, Volume 25, Issue 3-4, pp 290-304
Date: 04 Sep 2003

"Mesorectum": the surgical value of an anatomical approach

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Abstract

The quality of total extirpation of the "mesorectum" nowadays determines the prognosis of rectal cancer but the planes of surgical dissection which have been proposed and the anatomical restrictions of this "mesorectum" are sometimes contradictory. The aim of this study was to clarify the relationships of the "mesorectum" with the fascias and nerves of the pelvic cavity to harmonize the plane of dissection in its total extirpation. Four pelvises (2 male, 2 female) harvested from embalmed cadavers were studied by dissection and anatomico-imaging correlation. Two pelvises (1 male, 1 female) were injected with copolymer via the internal iliac and inferior mesenteric arteries. They were then frozen and sectioned sagittally into two hemi-pelvises for the dissection. The two other pelvises were initially studied in 5 mm cuts with CT scanning and magnetic resonance scanning in the sagittal and "transverse oblique" planes. They were then frozen and then cut sagittally into two hemi-pelvises. Each hemi-pelvis was then cut into anatomical sections with an electric saw similar to the radiological cuts: sagittal cuts on the right hemi-pelvis, and "transverse oblique" cuts on the left hemi-pelvis. It was noted that the "mesorectum" was carpeted behind and laterally by a postero-lateral fibrous envelope belonging to the pelvic visceral fascia and in front by a recto-genital membrane of variable nature corresponding to the "Denonvilliers fascia". The postero-lateral fibrous envelope splits into two leaves (anterior and posterior) in front of the sacral concavity and constitutes, lateral to the rectum, the armature of the pelvic plexus. These two leaves delineated the avascular retro-rectal space. The results of the correlations were deceptive. Their use was limited by dilatation of the rectum, which flattened the perirectal fat onto the pelvic walls on all the sections. Nonetheless, the description of the "mesorectum" and the demonstration of its enveloping fascias by dissection allowed the development of a dissection plane for its total extirpation.

Résumé

La qualité de l'exérèse totale du "mésorectum" conditionne aujourd'hui le pronostic du cancer rectal, mais les plans de dissection chirurgicale proposés et les descriptions anatomiques de ce "mésorectum" sont parfois contradictoires. Le but de notre travail était de clarifier les rapports du "mésorectum" avec les fascias et les nerfs du petit bassin pour une harmonisation du plan de dissection dans son exérèse totale. Quatre bassins (2 d'homme et deux de femme) prélevés de cadavres embaumés ont été étudiés par dissection et corrélation anatomie-imagerie. Deux bassins (1 d'homme et 1 de femme) ont été injectés avec du copolymère, au niveau des artères iliaques internes et mésentérique inférieure, congelés puis coupés sagittalement en deux hémi-bassins pour la dissection. Les deux autres bassins ont bénéficié, dans un premier temps, de coupes tous les 5 mm en tomodensitométrie et en IRM, dans les plans sagittal et "transversal-oblique" et, dans un deuxième temps, ils ont été congelés, puis coupés sagittalement en deux hémi-bassins. Chaque hémi-bassin a bénéficié de coupes anatomiques à la scie électrique, similaires aux coupes radiologiques: l'hémi-bassin droit, de coupes sagittales et l'hémi-bassin gauche, de coupes "transversales-obliques". Nous avons noté que le "mésorectum" était tapissé en arrière et latéralement par une enveloppe fibreuse postéro-latérale appartenant au fascia pelvien viscéral et en avant par une cloison recto-génitale de nature différente, correspondant au "fascia de Denonvilliers". L'enveloppe fibreuse postéro-latérale se dédoublait en deux feuillets (antérieur et postérieur) devant la concavité sacrale et constituait, latéralement au rectum, l'armature du plexus pelvien. C'étaient ces deux feuillets qui délimitaient l'espace avasculaire rétro-rectal. Nos résultats de corrélations ont été décevants; leur exploitation a été limitée par la dilatation du rectum qui écrasait la graisse périrectale sur les parois du petit bassin, sur toutes nos coupes. Néanmoins, la description du "mésorectum" et la mise en évidence de ses fascias d'enveloppe à la dissection nous ont permis d'évoquer un plan de dissection pour son exérèse totale.