Der Orthopäde

, Volume 36, Issue 1, pp 32–40

Perioperatives Schmerzmanagement in der Orthopädie

Leitthema

DOI: 10.1007/s00132-006-1026-7

Cite this article as:
Schulz, A. & Jerosch, J. Orthopäde (2007) 36: 32. doi:10.1007/s00132-006-1026-7

Zusammenfassung

Operationen in der Orthopädie sind meist elektive Eingriffe und damit planbar. Wesentlich für den Erfolg oder Misserfolg einer operativen Therapie ist die Indikation zur operativen Therapie. Neben der Planung der Operation als solche ist auch die Planung und Durchführung einer suffizienten Schmerztherapie eine der wesentlichen Säulen einer erfolgreichen Therapie.

Gerade im Hinblick auf die weiter abnehmende mittlere Krankenhausverweildauer und dem wachsenden Patientenanspruch ist die Etablierung eines Schmerzmanagements unabdingbar. Hierzu gehört die umfassende Information des Patienten über den bevorstehenden Eingriff, eventuelle Komplikationen, Möglichkeiten der peri- und postoperativen Analgesie und auch die Planung der weiterführenden Therapie im Anschluss an den Klinikaufenthalt.

Im Rahmen der Schmerzdokumentation sollten die Schmerzen als 5. Vitalzeichen mindestens 3-mal täglich erfasst werden. Bei der Festlegung der Anästhesieform sind periphere Blockaden und rückenmarknahe Analgesieformen im Hinblick auf eine zentrale Sensibilisierung und einer Schmerzverselbstständigung zu bevorzugen. Intraoperativ sollte durch minimal-invasive Verfahren und atraumatisches Operieren das Weichteiltrauma möglichst gering ausfallen.

Um unnötige postoperative Schmerzen zu vermeiden sollte eine individuell auf den Patienten und dessen Risikoprofil abgestimmte postoperative Analgesie erfolgen. Hierbei besteht die Analgesie aus einer Basismedikation und einer Bedarfsmedikation: Dabei ist die basale Schmerzmedikation unter Berücksichtigung der Schmerzscores und der beanspruchten Bedarfsmedikation täglich neu festzulegen. Um auch nach der Entlassung aus der stationären Therapie oder nach der ambulanten Operation eine suffiziente Schmerztherapie gewährleisten zu können, sollten entsprechende Empfehlungen im Arztbrief gegeben werden. Nur so ist eine umfassende Therapie zur Optimierung des operativen Outcome und der Vermeidung chronischer Schmerzen infolge eines elektiven operativen Eingriffs möglich.

Schlüsselwörter

Akute Schmerzen Schmerzmanagement Präemptive Analgesie Schmerzdokumentation Schmerzchronifizierung 

Perioperative pain management in orthopaedics

Abstract

Organized orthopaedic pain management is a major part of successful patient treatment. Therefore pain management should start before surgery. Patients need to be informed about the operation and the subsequent procedures. Clinical pain management is based on continuous pain documentation with pain as the fifth vital sign.

Surgery should be minimally invasive bewaring a peripheral modulated nociceptive sensitization. In order to prevent chronic pain preemptive analgesia should be employed followed by an individually tailored regimen of post-operative analgesia. In consideration of the documented pain levels post-operative pain therapy consisting of a standing medication and a rescue medication should by adjusted daily.

Due to the fact that the highest pain levels after surgery were reported within the first 48 h pain medication should be reduced in the ensuing days, again taking the documented pain levels into account. Supportive treatment approaches such as cryotherapy or transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) are useful in the post-operative period.

Physiotherapy after surgery should be extended stepwise regarding the operative device and it is of particular importance to respect pain intensities. The post-hospital regimen for a continuous pain medication should be given to the orthopaedic specialist.

Keywords

Pain management Orthopaedic surgery Preemptive analgesia Pain documentation Chronic pain 

Das „Googeln“ – sicherlich einer der Modebegriffe in den letzten Jahren – weist leider sehr eindrucksvoll auf einen immer noch bestehenden Missstand in der Orthopädie hin: Gibt man die Begriffe Schmerzmanagement, Orthopädie und Kongress in die Suchmaschine ein und limitiert die Recherche auf deutsche Seiten, so erhält man 255 Treffer. Lässt man das Schmerzmanagement bei der Suche außen vor, so finden sich 425.000 Treffer (November 2006).

Bei einer „Schmerzmanagementbeteiligung“ von 0,06% an orthopädischen Kongressen zeigt sich der z. T. immer noch bestehende Missstand eines suffizienten Schmerzmanagements in der Orthopädie. Das Schmerzmanagement umfasst dabei bei jedem Patienten, bei dem ein operativer Eingriff geplant ist, die Zeitspanne zwischen dem Betreten der Klinik und mindestens der Entlassung.

Im Idealfall sollten Empfehlungen für die Fortführung der begonnenen Schmerztherapie wegweisend für die ambulante Weiterbehandlung sein. Dabei wird zwischen der perioperativen und der weiterführenden postoperativen Schmerztherapie unterschieden. Dem perioperativen Schmerzmanagement kommt gerade im Hinblick auf die Patientenzufriedenheit, ein gutes Operationsergebnis, eine schnelle Rehabilitation verbunden mit einer kurzen Krankenhausverweildauer und der Prävention chronischer Schmerzen eine herausragende Bedeutung zu. Im Vorfeld einer Operation wird durch gezielte Information der Patienten über die bevorstehende Operation, das zu erwartende Ergebnis der Operation, mögliche Schmerzen im Verlauf, die Analgesie und die postoperative Therapie die Weichen für einen erfolgreichen Eingriff gestellt.

Pathophysiologie des Schmerzes

Schmerzen sind das Ergebnis kortikaler Verarbeitung nozizeptiver Impulse …

In der Pathophysiologie des Schmerzes ist zwischen dem „Hautschmerz“, dem „somatischen Tiefenschmerz“ der Muskulatur, Bändern, Faszien, Sehnen, Gelenken und dem „Eingeweideschmerz“ zu unterscheiden. Spielt der Eingeweideschmerz in der Orthopädie nur bei Operationen am Becken und Wirbelsäuleneingriffen eine Rolle, so ist gerade dem somatischen Tiefenschmerz und dem oberflächlichem Hautschmerz im operativen Alltag besondere Beachtung zu schenken.

Nozizeptive Reize entstehen in der Peripherie durch die Erregung von Nozizeptoren. Hierbei weisen die Nozizeptoren in gesundem Gewebe eine relativ hohe Reizschwelle auf, sodass gewebebedrohliche mechanische Reize erforderlich sind, um zu einer Nozizeptorerregung zu führen. Neben mechanischen Reizen können auch thermische und chemische Reize, wie z. B. endogen freigesetztes Bradykinin, Prostaglandine oder Serotonin zu einer Nozizeptorerregung führen und/oder zu einer Sensibilisierung von Nozizeptoren führen (periphere Sensibilisierung), [8, 9, 10, 14]. In entzündlich verändertem Gewebe findet man eine gesteigerte Synthese an Zyklooxygenase II, die die bei einer Gewebeverletzung freigesetzten Membranphospholipide u. a. zu Prostaglandinen katalysiert, die wiederum zum „Wecken schlafender Nozizeptoren“ und zu einer Erweiterung der Blutkapillaren führen.

Über schnell leitende, markhaltige Aδ-Fasern (Gruppe III) sowie langsamer leitende, marklose C-Fasern (Gruppe IV) erfolgt die Weiterleitung der Nozizeptorerregung zum Hinterhorn des Rückenmarks. Reagieren in gesundem Gewebe nur 33,5% der aδ-Fasern und 10% der C-Fasern auf alltägliche Gelenkbewegungen im Tiermodell, so nimmt der Anteil aktivierter aδ- und C-Fasern in entzündlichem Gewebe auf 89% bzw. 72% zu [26]. Neben den afferenten Funktionen haben die aδ- und den C-Fasern auch efferente Funktionen, so z. B. bei einer neurogenen Entzündung, die durch Neurotransmitterfreisetzung aus freien Nervenendigungen entsteht. Eine solche neurogene Entzündung entsteht zum Beispiel bei einer direkten mechanischen Verletzung von peripheren Nerven durch einen operativen Eingriff.

Auf Rückenmarkebene erfolgt die Verarbeitung der nozizeptiven Afferenzen. Es erfolgt die Umschaltung auf das 2. nozizeptive Neuron. Hier werden präsynaptisch u. a. Glutamat und Substanz P freigesetzt, die postsynaptisch zu einer Modulation der Permeabilität für bestimmter Ionen führen, sodass eine Fortleitung der Erregung zu höher gelegenen nozizeptiven Zentren erfolgt. Die Modulation der Ionenkanäle kann aber auch zu einer Änderung der Erregbarkeit postsynaptischer Zellen führen, sodass es zu einer Sensibilisierung der zentralen nozizeptiven Neurone kommt (zentrale Sensibilisierung). Neben der Impulsweiterleitung zum Thalamus und Kortex sind diese Neurone auch in motorische und vegetative Reflexbahnen eingebunden.

Die zentripetale Impulsweiterleitung über die aszendierenden nozizeptiven Bahnen, hier insbesondere dem Tractus spinothalamicus anterior werden spezifisch thalamische und kortikale Neurone aktiviert. Das Zusammenspiel von Thalamus, limbischen System, Hypothalamus, Medulla, Mesencephalon und Kortex führt nun zur Impulsverarbeitung und somit zum Schmerzerleben. Dabei wird das jeweilige emotionale Schmerzerleben von Schmerzerinnerungen, Angst und Schmerassoziationen mitgeprägt.

Bis zum Abklingen der akuten postoperativen Schmerzen beeinflussen die Schmerzen den Heilungsverlauf und die Remobilisation des operierten Patienten nachhaltig: periphere und zentrale Sensibilisierung von Nozizeptoren sowie der Schmerzweiterleitung auf Rückenmarkebene führen reflektorisch zur einer Ruhigstellung der operierten Extremität und behindern somit die Remobilisation. Verminderte Durchblutung, Immunsupression, und eine veränderte Thrombozytenaggregation als Ausdruck des aktivierten sympathikoadrenergen Systems aufgrund akuter Schmerzen spielen bei der Entstehung postoperativer Thrombosen, Wundheilungsstörungen, Myokardinfarkte und Pneumonien eine wesentliche Rolle [2, 7], (Abb. 1).
Abb. 1

Auswirkung des operativen Traumas auf den Organismus – im Hinblick auf die Schmerzentstehung

Bei ausbleibendem Abklingen postoperativer Schmerzen kann es zur Schmerzchronifizierung kommen. Insbesondere nach Amputationen von Extremitäten kommt es in 70% der Fälle zur Entwicklung chronischer Schmerzen. Bei der Entstehung chronischer Schmerzen nach operativen Eingriffen scheint insbesondere die operative Nähe zum Nerv relevant zu sein. Chronische Schmerzen sind dabei durch eine Schmerzdauer von >6 Monaten und häufig durch eine fehlende Beziehung zwischen empfundenen Schmerz und der Reizintensität gekennzeichnet (Schmerzverselbstständigung). In diesem Zusammenhang sind auch der Hyperalgesie, also einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung und der Allodynie, die Schmerzangabe bei sonst nicht schmerzhaften Reizen, besondere Beachtung zu schenken.

Präoperative Phase

In der präoperativen Phase werden die Weichen für eine zufrieden stellende Therapie gestellt: Unterstützt durch eine präzise Diagnostik ist die richtige Diagnose einer Erkrankung die Grundvoraussetzung einer erfolgreichen Therapie. Eine fehlerhaft gestellte Diagnose/Operationsindikation kann auch bei noch so guter Operationstechnik nicht zu dem gewünschten Resultat führen und ist für den Patienten oft mit einer langen Schmerzphase verbunden, die gerade in den ersten postoperativen Wochen auf den stattgehabten Eingriff und nur selten auf die fehlerhafte Operationsindikation zurückgeführt wird.

Das Schmerzmanagement in der Orthopädie sollte schon im Vorfeld der stationären Aufnahme oder der Aufnahme zur ambulanten Operation beginnen: Da in der Orthopädie vornehmlich elektive Eingriffe erfolgen besteht gerade im Vorfeld einer Operation die Möglichkeit den Patienten auf den bevorstehenden Eingriff vorzubereiten: Neben dem Aushändigen der Patientenaufklärung zur Operation und der Teilnahme des Patienten an Patientenschulungen (z. B. Endoprothesenschule) können dem Patienten schon bei der Vorstellung in der Ambulanz oder der Praxis wichtige Informationen über die Operation als solche und deren Nachbehandlung gegeben werden. Gleichsam kann bei entsprechender Schmerzanamnese, Allergien gegen einzelne Wirkstoffe, Magenulzera oder Besonderheiten bei stattgehabten Operationen schon im Vorfeld der elektiven Operation die peri- und postoperative Analgesie zusammen mit den Anästhesisten geplant werden.

Neben der Aufklärung der Patienten über den bevorstehenden Eingriff ist auch eine ordnungsgemäße Aufklärung über Möglichkeiten der peri- und postoperativen Schmerztherapie zu fordern. Insbesondere invasive und medikamentöse Schmerztherapieformen sind ärztliche Eingriffe, die z. T. mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sein können [4, 5]. Diese Aufklärung sollte den Patienten auf mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, das bestehendes Risiko bei invasiven Verfahren, bestehende Therapiealternativen und insbesondere – so fern gegeben – auf eine Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit (v. a. bei ambulanten Operationen) hinweisen. Hierbei reicht eine dokumentierte verbale Aufklärung der Patienten in der Regel aus, eine schriftliche Aufklärung ist besser.

Schmerzdokumentation

Spätestens mit der stationären Aufnahme des Patienten sollte die Schmerzdokumentation beginnen. In einzelnen Fällen ist es ratsam, schon vor der stationären Aufnahme die Schmerzen des Patienten zu erfassen, um so den Patienten im Hinblick auf seine Schmerzwahrnehmung einschätzen zu können. Dabei haben sich zur Schmerzdokumentation numerische Ratingskalen (NRS), verbale Ratingskalen (VRS) oder visuelle Analogskalen (VAS) als brauchbare Instrumente der Schmerzeinschätzung durch den Patienten erwiesen [12, 15, 16, 23, 28]. Kleinere Kinder können Ihre Schmerzen anhand von lustigen bis traurigen Gesichtern (Smiley-Skala) einstufen. Diese Angaben sollten im Rahmen der Visiten von dem Pflege- und ärztlichem Personal mindestens 3-mal täglich erfragt und dokumentiert werden. Bei akuten Schmerzen ist eine sofortige Schmerzerfassung selbstverständlich.

Je nach Schmerzintensität erfolgt dann unmittelbar die Therapie. Durch den Stationsarzt/Anästhesisten oder den Operateur festgelegte individuelle Bedarfsmedikationen (z. B. Paracetamol i. v. 1 g/100 ml; Piritramid 7,5–15 mg/100 ml als Kurzinfusion) in Abhängigkeit zur Schmerzintensität (VAS-Werte >30) haben sich gerade im Hinblick auf eine rasch erfolgende Schmerztherapie bewährt. Bei der Verordnung der Bedarfsmedikation sollten stets die Angaben aus dem Anästhesieprotokoll miteinfließen, da hier der individuelle Analgetikabedarf, eventuelle Unverträglichkeiten, Volumenverlust und weitere intraoperative Besonderheiten ersichtlich sind.

Da die subjektiv empfundenen Schmerzen auch von Ängsten der Patienten mitbeeinflusst werden, ist nach Operationen stets auch die Kommunikation zwischen Operateur und Patient essentiell, um eventuelle Ängste möglichst auszuräumen zu können. Schmerzen können jedoch auch eine Warnfunktion für Komplikationen sein und sollten somit nicht eine „blinde“ medikamentöse Therapie zur Folge haben. Prothesenluxationen, Gefäß-/Nervenverletzungen, Hämatome, Infektionen und weitere Komplikationen sollten stets ausgeschlossen werden.

Geriatrische Patienten stellen eine besondere Herausforderung an die Schmerzdokumentation und Schmerztherapie dar. Häufig ist hier eine Erhebung der bestehenden Schmerzen durch die Analogskalen unmöglich. Ältere Menschen sehen den Schmerz häufig als einen natürlichen Bestandteil des Alterns an und lehnen Analgetika aus Angst vor Nebenwirkungen oder aus Angst vor weiteren Interventionen ab.

Bei Vorliegen renaler, kardialer oder gastrointestinaler Begleiterkrankungen ergibt sich für den behandelnden Arzt die Problematik der Analgetikaauswahl und deren Dosierung. Diese Schwierigkeit führt nicht selten aus Angst vor Nebenwirkungen zu einer Minderdosierung der Analgetika und in der Folge zu persistierenden Schmerzen des Patienten. Gerade bei geriatrischen Patienten ist eine suffiziente Schmerztherapie Grundvoraussetzung für einen komplikationslosen Heilungsverlauf.

Präemptive Analgesie

Ziel der präemptiven Analgesie ist die Vermeidung einer (intraoperativen) Sensibilisierung der peripheren und zentralen Nozizeptoren. Dieses Ziel bedarf der Prävention abzusehender Nozizeptorerregungen. Hierzu stehen verschiedene Optionen zur Auswahl:
  • NSAID,

  • Opiate,

  • NMDA-Rezeptorantagonisten, α2-Rezeptoragonisten,

  • Regionalanästhesie.

NSAID

Die präoperative Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika ist v. a. im Hinblick auf den unmittelbaren postoperativen Schmerz in zahlreichen Studien, z. T. mit widersprüchlichen Ergebnissen, untersucht worden [6, 21, 24, 32]. Neben der analgetischen Komponente ist jedoch auch eine mögliche längerfristige Wirkung z. B. durch eine Hemmung der Prostaglandinsynthese im traumatisierten Gewebe und im Rückenmark zu beachten [29]. Eine verminderte Prostaglandinsynthese verringert so einerseits im traumatisierten Gewebe die Nozizeptorerregung, andererseits wird die Weiterleitung der nozizeptiven Reize zum Großhirn verringert.

Opiate

Opioide können im Hinterhorn über Blockierung prä- und postsynaptischer Rezeptoren zu einer verminderten Reizweiterleitung führen. Opioide können präsynaptisch an μ-Rezeptoren binden und verringern so die Freisetzung von Substanz P und Glutamat. Postsynaptische Bindung an Opiatrezeptoren führt zu einer Aktivierung inhibitorischer Systeme. Peripher führen Opioide durch Bindung an μ-Rezeptoren zu einer verminderten Sensibilisierung von Nozizeptoren durch Prostaglandin E2. Weiterhin wird vermutet, dass über δ- und κ-Rezeptoren die Bradykinin-induzierte Nozizeptorsensibilisierung gehemmt wird [19, 31].

NMDA-Rezeptorantagonisten

Repetitive Erregungen der terminalen C-Fasern führen im zu einer Stimulation der N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptoren. Die Stimulation der NMDA-Rezeptoren führt in der Folge zu einer verstärkten Weiterleitung der Nozizeptorafferenzen im 2. Neuron (Wind-up-Phänomen). Diese Potenzierung der Nozizeptorafferenzen scheint bei der zentralen Sensibilisierung eine wesentliche Rolle zu spielen [13]. NMDA-Antagonisten wie z. B. Ketamin oder Amantadin reduzieren die übermäßige Reizweiterleitung im 2. Neuron auf das normale Maß. NMDA-Rezeptorantagonisten wirken vor allem synergistisch mit Opiaten. Hierbei wird durch die Opiatbindung an präsynaptische Rezeptoren die Neurotransmitterfreisetzung limitiert und die postsynaptische Weiterleitung der Afferenzen im 2. Neuron durch die NMDA-Rezeptorantagonisten auf ein physiologisches Niveau reduziert. Die eingesetzte Ketamindosis liegt dabei im subanästhetischen Bereich. Auch Wirkstoffe wie z. B. Amitriptylin, Methadon oder Petidin zeigen eine NMDA antagonistische Wirkung, spielen im Hinblick auf Prävention einer zentralen Sensibilisierung oder der Therapie des neuropathischen Schmerzes im Vergleich zu Ketamin eine untergeordnete Rolle.

α2-Rezeptoragonisten

Clonidin bindet als α2-Rezeptoragonist im Hinterhorn an noradrenerge inhibitorische Transmitter und hemmt so die Übertragung nozizeptiver Afferenzen. Somit können besonders Schmerzzustände mit erhöhtem Sympathikotonus gelindert werden. Gleichsam führt Clonidin bei i. v.-, i. m.- oder rückenmarknaher Applikation zu einer Verstärkung der Opioidanalgesie.

Regionalanästhesie

Ziel ist es hierbei die nozizeptiven Afferenzen schon vor dem Hautschnitt zu blockieren. Die Regionalanästhesie umfasst neben den rückenmarknahen Anästhesieformen, und den Plexusblockaden auch die peripheren Blockaden und die Oberflächenanästhesie. Gerade letztere sind vom Operateur z. T. ohne größeren Aufwand durchzuführen. Sowohl die Infiltration des geplanten operativen Zugangs als auch eine in Allgemeinanästhesie angelegte periphere Blockade (z. B. durch einen Fußblock) können zu einer deutlichen postoperativen Schmerzreduktion führen. Natürlich sollte dabei neben der Prämedikation durch die Kollegen der Anästhesie der Patient über die zusätzliche Analgesie informiert werden, sodass sich der Patient postoperativ nicht über eine persistierende Dysästhesie sorgt.

Bei Operationen der oberen Extremität haben sich die Plexusblockaden gerade im Hinblick auf die postoperative Analgesie als vorteilhaft erwiesen. Anteriore und posteriore interskalinäre Blockaden haben bei der operativen Therapie von Schulter, proximalen Oberarm und lateraler Klavikula genauso ihre Indikation wie auch im Rahmen der postoperativen Analgesie [1, 18]. Singelyn et al. [30] verglichen die Wirksamkeit intraartikulärer Analgesie, supraskapulärer Blockade (SSB) und die interskalinäre Blockade (ISB) (jeweils „single shot“) nach arthroskopischen Schulteroperationen. Sie konnten dabei eine Überlegenheit der Skalenusblockade in den ersten 24 h postoperativ gegenüber dem Supraskapularisblock und der intraartikulären Instillation von Lokalanästhetika (LA) aufzeigen.

Betrachtet man die der intraartikulären Instillation von LA überlegenen Plexusblockaden ISB und SSB, so ist dem Applikationszeitpunkt von ISB und SSB (präoperativ) und der i. a.-Instillation von LA (am Ende der Operation) besondere Beachtung zu schenken [30]. Zeigte diese Studie keinen Unterschied im Hinblick auf die postoperative Analgesie zwischen der LA-Patientengruppe (20 ml Bupivacaine 0,25% + Adrenalin 1:200.000) und der Kontrollgruppe, so zeigen andere Studien gegensätzliche Ergebnisse [18, 22, 25]. Barber u. Herbert [3] zeigten die Wirksamkeit einer kontinuierlichen 48-stündigen Bupivacain-Applikation (0,5%, 2 ml/h) über einen intraoperativ positionierten Katheter (subakromial/glenohumeral) nach arthroskopischer Operation (Rotatorenmannschettennaht, subakromiale Dekompression, Slap-lesion-Refixation und Kapselraffung im Vergleich zu dem Kontrollkollektiv (NACL, 2 ml/h).

Bei der konservativen oder postoperativen Therapie der „frozen shoulder“ ist eine Supraskapularisblockade (auch in Form einer kontinuierlichen LA-Applikation) eine geeignete Analgesieform. Infraklavikuläre und axilläre Blockaden empfehlen sich bei Operationen des Ellenbogens sowie distal davon.

Operationen der unteren Extremitäten werden häufig in Spinal- oder seltener in Epiduralanästhesie durchgeführt. Ein dabei epidural platzierter Katheter kann in den ersten postoperativen Tagen im Rahmen einer patientenkontrollierten Analgesie (PCEA) verwendet werden. Bereits 12–24 h präoperativ angelegte PCEA verringern nicht nur den präoperativ zu messenden Schmerz der Patienten sondern auch den postoperativen Lokalanästhetikabedarf durch die PCEA [17].

Psoasblockaden erlauben in Kombination mit einem proximalen Ischiadikusblock operative Eingriffe ab dem distalen Oberschenkel, gleiches gilt für Femoralisblockaden. Bei medialem Knieschmerz kann zusätzlich eine Obturatoriusblockade hilfreich sein. Saphenusblockaden sind in Kombination mit einem distalen Ischiadikusblock bei Operationen des Unterschenkels und Fußes indiziert. Bei operativen Eingriffen an Mittel- und Vorfuß kann der Fußblock gerade in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie eine sehr effiziente Analgesieform darstellen und ist vom Operateur selbst ohne großen Aufwand durchzuführen.

Die Wahl der bei peripheren Blockaden eingesetzten Lokalanästhetika sollte sich an der Toxizität und der Wirkdauer orientieren. Bei Katheterverfahren haben sich Kombinationen aus einem niedrig toxischem LA (z. B. Prilocain oder Mepivacain) mit langwirksamen LA (z. B. Ropivacain) bewährt, bei „Single-shot-Verfahren“ sind langwirksame LA zu bevorzugen.

Møiniche et al. [20] untersuchten in einem systematischen Review anhand von 93 Originalarbeiten (OA), in denen insgesamt 3761 Patienten untersucht wurden, den Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der NSAID (20 OA), Opioid (8 OA), NMDA-Rezeptorantagonist (8 OA), rückenmarknahen Analgesie (24 OA), peripherer LA-Analgesie (20 OA) und den postoperativen Schmerzen [20]. Bei etwa 50% der Patienten erfolgte eine präoperative Analgesie. Hierbei zeigten sich bei dem Vergleich einer prä- und postoperativen NSAID-Applikation jeweils gleicher Wirkstoffkonzentration lediglich in 2 Fällen signifikante (p<0,05) Vorteile der präoperativen Applikation.

Betrachtet man die orthopädischen Operationen, so konnte bei i. v.-Gabe von 60 mg Ketorolac vor Hüfttotalendoprothesenimplantation ein signifikanter Unterschied der postoperativen Schmerzen während des Aufenthalts der Patienten im Aufwachraum beobachtet werden. Schmerzintensitäten nach der 6. Stunde postoperativ wurden in dieser Arbeit nicht erfasst. Andere Arbeiten fanden bei der präoperativen Gabe von NSAID (Diclofenac 75 mg oral und i. m.; Ketorolac 30 mg i. v.; Naproxen 100 mg oral) bei Kniegelenkarthroskopie und kleineren orthopädischen Eingriffen keinen signifikanten Unterschied der Applikationszeitpunkte. Der Vergleich der präemptiven Opioid- oder NMDA-Rezeptorantagonistentherapie mit einer post inzisionem begonnenen Therapie ergab keine signifikanten Unterschiede.

Epidurale Analgesie als „single shot“ zeigt bei der präemptiven Applikation von 3 mg Morphin bei lumbaler Laminektomie signifikant geringere postoperative Schmerzen, eine längere Zeitspanne bis zur 1. postoperativen Analgetikagabe und insgesamt verringertem Analgetikabedarf binnen der ersten 24 h postoperativ. Andere Arbeiten zeigen bei Operationen anderer Fachrichtungen uneinheitliche Ergebnisse.

Eine kontinuierliche, epidurale Analgesie zeigt im Hinblick auf einsetzende Schmerzen ebenfalls unterschiedliche Ergebnisse. Auffällig ist hierbei, dass die kontinuierliche Applikation von Morphin und Ketamin als synergistische präemptive Analgesie signifikant geringere postoperative Schmerzen, einen signifikant geringeren Analgetika Bedarf und ein längeres schmerzfreies Intervall postoperativ zeigt als die postoperativ begonnene Therapieform. Im Gegensatz dazu scheint die präoperative epidurale Infiltration von Bupivacain und Morphin, gefolgt von einer kontinuierlichen epiduralen Applikation, keine Vorteile gegenüber der postoperativ begonnen Applikation nach Knie-TEP-Implantation zu bieten. Eine Kombination eines epiduralen Opioids mit einem NMDA-Rezeptorantagonisten scheint also bei der präemptiven Analgesie Vorteile zu bieten. Der Zeitpunkt einer Wundrandinfiltration mit Lokalanästhetika scheint ebenfalls keinen Einfluss auf die Schmerzen in den ersten 24 h postoperativ zu haben.

Aussagen über die längerfristige Effizienz einer bereits präoperativ begonnen Analgesie lassen sich jedoch aufgrund der vorliegenden Daten, auch jenseits des Reviews aufgrund der limitierten Studiendauer nicht treffen. So zeigt z. B. eine präoperativ begonnene kontinuierliche epidurale Analgesie mit einem Lokalanästhetikum bei Thorakotomie nach 3 und 6 Monaten deutliche Vorteile im Hinblick auf ein Postthorakotomiesyndrom und der Anzahl beschwerdefreier Patienten gegenüber der erst postoperativ begonnen Analgesie [22].

Gerade im Hinblick auf eine mögliche Chronifizierung postoperativer Schmerzen sind weitere Studien nötig, um den Einfluss bereits präoperativ begonnener Maßnahmen erfassen zu können. Sofern kein erhöhtes Risiko für eine bereits präoperativ beginnende Analgesie besteht, sollte diese durchgeführt werden, denn im Umkehrschluss hat keine der aufgeführten Arbeiten gezeigt, dass die präoperative Therapie zu schlechteren postoperativen Ergebnissen als die postoperativ begonnene Analgesie führt.

Operative Phase

Die beste Möglichkeit postoperativen Schmerzen vorzubeugen ist eine Reduktion des operativen (Weichteil)Traumas auf das Nötigste ohne Abstriche bei der Qualität der operativen Versorgung machen zu müssen. Mit der Etablierung der arthroskopischen Gelenkoperationen zunächst am Kniegelenk und im Verlauf an vielen weiteren Gelenken war plötzlich die Möglichkeit gegeben, Operationen wie z. B. die Mensikektomie bei gleichbleibender Qualität der operativen Kausalversorgung ohne großes Weichteil- und Kapseltrauma durchzuführen. Hierdurch konnte dem Patienten in der Folge eine langwierige z. T. immobilisierende Nachbehandlung erspart werden und eine frühfunktionelle Nachbehandlung erfolgen.

Eine vergleichbare Entwicklung ist auch bei anderen orthopädischen Standardoperationen zu erkennen: minimal-invasive Techniken bei der endoprothetischen Versorgung von Hüfte und Knie, minimal-invasive und z. T. endoskopische Verfahren in der Wirbelsäulenchirurgie und nicht zuletzt neue Implantate, die eine verbesserte Versorgung unserer Patienten ermöglichen.

Gerade im Hinblick auf die immer kürzer werdende durchschnittliche Krankenhausverweildauer und die stetige Erweiterung der ambulant durchzuführenden Operationen ist diese Entwicklung sicherlich noch nicht abgeschlossen. Es bleibt dabei jedoch zu beachten, dass der Trend zur minimal-invasiven Operation nicht zu Lasten der operativen Qualität geht. Minimal-invasiv muss nicht immer gleichbedeutend mit einem möglichst kleinen Hautschnitt sein, sondern sollte für eine schonende, die funktionellen Strukturen erhaltende komplikationsarme Operationsmethode stehen, die es dem Patienten ermöglichen soll, den zu erwartenden operativen Outcome möglichst früh zu erreichen.

Mit einer Verringerung des Weichteilschadens kommt es auch zu einer verminderten mechanischen Nozizeptorerregung, einer verminderten Freisetzung von Bradykininen, Prostaglandinen und Serotonin und somit auch zu einer verminderten peripheren Sensibilisierung der Nozizeptoren. Eine Reduktion der Nozizeptorafferenzen führt natürlich auch auf Rückenmarkebene und den höher gelegenen Zentren zu einer verminderten Reizweiterleitung und somit zu einer Verringerung der subjektiv wahrgenommenen Schmerzen.

Intraoperativ sollten möglichst atraumatische Operationstechniken gewählt werden. Bei der Einlage von Redon-Drainagen ist stets die Notwendigkeit zu prüfen. Gleiches gilt für die Wahl des Nahtmaterials: Resorbierbares Nahtmaterial scheint postoperative Schmerzen positiv zu beeinflussen, während dessen Hautklammern im Vergleich zu nicht-resorbierbarem Nahtmaterial zu einem geringgradig höherem Schmerzniveau führen [33]. Auch die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch sollte sorgsam geprüft werden um Druckläsionen von Haut und Nerven zu vermeiden (Abb. 2).
Abb. 2

Einflussfaktoren auf den postoperativen Schmerz

Postoperative Analgesie

Die postoperative Schmerztherapie richtet sich nach dem Patientenprofil (Schmerzintensität, Grunderkrankungen, Alter, Risikofaktoren), dem stattgehabten Eingriff und den gegebenen Möglichkeiten der Klinik. Hierbei sind nicht immer PCA-Pumpen, ein etablierter „Acut-pain-Service“ oder eine computergestützte Schmerzdokumentation und Überwachung nötig: In Abhängigkeit zum Eingriff und der zu erwartenden Schmerzintensität sollte eine basale Schmerzmedikation individuell für den Patienten verordnet werden. Ergänzend hierzu sollte bei persistierenden Schmerzen oder einzelnen Schmerzspitzen eine rasch wirkende Bedarfsmedikation angeordnet sein. Bei häufig in Anspruch genommener Bedarfsmedikation oder erhöhten Schmerzwerten, die sich aus der Schmerzdokumentation ergeben, sollte die Basismedikation entsprechend erhöht werden (dynamische Analgesie). Hierzu sind in gewissen Umfang Dosissteigerungen des eingesetzten Wirkstoffs geeignet, z. T. ist aber das Präparat selber zu wechseln. Die Basismedikation sollte hierbei in Form von kontinuierlich i. v.-applizierten Präparaten bestehen oder wenn eine orale Medikation indiziert ist aus retardierten Präparaten, um ein ständiges Ab- und Anfluten der Wirkstoffkonzentration zu vermeiden. Eine Kombination verschiedener Substanzklassen z. B. NSAID und Opioide haben sich hierbei als günstig erwiesen.

Bei der Verordnung der Bedarfsmedikation ist primär auf einen raschen Wirkungseintritt zu achten. Die PCEA in Form von Bolusinjektionen hat hier sicherlich ihre wesentliche Indikation. Moderne mechanische PCA-Pumpen können hierzu vom Patienten an einem Schlüsselband um den Hals getragen werden und geben „auf Knopfdruck“ im Bedarfsfalle eine durch die eingesetzte Wirkstoffdosierung zuvor errechnete Menge an Wirkstoff ab, ohne die Mobilität des Patienten einzuschränken. Andere Möglichkeiten sind Kurzinfusionen, am besten über einen Tropfenzähler oder die orale Medikation in Form von „Schmerztropfen“. Hierbei sind jedoch entsprechend dem Risikoprofil des Patienten Nebenwirkungen wie Atemdepression, orthostatische Reaktionen, Unverträglichkeiten oder Nausea zu beachten.

Der akute postoperative Schmerz hat sein Schmerzmaximum in der Regel in den ersten 48 h postoperativ. Dies bedeutet, dass gerade in diesem Zeitraum ein hoher Analgetikabedarf besteht, der im weiteren komplikationslosen Verlauf abnimmt. Im Gegensatz zur Therapie chronischer oder nicht-traumatischer Schmerzen sollte hier mit potenten Analgetika (z. B. Opioiden) und keinesfalls unter Berücksichtigung des WHO-Stufenmodells mit einer alleinigen Gabe von NSAID begonnen werden.

Neben der medikamentösen Therapie sollten auch physikalische Maßnahmen durchgeführt werden. Die Kryotherapie mit dem Eisbeutel oder moderneren Cryo-Cuffs führt neben der Prophylaxe von Schwellungen zu einer peripheren Vasokonstriktion und somit auch zu einer verringerten Blutungsneigung. Eine Lymphdrainage führt zu einer Reduktion von postoperativen Ödemen und verringert somit den Spannungsschmerz der operierten Extremität. Auch adjuvante nicht-medikamentöse Verfahren wie Akupunktur oder TENS können zur Linderung postoperativer Schmerzen eingesetzt werden (Abb. 3).
Abb. 3

Postoperative Basistherapie nach Hüft-TEP im zeitlichen Verlauf

Die Dokumentation der postoperativen Schmerzen als 5. Vitalzeichen im Rahmen der Visiten dient im Verlauf nicht nur der bedarfsorientierten Erhöhung der Analgetikadosierung sondern dient auch bei komplikationslosem Verlauf als Leitschiene bei der Reduktion der Analgetika. Ab dem 3. bis 4. postoperativen Tag kann bei konstant niedrigen Schmerzscores mit der Reduktion der Analgetika begonnen werden. Erneut zunehmende Schmerzen ab dem 3. postoperativen Tag können Hinweise auf Komplikationen sein und sollten entsprechend abgeklärt werden.

Bis zur Entlassung des Patienten aus der stationären Therapie sollte eine suffiziente Basismedikation gefunden sein, unter der der Patient bei zunehmender Remobilisation keine erhöhten Schmerzintensitäten mehr angibt. Diese Basismedikation sollte als weiterführende Therapieempfehlung neben den genauen Angaben zur weiteren Remobilisation im Arztbrief enthalten sein, sodass dem niedergelassene Kollege und dem weiterbehandelnde Physiotherapeut schon bei der erstmaligen Vorstellung des Patienten im Anschluss an die stationäre Therapie genaue Angaben zur weiterführenden Therapie vorliegen.

Fazit für die Praxis

Ein optimiertes Schmerzmanagement in der Orthopädie ist gerade im Hinblick auf die Patientenzufriedenheit, ein schnelles Erreichen des zu erwartenden postoperativen Outcomes, einer immer kürzer werdenden Krankenhausverweildauer und der Vermeidung von chronischen Schmerzen nach elektiven Operationen von zunehmenden Interesse. Schon im Vorfeld einer anstehenden Operation gilt es, den Patienten über die Operation, evtl. auftretende Probleme und das postoperative Procedere zu informieren, um eventuelle Ängste der Patienten ausräumen zu können. Neben der Ausschöpfung der prä-, intra- und postoperativen Möglichkeiten der Analgesie ist die Kontinuität und Effizienz der weiterführenden Therapie nach der Entlassung aus der Klinik ein wesentlicher Faktor. Dabei sollten die Analgesieverfahren gerade im Hinblick auf eine Prävention einer möglichen Schmerzverselbstständigung und Chronifizierung von Schmerzen ausgerichtet sein.

Interessenkonflikt

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© Springer Medizin Verlag 2006

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Orthopädie und Orthopädische ChirurgieJohanna-Etienne-KrankenhausNeussDeutschland
  2. 2.KölnDeutschland

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