch Kompression des Hirnstamms und Liquorzirkulationsstörungen führen. Bei klinischen oder bildgebenden Zeichen einer Liquorzirkulationsstörung sollte eine operative Hämatomausräumung erfolgen [8]. Ein Hydrozephalus sollte mittels externer ventrikulärer oder lumbaler Drainage (EVD oder LD) therapiert werden.

Bei allen Formen des nicht kommunizierenden Hydrozephalus verbietet sich die Anlage einer LD.

Aktuell gibt es allerdings keine Studien zum Nachweis der Effektivität von Ventrikeldrainagen oder zum Vergleich verschiedener Drainagesysteme.

Da intraventrikuläre Blutanteile das Risiko eines Hydrozephalus erhöhen und das Outcome bei ICB deutlich verschlechtern, kann bei gleichzeitiger Indikation zur EVD-Anlage eine thrombolytische Therapie im Rahmen der Studien zur intraventrikulären Thrombolyse erwogen werden [28]).

Sekundärprophylaxe

Die Rezidivrate intrazerebraler Blutungen liegt bei etwa 5%, von denen 70% letal enden. In der Rezidivprophylaxe stellt die optimale antihypertensive Therapie die effizienteste Maßnahme dar und führt zu einer Reduktion von Morbidität und Letalität. Die Blutdrucksenkung sollte mit einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer erfolgen. Nikotin- und übermäßiger Alkoholkonsum sollten eingestellt werden. Bei erforderlicher Thrombozytenaggregationshemmung ist eine Risikoabwägung zwischen einem ischämischen Ereignis und dem möglichen Risiko einer Rezidivblutung vorzunehmen.

Fazit für die Praxis

  • Primäres Ziel bei Verdacht auf eine ICB ist die Sicherung der Diagnose durch CT oder MRT.

  • Eine konsequente Einstellung der Blutdruckwerte ist essenziell und sollte bei bekanntem Hypertonus bei Werten von 180/105 mmHg, bei nicht bekannter Hypertonie bei Werten von 160/95 mmHg erfolgen.

  • Eine Hämatomausräumung kann bei oberflächlich gelegenen Lappenblutungen ohne Ventrikeleinbruch und einer zunehmenden Vigilanzminderung erwogen werden.

  • Eine hämostaseologische Therapie mit rFVIIa ist wegen fehlender Verbesserung des klinisch-funktionellen Outcomes und erhöhtem Thrombembolierisiko derzeit nicht empfohlen.

  • Bei OAT-assoziierten ICBs sollte die Gerinnung mittels Prothrombin-Komplex-Konzentrat oder Frischgefrorenplasmen normalisiert werden.

  • Eine Hirndrucktherapie bei ICB sollte gemäß den Richtlinien zur Behandlung des ICP beim akuten ischämischen Schlaganfall erfolgen.

  • Bei intraventrikulärer Blutungsausdehnung und Zeichen einer Liquorabflussstörung sollte eine Ventrikeldrainage angelegt werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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