Der Ophthalmologe

, Volume 107, Issue 1, pp 18–21

Effektivität und Stellenwert der Lasertrabekuloplastik

Behandlung von Offenwinkelglaukomen

Authors

Leitthema

DOI: 10.1007/s00347-009-2053-7

Cite this article as:
Eckert, S. Ophthalmologe (2010) 107: 18. doi:10.1007/s00347-009-2053-7

Zusammenfassung

Die Lasertrabekuloplastik ist eine weit verbreitete Glaukomtherapie, die sicher und effektiv den Augeninnendruck senken kann. Sie wurde in den 1970er Jahren zur Behandlung von Offenwinkelglaukomen entwickelt und konnte in der Folge ihre Wirksamkeit in größeren Studien belegen. In den letzten Jahren hat die Lasertrabekuloplastik durch die Einführung neuerer Verfahren wie der selektiven Lasertrabekuloplastik eine Weiterentwicklung erlebt, die aufgrund geringerer Schädigung im Trabekelwerk wiederholbar und nebenwirkungsärmer sein soll. Im folgenden Beitrag wird die Studienlage hinsichtlich der Wirksamkeit, Indikation und Kontraindikation in der drucksenkenden Therapie dargestellt.

Schlüsselwörter

GlaukomLasertrabekuloplastikIntraokularer DruckOffenwinkelglaukomTherapie

Effectiveness and relevance of laser trabeculoplasty

Treatment of open-angle glaucoma

Abstract

Laser trabeculoplasty is a common glaucoma therapy that is safe and effective for reducing intraocular pressure. It was developed as a treatment for open-angle glaucoma in the 1970s, and larger studies proved its effectiveness in the years that followed. In recent years, through the implementation of newer processes such as selective laser trabeculoplasty, laser trabeculoplasty has experienced further developments. Because it causes less damage to the trabecular meshwork, it should have fewer adverse effects, making it a repeatable treatment. Studies on the indications, contraindications, and effectiveness of this method in lowering intraocular pressure are reviewed.

Keywords

GlaucomaLaser trabeculoplastyIntraocular pressureOpen-angle glaucomaTherapy

Die Lasertrabekuloplastik ist eine häufig durchgeführte Glaukomtherapie, die relativ sicher und effektiv den Augeninnendruck senken kann. Das erste Behandlungsprotokoll für die Argonlasertrabekuloplastik (ALT) wurde von Wise und Witter 1979 [26] publiziert. Zahlreiche weitere Studien bestätigten die drucksenkende Wirkung beim primären Offenwinkelglaukom, aber auch bei sekundären Offenwinkelglaukomen wie dem Pigmentdispersionsglaukom und dem Pseudoexfoliationsglaukom. Im Jahr 1995 initiierten Latina und Park [14] die selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) als alternative Methode in der Behandlung von Offenwinkelglaukomen. Die folgende Übersicht soll die Wirksamkeit und Indikation dieser beiden am weitesten verbreiteten Therapieoptionen in der drucksenkenden Therapie veranschaulichen.

Effektivität der Argonlasertrabekuloplastik

Mittlerweile blickt die Augenheilkunde auf 30 Jahre klinische Erfahrung mit der Argonlasertrabekuloplastik zurück. Die bedeutendste Studie zur Überprüfung der Effektivität der ALT bei der Behandlung von Offenwinkelglaukomen war die Glaucoma Laser Trial [10]. Dabei wurde Mitte der 80er Jahre der drucksenkende Effekt einer ALT über 360° mit Timolol 0,5% in der Primärtherapie verglichen. Die ALT konnte den Augeninnendruck um 9 mmHg, die Timololbehandlung um 7 mmHg senken. Nach 2 Jahren benötigten 44% der mit ALT behandelten Patienten keine weitere Therapie, hingegen nur 30% in der Timololgruppe. Auch noch nach 7 Jahren konnte eine stärkere Drucksenkung bei geringerer Gesichtsfeldprogression nach ALT festgestellt werden, so dass die Laserbehandlung von den Autoren verglichen mit der medikamentösen Therapie als mindestens gleichwertig angesehen wurde [10]. Trotz der heute verfügbaren potenteren Augentropfen, die in ihrer Wirkung der ALT teilweise überlegen sind, steht die Effektivität der Argonlasertrabekuloplastik jedoch nach wie vor außer Frage. Agarwal et al. [1] konnte durch eine primäre Argonlasertherapie den Augeninnendruck bei 75% bzw. 65% der Patienten nach 1 bzw. 5 Jahren erfolgreich kontrollieren. Dabei kam es zu einer durchschnittlichen Drucksenkung um 5,7 mmHg bei der letzten Follow-up-Untersuchung. Gleichzeitig sank die Schwankungsbreite im Tagesverlauf von 7,7 auf 5,8 mmHg. Hingegen war eine ALT als Sekundärtherapie weniger erfolgreich. Hier konnte der Innendruck in nur 10% der Fälle nach 5 Jahren kontrolliert werden und die durchschnittliche Drucksenkung betrug 2,2 mmHg [1].

Effektivität der selektiven Lasertrabekuloplastik

Der Entwicklung einer selektiven Photothermolyse pigmentierter Zellen des Trabekelmaschenwerks folgte 1998 von Latina et al. [15] die erste prospektive klinische Studie zur SLT. Dabei wurden 53 Augen mit primärem Offenwinkelglaukom mit einer SLT über 180° mit 50 Laserspots behandelt. Bei einem Follow-up von 6 Monaten konnte bei 70% der Patienten eine Drucksenkung von 3 mmHg oder mehr gefunden werden [14, 15]. Cvenkel [5] konnte im Verlauf eines Jahres an 44 Augen eine Reduktion des Augeninnendrucks um 4,4 mmHg (17,1%) nachweisen, wobei 62% der Patienten um 3 mmHg und mehr abfielen. Einen Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 72 Monaten weist die Studie von Gracner [11] an 90 Augen mit primärem Offenwinkelglaukom auf. Dabei betrug die durchschnittliche Drucksenkung auch nach dieser langen Zeit noch 5,4 mmHg oder 22,8% und ist mit einem Wert von 5,5 mmHg nach 3 Monaten vergleichbar. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass dieser Endpunkt nur von 12 Augen erreicht wurde und insgesamt 33 Augen (36,7%) wegen nachlassender Wirkung einer filtrierenden Operation zugeführt werden mussten [11]. Best et al. [2] publizierten in einer prospektiven Anwendungsbeobachtung an 239 Augen mit primärem Offenwinkelglaukom nach SLT nur eine mittlere Drucksenkung von 12,9% nach 12 Monaten und 12,1% nach 24 Monaten (Tab. 1).

Tab. 1

Studien zur Effektivität der selektiven Lasertrabekuloplastik

Studie

Anzahl Patienten

Follow-up

Behandlung

Drucksenkung

(mmHg)

Drucksenkung

(%)

Latina et al. 1998

30 PCOG

26 Wochen

180°

5,80

23,5

Cvenkel 2004

44 PCOG

12 Monate

180°

4,40

17,1

Best et al. 2005

269 PCOG, OHT, NDG

12 Monate

24 Monate

180°

3,00

2,70

12,9

12,1

Weinand und Althen 2006

52 PCOG

12 Monate

48 Monate

180°

6,00

6,33

24,3

29,3

Gracner et al. 2006

90 PCOG

12 Monate

72 Monate

180°

5,40

5,40

24,0

22,8

SLT selektive Lasertrabekuloplastik, ALT Argonlasertrabekuloplastik, PCOG primär chronisches Offenwinkelglaukom, OHT okuläre Hypertension, NDG Normaldruckglaukom.

Die Erfolgsquote sinkt naturgemäß über die Jahre immer mehr ab. In der Literatur werden dafür nach 1 Jahr Zahlen zwischen 58% und 94%, nach 4 Jahren zwischen 44% und 68% angegeben [5, 11, 13, 25].

Es wurde auch über einen erfolgreichen drucksenkenden Effekt bei einer SLT über nur 90° des Kammerwinkels mit 25 Herden berichtet, der einer Behandlung von 180° mit 50 Herden vergleichbar ist [4]. Andererseits gibt es Berichte über eine nicht nennenswerte Drucksenkung über 90° sowie eine stärkere Drucksenkung bei Anwendung über 360° statt 180°. Diese ist dann ähnlich effektiv einzuschätzen wie die Gabe des Prostaglandins Latanoprost [18, 20]. Der auch in den meisten Studien angewandte Standard ist jedoch die Therapie von 180° des Kammerwinkels. Die Möglichkeit einer Ergänzung über die restlichen 180° ist dadurch nach wie vor gegeben.

Effektivität der Argonlasertrabekuloplastik im Vergleich zur selektiven Lasertrabekuloplastik

In Bezug auf die intraokulare Drucksenkung scheinen SLT und ALT äquivalent zu sein (Tab. 2). In einer retrospektiven Studie, die 27 mit ALT behandelte Augen und 30 mit SLT behandelte Augen miteinander verglich, fanden Pirnazar et al. [21] nach 1, 6 und 12 Monaten keinen Unterschied in der Drucksenkung. In einer größeren prospektiv-randomisierten Studie untersuchten Damji et al. [6] an insgesamt 176 Augen mit Offenwinkelglaukom den drucksenkenden Effekt von ALT und SLT. Die Behandlung wurde über jeweils 180° des Kammerwinkels durchgeführt, und die Patienten wurden 12 Monate nachbeobachtet. Die 87 mit ALT behandelten Augen zeigten eine signifikante Drucksenkung um 6,04 mmHg, die 89 mit SLT behandelten Patienten um 5,86 mmHg. Der Unterschied der beiden Gruppen war jedoch nicht statistisch signifikant. Auch die Anzahl der Früh- und Spätkomplikationen war vergleichbar [6]. Eine relativ lange Nachbeobachtungszeit mit bis zu 60 Monaten verfolgten Juzych et al. [13] in einer retrospektiven Auswertung von 195 Patienten. Sie fanden nach SLT bei 41 Augen eine IOD-Senkung von 27,1% bei einer Erfolgsquote (d. h. Drucksenkung >20% vom Ausgangsniveau) von 31%. Nach ALT betrug die IOD-Senkung bei 154 Augen 23,5% bei einer Erfolgsquote von 13% [13]. Die Aussagekraft der Studie ist jedoch wegen der geringen Fallzahl in der SLT-Gruppe und dem retrospektiven Design limitiert. Eine Überlegenheit der SLT gegenüber der ALT in Bezug auf die Effektivität findet sich demzufolge in den bisher vorliegenden Studien nicht. Subgruppenanalysen der Studien weisen auch auf eine vergleichbare Wirksamkeit bei anderen Glaukomformen wie dem Pseudoexfoliationsglaukom hin.

Tab. 2

Studien, die SLT und ALT vergleichen

Studie

SLT-Gruppe

ALT-Gruppe

Follow-up

(Monate)

Drucksenkung ALT

Drucksenkung SLT

Juzych et al. 2004

41 PCOG

154 PCOG

60

23,5%

27,1%

Martinez de la Casa et al. 2004

20

20

6

19,5%

22,2%

Damji et al. 2006

89 PCOG

87 PCOG

12

25,8% (6,04 mmHg)

24,6% (5,86 mmHg)

Russo et al. 2009

43

41

12

(6,12 mmHg)

(6,01 mmHg)

SLT selektive Lasertrabekuloplastik, PCOG primär chronisches Offenwinkelglaukom.

Effektivität der wiederholten Lasertrabekuloplastik

Die in histologischen Arbeiten beschriebenen Schäden am Trabekelwerk nach ALT scheinen die Effektivität wiederholter Behandlungen zu limitieren. Richter et al. [23] berichtete von 37 Augen mit vorangegangener 360°-ALT und erneut nicht regulierten Druckwerten, die einer wiederholten 180°-ALT unterzogen wurden. In nur 32% der Fälle kam es damit zu einer Drucksenkung um ≥3 mmHg. Im klinischen Alltag ist daher eine wiederholte Anwendung in bereits behandelten Arealen selten. Hingegen ist die Koagulation des Trabekelwerks sogar eine gebräuchliche Methode, um experimentell in Primaten Drucksteigerungen hervorzurufen [22]. Die Initialstudie von Latina et al. [15] beobachtete auch 23 Patienten, die nach vorangegangener erfolgloser ALT eine SLT über 180° erhielten. Die Erfolgsquote war nach 26 Wochen vergleichbar mit der Patientengruppe, bei denen eine SLT ohne vorangegangene ALT durchgeführt worden war. Birt [3] konnte dies 2007 bestätigen, indem er bei 27 Patienten eine SLT durchführte die in der Vergangenheit bereits über 360° eine ALT erhalten hatten. Die Gruppe wurde mit 30 Patienten, die eine SLT und mit 39 Patienten, die eine ALT erhielten, verglichen. Nach Ablauf eines Jahres betrug die Drucksenkung 4,8 mmHg in der SLT-nach-ALT-Gruppe, 5,8mmHg in der SLT-Gruppe und 5,6mmHG in der ALT-Gruppe. Trotz geringerem IOD-Abfall in der SLT-nach-ALT-Gruppe bestand kein signifikanter Unterschied der Behandlungsarme. Eine wiederholte Behandlung nach bereits erfolgter SLT oder ALT brachte Vorteile für die Patienten, die im zweiten Schritt mit einer SLT statt mit einer ALT behandelt wurden [24]. Grundsätzlich macht es jedoch nur Sinn, eine Behandlung zu wiederholen, wenn die vorangegangene Lasertrabekuloplastik einen nennenswerten Effekt gebracht hat.

Zusammenfassend sind daher die Wirksamkeit und das Risikoprofil beider Behandlungen vergleichbar. Ob die SLT aufgrund der geringen thermischen Schädigung tatsächlich eine verbesserte Effizienz bei wiederholter Anwendung aufweist, ist jedoch noch fraglich, entsprechende Langzeitergebnisse müssen daher abgewartet werden. Außerdem sollte man die geringere Erfolgsrate bei wiederholter Anwendung und die damit verbundene Gefahr einer Progression der Erkrankung bedenken.

Andere Lasersysteme

Mit der Diodenlasertrabekuloplastik konnten Moriarty et al. [19] an 25 Augen eine Drucksenkung von 7,9 mmHg nach 2 Jahren erreichen. Dabei zeigte sich, verglichen mit Patienten nach ALT, eine nur geringe Entzündungsreaktion. Hingegen war die ALT in einer relativ kleinen Studie an insgesamt 22 Augen über einen Zeitraum von 3 Monaten der Diodenlasertrabekuloplastik überlegen. Es kam zu einer Drucksenkung von 8,9 mmHg gegenüber nur 2,6 mmHg [8]. Eigene Erfahrungen mit der Mikropuls Diodenlasertrabekuloplastik zeigten an 18 Augen nach 3 Monaten eine durchschnittliche Drucksenkung um 3,48 mmHg entsprechend 17,25% bei einem Ausgangsdruck von 20,7 mmHg. Im Vergleich zur Argonlasertrabekuloplastik war 3 Monate nach Behandlung mit 2,5 mmHg (12,2%) vs. 4,9 mmHg (21,8%) eine geringere Drucksenkung mit der Mikropuls-Diodenlasertrabekuloplastik zu erzielen. Damit war die Anzahl der Patienten mit einem Druckabfall um 20% und mehr mit 35,7% signifikant geringer als bei der ALT mit 50%. Gleichzeitig induzierte sie jedoch einen nur minimalen Vorderkammerreiz [7]. In diese Studie wurden allerdings auch nur 26 Patienten eingeschlossen, sodass die Effektivität mit größeren Patientenzahlen und evt. auch anderen Behandlungsparametern geprüft werden sollte.

Indikationen und Kontraindikationen zur Lasertrabekuloplastik

Eine Lasertrabekuloplastik kann immer dann eingesetzt werden, wenn ein Glaukom medikamentös nicht mehr ausreichend zu kontrollieren ist (Tab. 3), und zwar sowohl beim primär chronischen Offenwinkelglaukom als auch beim Pigmentdispersionsglaukom, Pseudoexfoliationsglaukom und Pseudophakie/Aphakieglaukom. Grundsätzlich sollte der präoperative Augeninnendruck allerdings nicht höher als 25 mmHg sein bzw. der Zieldruck nicht mehr als 25–30% unter dem Ausgangsdruck liegen. Mehr ist mit einer alleinigen Laserbehandlung nicht zu erreichen, auch wenn bei hohen präoperativen Druckwerten eine ausgeprägte Drucksenkung zu erwarten ist. Hingegen kommt es bei niedrigem Ausgangsdruck zu einer entsprechend geringeren Drucksenkung, weshalb beim Normaldruckglaukom oft keine so guten Erfolge erzielt werden können [12].

Tab. 3

Indikationen zur Lasertrabekuloplastik

Medikamentös nicht ausreichend einstellbares

- primär chronisches Offenwinkelglaukom

- Pigmentdispersionsglaukom

- Pseudoexfoliationsglaukom

- Pseudophakieglaukom/Aphakie

- Normaldruckglaukom

mit Druckwerten unter 25 mmHg

Zieldruck nicht mehr als 25–30% unter präoperativem Druck

Schlechte Compliance

Probleme bei der Tropfenapplikation (Tremor, Lähmungen)

Erfolgreiche Behandlung über die ersten 180°

Medikamentenunverträglichkeit

- lokal

- systemisch

Hohes Lebensalter

Ablehnung eines operativen Eingriffs durch den Patienten

Hohes Operationsrisiko

Zeitgewinn, wenn beide Augen operiert werden sollten

First-Line-Therapie?

Durch den drucksenkenden Effekt einer Lasertrabekuloplastik ist ein Absetzen der präoperativen antiglaukomatösen Therapie gelegentlich möglich; das Tropfschema der Patienten kann damit vereinfacht werden. So konnte in einer über 12 Monate angelegten Studie die Anzahl der Tropfen von initial durchschnittlich 2,8 Medikamenten auf 1,5 nach Durchführung einer selektiven Lasertrabekuloplastik reduziert werden [9]. In vielen Fällen ist sie aber nur als ergänzende Maßnahme zur medikamentösen Therapie sinnvoll, kann jedoch prinzipiell auch als Primärtherapie angewendet werden [16, 18]. In Zeiten von Kostenexplosionen im Gesundheitswesen ist dies ein nicht zu unterschätzender Aspekt in der Behandlungsstrategie, der Anlass zu weiteren Prüfungen sein sollte.

Eine wichtige Indikation zur Lasertrabekuloplastik ist die Non-Compliance, die – abhängig von persönlichen und finanziellen Faktoren sowie dem persönlichen Lebensstil – eine adäquate medikamentöse Glaukombehandlung beeinträchtigt. Auch bei systemischen Nebenwirkungen der Tropfentherapie oder lokalen Nebenwirkungen wie Allergien oder chronischen Entzündungen ist die Laserbehandlung eine Therapieoption. Außerdem kann dadurch ein operativer Eingriff im Sinne einer filtrierenden Operation vermieden oder verzögert werden. Dies ist insbesondere für Patienten in höherem Lebensalter ein entscheidender Vorteil, da sie einem größeren operativen Eingriff oft sehr skeptisch gegenüberstehen bzw. ein solcher aufgrund allgemeinmedizinischer Komorbiditäten kritisch ist.

Kontraindikationen für eine Lasertrabekuloplastik (Tab. 4) sind Neovaskularisationen im Kammerwinkel (z. B. im Rahmen einer proliferativen diabetischen Retinopathie), die nicht nur wegen der Gefahr einer Blutung kausal therapiert werden sollten. Auch Synechien im Kammerwinkel, z. B. nach Entzündungen, oder posttraumatische Kammerwinkelvertiefungen gelten als ungünstige Voraussetzungen für eine Laserbehandlung. Bei jungen Patienten unter 40 Jahren ist eine Lasertherapie nur in Ausnahmefällen anzuraten, außer es liegt ein Pigmentdispersionsglaukom vor, bei dem gute Erfolge erzielt werden können.

Tab. 4

Kontraindikationen der Lasertrabekuloplastik

Druckwerte über 25 mmHg

Zieldruck mehr als 25% unter präoperativem Druck

Winkelblockglaukome

Kongenitale/juvenile Glaukome

Synechien im Kammerwinkel (postentzündlich, ICE-Syndrom)

Neovaskularisationsglaukome

Posttraumatische Glaukome

Patientenalter unter 40 Jahren (außer Pigmentdispersionsglaukom)

Fazit für die Praxis

Es gibt in der Literatur zahlreiche Berichte über die Effektivität der Lasertrabekuloplastik bei der Behandlung von Offenwinkelglaukomen. Es ist schwierig, die Ergebnisse der Studien aufgrund unterschiedlicher Methoden, Follow-up-Dauer und Erfolgsdefinition zu vergleichen. Die Möglichkeit, eine Lasertrabekuloplastik als Primärtherapie oder additiv zu einer bestehenden Glaukommedikation anzuwenden kommt erschwerend hinzu. Generell bestätigen die meisten Arbeiten dennoch die Wirksamkeit der unterschiedlichen Behandlungsmodalitäten bei vergleichsweise geringer Komplikationsrate. Dabei bietet die SLT den Vorteil, potenziell wiederholbar zu sein.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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