Der Ophthalmologe

, 105:1046

Uveitis intermedia bei Morbus Whipple

Authors

    • Klinik und Poliklinik für AugenheilkundeUniversitätsklinikum Leipzig
  • A. Nestler
    • Klinik und Poliklinik für AugenheilkundeUniversitätsklinikum Leipzig
  • A. Schütz
    • Institut für PathologieUniversitätsklinikum Leipzig
  • U. Halm
    • Park-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH
  • P. Meier
    • Klinik und Poliklinik für AugenheilkundeUniversitätsklinikum Leipzig
Kasuistiken

DOI: 10.1007/s00347-007-1654-2

Cite this article as:
Vehr, S., Nestler, A., Schütz, A. et al. Ophthalmologe (2008) 105: 1046. doi:10.1007/s00347-007-1654-2

Zusammenfassung

Wir berichten über einen 45-jährigen Patienten, der sich wegen einer progredienten Sehverschlechterung rechts in unserer Ambulanz vorstellte. Der Visus betrug auf dem rechten Auge 1/15 und auf dem linken Auge 0,8. In der ophthalmologischen Untersuchung zeigte sich eine beidseitige Uveitis intermedia (R>L). Zunächst wurde eine internistische und neurologische Durchuntersuchung veranlasst. Mittels Duodenalbiopsie konnte durch Nachweis Periodic-Acid-Schiff- (PAS-)positiver Makrophagen die Diagnose Morbus Whipple gestellt werden. Trotz einer spezifischen systemischen Antibiotikatherapie kam es zur Zunahme der Glaskörpertrübung und Ausbildung einer Cataracta complicata. Eine Vitrektomie mit Entfernung epiretinaler Membranen sowie Phakoemulsifikation mit Implantation einer Hinterkammerlinse wurde beidseits durchgeführt. Histologisch konnten in den epiretinalen Membranen ebenfalls PAS-positive Makrophagen nachgewiesen werden. Der Morbus Whipple ist eine schwerwiegende, seltene Systemerkrankung mit multiplen Manifestationen und sollte differenzialdiagnostisch bei einer Uveitis in Erwägung gezogen werden.

Schlüsselwörter

Morbus WhippleUveitis intermediaCataracta complicataMakulaödemVitrektomie

Uveitis intermedia in Whipple’s disease

Abstract

We report a case of a 45-year-old man who complained of progressive vision loss in his right eye. Visual acuity was 20/300 in the right eye and 20/25 in the left eye. Bilateral uveitis intermedia R>L was diagnosed and treated with systemic and local steroids. An internal checkup was also done, and duodenal biopsy identified Whipple’s disease. Despite specific antibiotic therapy, the patient’s follow-up examination showed increased inflammatory activity R>L and bilateral cataracta complicata. Cataract surgery and pars plana vitrectomy with removal of epiretinal membranes were done. Histologic analysis of the vitreous and epiretinal membranes showed periodic acid-Schiff-positive macrophages, pathognomonic for Whipple’s disease. Whipple’s disease is a rare but severe disease with multiple manifestations and should be considered a differential diagnosis in uveitis.

Keywords

Whipple’s diseaseUveitis intermediaCataractMacular edemaVitrectomy

Hintergrund

1907 beschrieb der Pathologe G.H. Whipple in den USA eine zumeist letal verlaufende Erkrankung als intestinale Lipodystrophie. Er konnte in der Autopsie eines 36 Jahre alten Mannes in der Darmwand und den mesenterialen Lymphknoten phagozytierende Makrophagen sowie stäbchenförmige Bakterien nachweisen [19]. 1950 gelang Hendrix et al. der Nachweis von Periodic-Acid-Schiff- (PAS-)positiven Makrophagen (früher als „sickle particle containing“, SPC-Zellen, bezeichnet) und wurden seitdem für den Morbus Whipple, benannt nach dem Erstbeschreiber, als pathognomonisch angesehen [7]. Die PAS-Färbung ist eine häufig eingesetzte Färbung in der Histotechnik. Es kommt dabei zur Anfärbung von Glykogen, Zellulose, neutralen Mukopolysacchariden, Muko- und Glykoproteiden, welche in Bindegewebsfasern (Kollagen), Basalmembranen, Zellwänden (Glykokalix) und in neutralen Schleimen (Magenschleim) zu finden sind. 1961 konnte mittels Licht- und Elektronenmikroskopie eine bakterielle Genese nachgewiesen werden [3, 22]. Anfang der 90er Jahre konnte die molekularbiologische Charakterisierung des Bakteriums mit der genetischen Zuordnung zur Gattung der Aktinomyzeten unter dem Namen Tropheryma whipplei erfolgen [13, 21]. Erst kürzlich gelang die Anzucht des Erregers [12, 16]. Ferner steht mit der Polymerasekettenreaktion (PCR) ein sensitives diagnostisches Instrument zur Verfügung, welches kleinste Genommengen aus Gewebeproben oder Körperflüssigkeiten nachweist [13].

Multiple Organmanifestationen sind möglich. Die häufigsten Beschwerden sind Arthralgien, Fieber, Gewichtsverlust und Lymphknotenvergrößerung. In der labordiagnostischen Untersuchung findet man erhöhte Entzündungsparameter. Männer mittleren Alters werden bevorzugt befallen. Ophthalmologisch wurden bisher Panuveitis, Papillenödem, Vitritis, Retinitis, Vaskulitis und Keratitis beschrieben. Im Rahmen der zerebralen Beteiligung wurde über Augenmuskellähmungen und Nystagmus berichtet [1, 2, 4, 6, 9, 10, 15, 17].

Anamnese

Wir berichten über einen 45-jährigen Patienten, der sich wegen einer seit zwei Monaten bestehenden Visusminderung rechts in unserer Klinik vorstellte. In der Allgemeinanamnese konnte Folgendes eruiert werden: Vier Jahre zuvor wurde der Patient wegen rezidivierender Pleuraergüsse unklarer Genese behandelt. Drei Jahre später wurde der Verdacht auf eine Sarkoidose geäußert und erneut eine umfassende Diagnostik durchgeführt. Die Diagnose konnte jedoch nicht bestätigt werden. Aufgrund von Atembeschwerden erfolgte im Jahr darauf eine pulmologische Untersuchung, in der eine restriktive Ventilationsstörung festgestellt und seither mit systemischen Glukokortikoiden behandelt wurde. Mehrmalige internistische Durchuntersuchungen des Patienten ergaben die Verdachtsdiagnose einer abgelaufenen Virusendokarditis, eine mäßige Aortenklappeninsuffizienz und einen sekundären Hypertonus unbekannter Ursache.

Die Augenuntersuchung bei der Erstvorstellung ergab einen bestkorrigierten Visus am rechten Auge von 1/15 und am linken Auge von 0,8. Die Tensio lag beidseits bei 16 mmHg. Der Vorderabschnitt war beidseits mit Ausnahme einer inzipienten Hinterschalentrübung der Linse unauffällig. Funduskopisch zeigten sich auf dem RA eine massive „schneeballartige“ Glaskörperinfiltration sowie Glaskörperzellen rechts mehr als links (Abb. 1). Die Papille war beidseits randscharf begrenzt und vital gefärbt, die Makula zeigte ein aufgelockertes Pigmentepithel bei unauffälliger Peripherie.

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Abb. 1

Fundusaufnahme des linken Auges. Es zeigen sich „schneeballartige“ Glaskörperinfiltrationen

Verlauf

Unter der Diagnose einer Uveitis intermedia wurde die bisherige systemische Kortisongabe von 5 mg auf 100 mg täglich erhöht und eine erneute internistische und neurologische Durchuntersuchung veranlasst. Der Aufnahmebefund in der internistischen Abteilung zeigte einen Patienten im reduzierten Allgemeinzustand bei einer Größe von 164 cm und einem Gewicht von 50 kg. Die Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten) waren erhöht. In der Ösophagogastroduodenoskopie konnten verschwollene Dünndarmzotten mit voluminösem, eosinophilem, feingranuliertem Zytoplasma sowie massenhaft PAS-positives Material nachgewiesen werden. In der Polymerasekettenreaktion (PCR) gelang der Nachweis des 16s-rRNA-Gens (Tropheryma whipplei) bei negativer Mykobakterien-DNA. Die Liquordiagnostik ergab ebenfalls eine positive Sequenzanalyse in der PCR von Tropheryma whipplei. Damit konnte die Ursache der seit vier Jahren bestehenden Allgemeinbeschwerden auf die Infektion des Intestinums und des Zentralnervensystems mit Tropheryma whipplei zurückgeführt werden. Anzumerken ist, dass zu keinem Zeitpunkt eine Diarrhö bestand. Es erfolgte eine 14-tägige intravenöse Antibiose mit liquorgängigem Meropenem und anschließend oral mit Cotrimoxazol. Aufgrund einer Knochenmarktoxizität unter dieser Therapie erfolgte eine Umstellung auf Doxycyclin.

Im weiteren Verlauf kam es darunter zu einer Aufklarung der Glaskörpertrübungen und Visusbesserung des rechten Auges auf 0,4. Jedoch entwickelten sich im linken Auge zunehmend Glaskörpertrübungen und eine Visusminderung auf 0,3. Beidseitig zeigte sich eine Progredienz der Linsentrübung (Abb. 2). Daraufhin führten wir beidseits eine kombinierte Pars-plana-Vitrektomie (Abb. 3) mit Phakoemulsifikation und Implantation einer Hinterkammerlinse durch. Intraoperativ wurden auf dem rechten Auge zusätzlich prämakuläre Membranen entfernt. Sowohl im Glaskörperaspirat als auch in den entfernten Membranen konnten PAS-positive Makrophagen (Abb. 4) nachgewiesen werden. Auf dem linken Auge stieg der Visus auf 1,0 an (Abb. 5). Postoperativ limitierte ein zystoides Makulaödem (Abb. 6) den Visus rechts auf 0,1. Dieses wurde mit oraler Gabe von Acetazolamid (2×250 mg/Tag) behandelt und war im Nachbeobachtungszeitraum von 5 Monaten rückläufig (Abb. 7). Der Visus stieg rechts auf 0,6 an. Fast 2 Jahre nach Diagnosestellung zeigte sich beidseits eine glaukomatöse Papillenmorphologie mit beginnendem Verlust der retinalen Nervenfaserschicht ohne glaukomspezifische Gesichtsfelddefekte (präperimetrischer Schaden) bei Tensionswerten unter 20 mmHg. Im weiteren Verlauf konnte der Patient bei gutem Wohlbefinden und Beschwerdefreiheit sowie eingestelltem Normaldruckglaukom in die weitere Betreuung eines niedergelassenen Kollegen entlassen werden.

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Abb. 2

Cataracta complicata des rechten Auges mit Ausbildung einer Hinterschalentrübung

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Abb. 3

Intraoperative Darstellung clusterartiger Glaskörpertrübungen des rechten Auges

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Abb. 4

Epiretinale Membran mit histologisch sichtbaren PAS-positiven Makrophagen (Pfeil)

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Abb. 5

Fundus des linken Auges 8 Wochen nach Pars-plana-Vitrektomie

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Abb. 6

OCT mit Darstellung des zystoiden Makulaödems

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Abb. 7

OCT 6 Wochen nach Behandlung mit einem systemischen Karboanhydrasehemmer. Es kam zur Regression des zystoiden Makulaödems mit Ausbildung einer Foveadepression

Diskussion

Beim Morbus Whipple handelt sich es um eine seltene, chronische Infektionskrankheit durch das Bakterium Tropheryma whipplei, die alle Organe befallen kann und sich vorrangig bei Männern mittleren Alters schleichend über Jahre hinweg entwickelt. Die Betroffenen leiden an unspezifischen Beschwerden wie chronischem Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Demenz, Ataxie und gestörtem Schlaf-Wach-Rhythmus. Okuläre Manifestationen können Vitritis, Retinitis, Myositis, Papillenödem und Optikusatrophie umfassen. Bei zerebraler Involvierung sollte die gewählte systemische Antibiose primär liquorgängig sein und oral für mindestens ein Jahr fortgeführt werden [5, 8, 11, 14].

Die Ausbildung einer Vitritis mit epiretinalen Membranen, ein Makulaödem sowie eine Cataracta complicata können mit gutem Ergebnis therapiert werden. Bei begründetem Verdacht kann eine diagnostische Vitrektomie zur Diagnosesicherung hilfreich sein, da PAS-positive Makrophagen sowohl im Glaskörperaspirat als auch in epiretinalen Membranen nachgewiesen werden können. PAS-positive Makrophagen konnten bereits in Linsen- und Glaskörpermaterial nachgewiesen werden [18, 20]. Unseres Erachtens ist jedoch in der Literatur keine Publikation mit Nachweis der pathognomonischen Makrophagen aus einer epiretinalen Membran bekannt.

Bisher ist kein Zusammenhang zwischen einem Glaukom und dem Morbus Whipple beschrieben worden. Ob die Beteiligung des ZNS auch Perfusionsstörungen, Dysfunktionen der Autoregulation im Bereich der Papille oder eine direkte Schädigung der Ganglienzellen durch das Bakterium zur Folge hat, ist bisher nicht geklärt.

Fazit für die Praxis

Beim Morbus Whipple handelt es sich um eine schwerwiegende, seltene Erkrankung mit multiplen Manifestationen und sollte differenzialdiagnostisch bei einer Uveitis berücksichtigt werden. Insgesamt können ophthalmologische Komplikationen mit gutem Ergebnis therapiert werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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