Der Orthopäde

, Volume 33, Issue 2, pp 185–192

Öffnende Keilosteotomie des distalen Femurs beim Valgusknie

Authors

    • Clinica Calle Giulia
    • Clinica Calle Giulia
  • M. Cipolla
    • Clinica Calle Giulia
    • Clinica Calle Giulia
  • G. Gerullo
    • Clinica Calle Giulia
    • Clinica Calle Giulia
  • E. Gianni
    • Clinica Calle Giulia
    • Clinica Calle Giulia
  • G. Puddu
    • Clinica Calle Giulia
    • Clinica Calle Giulia
Leitthema

DOI: 10.1007/s00132-003-0597-9

Cite this article as:
Franco, V., Cipolla, M., Gerullo, G. et al. Orthopäde (2004) 33: 185. doi:10.1007/s00132-003-0597-9

Zusammenfassung

Die Autoren präsentieren die von ihnen entwickelte Technik der suprakondylären, lateral aufklappenden, valgisierenden Umstellungsosteotomie am distalen Femur. Neben der Indikationsstellung und der Operationstechnik werden mögliche Probleme und Komplikationen beleuchtet. Erste klinische Erfahrungen werden vorgestellt und mit anderen bekannten Techniken aus der Literatur verglichen.

Schlüsselwörter

KnieVarisierende suprakondyläre OsteotomieAufklappende suprakondyläre Femurosteotomie

Abstract

This review presents a novel technique for open-wedge varus osteotomies of the distal femur in lateral compartment osteoarthritis in valgus knees. Indications and contraindications are discussed. The technique, its potential pitfalls, and postoperative management are presented. The authors’ results with this technique are compared to the data of the literature.

Keywords

KneeVarus supracondylar osteotomyOpen-wedge supracondylar osteotomy of the femur

Indikationen und Kontraindikationen

Einer Sekundärarthrose beim Valgusknie können viele ursächliche Faktoren zugrunde liegen. Im Wesentlichen sind die Knorpelschäden auf eine Überbelastung und ein Ungleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit des Knorpels und des subchondralen Knochens zurückzuführen. Ätiologisch kann eine solche vermehrte Belastung durch eine angeborene Valgusdeformität infolge einer intraartikulären oder metaphysären distalen Femurfraktur oder einer lateralen Meniskektomie bedingt sein.

Im Falle einer unikompartimentellen Arthrose des Kniegelenks und ihrer therapeutischen Möglichkeiten stehen sich die beiden therapeutischen Alternativen der Osteotomie zur Achsenkorrektur und des Oberflächenersatzes des Kniegelenks häufig gegenüber. Insbesondere bei jungen, körperlich aktiven Patienten ist das erstgenannte Verfahren zu bevorzugen. Ziel dieses Eingriffs ist es, die Achsendeformität kniegelenknah zu korrigieren und demnach die Kräfte, die durch das betroffene Kompartiment laufen, zu verringern. Im Falle einer Valgusfehlstellung betrifft dies insbesondere das laterale Kniegelenkkompartiment.

Zur Behandlung der unikompartimentellen Gonarthrose wurde zunächst die Umstellungsosteotomie im Bereich des Tibiakopfes beschrieben [1]. Erst mehrere Jahre später fand auch die distale Femurosteotomie eine breitere Anwendung.

Generell sollten kniegelenknahe Osteotomien solchen Patienten vorbehalten sein, bei denen eine unikompartimentelle Arthrose von einer Achsendeformität begleitet wird. Hierbei kann die Fehlstellung posttraumatisch oder angeboren sein. Aber auch bei einer idiopathischen Osteonekrose ist ein solcher Eingriff zu diskutieren.

Nach unserer Erfahrung gibt es kein definiertes chronologisches Alter, ab dem ein Oberflächenersatz bzw. unter dem eine Osteotomie durchgeführt werden sollte. Am häufigsten wird ein Altersbereich von etwa 65 Jahren zitiert. Von größerer Bedeutung als das chronologische Alter erscheinen uns das „biologische Alter“, der Lebensstil und das Aktivitätsniveau des Patienten zu sein.

Mindestvoraussetzungen für diesen Eingriff bei Patienten mit einer unikompartimentellen Gonarthrose ist eine gute Beweglichkeit des Kniegelenks mit einer Beugefähigkeit von mindestens 90°, bei einem Streckdefizit, das nicht mehr als 15° betragen sollte. Als relative Kontraindikationen sind Patienten mit rheumatoider Arthritis, sehr instabilen Kniegelenken oder Kniegelenke mit einer Valgusdeformität von mehr als 15–20° anzusehen. Bei letzteren würde der Eingriff durch die assoziierte schwere Bandlaxizität oder durch Subluxationen erschwert werden.

Die Indikation zur Umstellungsosteotomie bei übergewichtigen Patienten wird kontrovers diskutiert, da adipöse Patienten komplikationsanfälliger sind. Dennoch oder möglicherweise gerade deswegen ziehen manche Kollegen bei übergewichtigen Patienten der Osteotomie einen endoprothetischen Ersatz vor. Oberste Zielsetzung sollte es immer noch sein, im präoperativen Verlauf zu versuchen, das Gewicht zu reduzieren.

Kontraindiziert sind Osteotomien bei Knochenusuren von mehreren Millimetern an der proximalen Tibia oder am distalen Femur. In solchen Fällen ist die Gelenkkongruenz durch eine Umstellungsosteotomie nicht wieder herzustellen. Eine weitere Kontraindikation bei einer schweren Valgusdeformität besteht dann, wenn eine mediale Subluxation der Tibia vorliegt. Eine Subluxationsstellung von mehr als 1 cm ist nach unserer Auffassung eine absolute Kontraindikation.

Präoperative Planung

Ziel einer kniegelenknahen Umstellungsosteotomie sollte es sein, die mechanische Beinachse zu korrigieren, um die Druckspannungen bei Belastung von einem degenerativ veränderten Kniegelenkkompartiment in ein intaktes Kompartiment zu verlagern.

Am besten lässt sich die Beinachse auf Ganzbeinröntgenaufnahmen bestimmen. Am Femur sollte die mechanische Achse, die vom Hüftkopfzentrum zum Zentrum des Kniegelenks verläuft, der anatomischen Achse, die durch das Zentrum des Kniegelenks in Längsachse des Femurschaftes verläuft, gegenübergestellt. In einem normalen Kniegelenk kreuzen sich die beiden Linien in einem Winkel von 5° (physiologischer Valgus).

Im Falle einer Valgusdeformität ist unser Ziel die Wiederherstellung einer normalen Beinachse [2, 7] mit einer mechanischen Achse, die in Neutralstellung durch das Zentrum des Kniegelenks verlaufen soll. Ziel ist es damit, wieder eine physiologische Valgusstellung von 5° zu erreichen. Dies steht im Gegensatz zu unserem Vorgehen bei einer Varusdeformität, bei der wir uns eine Überkorrektur des physiologischen Valgus von 5° zum Ziel setzen.

Diese unterschiedlichen Vorgehensweisen bei Varus- und Valgusosteotomien beruhen auf biomechanischen Überlegungen. Bei physiologischen Verhältnissen besteht bereits eine asymmetrische Überbelastung des medialen Kompartiments, auf das etwa 60% der gelenkübergreifenden Kräfte einwirken. Aus diesem Grunde sollte bei einer varisierenden Osteotomie keine Überkorrektur angestrebt werden, da es hierbei zu einer zusätzlichen Überbelastung des medialen Kompartiments und dementsprechend zu einem schnell fortschreitenden Verschleiß des medialen Gelenkabschnitts kommen kann.

Um eine Varisierung der Beinachse in einem Valguskniegelenk zu erreichen, empfiehlt sich im Allgemeinen die distale Femurosteotomie. Bei einer Varusdeformität ist die tibiofemorale Gelenklinie in der Regel parallel zum Erdboden. In diesen Fällen hat eine Tibiakopfosteotomie, bei der die Hauptbelastung des Kniegelenks vom medialen zum lateralen Gelenkkompartiment verlagert wird, ihren Nutzen bewiesen.

Bei Valgusdeformitäten hingegen fällt die Gelenklinie in der Regel von superolateral nach distal medial—also nach innen—ab. In solchen Fällen könnte eine varisierende Tibiakopfosteotomie zwar die valgische Beinachse korrigieren, sie wäre aber nicht in der Lage, die Gelenklinie zu korrigieren, da der korrigierende Eingriff distal des Kniegelenks erfolgt. Bei Patienten mit einer ausgeprägten Valgusdeformität von 10–12° wäre die mechanische Konsequenz hiervon, dass die Beinachse nur ungenügend medialisiert werden könnte und die verbleibende abfallende Gelenklinie größere Scherkräfte und eine laterale Subluxation beim Gehen zur Folge hätte.

Eine varisierende Osteotomie am distalen Femur hingegen ermöglicht es, die Beinachse bei einer lateralen tibiofemoralen Arthrose mit Valgusdeformität zu korrigieren und gleichzeitig damit auch die Gelenklinie zu normalisieren. Dies stellt die ideale Indikation zur Korrektur einer Valgusdeformität des Kniegelenks dar. Hier kann wiederum zwischen einer schließenden und einer öffnenden Osteotomietechnik unterschieden werden. Die schließende Osteotomie, bei der zur Varisierung ein medialbasiger Keil im suprakondylären Femurbereich entnommen wird, ist wahrscheinlich die am meisten verbreitete Technik. Die laterale Femurkortikalis bleibt hierbei unberührt. Die Osteosynthese erfolgt hierbei meistens mit einer medialseitig angelegten 90°-Winkelplatte [6]. Alternativ hierzu kann auch eine lateral angelegte 95°-Kondylenplatte, ähnlich der Osteosynthesetechnik bei einer metaphysären Fraktur, implantiert werden [5, 8].

Bei der von uns beschriebenen Technik handelt es sich um eine aufklappende Osteotomie. Zu diesem Zweck entwickelten wir spezielle Platten, welche mit einer Einbuchtung versehen sind, die als Platzhalter dienen soll [10, 11, 12]. Bei der Planung der Korrektur kommt es darauf an, den ausgemessenen Korrekturwinkel in Millimeter umzuwandeln, die der Keilhöhe entsprechen, um die Größe der Platte zu bestimmen. Des Weiteren ist die Breite des distalen Femurs zu berücksichtigen, da die Keilhöhe bei einem vorgegebenen Korrekturwinkel sich proportional mit der Zunahme der Breite des Femurs vergrößert.

Zur Planung benutzen wir Zeichenpapier, auf das die knöchernen Konturen des Kniegelenks eingetragen werden. Nachdem das Papier auf Höhe der Osteotomie durchgeschnitten wurde, öffnen wir die Osteotomie am Umschlagpunkt, bis die mechanische Achse durch das Zentrum des Kniegelenks verläuft. In dieser Position entspricht die Beinachse der physiologischen Valgusstellung am Femur, und die gemessene Höhe der Keilbasis entspricht der zu benutzenden Platte.

Zur exakten Größenbestimmung der Platte muss die normale Röntgenvergrößerung von etwa 110% auf der Ganzbeinaufnahme mit berücksichtigt werden. Zur kompletten röntgenologischen Abklärung des Kniegelenks führen wir außerdem eine seitliche Standardröntgenaufnahme sowie eine Patellatangentialaufnahme durch. Auch die 45°-p.-a.-Belastungsaufnahme (auch noch Rosenberg-Aufnahme genannt; [5]; Abb. 1) gehört zur routinemäßigen Abklärung. Sie ist v. a. dann erforderlich, wenn der Gelenkspalt in der a.-p.-Aufnahme noch gut erhalten ist. Insbesondere bei begleitender Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes weist die 45°-p.-a-Aufnahme auf Knorpelschäden im dorsalen Bereich des Tibiaplateaus hin.
Abb. 1

Bei der „Rosenberg-Aufnahme“ handelt es sich um eine Belastungsaufnahme beider Kniegelenke in 45°-Beugung im posteroanterioren Strahlengang. Häufig ermöglicht sie auch dann den Nachweis einer Gelenkspaltverschmälerung, wenn dies auf der normalen Aufnahme des Kniegelenks in Streckstellung im a.-p.-Strahlengang nicht nachgewiesen werden konnte

Ein Computertomogramm oder ein Kernspintomogramm sind für die Indikationsstellung einer kniegelenknahen Osteotomie von geringerer Bedeutung. Allenfalls kann letzteres im Stadium der Früharthrose auf eine subchondrale Ödembildung hinweisen. Ob eine solche Ödembildung mit einer klinischen Schmerzsymptomatik einhergeht, ist derzeit Gegenstand weiterer Untersuchungen.

Operationsinstrumentarium

Im Folgenden stellen wir die von uns in den letzten Jahren entwickelte Technik der suprakondylären aufklappenden Osteotomie des Kniegelenks dar [10, 11, 12]. Ziel dieser Entwicklungen war es, das operative Verfahren technisch zu standardisieren und zu guten, reproduzierbaren Ergebnissen zu kommen. Der Eingriff ist technisch unkompliziert und basiert auf speziell hierfür entwickelte Instrumente und Osteosyntheseplatten. Letztere sind T-förmig geformt und mit 7 Schraubenlöchern versehen (Abb. 2).
Abb. 2

Die speziell für die varisierende suprakondyläre Umstellungsosteotomie entwickelten Platten sind T-förmig. Sie sind mit 7 Schraubenlöchern und einem kastenförmigen Platzhalter versehen und in verschiedenen Größen erhältlich (hier 10 mm)

Ihre Besonderheit liegt in einem kastenförmigen Abstandshalter, der in 7 verschiedenen Größen (von 5–20 mm) erhältlich ist. Diese Kastenform erlaubt es, die Platte an dieser Stelle in den Osteotomiespalt einzuführen und hier eine kortikale Abstützung für die Platte zu gewährleisten. Die Höhe des Abstandhalters sollte so gewählt werden, dass sie dem auf der präoperativen Planung bestimmten Korrekturwinkel entspricht. Die 3 Schraubenlöcher des horizontalen Teils der Platte ermöglichen eine Refixation mit 6,5 mm OA-Spongiosaschrauben, während die Schraubenlöcher des vertikalen Arms für 4,5-mm-AO-Kortikalisschrauben entwickelt wurden.

Der entscheidende Punkt der Operation liegt darin, die Osteotomie auf Höhe der Femurmetaphyse aufzuklappen und die Platte mit dem gewünschten Korrekturwinkel in den Osteotomiespalt einzufügen. Um diesen Schritt zu vereinfachen, wurde ein keilöffnendes Instrument entwickelt (Abb. 3). Es hat die Form einer zweiarmigen Gabel bei der beide Arme graduiert sind, um den exakten Korrekturwinkel zu bestimmen. Der Handgriff der Gabel ist abnehmbar, um die Positionierung der Platte zu vereinfachen.
Abb. 3

Der „Keileröffner“ ermöglicht es, die Osteotomie nach Wunsch zu öffnen. Der abnehmbare Handgriff erlaubt eine leichte Plattenpositionierung

Die restlichen 3 Spezialinstrumente bestehen in einem speziell geformten Hohmann-Retraktor zur Retraktion des Musculus vastus lateralis (Abb. 4), einem „Osteotomy-Jack“ und einem Ausrichtstab. Der „Osteotomy-Jack“ besteht aus 2 Osteotomen (Abb. 5a), die über eine Schraube distrahiert werden können, um das Öffnen des Osteotomiespalts zu erleichtern (Abb. 5b und c). Der Ausrichtstab ist an einem Ende mit einem Auflagekreuz versehen, welches eine optimale Ausrichtung auf Höhe des Sprunggelenks erlaubt (Abb. 6).
Abb. 4

Mit dem modifizierten Hohmann-Retraktor wird der Musculus vastus lateralis beiseite gehalten

Abb. 5

(a) Der „Osteotomy-Jack“ ist ein einfaches Instrument, das aus 2 Osteotomen besteht, die über eine Schraube distrahiert werden können (b) und intraoperativ die Osteotomie leicht öffnen können (c)

Abb. 6

Die intraoperativ erreichte Korrektur kann mit Hilfe des abgebildeten Stabes kontrolliert werden, der mit einem Auflagekreuz für das obere Sprunggelenk versehen ist

Operationstechnik

1. Schritt: Lagerung des Patienten

Der Patient wird in Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch gelagert. Ein fahrbarer Bildwandler wird auf der medialen Seite positioniert. Das Bein wird mit einer Oberschenkelblutsperre versehen und frei beweglich abgedeckt. Der vordere Beckenkamm wird ebenfalls frei belassen. Der Fuß wird mit einer dünnen Stockinette und einer Abdeckfolie abgedeckt. Das obere Sprunggelenk sollte noch gut sicht- bzw. tastbar sein, um die visuelle Kontrolle der Beinachsenkorrektur nicht zu erschweren.

2. Schritt: Arthroskopie

Die Arthroskopie des Kniegelenks wird von uns routinemäßig vor einer Osteotomie durchgeführt, zum einen, um die Integrität des medialen und patellofemoralen Kompartiments zu verifizieren, zum anderen, um mögliche intraartikuläre Schäden am Meniskus und Knorpel zu sanieren oder eine Entfernung freier Gelenkkörper zu ermöglichen.

3. Schritt: Zugang

Die Hautinzision erfolgt am lateralen distalen Oberschenkel. Sie reicht von 2 cm distal des lateralen Epikondylus 12 cm nach proximal (Abb. 7a). Nach Längsspaltung des Tractus iliotibialis wird der Musculus vastus lateralis mit Hilfe des speziell geformten Hohmann-Retraktors vom posterolateralen intermuskulären Septum nach ventral retrahiert (Abb. 7b). Hierbei müssen häufig perforierende Gefäße ligiert werden. Die Kniegelenkkapsel sollte nicht eröffnet werden. Der Zugang ermöglicht eine gute Darstellung der lateralen Femurkortikalis. Eine zusätzliche Flexion des Kniegelenks erleichtert das Vorgehen.
Abb. 7

a Der Zugang erfolgt über eine gerade laterale Hautinzision. b Die Präparation erfolgt durch den Tensor fascia lata auf die laterale Femur corticalis unter Retraktion des Musculus vastus lateralis mit einem modifizierten Hohmann-Retraktor

4. Schritt: Osteotomie

Bei gestrecktem Kniegelenk wird ein Steinmann-Nagel ohne Führung unter Bildwandlerkontrolle in die laterale Femurkortikalis gebohrt. Der Eingangspunkt befindet sich etwa 3 Querfinger proximal des lateralen Epikondylus. Die Richtung des Drahtes verläuft etwa 20° absteigend in kraniokaudaler Richtung auf einen Punkt zu, der im Bereich der medialen Femurkortikalis liegt, in sicherem Abstand zur Area intercondylaris (Abb. 8).
Abb. 8

Der Steinmann-Nagel wird nach medial und proximal aufsteigend in das Femur eingebracht, in sicherer Distanz zur Area intercondylaris. Die Osteotomie erfolgt parallel und proximal von diesem Draht

Das Originalinstrumentarium ist mit einem System versehen, das die korrekte Platzierung des Steinmann-Nagels ermöglicht. Die Schnittführung kann ebenfalls über ein speziell hierfür entwickeltes Instrumentarium gesteuert werden. Ein zweiter Hohmann-Hebel wird dorsal des Femurschaftes gelegt, um einen Weichteilschaden beim Sägen zu verhindern. Mit der oszillierenden Säge wird nur der kortikale Knochen durchtrennt und hier insbesondere nur die laterale Kortikalis. Die restliche Osteotomie wird vorsichtig mit einem scharfen Osteotom, das proximal und parallel zum Steinmann-Nagel eingeführt wird, durchgeführt. Medial sollte eine etwa 5 mm breite Knochenbrücke verbleiben. Die Osteotomie sollte sehr vorsichtig durchgeführt werden, und man sollte sich vergewissern, dass der kortikale und spongiöse Knochen der Metaphyse komplett durchtrennt sind, um im Moment des Aufklappens eine intraartikuläre Fraktur zu vermeiden.

5. Schritt: Aufklappen der Osteotomie

Nach der Distraktion der Osteotomie durch den „Osteotomy-Jack“ (Abb. 9a) wird das Keilinstrument eingeführt und vorsichtig bis zum Erreichen des gewünschten Korrekturwinkels vorgeschoben (Abb. 9b) und der Handgriff entfernt (Abb. 9c). Die Graduierung auf dem Keilinstrument ermöglicht es nun, die erforderliche Plattengröße zu bestimmen.
Abb. 9

Nach Distraktion der Osteotomie mit dem „Osteotomy-Jack“ (a) wird der Keil in den Osteotomiespalt eingeführt und bis zum gewünschten Korrekturwinkel eingebracht (b). Anschließend wird der Handgriff entfernt, um die Plattenpositionierung zu ermöglichen (c)

6. Schritt: Plattenfixation

Nach der Entfernung des Handgriffs vom Keilinstrument kann die Platte problemlos am lateralen Femur positioniert werden. Der Platzhalter wird in den Osteotomiespalt eingeführt. Wenn die Platte dem lateralen Femur nicht korrekt aufliegt, kann sie mit einem Biegeinstrumentarium angepasst werden. Bevor wir die Platte dann fixieren, führen wir in der Regel eine intraoperative Röntgenkontrolle anhand des Ausrichtstabes durch, um die Beinachse zu überprüfen. Der Stab sollte sich gleichzeitig über das Zentrum des Femurkopfes, das Kniegelenkzentrum und den Mittelpunkt des oberen Sprunggelenks projizieren. Dies ermöglicht es, im Falle einer Über- oder Unterkorrektur auf eine angepasstere Plattengöße zurückzugreifen. Anschließend wird die Platte mit 4 Kortikalisschrauben proximal und 2 Spongiosaschrauben distal fixiert (Abb. 10).
Abb. 10

a Hier wurde die Platte bereits an der lateralen Femurkortikalis fixiert. b Es wurden 2 Spongiosaschrauben distal und 4 Kortikalisschrauben proximal eingebracht

7. Schritt: Knochenspan

Die Auffüllung des Defektes erfolgt bei uns mit einem kortikospongiösen Beckenkammspan. Hierzu wird eine Hautinzision ab der Spina iliaca anterosuperior 8–10 cm nach proximal durchgeführt. Wir entnehmen gewöhnlich 2–3 kortikospongiöse Späne mit einer der Osteotomie angepassten Keilform. Der größere Knochenspan sollte die gleiche Größe besitzen wie der gewünschte Keil, während die anderen zunehmend größer werden. Die Knochenspäne werden „pressfit“ in den Defekt eingebracht. Alternativ stehen auch andere Auffüllungsmöglichkeiten zur Verfügung, wie z. B. fremdgeweblicher oder synthetischer Knochen (etwa Hatric(r) Arthrex, Inc, Naples, FL) bzw. bovines Fremdknochenmaterial. Einige Autoren empfehlen, den Defekt nicht aufzufüllen. Wir würden empfehlen, einen Defekt von mehr als 7,5 mm Keilbasis aufzufüllen, während bei kleinerer Basis die Entscheidung zur Auffüllung individuell betrachtet werden sollte. Am Ende des Eingriffs kontrollieren wir die korrekte Positionierung der Platte und des Knochenspans röntgenologisch in 2 Ebenen (Abb. 11). Wir legen ein bis zwei Drainagen in die Wunde ein (die zweite wird bei Bedarf intraartikulär gelegt).
Abb. 11a, b

Die postoperative Röntgenkontrolle zeigt eine korrekte Positionierung der Platte und der kortikospongiösen Späne

Ergebnisse

In der internationalen Literatur wurden viele Serien mit guten mittelfristigen Ergebnissen von Tibiakopfkorrekturosteotomien veröffentlicht. Auch die mittelfristigen Ergebnisse von distalen Femurosteotomien sind sehr befriedigend. Die Mehrzahl der Autoren ist sich darüber einig, dass die Ergebnisse im Zeitverlauf zunehmend schlechter werden. Der Erfolg von kniegelenknahen Osteotomien liegt in der Regel bei 85–90% im 5-Jahres-Verlauf, während nach 10 Jahren nur noch etwa zwei Drittel der Patienten von dem Eingriff profitieren. Finkelstein et al. [3] berichteten über eine Erfolgsrate von 64% bei 21 suprakondylären Osteotomien im 10-Jahres-Verlauf. Sie erreichten damit vergleichbare Ergebnisse zur Tibiakopfumstellungsosteotomie zur Behandlung von medial gelegenen unikompartimentellen Arthrosen.

1988 berichteten Healy et al. [4] über 23 varisierende Femurosteotomien nach 4 Jahren. Die Ergebnisse wurden anhand des „Hospital-for-Special-Surgery“-Scores erfasst. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt waren 86% der Patienten subjektiv mit dem Ergebnis zufrieden. Der Score besserte sich von durchschnittlich 65 auf 86 Punkte.

Miniaci et al. [7] berichteten 1990 über 86% gute und sehr gute Ergebnisse in einer Serie von 40 Femurosteotomien im 5,5-Jahres-Verlauf.

Wir blicken auf 21 Patienten zurück mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitpunkt von 6,5 Jahren. Das Durchschnittsalter lag bei 43 Jahren. Wir behandelten 9 Männer und 12 Frauen. Die Funktion der Kniegelenke wurde anhand des IKDC-Scores und des HSS-Scores erfasst. Im IKDC-Score gehörten präoperativ 8 Patienten der Gruppe C und 13 Patienten der Gruppe D an, während 5–7 Jahre nach dem Eingriff 12 Patienten in Gruppe B und 9 in Gruppe C fielen. Hierbei konnte der Ausgangszustand aller Patienten um eine Kategorie verbessert werden. Im HSS-Score wurden die Patienten präoperativ 7-mal mit schlecht und 14-mal mit sehr schlecht bewertet, während sie nach der suprakondylären öffnenden Osteotomie 11-mal mit ausgezeichnet und 10-mal mit gut bewertet wurden.

Technische Hindernisse und mögliche Komplikationen

Eine der Hauptkomplikationen ist die intraartikuläre Fraktur, die vorkommen kann, wenn der Kirschner-Draht gelenknah positioniert wird oder wenn bei der Osteotomie noch eine ventrale oder meistens dorsale Knochenbrücke verbleibt. In den meisten Fällen ist es aber möglich, den Frakturspalt mit den distal gelegenen Spongiosaschrauben durch die Platte zu stabilisieren. Im Falle einer Fraktur der medialen Kortikalis kann es zu einer Dislokation der Osteotomie kommen. Hier kann es zu einer Verschiebung der beiden Fragmente in der koronaren Ebene kommen. In diesem Fall würden wir empfehlen, eine Klammerung des Spalts im Bereich der medialen Femurkortikalis über einen zusätzlichen medialen Zugang durchzuführen.

Um eine korrekte Positionierung der Platte an der lateralen Femurkortikalis zu ermöglichen, sollte bereits die Ausrichtung der Osteotomie in der sagitalen Ebene rechtwinklig zur Längsachse des Femurs erfolgen. Andernfalls besteht die Möglichkeit, dass die letzten Plattenlöcher nicht mehr adäquat im Knochen fixiert werden könnten.

Gefäß- oder Nervenverletzungen sind sehr selten. In der Literatur wurde über Verletzungen der dorsal gelegenen vaskulären Strukturen berichtet. Dies kann vermieden werden, indem ein Hohmann-Hebel korrekt hinter der dorsalen Kortikalis positioniert und das Kniegelenk intraoperativ in Beugung gelagert wird. Es besteht ebenfalls die Möglichkeit Perforanzgefäße im Bereich des lateralen Femurs zu eröffnen. Venöse Thrombosen und Infektionen treten auch bei diesem Eingriff nicht häufiger auf als bei ähnlichen Operationen an der unteren Extremität.

Verzögerte Knochenheilungen wurden selten beobachtet. Pseudarthrosen konnten wir keine feststellen, was möglicherweise an der von uns systematisch verwendeten Spanplastik lag.

Bei ausgeprägten Valgusdeformitäten kann es zu einer transitorischen Parese des Nervus peronaeus kommen, da dieser durch die Varisierung der Osteotomie stark gedehnt werden kann.

Korrekturverluste sind theoretisch infolge eines Einsinterns des kortikospongiösen Spans denkbar. Hier haben die neuen Platten allerdings ihre Effektivität und ihre Stabilität bewiesen, um dies zu vermeiden. Den im Rahmen fortschreitender Verschleißprozesse eintretenden Korrekturverlust würden wir nicht als Komplikation werten.

Nachbehandlung

Nach dem operativen Eingriff wird das Kniegelenk in strecknaher Stellung in einer artikulierenden Schiene ruhiggestellt. Eine passive Mobilisation wird auf der Bewegungsschiene durchgeführt, ebenso wie isometrische Quadrizepsanspannungen. Ab dem 1. postoperativen Tag wird das Knie auf der Bewegungsschiene passiv mobilisiert, und es werden isometrische Quadrizepsanspannungen durchgeführt. Die Drainagen werden in der Regel für 48 h belassen. Ab dem 2. postoperativen Tag wird den Patienten erlaubt, an Unterarmgehstützen unter kompletter Entlastung des operierten Beines zu laufen. Ab dem 4. oder 5. postoperativen Tag werden sie aus der stationären Behandlung entlassen. Nach durchschnittlich 4 Wochen kommt es zu einer freien Beugefähigkeit des Kniegelenks. Nach 6 Wochen darf das Bein teilbelastet werden. Die Vollbelastung wird nach 8–9 Wochen freigegeben, wenn die Röntgenkontrollen eine gute knöcherne Einheilung ergeben haben.

Fazit für die Praxis

Die von den Autoren in den letzten Jahren entwickelte lateral öffnende Keilosteotomie des suprakondylären Femurs ist eine sichere Technik zur Behandlung der lateralen Gonarthrose bei Valgusdeformitäten. Die speziell für diese Technik entwickelten Instrumente vereinfachen diesen dennoch anspruchsvollen Eingriff. Stabilisiert wird die Osteotomie mit einer Platte, die sich im Osteotomiespalt kortikal abstützt. Die Autoren empfehlen eine systematische Auffüllung dieses Spalts mit autologem Knochen. Erste mittelfristige Ergebnisse sind ermutigend.

Interessenkonflikt:

Keine Angaben

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