Der Orthopäde

, Volume 38, Issue 9, pp 812–817

Therapie der postoperativen Thrombose

Authors

    • Klinik für Orthopädie und spezielle Orthopädische ChirurgieKlinikum Vest, Standort Paracelsus-Klinik
Leitthema

DOI: 10.1007/s00132-009-1451-5

Cite this article as:
Linke, L. Orthopäde (2009) 38: 812. doi:10.1007/s00132-009-1451-5
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Zusammenfassung

Neben der frühzeitigen Diagnose einer postoperativen Beinvenenthrombose ist eine sofortige, suffiziente Therapie notwendig, um die Manifestation einer Lungenembolie zu vermeiden, eine Rezidivthrombose zu verhindern und der Entwicklung des postthrombotischen Syndroms vorzubeugen. Bei der praktischen Umsetzung eines strukturierten Thrombosetherapieregimes bestehen oft noch Unklarheiten. In der folgenden Übersicht werden therapeutische Optionen in Abhängigkeit von individuellen expositionellen und dispositionellen Risiken vor dem Hintergrund evidenzbasierter Daten und Empfehlungen der Fachgesellschaften dargestellt.

Schlüsselwörter

Venöse ThromboembolieThrombosebehandlungOrthopädieUnfallchirurgieLeitlinien

Treatment of postoperative thrombosis

Abstract

For the treatment of deep vein thrombosis (DVT), rapid diagnosis and prompt therapy are crucial to minimize the risk of fatal pulmonary embolism and long-term complications, including the postthrombotic syndrome and recurrent thromboembolism. The treatment of acute DVT remains controversial. In this review, treatment options in relation to exposing and predisposing risk factors are discussed. Evidence-based data and recommendations from official guidelines are presented.

Keywords

Venous thromboembolismTreatment of thrombosisOrthopedic surgeryTrauma surgeryGuidelines

Innerhalb der ersten 4 Wochen nach Diagnosestellung beträgt die Mortalitätsrate bei Patienten mit einer tiefen Venenthrombose (TVT) ca. 6%, bei Patienten mit einer Lungenembolie ca. 12% [45]. Hieraus ergibt sich die unbedingte Notwendigkeit eines strukturierten, an die neusten wissenschaftlichen Erkenntnisse angepassten Thromboseprophylaxe- und Thrombosetherapieregimes deren Umsetzung zu den wichtigsten ärztlichen Aufgaben in der Orthopädie und Traumatologie zählt.

Durch die frühzeitige Behandlung einer TVT lassen sich die unmittelbaren Risiken (Thromboseprogredienz/Lungenembolie) und mögliche Langzeitfolgen (postthrombotisches Syndrom) deutlich reduzieren [4, 29].

Ziele der Behandlung frischer Thrombosen nach Eingriffen auf orthopädisch-traumatologischem Fachgebiet sind:
  • die Verhütung der potentiell tödlichen Lungenembolie,

  • die Beseitigung der Thrombose unter Erhalt der Venenklappenfunktion,

  • die Vermeidung von Rezidivthrombosen, somit die Vermeidung des postthrombotischen Syndroms.

Bei gesicherter TVT ist die sofortige Einleitung einer suffizienten Antikoagulation erforderlich. Hierfür sind unfraktionierte (UFH) und niedermolekulare Heparine (NMH) zugelassen. In zahlreichen Studien haben sich NMH als mindestens genauso sicher und effektiv wie UFH erwiesen [23]. Wegen ihrer einfachen Handhabbarkeit, der hohen Bioverfügbarkeit und der geringen Komplikationsrate stellen NMH derzeit die Antikoagulanzien der ersten Wahl dar [23].

Die Applikation erfolgt körpergewichtsadaptiert als subkutane Injektion, abhängig vom Präparat ein-, oder 2-mal/Tag. Routinekontrollen der gerinnungshemmenden Wirkung sind nicht erforderlich, sollten jedoch bei starkem Über-/Untergewicht, in der Schwangerschaft und bei vorliegender Niereninsuffizienz erwogen werden. Üblicherweise werden hierzu Anti-Faktor-Xa-Bestimmungen durchgeführt (angestrebter Zielbereich 3-4 h nach Injektion bei 2-mal täglicher Gabe eines NMH: 0,4–0,8 IE/ml, bei einmal täglicher Gabe eines NMH: 0,6–1,3 IE/ml – präparatspezifische Angaben können Abweichen).

Bei schwerer Niereninsuffizienz sollten zur Thrombosetherapie bevorzugt UFH zur Anwendung gelangen, da diese bei stark reduzierter Nierenfunktion im Vergleich zu NMH weniger stark kumulieren. Nach initialer Bolusgabe wird die Therapie s. c. oder i. v. körpergewichtsadaptiert fortgesetzt [22, 23].

Während der i. v.-Therapie mit UFH sind laborchemische Kontrollen der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) notwendig. Eine Verlängerung des Ausgangswertes auf das 1,5- bis 2,5fache wird angestrebt.

Alternativ kann zur Therapie der Beinvenenthrombose das Pentasaccharid Fondaparinux (selektive Antithrombin-vermittelte Hemmung von Faktor Xa) eingesetzt werden. Das Medikament wird einmal täglich körpergewichtsadaptiert appliziert. Die gerinnungshemmende Aktivität kann über eine Anti-Faktor-Xa-Testung kontrolliert werden. Routinemäßige Kontrollen sind nicht erforderlich, in besonderen Fällen (abnormales Körpergewicht, Schwangerschaft, Niereninsuffizienz) jedoch zu empfehlen. Aufgrund der renalen Elimination bei im Vergleich zu NMH deutlich verlängerter HWZ ist besondere Vorsicht in der Anwendung bei niereninsuffizienten Patienten geboten. Die Gefahr einer HIT-II-ähnlichen Symptomatik wird als minimal beschrieben, ist jedoch nicht gänzlich auszuschließen [5, 43].

In Phase-III-Studien konnte ebenso die Wirksamkeit von Melagatran (direkter Thrombin-Inhibitor) und Ximelagatran in der Initialbehandlung und in der Sekundärprophylaxe der TVT gezeigt werden [9, 33].

Bei vorliegender Heparin-Unverträglichkeit (z. B bei bekannter HIT-Typ-II) sind das Heparinoid-Gemisch Danaparoid (Antithrombin-vermittelte Hemmung von Faktor Xa) und das Polypeptid Lepirudin (direkter Thrombin-Hemmer) zugelassen.

Kompressionstherapie

Neben der medikamentösen Thrombosetherapie können durch die Kompressionstherapie akute Begleitsymptome der TVT wie Schwellungen und Schmerzen reduziert/beseitigt werden. Durch eine zeitnahe adäquate Kompressionstherapie reduziert sich das Risiko langfristiger Schäden am betroffenen Venensystem signifikant [4, 25, 28, 29].

Eine suffiziente Kompressionstherapie kann initial durch sachgerecht angelegte Kompressionsverbände erreicht werden. Liegt keine ausgeprägte Schwellung mehr vor, empfiehlt sich die Anlage eines Kompressionsstrumpfes (Klasse II).

Bei vorliegender Oberschenkel- und/oder Beckenvenenthrombose sollte initial ein bis zur Leiste reichender Strumpf gewählt werden, bei vorliegender Unterschenkel- (US-)Venenthrombose sind US-Kompressionsstrümpfe in der Regel ausreichend.

Die Dauer der Kompressionstherapie ist abhängig vom Ergebnis duplexsonoraphischer/phlebographischer Kontrolluntersuchungen. Ohne bleibende venöse Funktionsstörungen kann die Kompressionstherapie spätestens nach 2 Jahren beendet werden. Bei fortbestehender venöser Funktionsstörung mit Ödemneigung der betroffenen Extremität empfiehlt sich eine dauerhafte Kompressionstherapie. In der Regel ist hierfür, unabhängig von der ursprünglichen Lokalisation der Thrombose, das Tragen eines Wadenkompressionsstrumpfes ausreichend.

Neben der medikamentösen Antikoagulation und der Kompressionstherapie ist die weitere Mobilisation der/des Betroffenen wichtig. Gegenüber einer weiteren Mobilisierung lässt sich durch stringente Immobilisierung unter suffizienter Antikoagulation weder die Häufigkeit, noch die Schwere thrombembolischer Komplikationen (Lungenembolie) reduzieren [2, 32]. Bettruhe ist in diesem Zusammenhang eher als Risikofaktor hinsichtlich der Thromboseprogredienz zu werten [34]. Lässt der Allgemeinzustand der/des Patienten eine frühe Mobilisation nicht zu, so ist eine krankengymnastische Beübung der/des Betroffenen im Bett im Rahmen der individuellen Möglichkeiten anzustreben.

Ambulante Thrombosetherapie

Durch umfangreiche Studien konnte belegt werden, dass Befürchtungen hinsichtlich schwerwiegender Komplikationen bei der ambulanten Behandlung venöser Thrombosen unbegründet sind [18, 21]. Voraussetzungen sind umfassende Erfahrungen mit dem Krankheitsbild und funktionierende Abläufe in der Therapiesteuerung.

Das Einverständnis der/des Betroffenen nach umfassender Aufklärung über das Behandlungskonzept und die Risiken ist notwendig. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen sind für eine ambulante Thrombosetherapie nicht geeignet. Eine initial stationäre Überwachungsphase, bei postoperativen Thrombosen in der Regel gegeben, ist durchaus gerechtfertigt.

Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten

Eine orale Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe nach akuter Venenthrombose ist notwendig. Hierdurch können die Wahrscheinlichkeit einer Thromboseprogredienz und die Anzahl symptomatischer Rezidivthrombosen signifikant reduziert werden [20].

Die verschiedenen Viatmin-K-Antagonisten unterscheiden sich in ihrer Wirkungsdauer z. T. erheblich. In Deutschland wird überwiegend Phenprocoumon (Halbwertzeit 105–144 h) eingesetzt. Bei Patienten mit absehbar notwendigen invasiven diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen, die eine erneute Umstellung der Antikoagulation auf Heparin erfordern, sollte die Sekundärprophylaxe aufgrund der kürzeren Halbwertzeit (36–42 h) mit Warfarin erfolgen.

Wenn keine invasiven Maßnahmen (diagnostisch/therapeutisch) geplant sind und keine Kontraindikationen vorliegen, kann parallel zur Applikation von Heparin unmittelbar nach diagnostizierter Venenthrombose mit der Gabe des Vitamin-K-Antagonisten begonnen werden. Kommt es bereits in kurzem Intervall nach einer erfolgten invasiven Maßnahme zur tiefen Venenthrombose, ist eine gewisse Latenz (3–5 Tage) bis zum Beginn der überlappenden Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten durchaus gerechtfertigt. Insbesondere während der parallelen Gabe von Heparin und Vitamin-K-Antagonisten ist eine engmaschige Kontrolle der Gerinnungsparameter nötig. Die überlappende Applikation von Heparin wird beendet, wenn der Zielbereich der durch den Vitamin-K-Antagonisten vermittelten Antikoagulation („international normalized ratio“, INR) zwischen 2,0 und 3,0 erreicht ist [12].

Der notwendige Behandlungszeitraum mit Vitamin-K-Antagonisten wird unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils und des Blutungsrisikos determiniert (Tab. 1).

Tab. 1

Notwendiger Behandlungszeitraum mit Vitamin-K-Antagonisten unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils und des Blutungsrisikos [6, 8]

Erstthrombose nach Operation oder Trauma

≥3 Monate

Erstthrombose bei leichter Thrombophilie (z. B. heterozygote Faktor-V-Mutation, heterozygote Prothrombin-Mutation)

6-12 Monate

Erstthrombose bei kombinierter Thrombophilie (z. B. heterozygote Faktor-V-Mutation und heterozygote Prothrombin-Mutation)

≥12 Monate (ggf. unbegrenzt)

Erste Thrombose bei schwerer Thrombophilie (z. B. Antiphospholipid-AK-Syndrom)

≥ 12 Monate (ggf. unbegrenzt)

Erste Thrombose bei aktiver Krebserkrankung

Zeitlich unbegrenzt

Rezidivierende Thrombosen (≥2)

Zeitlich unbegrenzt

Nach einer „Erstthrombose“ erstreckt sich die Therapiedauer in der Regel über einen Zeitraum von 3–12 Monaten. Das Rezidivrisiko bei sekundären Thrombosen (postoperativ/posttraumatisch) ist eher gering [6, 8].

Als permanente Risikofaktoren für rezidivierende thrombembolische Geschehen sind anzusehen [6, 8, 13, 27, 41]:
  • Geringes Risiko:
    • heterozygote Faktor-V-Mutation,

    • heterozygote Prothrombin-Mutation.

  • Hohes Risiko:
    • angeborener Antithrombin-Mangel,

    • angeborener Protein-C-Mangel,

    • homozygote Faktor-V-Mutation,

    • persistierendes Antiphospholipid-Syndrom.

    • Kombinationsdefekte:

    • heterozygote Faktor-V-Mutation und heterozygote Prothrombin-Mutation,

    • postthrombotische Residuen in der Venenstrombahn,

    • persistierende Erhöhung der D-Dimere im Anschluss an eine mindestens 3-monatige orale Antikoagulation nach Erstthrombose,

    • Malignome.

Blutungsrisiko unter Vitamin-K-Antagonisten

Das individuelle Blutungsrisiko wird durch den Gesundheitszustand der/des Betroffenen, die zusätzlich zum Vitamin-K-Antagonisten eingenommene Medikation und durch das Lebensalter, welches per se keine Kontraindikation in Bezug auf die Anwendung von Vitamin-K-Antagonisten darstellt, beeinflusst.

Von einer Inzidenz schwerer Blutungen in den ersten drei Behandlungsmonaten von 0,4 Ereignissen/100 Patientenjahre und von 1,5 Ereignissen/100 Patientenjahre bei über einjähriger Behandlungsdauer ist auszugehen [35].

Bei grundsätzlich indizierter Dauerantikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten sollte in definierten Abständen (z. B jährlich) eine Risiko-Nutzen-Abwägung, ggf. mit der Konsequenz einer Reduktion der gerinnungshemmenden Intensität (INR=1,5–2,0) zur Reduktion des Blutungsrisikos mit allerdings höherem Rezidivthromboserisiko erfolgen [16, 31].

Ist der Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten zur Sekundärprophylaxe nicht möglich [hohes Blutungsrisiko (gastrointestinales Ulkus), manifeste Blutung, Compliancestörung, intermittierend erforderliche invasive Maßnahmen] können alternativ niedermolekulare Heparine eingesetzt werden.

Verschiedene Studien haben bei gleicher Effektivität der NMH geringere Blutungsraten gezeigt [14, 42]. Bei vergleichbarer Blutungs- und Mortalitätsrate erwiesen sich verschiedene NMH bei Tumorpatienten mit TVT in der Sekundärprophylaxe gegenüber Vitamin-K-Antagonisten hinsichtlich thrombembolischer Rezidive als überlegen, so dass bei „Krebspatienten“ mit akuter Venenthrombose der Einsatz von NMH für mindestes 3–6 Monate empfohlen wird [6].

Thrombolyse

Nach derzeitiger Studienlage ist ein therapeutischer Nutzen bei zusätzlich zur Antikoagulation durchgeführter invasiver Therapie nicht belegbar. Bei hierdurch zu erreichender, vollständiger Rekanalisierung des betroffenen Venensystems in nur etwa einem Drittel der Fälle und gleichzeitig relevant erhöhter, therapiebedingter Mortalität sollte eine systemische Thrombolyse nur in begründeten Ausnahmefällen erwogen werden (z. B. ausgedehnte, frische Mehretagenthrombosen bei jungen (<50 Jahre) Patienten.[8]).

Bei adjuvant zur Antikoagulation durchgeführter Lysetherapie besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko (bis zu 15% größere Blutungen, 1,5% intrakranielle Blutungen 1% fatale Blutungen [1]). Neuere Studien konnten hingegen die Überlegenheit einer kathetergesteuerten Thrombolyse gegenüber der alleinigen Antikoagulation hinsichtlich der Rekanalisierungsraten, insbesondere bei aktuter Thrombosierung der iliofemoralen Venenstrombahn, zeigen [35].

Als Kontraindikationen zur systemischen Thrombolyse mit Streptokinase oder Urokinase gelten:
  • <10 Tage Latenz zu vorangegangenen Operationen oder i. m-/i. a.-Injektionen,

  • Apoplexie, arterieller Hypertonus, Magen-Darm-Ulzera, Nierensteine, akute Pankreatitis, Endokarditis, progressive Tumorleiden, septische Thrombosen, Schwangerschaft,

  • Phlegmasia coerulia dolens [37, 38].

Thrombektomie

Eindeutige Vorteile einer adjuvant zur Antikoagulation durchgeführten Thrombektomie sind nicht belegt, so dass diese Therapieoption nur in besonderen Einzellfällen erwogen werden kann:
  • bei deszendierend verlaufender Thrombose auch zur Beseitigung venöser Kompressionshindernisse,

  • bei der Phlegmasia coerulea dolens mit drohendem Gangrän der betroffenen Extremität [11].

Cavafilter

Die Wertigkeit von Cavafiltern in der Thrombosetherapie ist fraglich. Untersuchungen konnten zwar einen Effekt hinsichtlich der Verhütung von Lungenembolien zeigen, jedoch bei erhöhter Zahl von Rezidivthrombosen und ohne Einfluss auf die Kurz- und Langzeitmortalität [7, 24].

Bei vorliegenden Kontraindikationen zur Antikoagulation oder rezidivierenden Lungenembolien unter suffizienter Antikoagulation kann die zeitlich begrenzte Implantation eines Cavafilters indiziert sein.

Lungenembolie

Zur Akuttherapie der Lungenembolie kommen neben der alleinigen Antikoagulation auch die systemische Thrombolyse und mechanische, thrombusbeseitigende Verfahren in Betracht. Bei allen Patienten mit diagnostizierter, oder mit Wahrscheinlichkeit vorliegender Lungenembolie können Morbidität und Mortalität durch die Einleitung einer sofortigen Antikoagulation mit Heparin gesenkt werden. Überlappend ist die Einleitung einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten notwendig.

Niedermolekulare Heparine haben sich (wie auch das Pentasaccarid Fondaparinux) in der Therapie der Lungenembolie hinsichtlich der Effektivität gegenüber dem unfraktionierten Heparin als ebenbürtig gezeigt [30, 36, 39]. Für den therapeutischen Einsatz von NMH oder Fondaparinux sprechen im Vergleich zum UFH die Vorteile bei der Applikation und das reduzierte Risiko in Bezug auf die Entwicklung einer Heparin-assoziierten Thrombozytopenie (HIT) [2, 44].

Die Ausrichtung der zur Verfügung stehenden, in Bezug auf Invasivität und Risikopotential differenten therapeutischen Möglichkeiten orientiert sich an der Prognose, welche entscheidend durch die hämodynamische Situation determiniert wird [15, 19]. Folgende Risikogruppen werden unterschieden:
  • Gruppe 1: hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion.
    • Therapie der Wahl ist eine alleinige Antikoagulation [4, 36, 39].

  • Gruppe 2: hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion.
    • Zusätzlich zur Antikoagulation kann eine systemische Thrombolyse den Verlauf verbessern, eine Reduktion der Mortalität ist bisher nicht belegt.

    • Eine adjuvante systemische Thrombolyse kann bei Patienten ohne Kontraindikationen (s. Abs. Thrombolyse) erwogen werden [17].

  • Gruppe 3: Schock (RR systolisch <100 mmHg, Puls >100/min).
    • Aufgrund der ungünstigen Prognose sollte eine adjuvante systemische Lysetherapie durchgeführt werden. Bei bestehenden Kontraindikationen zur Thrombolyse ist im Einzellfall, wie auch in Bezug auf operative Verfahren oder Katheterinterventionen abzuwägen [10].

  • Gruppe 4: Reanimationspflicht.
    • Bei infauster Prognose ohne rasche Rekanalisation der zentralen pulmonalen Arterien gelten keine Kontraindikationen. Falls unmittelbar verfügbar, können alternativ zur sofortigen, adjuvanten Lysetherapie auch mechanische, thrombusbeseitigende Maßnahmen (offene Thrombektomie, Katheterthrombektomie), erwogen werden.

Nach Abschluss der akuten Behandlungsphase sollte eine Untersuchung der Bein- und Beckenvenen erfolgen. Bei vorliegender TVT (in >90% der Fälle zu erwarten) ist die Einleitung einer zusätzlichen Kompressionstherapie indiziert.

Das Risiko für die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie innerhalb von 2 Jahren nach stattgehabter Lungenembolie liegt bei etwa 4% [26]. Diesbezüglich ist im Verlauf, nach erlittener Lungenembolie, eine weiterführende Diagnostik, ggf. Therapie angezeigt.

Fazit für die Praxis

Die Umsetzung eines strukturierten, an die wissenschaftlichen Erkenntnisse angepassten Thromboseprophylaxe- und Thrombosetherapieregimes zählt zu den wichtigsten ärztlichen Aufgaben in der Orthopädie und Traumatologie. Bei gesicherter TVT ist die sofortige Einleitung einer suffizienten Antikoagulation mit Heparin oder Fondaparinux erforderlich. Bei schwerer Niereninsuffizienz sollten zur Thrombosetherapie bevorzugt UFH zur Anwendung gelangen, da diese bei stark reduzierter Nierenfunktion im Vergleich zu NMH weniger stark kumulieren.

Eine orale Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe nach akuter Venenthrombose ist notwendig. Hierdurch können die Wahrscheinlichkeit einer Thromboseprogredienz und die Anzahl symptomatischer Rezidivthrombosen signifikant reduziert werden.

Der notwendige Behandlungszeitraum mit Vitamin-K-Antagonisten wird unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils und des Blutungsrisikos determiniert. Nach einer „Erstthrombose“ erstreckt sich die Therapiedauer in der Regel über einen Zeitraum von 3–12 Monaten. Eine adjuvante Thrombolyse oder Thrombektomie kommt bei bestehender TVT nur für ausgewählte Einzellfällen infrage.

Zur Akuttherapie der Lungenembolie kommen neben der alleinigen Antikoagulation auch eine systemische Thrombolyse und mechanische, thrombusbeseitigende Verfahren in Betracht. Die Wertigkeit von Cavafiltern in der Thrombosetherapie ist fraglich. Durch eine zeitnahe, adäquate Kompressionstherapie reduziert sich das Risiko langfristiger Schäden am betroffenen Venensystem signifikant.

Befürchtungen hinsichtlich schwerwiegender Komplikationen bei der ambulanten Behandlung venöser Thrombosen sind bei umfassenden Erfahrungen mit dem Krankheitsbild und funktionierenden Abläufen in der Therapiesteuerung unbegründet.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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