Der Gynäkologe

, Volume 39, Issue 12, pp 953–958

Geburtshilfe bei Adipositas permagna

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
  • W. Distler
    • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
  • G. Kamin
    • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
  • K. Nitzsche
    • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Zum Thema

DOI: 10.1007/s00129-006-1912-4

Cite this article as:
Hänseroth, K., Distler, W., Kamin, G. et al. Gynäkologe (2006) 39: 953. doi:10.1007/s00129-006-1912-4

Zusammenfassung

Für Geburtshelfer stellt die Adipositas eine große Herausforderung während der Schwangerschaft, unter der Geburt und in der postpartalen Periode dar. Erkrankungen in der Schwangerschaft, wie schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Gestationsdiabetes und Präeklampsie kommen bei adipösen Schwangeren signifikant häufiger vor. Auch über die erhöhte Inzidenz einer Sectio caesarea sollten adipöse Schwangere aufgeklärt werden. Generell ist das Fetal Outcome geringgradig schlechter als das von Neugeborenen normalgewichtiger Mütter, es werden häufiger hypertrophe Kinder geboren, und sie müssen häufiger in eine Kinderklinik verlegt werden. Das Augenmerk sollte auf der Gewichtsreduktion vor einer geplanten Schwangerschaft liegen. Adipöse Schwangere müssen engmaschiger betreut werden, um Komplikationen vorzubeugen bzw. um sie zu beherrschen. Wird dies umgesetzt, ist das Fetal outcome durchaus mit dem von Kindern normalgewichtiger Schwangerer vergleichbar.

Schlüsselwörter

SchwangerschaftGestationsdiabetesSchwangerschaftsinduzierte HypertoniePräeklampsieFetal outcome

Obstetrics in cases of morbid obesity

Abstract

Obesity presents a major challenge during pregnancy, birth and in the postpartum period. Indeed, certain illnesses during pregnancy such as hypertension, gestational diabetes and preeclampsia occur significantly more commonly in obese individuals. There is also a higher incidence of cesarean sections in obese individuals, a fact which requires clarification. In general, the fetal outcome is only marginally poorer than that for babies born to normal weight mothers, although more hypertrophic babies are born which require a children’s hospital. Consideration should be given to weight reduction before a planned pregnancy. Obese pregnant women require more care than normal weight women in order to prevent or effectively control complications. If this is carried out, then the fetal outcome is comparable to that from normal weight mothers.

Keywords

PregnancyGestational diabetesPregnancy induced hypertensionPreeclampsiaFetal outcome

Die Adipositas gilt als ein Risikofaktor für die Gesundheit und ist aktuell ein Forschungsschwerpunkt in der Präventivmedizin. Laut WHO sind in den Industrienationen 20,4% der Bevölkerung adipös, in Deutschland gelten etwa 50% aller Frauen als übergewichtig und fettleibig [18, 32].

Adipositas ist eher ein Symptom als eine eigenständige Krankheit. Ursache der Adipositas ist die erhöhte Energiezufuhr in Relation zum Energieverbrauch. In einem Drittel der Fälle sind genetische Faktoren für die Adipositas verantwortlich. Weitere Ursachen können Kraniopharyngeome, Pharmaka (Lithium, Steroide) sowie endokrine Erkrankungen (M. Cushing, Hypothyreose) sein. Als ein pathogenetischer Faktor des metabolischen Syndroms ist die Adipositas oft mit Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Hyperurikämie vergesellschaftet und führt zu Folgeerkrankungen wie Myokardinfarkt, apoplektischem Insult und Thrombembolie [31].

Die WHO-Definition der Adipositas bedient sich des Body-Mass-Index [BMI; Körpergewicht/(Körpergröße)2, dabei wird das Gewicht in Kilogramm und die Größe in Metern angegeben]. Ein BMI >30 kg/m2 wird definitionsgemäß als Adipositas bezeichnet, einer zwischen 20 und 24,9 kg/m2 entspricht einem Normalgewicht, bei einem BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m2 liegt Übergewicht vor und bei einem BMI >40 kg/m2 krankhafte (morbide) Adipositas [32]. Der BMI hat sich in epidemiologischen Studien und in der Praxis aufgrund seiner relativ einfachen Berechnung und seiner direkten Beziehung zur Morbidität und Mortalität bewährt [32].

Schon die allgemeine Konzeptionsfähigkeit ist bei Adipositas erniedrigt [25, 36]. Die Ursachen liegen in einer erhöhten Inzidenz des PCO-Syndroms verbunden mit Zyklusstörungen und sind auch auf die durch die Östrogenproduktion im Fettgewebe basierenden Zyklusstörungen zurückzuführen. Zudem registriert man eine erhöhte Abortrate bei adipösen Frauen [8, 15, 35]. Weiterhin ist auffallend, dass adipöse Frauen später schwanger werden; als Ursache könnten die erwähnten Faktoren Subfertilität und erhöhte Frühabortrate in Frage kommen.

Adipositas in der Schwangerschaft

Generell wird dem mütterlichen Gewicht während der Schwangerschaft in den Mutterschaftsrichtlinien große Bedeutung beigemessen. Nach Voigt et al. [30] und Wolfe et al. [33] wird für Adipöse während der Schwangerschaft eine Gewichtszunahme von maximal 6,8 kg empfohlen, dadurch soll sich die fetale Morbidität und Mortalität eher reduzieren. Ein Großteil der adipösen Schwangeren nimmt mehr an Gewicht zu, d. h. von adipösen Schwangeren werden die Empfehlungen für die Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft übermäßig häufig nicht eingehalten. Einige Wochen postpartal sollten adipöse Patientinnen 2 kg/Monat und normalgewichtige Patientinnen 0,4–0,9 kg/Monat über 6 Monate abnehmen [25].

Eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) mit Blutdruckwerten ≥140/90 mmHg entwickelt sich signifikant häufiger bei adipösen Schwangeren; diesbezügliche Angaben in der Literatur [4, 5, 14, 21, 35] schwanken zwischen 5 und 66%, und nach eigenen Untersuchungen [11] verzehnfacht sich die Rate der SIH.

Eine Präeklampsie, zu der neben Hypertonie und Ödemen auch die Proteinurie gehört, tritt bei adipösen Frauen häufiger auf, wie Cnattingius et al. [6] an 167.750 normalgewichtigen und 10.412 adipösen Schwangeren sowie Sebire et al. [26] an 176.923 normalgewichtigen und 31.276 adipösen Schwangeren feststellen konnten.

Dagegen ist eine Assoziation zwischen HELLP-Syndrom und Adipositas in der Schwangerschaft nicht zu erkennen. Martin et al. [17] fanden zwar eine positive Korrelation zwischen einem ansteigenden maternalen Gewicht und dem Auftreten einer Präeklampsie, jedoch keine statistische Abhängigkeit zwischen hohem maternalen Gewicht und dem HELLP-Syndrom.

Für die Ausbildung einer SIH oder Präeklampsie ist das Gewicht vor der Schwangerschaft ausschlaggebend, nicht die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft [11, 34]. Deshalb ist es wichtig, das Gewicht vor der Schwangerschaft als Risikomarker zu kennen.

Zur Vermeidung von SIH und Präeklampsie sollte eine präkonzeptionale Gewichtsreduktion empfohlen werden.

Im Rahmen des metabolischen Syndroms ist Adipositas häufig mit einem Diabetes mellitus vergesellschaftet. Zwar kann die diabetische Stoffwechselstörung auf die Schwangerschaft begrenzt und mit der Geburt beendet sein, aber es liegen zunehmend Hinweise dafür vor, dass das spätere Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 mit einem früheren Gestationsdiabetes assoziiert ist [20]. Ein Gestationsdiabetes muss frühzeitig erkannt werden, um Morbiditätsrisiken für Mutter und Kind vorzubeugen. Denn die verminderte mütterliche Insulinsekretion hat eine erhöhte fetale Insulinproduktion zur Folge, da das vermehrte mütterliche Glukoseangebot nach der ungehinderten Plazentapassage zu einem fetalen Hyperinsulinismus führt. Auf diese Weise kann sich eine fetale Makrosomie entwickeln, die mit klinischen Komplikationen wie Schulterdystokie bei vaginaler Entbindung, erhöhter Kaiserschnittfrequenz und postnataler Hypoglykämie des Neugeborenen vergesellschaftet ist [4, 13, 22, 29]. Bei Schulterdystokien mit letalem Ausgang für die Neugeborenen stellten Hope et al. [12] eine Überrepräsentation adipöser Frauen fest; zudem war dies mit einer erhöhten Rate an Übertragungen und Geburtsgewichten >4000 g verbunden.

Die Adipositas gilt als Indikation für ein Frühscreening auf Gestationsdiabetes im 1. Trimenon (12.–14. SSW). Bei unauffälligem Frühscreening sollte dieses in der 24.–28. SSW sowie in der 32.–34. SSW wiederholt werden. Für das Frühscreening genügt der einfache Kurztest, der zu jeder Tageszeit und unabhängig von vorausgegangenen Mahlzeiten durchgeführt werden kann. Der Kurztest besteht in einer einmaligen Bestimmung der Blutglukose 60 min nach oraler Gabe von 50 g Glukose in 200 ml Wasser gelöst. Ein Verdacht auf Gestationsdiabetes besteht, wenn die Glukosekonzentration im kapillaren Vollblut >7,8 mmol/l (140 mg/dl) beträgt. Bei pathologischem Kurztest muss sich ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) anschließen.

Aufgrund der erhöhten perinatalen Morbidität und Mortalität erfordert der Gestationsdiabetes eine intensive Betreuung und Überwachung von Mutter und Kind (Tab. 1). Wird er mit Diät und Insulin gut eingestellt, wie von Langer et al. [16] beschrieben, werden eine fetale Makrosomie bzw. eine Neugeborenenhypertrophie vermieden und ein regelrechtes Fetal outcome erzielt. Auch die Kaiserschnittrate ist unter guter Stoffwechselführung vergleichbar mit der bei normalgewichtigen, gesunden Schwangeren. Sind jedoch die maternalen Blutzuckerwerte trotz Diät und Insulintherapie pathologisch, ist mit einer Verdopplung der Sektiofrequenz und einer 3-mal höheren Rate an fetalen Makrosomien und übergewichtigen Neugeborenen zu rechnen [16]. Auch sollte eine Patientin mit Gestationsdiabetes grundsätzlich den Entbindungstermin nicht überschreiten, wobei für die Entbindung ein Perinatalzentrum Level 1 sinnvoll ist [1].
Tab. 1

Management von Patientinnen mit Gestationsdiabetes zusätzlich zur Routine-Schwangerenvorsorge

Diagnose Gestationsdiabetes durch oGTT

Beratung über Schwangerschafts- und Geburtsrisiken

Diätschulung

Planung des Betreuungskonzeptes (Diabetiker-Ambulanz, Perinatalzentrum)

Kontrolle der mittleren Blutglukose (BG) und des BG-Tages-Nacht-Profils

Insulintherapie bei unzureichender diätetischer BG-Einstellung

Zu den Ursachen einer chronischen Plazentainsuffizienz zählen präexistente oder schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Diabetes mellitus und Präeklampsie, diese Erkrankungen kommen bei adipösen Schwangeren häufiger vor. Damit können auch Zeichen einer Plazentainsuffizienz, wie Poly- bzw. Oligohydramnion oder eine intrauterine Wachstumsretardierung des Feten bei adipösen Schwangeren häufiger diagnostiziert werden.

Die Aussagen in der Literatur zur Frühgeburtlichkeit sind unterschiedlich. So beobachten einige Autoren bei adipösen Schwangeren keine erhöhte Frühgeburtlichkeit [3, 19, 22, 26], während Cnattingius et al. [6] lediglich bei Nulliparae eine erhöhte Rate der Frühgeburten beschreibt. Angesichts der generell erhöhten Komplikationsraten bei adipösen Schwangeren ist die auch für Normalgewichtige geltende Frühgeburtenrate als Erfolg einer intensiven Schwangerenvorsorge zu werten.

Vereinzelt wird auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei adipösen Schwangeren hingewiesen [9, 23]. Insbesondere Fehlbildungen im Bereich des Urogenitaltraktes, der Augen, der orofazialen Spalten, des Zentralnervensystems sowie der Nieren (Potter-Sequenz) werden beschrieben. Die synergistische Wirkung eines adipositasbedingten Diabetes mellitus bezüglich der kongenitalen Defekte ist wahrscheinlich. In diesem Zusammenhang sollten adipöse Schwangere auch darüber informiert werden, dass fetale Fehlbildungen, wie Neuralrohrdefekte und Herzfehler, schlechter diagnostiziert werden können, auch wenn die Effizienz der pränatalen Diagnostik durch transumbilikale Ultraschalluntersuchungen mit der Vaginalsonde verbessert werden kann. Wenn bei adipösen Schwangeren eine Biometrie des Fetus mit dem Standard-Abdominalschallkopf nicht möglich war, konnte in 96% der Fälle eine erfolgreiche Biometrie mit dem Vaginalschallkopf transumbilikal erzielt werden [24].

Intrauterine Fruchttode treten aufgrund der genannten Schwangerschaftskomplikationen und fetalen Fehlentwicklungen ebenfalls häufiger bei adipösen Schwangeren auf [6, 26, 28].

Adipositas unter der Geburt

Bei den fetalen Lageanomalien bestehen eher keine Unterschiede zwischen adipösen und normgewichtigen Schwangeren [5].

Hingegen lässt sich eine erhöhte Rate an Geburtseinleitungen bei den adipösen Schwangeren beobachten [7, 26, 29]. Als Indikationen für eine Geburtseinleitung gelten dabei die für Adipöse typischen Schwangerschaftskomplikationen, wie schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie und Gestationsdiabetes. Insgesamt ist damit die Einleitung zur kontrollierten Schwangerschaftsbeendigung aufgrund der Risikosituation bei Adipositas häufiger sinnvoll [28].

Hinsichtlich des Geburtsmodus ergeben sich deutliche Unterschiede: Adipöse Frauen werden signifikant häufiger durch Sectio caesarea entbunden und haben signifikant seltener eine vaginale Spontangeburt [3, 4, 7, 11, 13, 26, 35]. Die erhöhte Sektiorate betrifft sowohl primäre als auch sekundäre Kaiserschnitte und ist ursächlich bedingt durch die erwähnten Komplikationen, wie die schwere Präeklampsie, die Makrosomie und ein relatives Missverhältnis [11]. Zudem verdeutlichen verschiedene Autoren, dass sich mit steigendem BMI die Wahrscheinlichkeit für eine Sectio caesarea nochmals erhöht (Abb. 1; [2, 11, 28]).
Abb. 1

Sektiorate und BMI. (Mod. nach [11])

Diese Daten sprechen dafür, adipöse Patientinnen bezüglich der erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittentbindung aufzuklären.

Auch die Komplikationsrate bei der Sectio caesarea ist für adipöse Frauen erhöht; signifikant häufiger ist ein erhöhter Blutverlust während der Operation, zudem ist die Operationszeit verlängert [14, 21]. Im Gegensatz zur Sektiorate sind für die Rate der vaginal-operativen Entbindungen keine signifikanten Unterschiede zwischen norm- und übergewichtigen Frauen beschrieben worden [5, 13, 14].

In der Nachgeburtsperiode gilt eine postpartale Atonie als die häufigste Komplikation bei der adipösen Frau [5, 26].

Die Evaluierung des Fetal outcome kann durch den APGAR-Score, den pH-Wert in der Nabelschnurarterie, das Geburtsgewicht des Neugeborenen und die etwaige Verlegung in die Kinderklinik erfolgen. In diesem Zusammenhang lassen sich niedrigere APGAR-Werte (insbesondere nach 1 und 5 min) in Korrelation zur maternalen Adipositas beobachten, wobei sich diese statistische Abhängigkeit tendenziell auch bei den pH-Werten in der Nabelschnurarterie finden lässt [5, 27, 28]. Weiterhin werden adipöse Schwangere vermehrt von hypertrophen Neugeborenen (LFGA) und gleichhäufig von hypotrophen Neugeborenen (SFGA) entbunden. Dabei zeigt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen maternalem BMI und Geburtsgewicht [3, 5, 6, 7, 10, 14, 26]. Ob die Adipositas per se oder die pathologische Gewichtszunahme in der Schwangerschaft für die erhöhte Makrosomierate und für die erhöhte Rate an hypertrophen Neugeborenen ursächlich herangezogen werden kann, bleibt umstritten.

Betrachtet man die Verlegung in die Kinderklinik als einen Parameter der neonatalen Morbidität, ist festzustellen, dass signifikant mehr Neugeborene adipöser Mütter in eine Pädiatrie verlegt werden müssen [3, 22, 29]. Als spezifische Verlegungsursachen sind dabei die Fetopathia diabetica, postpartale Adaptationsstörungen, Hypoglykämien und geburtsbedingte kindliche Verletzungen zu nennen.

Adipositas im Wochenbett

In der Literatur wird gehäuft über Thrombosen, Thrombembolien, Thrombophlebitiden , Wund- sowie Harnwegsinfektionen bei adipösen Frauen berichtet [3, 5, 9, 14, 26, 35]. Dementsprechend sollte bei einer Sectio caesarea konsequent die Thromboseprophylaxe und perioperative Antibiotikagabe durchgeführt werden. Da adipöse Schwangere generell einen größeren Blutverlust infolge häufigerer operativer Entbindungen haben, liegen die postpartalen Hämoglobinwerte signifikant niedriger als bei den normgewichtigen Patientinnen, dies erfordert mögliche therapeutische Maßnahmen im Sinne einer Eisensubstitution oder Transfusion [9].

Fazit für die Praxis

Erkrankungen in der Schwangerschaft, wie schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Gestationsdiabetes und Präeklampsie kommen bei adipösen Schwangeren signifikant häufiger vor. Weiterhin werden adipöse Frauen signifikant häufiger per Sectio caesarea entbunden; über die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung gilt es die Adipösen aufzuklären. Das Augenmerk sollte vor allem auf der Gewichtsreduktion vor einer geplanten Schwangerschaft liegen, da die Erhöhung der Komplikationsraten eher mit dem Gewicht vor der Schwangerschaft als mit einer übermäßigen Körpergewichtszunahme während der Schwangerschaft korreliert.

Adipöse Schwangere müssen engmaschiger betreut werden und in Abhängigkeit von den Befunden sowie dem jeweiligen Risiko für Mutter und Kind ist eine Entbindung in einem Perinatalzentrum sinnvoll. Empfehlungen für die Praxis zur Betreuung adipöser Patientinnen sind in Tab. 2 zusammengestellt.
Tab. 2

Empfehlungen für die Praxis

Prägravide Gewichtsreduktion

Ermittlung des BMI

Aufklärung über Schwangerschafts- und Geburtsrisiken

Frühscreening auf Gestationsdiabetes (12.–14. SSW)

Sonographische Fehlbildungsdiagnostik

Dopplersonographie

Thrombose- und Antibiotikaprophylaxe bei Sectio caesarea

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