Der Urologe

, Volume 52, Issue 5, pp 691–702

Die Versorgungssituation von Patienten mit interstitieller Zystitis in Deutschland

Ergebnisse einer Umfrage unter 270 Betroffenen

Authors

    • Urologische Klinik und PoliklinikUniversität zu Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • G. Froehlich
  • F. Sandig
    • Institut für Medizinische Biometrie und StatistikUniversität zu Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • A. Ziegler
    • Institut für Medizinische Biometrie und StatistikUniversität zu Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Originalien

DOI: 10.1007/s00120-013-3130-8

Cite this article as:
Jocham, D., Froehlich, G., Sandig, F. et al. Urologe (2013) 52: 691. doi:10.1007/s00120-013-3130-8

Zusammenfassung

Hintergrund

Mittels eines umfangreichen Fragebogens wurde die Versorgungssituation von 270 an interstitieller Zystitis (IC, „bladder pain syndrome“) erkrankten Patienten in Deutschland erfasst. Trotz umfangreicher Literatur zur IC (62.000 Literaturstellen in PubMed) ist über den Versorgungsalltag und die Qualität der Patientenversorgung fast nichts bekannt.

Ergebnisse

Die Patienten sind zu 94 % weiblich, zu 6 % männlich. Das Durchschnittsalter der Frauen beträgt 53,5 Jahre, das der Männer 67,0 Jahre. Die Patienten fühlen sich zu 47,77 % über ihre Erkrankung gut bis sehr gut informiert – 75 % von ihnen wünschen sich aber weitergehende Informationen. Als Informationsquelle dient in vielen Fällen das Internet. Durch die sozialen Netzwerke wird der Informationsaustausch unter den Patienten voraussichtlich zunehmen. Die Diagnose IC wurde am häufigsten (62,22 %) durch Biopsie/histologische Untersuchung gestellt. Es folgen Urodynamik, Kaliumtest, Hydrodistension und Zystoskopie. Die durchschnittliche Diagnosedauer betrug 9 Jahre. 46,67 % der Patienten suchten über 20-mal einen Arzt auf, ehe die Diagnose gestellt wurde; 51,84 % der Patienten müssen pro Tag > 14-mal Wasser lassen. Pollakisurie, Nykturie und Schmerzen stehen an der Spitze der beklagten Beschwerden. Ein Viertel der Patienten klagt über eine Dranginkontinenz. Von oralen Medikamenten werden Schmerzmittel am häufigsten eingenommen (61,7 %), gefolgt von Pentosanpolysulfat, Antidepressiva, Antiepileptika, Krampflösern und Mitteln gegen Harndrang. In der Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs (sehr gut und gut geholfen) der oralen Medikamente führen Pentosanpolysulfat, Schmerzmittel, Antidepressiva und Antiepileptika. Zur Instillation in die Harnblase werden hauptsächlich Medikamente, die die Glycosaminauskleidung der Blase wieder herstellen, angewendet: Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, die Kombination von beiden und Pentosanpolysulfat. Bei der Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs (sehr gut und gut geholfen) der Instillationstherapie lautet die Reihung: Chondroitinsulfat (62,69 %), Hyaluronsäure (55,77 %), Kombination von beiden (53,66 %) und Pentosanpolysulfat (46,30 %). Überraschend häufig (bei 119 Patienten) wurde das EMDA-Verfahren („electromotive drug administration“) mit Gleichstromanwendung zur Medikamenteneinbringung in die Blasenwand genannt. Der Erfolg (sehr gut und gut geholfen) lag in der Selbsteinschätzung mit 61,34 % an der Spitze der intravesikalen Verfahren.

Schlussfolgerung

Im Vergleich aller medikamentöser Verfahren in der Selbsteinschätzung der Patienten liegt die Instillation von Medikamenten in die Harnblase mit 53,53 % sehr gut geholfen und spürbar geholfen bei 368 Nennungen vorn, gefolgt von speziellen invasiven Verfahren mit 50,56 % (n = 271), alternativen Therapien mit 41,11 % (n = 287) und oraler Medikation mit 39,75 % (n = 1024). Hyaluronsäure- und Chondroitinsulfatpräparate, die Kombination von beiden und Pentosanpolysulfat (oral und intravesikal) werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Über 40 % der damit Behandelten brachen daher aus Kostengründen die Therapie ab.

Schlüsselwörter

VersorgungsforschungBecken-Schmerz-SyndromAlltagsversorgungIntravesikale VerfahrenHarnblase

The care situation of patients with interstitial cystitis in Germany

Results of a survey of 270 patients

Abstract

Background

Using a comprehensive questionnaire the care situation of 270 patients with interstitial cystitis (IC) and bladder pain syndrome in Germany was recorded. Despite comprehensive literature on IC (62,000 citations in PubMed) almost nothing is known of the everyday care and quality of patient care in Germany.

Results

In total 94 % of the patients were women and 6 % men, the average age of women was 53.5 years and that of men 67 years and 47.77 % of the patients felt that they were well or very well informed about the disease whereby the internet was the source of information in many cases. The exchange of information among patients will increase further through social networks. The diagnosis of IC was made most frequently (62.22 %) by biopsy and histological examination followed by urodynamics, potassium test, hydrodistension and cystoscopy. The average duration of the diagnosis was 9 years, 46.67 % of the patients consulted a doctor more than 20 times before the diagnosis was made and 51.84 % had to pass water more than 14 times per day. Frequency, nocturia and pain were the leading symptoms and 25 % of the patients complained of urge incontinence. Among oral medications, analgesics were taken most frequently (61.7 %) followed by pentosan polysulphate, antidepressants, antiepileptic drugs, antispasmodics and remedies for urinary urgency. In the self-assessment of the success of treatment with oral medications (helped very well and well), pentosan polysulphate, analgesics, antidepressants and antiepileptic drugs were considered to be the best. Medications that restore the glucosamine lining of the bladder were used predominantly for instillation into the bladder included hyaluronic acid, chondroitin sulphate and a combination of both and pentosan polysulphate. In the self-assessment of the success of treatment with instillation therapy (helped very well or well) the order was: chondroitin sulphate (62.69 %), hyaluronic acid (55.77 %), a combination of both (53.66 %) and pentosan polysulphate (46.30 %). The electromotive drug administration (EMDA) procedure with the use of direct current to introduce medications into the bladder wall was mentioned surprisingly often, namely, in 119 patients. In the self-assessment success (helped very well or well) was considered the best for intravesical procedures with 61.34 %.

Conclusions

Compared with all drug procedures instillation of medications into the bladder was mentioned 368 times and was assessed by the patients as having helped very well and noticeably by 53.53 %, followed by special invasive procedures at 50.56 %/271 mentions, alternative therapies at 41.11 %/287 mentions and oral medication at 39.75 %/1,024 mentions. Hyaluronic acid and chondroitin sulphate products, the combination of both and pentosan polysulphate (oral and intravesical) are not reimbursed by the statutory health insurance. Over 40 % of patients treated with these therefore discontinued the treatment for reasons of cost.

Keywords

Healthcare researchBladder pain syndromeRoutine careIntravesical proceduresBladder

Hintergrund und Fragestellung

Valide Daten zur Versorgungssituation der Patienten mit interstitieller Zystitis (IC, chronisches Becken-Schmerz-Syndrom, „bladder pain syndrome“) in Deutschland existieren nicht. Die Studie erfasst den Versorgungsalltag von 270 Patienten hauptsächlich im Hinblick auf Wirkungen und Ergebnisse der erbrachten Versorgungsleistungen sowie deren Einfluss auf Gewinn oder Verlust an Gesundheit oder Lebensqualität. Erst mit aussagekräftigen Daten zur Ist-Situation lassen sich die Versorgungssituation adäquat erfassen und Versorgungsdefizite erkennen, um daraus Konzepte zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit IC durchzusetzen.

Einleitung

Über 62.000 Literaturstellen in PubMed befassen sich mit IC, einer Erkrankung, die die Betroffenen psychisch und physisch schwer beeinträchtigt. Die Prävalenz der Erkrankung wird für westliche Länder mit etwa 5 ‰ angegeben [5, 35]. Die Angaben schwanken international erheblich, nicht zuletzt wegen der sehr unterschiedlichen Erfassungsmethodik [5, 45, 88, 89, 93].

Leitlinien für Diagnostik und Therapie, die sich im Detail deutlich unterscheiden, wurden erstellt [30, 34] und Medikamente getestet [67]. Fördervereine (zuerst in den USA, später auch in Deutschland und anderen Ländern) wurden gegründet, um die „mysterious disease“ ins Bewusstsein der Öffentlichkeit und der Ärzte zu bringen und die Patienten zu unterstützen [58].

Die Erforschung der IC bezieht mittlerweile genetische [6, 90], molekularbiologische [15, 50, 51, 58, 71, 85, 86, 91] und tierexperimentelle Untersuchungen mit ein [43], die moderne Diagnostik verschiedene Validierungsverfahren zur Differenzierung der unterschiedlichen Erscheinungsformen und des Schweregrades der IC [7, 11, 12, 22, 37, 48, 52, 51, 99]. Die altersabhängige Erstmanifestation und das Vorhandensein von Ulzerationen (Hunner) sind typische Diskriminatoren [53, 72, 73, 76, 80].

In Verbindung mit der IC werden zahlreiche Komorbiditäten beschrieben [10, 41, 44, 79, 98]. Für die Therapie der IC stehen auch mehrere innovative Ansätze zur Verfügung [1, 3, 4, 17, 18, 21, 27, 28, 40, 49, 56, 62, 64, 68, 71, 78]. Was von all diesen Bemühungen letztlich beim Patienten in der Alltagsversorgung ankommt, war bis jetzt unklar. Es gibt bislang für Deutschland keine Publikation zur Versorgungssituation der Patienten mit IC. Dieser Mangel an Daten betrifft nicht nur den Bereich der medizinischen Leistungserbringer, sondern auch die Versorgung durch Krankenkassen, Sozialgerichte und Behörden, bei denen große Unkenntnis in Bezug auf die IC herrscht (z. B. wenn ein Antrag auf Behinderung, Berentung oder auf Kostenübernahme für kostenintensive Therapien gestellt wird – was unmittelbar die Versorgungssituation betrifft).

Aber auch Ärzte sind häufig unsicher im Umgang mit der IC. Das betrifft sowohl die Diagnostik, die z. T. über Jahre verschleppt wird, als auch die Therapie und die schwierige Führung der Patienten, die an der Chronizität ihrer Erkrankung verzweifeln. Die immer wieder artikulierte Unzufriedenheit vieler IC-Patienten mit ihrer Situation ist aus der Arbeit der ICA-Deutschland (Interstitial Cystitis Association Deutschland e. V.) weithin bekannt. Daraus resultierten bislang aber keine belastbaren Daten, um eine Verbesserung für die Betroffenen zu erreichen.

Lothar Weißbach hat die Situation der Versorgungsforschung (VF) in einem Editorial treffend beschrieben:

Die VF ist beispielsweise in den USA und England seit langem weit verbreitet und beeinflusst dort sinnvoll das Gesundheitssystem. In Deutschland handelt es sich um ein Forschungsfeld, das noch jung ist und trotz innovativer Ansätze viele Hürden vor sich hat: Tradierte Denk- und Handlungsweisen der Forschungsförderer und vieler Biometriker stehen der VF ebenso im Wege wie der Selbstausschluss der Dienstleister im Gesundheitswesen. Hinzu kommt die unbeliebte Dokumentation von Daten. Hoffnung wird geschürt durch erste Beiträge, die zeigen, dass Urologen durchaus in der Lage sind, Versorgungsprobleme des Alltags zu erkennen und mit Daten aus der VF Fragen zu beantworten, die unser Fach beschäftigen [101].

In den USA hat sich zur Untersuchung des Gesundheitssystems das „Input-throughput-output-outcome-Modell“ bewährt [33]. Gesundheitsrelevante Versorgungsleistungen („Output“) umfassen in der Urologie ein breites Spektrum an Maßnahmen, das sich von Früherkennungsuntersuchungen, diagnostischen Verfahren, Beratungsleistungen, operativen Behandlungen oder konservativen Therapien wie der Verschreibung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln bis hin zur Nachsorge erstreckt. Die Wirkungen bzw. Ergebnisse der erbrachten Versorgungsleistungen („Outcome“) erzeugen wiederum einen Gewinn oder Verlust an Gesundheit oder Lebensqualität [33].

Um die Versorgungssituation zu analysieren und Versorgungsdefizite erkennen zu können, wurde eine Fragebogenerhebung durchgeführt, an der 270 Patienten teilnahmen.

Hinsichtlich der Prävalenz bestehen große Schwierigkeiten exakte Zahlen anzugeben: „Since there is no objective marker to establish the presence of IC/BPS, studies to define its prevalence are difficult to conduct“ [30]. Ein klares Bild zur Prävalenz kann nicht gewonnen werden.

Die Prävalenz für IC in den USA wird mit 60–70 Fällen auf 100.000 Frauen angegeben, in Europa 18/100.000 und in Japan 3–4/100.000 Frauen. Die Inzidenzrate in den USA beträgt 2,6 Fälle/100.000 Frauen/Jahr [83].

Nach den Angaben der ICA-USA leiden 3–8 Mio. Frauen an IC. Das entspricht 3–6 % aller Frauen in den USA. Die Zahl der Männer, die an IC leiden, wird gemäß der Bewertung der ICA-USA stark unterschätzt, da IC als chronische Prostatitis fehldiagnostiziert wird [20, 71].

Nach der Meinung von Konkle et al. [45] leiden 2,7–6,5 % aller Frauen(!) in den USA an Symptomen, die zur Diagnose IC/PBS („painful bladder syndrome“) passen. Nach Meinung von Berry et al. [5] und ebenso der Autoren ist IC/PBS in den USA „underdiagnosed and undertreated“. Zusätzlich berichten Berry et al., dass weniger als die Hälfte der in ihrer Untersuchung befragten Frauen, die IC-Symptome angaben, von einem Urologen gesehen wurde und nur ein Zehntel die Diagnose IC/BPS erhielt.

Für die Versorgungsqualität hat die Prävalenz der IC große Bedeutung: Für eine „orphan disease“ und die damit verbundene Förderung ist sie zu hoch, für ein Interesse seitens der Pharmaindustrie zu gering – die Betroffenen sitzen zwischen allen Stühlen [103].

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

In dieser Arbeit wird „IC“ synonym für chronisches Beckenschmerzsyndrom (PBS „painful bladder syndrome“) und BPS („bladder pain syndrome“) verwendet.

Der Fragebogen wurde nach redaktioneller Verabschiedung der Fragestellungen und Antwortmöglichkeiten alternativ mithilfe einer Online-Software oder als handschriftlich vom Patienten auszufüllendes Papierdokument umgesetzt. Er umfasste 298 Fragen, die in drei Blöcke gegliedert waren: persönliche Angaben, Angaben zur Erkrankung und Angaben zur Behandlung. Der Rücklauf erfolgte zwischen Anfang Januar 2010 und Ende November 2010. Entsprechend ist die Studie prospektiv bei einer „Auswahl aufs Geratewohl“. Die manuellen Erhebungsbögen wurden nachfolgend zentral digitalisiert.

Die Patientenrekrutierung erfolgte durch Anschreiben an rund 4000 Ärzte (niedergelassene Urologen, Chefärzte und Oberärzte urologischer Abteilungen, urologische und gynäkologische Leiter der Beratungsstellen der Deutschen Kontinenz Gesellschaft), die gebeten wurden, ihnen bekannte IC-Patienten für die Studie anzuwerben. Des Weiteren erfolgte die Patientenrekrutierung mithilfe der ICA-Deutschland (Interstitial Cystitis Association Deutschland e. V.), die ihre Mitglieder über die Studie informierte.

Die Daten wurden umfassend automatisiert qualitätsgesichert. Sämtliche statistische Analysen erfolgten beschreibend; sie wurden mit SAS durchgeführt.

Ergebnisse

Persönliche Angaben

In der Studie waren 254 Patienten weiblich (94,07 %), 16 (5,93 %) männlich. Abb. 1 zeigt die Altersverteilung der Studienteilnehmer. Nach Geschlecht aufgeschlüsselt lag zum Zeitpunkt der Erhebung das Alter der Frauen bei einem Mittelwert von 53,51 ± 15,12 Jahren, das der Männer mit 67,0 ± 9,05 Jahren deutlich höher. Von den 270 Befragten sind 251 in Deutschland geboren; 19 Patienten (7 %) sind nicht in Deutschland geboren.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00120-013-3130-8/MediaObjects/120_2013_3130_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Altersverteilung der Studienteilnehmer

Tab. 1 zeigt den jeweils höchsten Bildungsabschluss der Studienteilnehmer im Vergleich zur deutschen Wohnbevölkerung des Jahres 2010. Ein höherer Anteil der Studienteilnehmer hatte einen universitären oder Fachhochschulabschluss als Personen der deutschen Wohnbevölkerung (23 % gegenüber 13 %). Gleichzeitig war der Anteil der Studienteilnehmer mit Volks- oder Hauptschulabschluss geringer als in der deutschen Wohnbevölkerung (18 % gegenüber 37 %).

Tab. 1

Höchster Bildungsabschluss der Studienteilnehmer im Vergleich zur deutschen Wohnbevölkerung im Jahr 2010. (Nach [45])

Höchster Bildungsabschluss

Studie (%)

Deutsche Wohnbevölkerung (%)

Universität/Fachhochschule

22,96

12,5

Fachabitur/Abitur

15,56

25,8

Realschule

37,04

21,7

Volks-/Hauptschule

18,15

37,0

Anderer Abschluss

5,56

0,2

Kein Abschluss

0,74

4,1

Angaben zur Erkrankung

Die Tab. 2 zeigt, dass ICA-Deutschland, Internet und Facharzt die wichtigsten Informationsquellen für die Patienten sind, die an der Studie teilnahmen. Im Rahmen der Erhebung wurden die Patienten befragt, welche Krankheiten oder Ereignisse nach eigenem Dafürhalten zum Auftreten von Beschwerden führten.

Tab. 2

Hauptinformationsquellen für Patienten mit IC

Hauptinformationsquellen zur IC

n

%

ICA Deutschland e. V.

197

72,96

Internet

146

54,07

Facharzt

144

53,33

Austausch mit anderen Betroffenen

52

19,26

Selbsthilfegruppen und Vereine

25

9,26

Hausarzt

14

5,19

Als häufigste Gründe für das Auftreten der Erkrankung wurden von den Patienten Erkrankungen des Urogenitaltraktes (57,77 %) sowie psychischer Stress (42,96 %) und Operationen (23,70 %) genannt (Tab. 3).

Tab. 3

Umstände für das Auftreten der Erkrankung nach Einschätzung der Patientena

Umstand für Auftreten der Erkrankung

n

%

Erkrankungen des Urogenitalsystems

156

57,77

Psychischer Stress

116

42,96

Operationen

64

23,70

Fehlernährung

38

14,07

Muskuläre oder orthopädische Erkrankungen

29

10,74

Negative sexuelle Erlebnisse

13

4,81

Gewalterfahrungen

8

2,96

Vernachlässigung

8

2,96

Sonstiges

42

15,56

aMehrfachnennungen möglich.

Die Dauer bis zur Diagnosestellung IC betrug nach Beginn der Beschwerden im Durchschnitt 9 Jahre. In etwa drei Viertel aller Fälle wurde die Diagnose im Krankenhaus gestellt (n = 197; 72,96 %), in etwa einem Viertel in der Praxis eines niedergelassenen Arztes (n = 72, 26,67 %). Zu berücksichtigen ist hierbei, dass im Krankenhaus erfolgte Diagnosen häufig Bestätigung einer bereits vom überweisenden Arzt gestellten Diagnose sind. Dabei erhielten 233 Studienteilnehmer (86,30 %) ihre Diagnose von einem Urologen. Am häufigsten wurde nach Angaben der Studienteilnehmer die Diagnose IC durch Biopsie bzw. transurethrale Resektion (TUR-B) gesichert (n = 168, 62,22 %; Tab. 4).

Tab. 4

Verfahren, die zur Diagnosesicherung IC führtena

Diagnoseverfahren

n

%

Biopsie/TUR-B

168

62,22

Urodynamik

69

25,55

Kaliumtest

49

18,15

Hydrodistension

45

16,67

Keine Angabe

31

11,48

Zystoskopie

22

8,15

Ausschlussdiagnose

9

3,33

Anamnestisch

8

2,96

Sonstige

15

5,55

aMehrfachnennungen möglich.

Bei etwa der Hälfte der Patienten waren dabei bis zur Diagnosestellung IC > 20 Arztbesuche notwendig (46,67 %). Bei weiteren 20 % der Patienten waren > 10 Arztbesuche bis zur endgültigen Diagnosestellung erforderlich (19,63 %). Nur bei etwa 15 % der Patienten dauerte es < 5 Arztbesuche bis zur Diagnosestellung (14,07 %). Die Liste der bis zur endgültigen Diagnose aufgesuchten Fachärzte ist vielfältig (Tab. 5).

Tab. 5

Ärzte, die bis zur endgültigen Diagnosestellung aufgesucht wurden (nach Fachgruppen)a

Fachgruppen

n

%

Urologe

256

94,81

Gynäkologe

204

75,56

Allgemeinmediziner

174

64,44

Internist

99

36,67

Praktischer Arzt

64

23,70

Schmerztherapeut

44

16,30

Neurologe

24

8,89

Alternative Medizin

21

7,78

Psychiater/Psychologe

10

3,70

Orthopäde/Rheumatologe

9

3,33

Gastroenterologe/Proktologe

6

2,22

Sonstige

9

3,33

aMehrfachnennungen möglich.

Mehr als die Hälfte (51,84 %) der Befragten gab an, dass sie häufiger als 14-mal/Tag Wasserlassen müssen. Etwa ein Viertel (22,04 %) litt unter 8- bis 10-maligem Wasserlassen bzw. 11- bis 14-maligem (26,12 %) Wasserlassen/Tag. Dabei sind die weiteren Symptome der IC vielfältig (Tab. 6). Zu den krankheitsbedingten Problemen gehörten primär Freizeitprobleme (90,0 %), Alltagsprobleme (80,0 %), psychischer Leidensdruck (77,78 %), sexuelle Probleme (63,70 %), soziale Probleme (48,15 %) und existentielle Probleme (40,74 %; Tab. 7). Je ein Drittel der Patienten nannte das chronische Müdigkeitssyndrom (36,30 %), Depressionen (35,93 %) sowie das Reizdarmsyndrom (33,33 %) als Begleiterkrankungen (Tab. 8).

Der Zeitraum zwischen dem Auftreten der Erstsymptome der IC und ihrer Diagnosestellung schwankt über einen Zeitraum bis zu 54 Jahren um ein Mittel von 9 Jahren (Abb. 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00120-013-3130-8/MediaObjects/120_2013_3130_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Dauer bis zur Diagnosestellung

Tab. 6

Symptomenvielfalt der ICa

Symptome

n

%

Nächtliches Wasserlassen

221

81,85

Beckenschmerz/Unterbauchschmerz

219

81,11

Zwingender Harndrang

213

78,89

Rückenschmerzen

135

50,00

Dyspareunie

126

46,67

Vulvodynie/Schmerzen an den äußeren Geschlechtsorganen

120

44,44

Erschwertes Wasserlassen

119

44,07

Dranginkontinenz

73

27,04

Blasenschmerzen

36

13,33

Brennen/Schmerz/Missempfinden Harnröhre

25

9,26

Schmerzen Gelenke/Extremitäten

20

7,41

Probleme Magendarmtrakt

13

4,81

Generalisierte Schmerzen

8

2,96

Harnverhalt

3

1,11

Nierenschmerzen

2

0,74

Sonstige

47

17,41

aMehrfachnennungen möglich.

Tab. 7

Krankheitsbedingte Folgeerscheinungen

Probleme

Symptome (n)

Gesamtkollektiv (n=270) (%)

Freizeitprobleme

243

90,00

Alltagsprobleme

216

80,00

Psychischer Leidensdruck

210

77,78

Sexuelle Probleme

172

63,70

Soziale Probleme

130

48,15

Existenzielle Probleme

110

40,74

Sonstige Probleme

10

3,70

Tab. 8

Begleiterkrankungena

Begleiterkrankungen

Symptome (n)

Gesamtkollektiv (n=270) (%)

Chronisches Müdigkeitssyndrom/Fatigue

98

36,70

Depression

97

35,93

Reizdarmsyndrom

90

33,33

Allergien

63

23,33

Autoimmunerkrankungen

50

18,52

Migräne

40

14,81

Fibromyalgie

28

10,37

Rheumatischer Formenkreis/Arthrose

23

8,52

Sonstige Erkrankungen

59

21,85

aMehrfachnennungen möglich.

Einem Großteil der Patienten wurde schon einmal wegen der IC Schmerzmittel verschrieben (72,59 %; Tab. 9). Etwa zwei Drittel (61,73 %) der Patienten, denen Schmerzmittel verschrieben wurden, haben wegen ihrer Symptomatik auch zum Zeitpunkt der Fragebogenaktion Schmerzmittel verordnet bekommen. Dies entspricht 44,81 % aller Patienten der Studie. Mehr als die Hälfte der Patienten hat schon einmal Antibiotika, Mittel gegen Harndrangsymptome sowie Antidepressiva erhalten. Beeindruckend ist, dass etwa ein Drittel (30,37 %) aller Patienten angab, zum Zeitpunkt der Untersuchung Antidepressiva im Rahmen der IC-Therapie eingenommen zu haben. Dies entspricht mehr als der Hälfte (56,94 %) der Patienten, die jemals eine Antidepressivatherapie bekommen haben.

Tab. 9

Orale medikamentöse Therapie im Verlauf [n (%)]a

Medikament

Früher

Aktuell

Schmerzmittel

196 (72,59)

121 (61,73)

Antibiotika

157 (58,15)

43 (27,49)

Krampflöser

117 (43,33)

41 (35,04)

Mittel gegen Harndrangsymptome

166 (61,48)

56 (33,33)

Antidepressiva

144 (53,33)

82 (56,94)

Antiepileptika

41 (15,19)

17 (41,46)

Entzündungshemmende Mittel

40 (14,81)

12 (30,00)

Antiallergika

40 (14,81)

15 (37,50)

Immunsuppressiva

3 (1,11)

1 (33,33)

Pentosane

114 (42,22)

55 (48,25)

L-Arginin-Trinkampullen

4 (1,48)

0 (0,00)

aDie Zahlen/Prozentsätze in der Spalte „früher“ beziehen sich auf die Gesamtstichprobe. Die Zahlen in der Spalte „aktuell“ beziehen sich auf den nominalen bzw. prozentualen Anteil der Medikamente, die fortbestehend verwendet werden.

Bei der Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs waren Schmerzmittel (48,98 %), Antidepressiva (47,92 %), Antiepileptika (43,91 %) und orales Pentosan (51,75 %) als wirksam führend (Tab. 10). Krampflöser (34,18 %) und Mittel gegen Harndrang (25,00 %) wirkten in weniger Fällen.

Tab. 10

Bewertung des Behandlungserfolgs oraler Medikamente durch die Patienten [n (%)]

Behandlung

Verbessert

Unverändert

Verschlechtert

Schmerzmittel

96 (48,98)

91 (46,43)

9 (4,59)

Antibiotika

56 (35,67)

79 (50,32)

22 (14,01)

Krampflöser

40 (34,18)

74 (63,25)

3 (2,56)

Mittel gegen Harndrangsymptome

42 (25,00)

98 (58,33)

28 (16,66)

Antidepressiva

69 (47,92)

59 (40,97)

16 (11,11)

Antiepileptika

18 (43,91)

21 (51,22)

2 (4,88)

Entzündungshemmende Mittel

12 (30,00)

25 (62,50)

3 (7,50)

Antiallergika

14 (35,00)

25 (62,50)

1 (2,50)

Immunsuppressiva

1 (33,33)

2 (66,67)

0 (0,00)

Pentosane

59 (51,75)

49 (42,98)

6 (5,27)

L-Arginin-Trinkampullen

0 (0,00)

4 (100)

0 (0,00)

Auf die Frage nach den Gründen für die Beendigung der Anwendung eines oralen Medikaments lauteten die Antworten (keine tabellarische Darstellung), dass bei Antidepressiva zu starke Nebenwirkungen auftraten (54,55 %) bzw. sich keine Wirkung zeigte (40,00 %). Bei Antiepileptika waren die Antworten vergleichbar: 63,64 % gaben „zu starke Nebenwirkungen“ und die restlichen 36,36 % „keine Wirkung“ als Grund für die Beendigung der Therapie an. Anders bei Pentosan: hierfür nannte genau ein Drittel der Befragten „Kosten“ als Grund für die Beendigung der Behandlung. Bei allen anderen Medikamenten war Wirkungslosigkeit der Hauptgrund für den Abbruch der Behandlung.

Bei der Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs (Zusammenfassung von „sehr gut geholfen“ und „spürbar geholfen“ in %, Doppelnennungen möglich) der Medikamente zur Instillation in die Blase lautet die Reihung: Chondroitinsulfat 62,69 % von insgesamt 108 Patienten, Hyaluronsäure 55,77 %/52 Patienten, Kombination Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure (53,66 %/41 Patienten) sowie Pentosanpolysulfat (46,30 %/54 Patienten).

Entzündungshemmende Mittel, mit denen Kortikosteroide gemeint sind, hatten einen Behandlungserfolg von 60 % bei allerdings nur 30 Patienten. Auch für die „Exoten“ Dimethylsulfoxid (DMSO), Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Lokalanästhetika, Heparin und Capsaicin (RTX) sind die Patientenzahlen zu gering, um eine eindeutige Aussage treffen zu können.

Resiniferatoxin (RTX, Capsaicinderivat), das ein Patient erhielt und BCG (3 Patienten) sollten nach den AUA-Richtlinien wegen Unwirksamkeit und zu großer Nebenwirkungen nicht mehr verabreicht werden.

Nach den Gründen für den Abbruch einer Instillationstherapie befragt, gaben für Chondroitinsulfat 42 % „keine Wirkung“ und 46 % „Kostenfaktor“ an. Für die Kombination Hyaluronsäure/Chondroitinsulfat gaben 40 % „keine Wirkung“ und 30 % „Kostenfaktor“ an.

Je nach Präparat entstehen den Patienten für intravesikale Medikamente Kosten von 600–1280 EUR/Jahr (ohne Arzthonorar und Verbrauchsmaterial), die nicht erstattet werden.

Die Tab. 11 zeigt die Vielzahl der Substanzen, die zur intravesikalen Instillation bei IC verwendet werden. Die Zahl reduziert sich allerdings, wenn bedacht wird, dass Heparin, Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat und Pentosanpolysulfat das gleiche Wirkprinzip haben, nämlich die Glycosaminauskleidung der Harnblase wieder herzustellen.

Tab. 11

Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs von Medikamenten zur Instillation der Blase [n (%)]a

Behandlung

Verbessert

Unverändert

Verschlechtert

DMSO

4 (36,36)

6 (50,00)

2 (16,67)

BCG

0 (0,00)

2 (66,67)

1 (33,33)

Lokalanästhetika

22 (56,41)

12 (30,77)

5 (12,82)

Entzündungshemmende Medikamente

18 (60,00)

10 (33,33)

2 (6,67)

Heparin

9 (32,14)

10 (35,71)

9 (32,14)

RTX

0 (0,00)

0 (0,00)

1 (100)

Hyaluronsäure

29 (55,77)

18 (34,62)

5 (9,62)

Chondroitsulfat

68 (62,96)

37 (34,26)

3 (2,78)

Kombination HA/Chondr

22 (53,66)

16 (39,02)

3 (7,32)

Pentosanpolysulfat

25 (46,30)

28 (51,85)

1 (1,85)

aDie Prozentzahlen addieren sich zeilenweise zu 100 %, so dass die Einschätzungen innerhalb einer Behandlung betrachtet werden. Beispielsweise erhielten insgesamt 3 Patienten eine BCG-Therapie. Bei zweien, entsprechend 66,67 %, war die Symptomatik nach Selbsteinschätzung unverändert.HA Hyaluronsäure, Chondr Chondroitsulfat.

Die Patienten wurden auch nach der Anwendung spezieller invasiver Verfahren befragt. Bei der Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs (Zusammenfassung von „sehr gut geholfen“ und „spürbar geholfen“ in %) der speziellen invasiven Verfahren wurden folgende Angaben gemacht (Doppelnennungen möglich): Hydrodistension in Narkose (44,44 %/von insgesamt 72 Patienten), EMDA-Verfahren (Medikamenteneinbringung unter Gleichstromanwendung; 61,34 %/119 Patienten), Botox (41,03 %/39 Patienten), Laserung (33,33 %/6 Patienten), Neurostimulation (46,15 %/13 Patienten).

Mit 61,34 % Behandlungserfolg liegt das EMDA-Verfahren an der Spitze der invasiven Behandlungsformen. Die hierfür verwendeten Medikamente wurden nicht abgefragt. Vier Patienten (1,48 %) waren aufgrund der IC zystektomiert worden.

Die Tab. 12 fasst die Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs der verschiedenen Verfahren im Vergleich miteinander zusammen. Nach Angaben der Patienten hatten Instillationsverfahren sowie spezielle invasive Verfahren die beste Wirksamkeit. Allerdings gingen die speziellen invasiven Verfahren auch bei einem größeren Anteil der Patienten im Vergleich zu den anderen Verfahren mit einer Verschlechterung des Zustands einher.

Tab. 12

Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs: Vergleich der Verfahren [n (%)]

Verfahren

Verbessert

Unverändert

Verschlechtert

Medikamente zur oralen Anwendung

407 (39,75)

527 (51,46)

90 (8,79)

Medikamente zur Instillation der Blase

197 (53,53)

139 (37,77)

32 (8,70)

Spezielle invasive Verfahren

137 (50,56)

91 (33,58)

43 (15,87)

Alternative Therapien

118 (41,11)

153 (53,31)

16 (5,58)

Diskussion

Am Anfang einer thematischen Bearbeitung in der VF muss unbedingt die Beschreibung der Ist-Situation sowie der relevanten Rahmenbedingungen stehen. Dieses Bereitstellen von „Daten für Taten“ ist die notwendige Grundlage für jedes weitere Vorgehen [33]. Klinische Studien bilden immer nur einen Teil der Realität ab. Ohne Versorgungsforschung würden wir nie wissen, wie IC-Patienten im Alltag diagnostiziert und therapiert werden.

Bisher gibt es vergleichsweise wenig VF in der Urologie. Ein Indiz hierfür ist auch, dass im „Lehrbuch Versorgungsforschung“ 14 klinische Fachgebiete vertreten sind, nicht jedoch die Urologie [33, 74]. Dies, obwohl eine Vielzahl urologischer Themen von erheblicher Versorgungsrelevanz ist.

Zur Beschreibung der Versorgungssituation soll den Routinedaten der Krankenkassen ein hoher Stellenwert zukommen, da sie die Alltagsbedingungen wiedergeben und zum Zweck der Kostenabrechnung ohnehin erhoben werden. Dass dies nicht stimmt, zeigt unsere Studie. Bei der aufgezeigten langen Dauer (im Mittel 9 Jahre) bis zur Diagnosestellung werden von den Kassen im Vorfeld zahlreiche andere Diagnosen verschlüsselt und die IC dabei selbst nicht berücksichtigt. Da ausschließlich abrechnungsfähige Daten registriert werden, muss hier die Frage nach der Qualität der Kassendaten gestellt werden. Zum einen existieren Unschärfen in der Kodierung, zum anderen liegen keine Angaben über die Selbstmedikation oder über die vom Patienten selbst finanzierten Heil- und Hilfsmittel vor [81]. Bestätigt wird dies auch durch eine Untersuchung von Clemens et al. in den USA [12]. Es wurden die Angaben der Patienten/Betroffenen („O’Leary-Sant IC Questionnaire“ und Fragen nach weiteren IC-Symptomen) in 10.000 Fragebögen ausgewertet und mit den kodierten Diagnosen dieser Patienten bei ihren Krankenversicherungen verglichen. Dabei stellte sich heraus, dass die Prävalenz von IC-Symptomen bei Frauen 30- bis 50fach und bei Männern 60- bis 100fach höher liegt, als aus den Krankenversicherungsdaten abzuleiten ist.

Die eigene Studie wurde mit der Zielsetzung initiiert, die Versorgungssituation der IC in Deutschland zu analysieren und hiermit die Voraussetzungen für mehr Information aller an der Versorgung Beteiligten und insbesondere der Betroffenen selbst zu schaffen.

Die Studienergebnisse sollen auch als Basis für einen intensivierten Dialog mit den Kostenträgern dienen, da von den Patienten als hilfreich geschätzte Therapeutika derzeit nicht im Erstattungssystem berücksichtigt werden.

Für die Durchführung der Studie ergab sich die Notwendigkeit, die betroffenen Patienten in ausreichender Zahl anzusprechen. Die Identifizierung und Erreichbarkeit der Betroffenen erwies sich in der Planungsphase als schwierig. Dies gab Anlass, die ICA-Deutschland und die Deutsche Kontinenz Gesellschaft in die Rekrutierung einzubeziehen, auch wenn der gewählte Weg zu einem Selektionsbias geführt haben kann. Auf die Probleme der Auswahlverzerrung und die große Schwierigkeit der Patientenrekrutierung bei IC-Studien wird in der Arbeit von Propert et al. [77] eingegangen.

Die wesentlichen Erkenntnisse der eigenen Studie über die Versorgungssituation der IC-Patienten in Deutschland lassen sich wie folgt zusammenfassen:
  • Auch wenn in PubMed > 62.000 wissenschaftliche Publikationen zur IC verfügbar sind, schlägt sich dieses Wissen nicht auf Erfolge bei Diagnostik und Therapie nieder.

  • Die Zeit vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnosestellung ist inakzeptabel lang und von Um- und Irrwegen gepflastert. Dies führt zu erheblichem Leidensdruck bei den Patienten.

  • Weder Diagnostik noch Therapie sind hinreichend standardisiert.

  • Während Urologen über umfängliches Fachwissen in Bezug auf IC verfügen, scheinen sonstige erstkontaktierte Arztgruppen nicht ausreichend an dem verfügbaren Wissen zu partizipieren.

  • Die Erfahrungen der Patienten, die diese mit diversen therapeutischen Möglichkeiten machen, schlagen sich nicht im Katalog der durch die GKV erstatteten Mittel nieder. Symptomorientierte verschreibungspflichtige Therapeutika wie Analgetika und Antidepressiva werden aufgrund ihres Status erstattet, während blasenspezifischen Präparaten die Erstattung versagt bleibt.

Die vielfältig in der Studie aufgezeigten Teilaspekte werden in der weiteren Folge detailliert diskutiert.

Demographie

In der Literatur wird das Geschlechterverhältnis mit etwa 1:10 bis 1:5 zugunsten von Frauen angegeben [46, 68, 83, 102]. In unserer Studie ist das Verhältnis mit 1:16 etwas höher. Dabei ist das Erkrankungsalter der Männer in dieser Studie deutlich höher als das der Frauen. Beim Bildungsabschluss ist der im Vergleich zur Gesamtbevölkerung deutlich größere Anteil an Patienten mit höheren Bildungsabschlüssen auffällig. Dies lässt sich dadurch erklären, dass Personen mit qualifizierten Bildungsabschlüssen aktiver von den elektronischen Informationsmöglichkeiten Gebrauch machen. Zum anderen ist auch ein Zusammenhang mit Persönlichkeitsmerkmalen (z. B. differenzierte Persönlichkeit) zu diskutieren, die ein chronisches Schmerzsyndrom begünstigen. Die eigene Studie bietet keine Klärung an. Der Ausländeranteil (7 %) der Befragten entspricht im Wesentlichen dem der deutschen Wohnbevölkerung (8 % [7]).

Zwölf Patienten gaben an, dass ihre IC-Beschwerden vor dem Alter von 12 Jahren begonnen hatten. Obwohl IC bei Kindern selten ist, muss diese bei entsprechenden Beschwerden in Betracht gezogen werden. So berichten Close et al. [14] über IC bei Kindern im Alter von 2–11 Jahren. Dabei ist die Diagnostik bei Kindern erschwert, da invasive Tests und Zystoskopien bei Kindern wegen mangelnder Kooperation kaum möglich sind [104].

Informationsquellen

ICA-Deutschland, Internet und Facharzt sind die wichtigsten Informationsquellen für die Patienten (Tab. 2). Auf diese Quellen muss bei der Verbesserung der Information besonders geachtet werden, da das Internet einen unkomplizierten Zugang zu Sachinformationen bietet und zusätzlich ein umfassender sozialer Austausch möglich ist [36, 47]. Die sozialen Netzwerke werden überdies zu mehr Kommunikation (auch weltweit) der Patienten untereinander führen.

Insgesamt fühlt sich nach unseren Ergebnissen lediglich knapp die Hälfte der Patienten über die Behandlungsmöglichkeiten ihrer Erkrankung sehr gut bis gut informiert. Entsprechend hätten drei Viertel aller Befragten gerne noch zusätzliche Informationen.

Auftreten der IC-Beschwerden

Als Auslöser für das Auftreten der IC-Beschwerden werden in erster Linie Erkrankungen des Urogenitalsystems genannt (Tab. 3). Angesichts des berichteten hohen Antibiotikaeinsatzes ist zu vermuten, dass hierbei insbesondere eine bakterielle Infektion der Blase angenommen wird. Häufig wird von den Patienten auch psychischer Stress berichtet. Eine eindeutige gewichtete Ursachenklärung ist notwendig. In einer Studie an 314 Frauen mit kürzlichem Beginn von IC konnte in bis zu 36 % ein Harnwegsinfekt zu Beginn der Beschwerden nachgewiesen werden [99]. Dies könnte ein wichtiger Hinweis auf die Pathogenese der IC sein.

Seltener wurden in unserer Studie negative sexuelle Erfahrungen und Gewalt als Umstände für das Auftreten von IC-Beschwerden genannt. Dies deckt sich mit der Literatur [7, 23, 25, 31, 42, 63, 69, 100]. Nach Nickel et al. [64] sind bei IC/PBS-Patienten sexueller Missbrauch und schwere Erkrankungen in der Vorgeschichte häufiger als in der Normalbevölkerung. Nach Mayson u. Teichman [55] führen sexueller Missbrauch und physische Traumen in der Kindheit zu lebenslang erhöhtem Risiko für chronische Schmerzsyndrome. Peters et al. [72, 73] berichten in ihrer Studie, dass mehr als die Hälfte der Frauen sexuelle Gewalterfahrungen erlitten hatten. Im Sinne eines somatogenen Schmerzsyndroms sind solche Entwicklungen typisch [82].

Als weitere Faktoren neben Stress werden Operationen oder Fehlernährung genannt. Hierzu gibt es Forschungsbedarf. In einer psychologischen Promotionsarbeit hat Jocham [39] eine biographisch bedingte Vulnerabilität für die Erkrankung dargestellt. Ein in der Kindheit erworbener dysfunktionaler Attributionsstil zur Stressabwehr bedingt lebenslänglich hochkontrolliertes Verhalten und chronische psychovegetative Spannungszustände. Es ergaben sich deutliche Hinweise auf Alterationen der neuronalen Schmerzverarbeitung durch dysfunktionale Stressverarbeitung.

Diagnosestellung

In den IC-Leitlinien der „American Urological Association“ (AUA) wird vorangestellt, dass für den Abschnitt „Diagnostik“ der IC keine evidenzbasierten Daten gefunden wurden. Dieser Teil der Leitlinien stützt sich nur auf Expertenmeinungen [30]. Dies ist ein deutlicher Hinweis auf die Schwierigkeiten der Diagnosestellung. Die eigentliche Schwelle zu einer korrekten Diagnose stellt demnach der Verdacht auf IC beim Hausarzt oder einem Arzt einer anderen Fachrichtung und der Entschluss zur Überweisung an einen Urologen dar. Hier muss die verbesserte Aufklärung ansetzen, um die Zeit bis zur Diagnosestellung zu verkürzen (Tab. 5). In nahezu allen Fällen wird die IC-Diagnose durch den Urologen gestellt.

Die durchschnittliche Diagnosedauer betrug in unserer Studie 9 Jahre! Das ist unerwartet und überrascht. Dieser Zeitraum ist untragbar lang, und es ist zu vermuten, dass innerhalb dieses Zeitraums zahlreiche überflüssige, nicht zielführende diagnostische und probatorische therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden. Verstärkt wird diese Vermutung dadurch, dass in unserer Studie bei etwa der Hälfte der Patienten über 20 Arztbesuche bis zur Diagnose erforderlich waren. In einer US-Studie aus dem Jahr 2006 betrug die Diagnosedauer 5 Jahre [102]. Auch wenn diese Zeitspanne kürzer als die in unserer Untersuchung ist, ist diese ebenfalls auffällig lang.

Symptome und Lebensqualität

Mehr als die Hälfte der Befragten gab eine Pollakisurie an, und sie berichten, dass sie tagsüber > 14-mal Wasser lassen müssen. Diese z. T. deutlich erhöhte Miktionsfrequenz führt sowohl am Arbeitsplatz als auch im Privatleben z. B. wegen der ständigen Suche nach einer Toilette zu erheblichen Problemen mit der Organisation des Tagesablaufs.

Der Einfluss der IC auf die Lebensqualität ist so schwerwiegend wie bei rheumatoider Arthritis oder Niereninsuffizienz im Endstadium [30]. Neben den Schmerzen stellt die Pollakisurie den Hauptverursacher für die häufig beklagte Minderung der Lebensqualität der IC-Patienten dar. So werden in unserer Studie bei der Frage nach der Einschränkung der Lebensqualität durch die einzelnen Symptome auf einer 10-stufigen Skala imperativer Harndrang mit 6,97 (212 Patienten), Schmerzen an den äußeren Geschlechtsorganen mit 6,82 (119 Patienten), Dyspareunie mit 6,78 (125 Patienten), Dranginkontinenz mit 6,19 (72 Patienten) und das häufige Wasserlassen tagsüber mit 5,87 als die wichtigsten Gründe genannt (244 Patienten. Danach befragt, welche der IC-Beschwerden sie am meisten belasten, gibt die Hälfte der Patienten Schmerzen im Harnblasenbereich an. Jeweils ein Viertel der Patienten leidet unter Miktionsproblemen oder Harninkontinenz als größte Belastung.

Drastisch und pointiert haben dies Peters et al. [72] zusammengefasst: „This population with unrelieved chronic pain, frequency and urgency is in desperate need of care“.

Erstaunlich ist, dass trotz der mit der Erkrankung verbundenen starken Schmerzen in nur 4,78 % ein Schmerztherapeut aufgesucht wurde. Die Einbeziehung der Expertise eines Schmerztherapeuten, der seinerseits mit dem Krankheitsbild der IC vertraut ist, kann die Versorgungssituation der Betroffenen potentiell verbessern. Ganz in diesem Sinne empfehlen sowohl die EAU- als auch die AUA-Leitlinien für IC/PBS die Hinzuziehung von Schmerzspezialisten („pain team“). Dies ist im Übrigen auch ein Argument für eine Zentrenbildung als Anlaufstellen für IC-Patienten.

Verlauf

Auf die Frage „Wie würden Sie den Verlauf Ihrer IC-Erkrankung beschreiben?“ antwortet fast die Hälfte der Befragten mit „schubweise verlaufend“. Gut ein Drittel berichtet von einer kontinuierlichen Verschlechterung. Nur ein Sechstel beschreibt die Erkrankung als gleichbleibend oder sich verbessernd. Dies deckt sich mit den Angaben aus der Literatur [83, 97] und lässt an die ernüchternde Feststellung von Vela Navarrete u. Enguita [92] denken: „Have we ever been able to cure a patient with interstitial cystopathy? We suspect we may never be able to achieve definitive cure“.

Probleme

Im Vordergrund stehen Freizeitprobleme, Alltagsprobleme, psychischer Leidensdruck, sexuelle und soziale Probleme und nicht zuletzt existenzielle Probleme mit Angst um den Arbeitsplatz. Die angegebenen Probleme korrelieren mit den Symptomen, die als belastend angegeben werden. Sexuelle Probleme führen fast immer auch zu Partnerproblemen und stehen mit sozialen Problemen in Verbindung. Auch 9 der 16 Männer in unserer Untersuchung gaben an, unter sexuellen Problemen zu leiden. Nach Wu et al. [102] kommt es bei IC-Patienten in 70 % zur Auflösung der Familienstruktur.

Existenzielle Probleme berühren meist die Berufstätigkeit. IC-Patienten sind für bestimmte Berufstätigkeiten (z. B. Parteienverkehr) nicht geeignet. Durch die Müdigkeit und den Schlafmangel infolge von Schmerzen und Nykturie sind IC-Patienten häufig auch nicht vollschichtig arbeitsfähig oder sogar arbeitsunfähig. Wiederholte Krankmeldungen wegen Schmerzen und depressiver Phasen sowie die häufigen Toilettengänge führen zu den beruflichen Schwierigkeiten. Dies betrifft sowohl das Arbeitgeber-Arbeitnehmer-Verhältnis als auch das Verhältnis zu Kollegen, die für eine Erkrankung, die man der/dem Betroffenen nicht ansieht, wenig Verständnis haben.

Krankenkassen, Versorgungseinrichtungen, Sozialgerichte und Arbeitsmediziner sollten über die IC besser informiert sein.

In den offiziellen „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (Stand 2009) wird die IC nicht expressis verbis aufgeführt. Der Grad der Behinderung (GdB) nach dem Schwerbehindertenrecht muss ersatzweise aus dem Kapitel „Chronische Harnwegsentzündungen“ abgeleitet werden, was dem Krankheitsbild IC nur unvollständig gerecht wird. Es sind nach der Tabelle Grade der Behinderung von 10–70 %, abhängig von Grad und Häufigkeit der Miktionsstörungen und der Blasenkapazität möglich. Die bei der IC im Vordergrund stehenden starken Schmerzen sind dabei nicht berücksichtigt.

Der Begriff „Minderung der Erwerbsfähigkeit“ (MdE) in der gesetzlichen Rentenversicherung bezieht sich im Gegensatz zum Grad einer Behinderung ausschließlich auf die Leistungsfähigkeit im Berufsleben und nicht auf andere Lebensbereiche.

Begleiterkrankungen

In der eigenen Studie werden von den Patienten als Begleiterkrankungen v. a. chronisches Müdigkeitssyndrom (Fatigue), Depression, Reizdarmsyndrom, Allergien, Autoimmunerkrankungen, Migräne, Fibromyalgie und Gelenkbeschwerden genannt (Tab. 8). Diese Angaben decken sich mit der Literatur [46, 51, 62, 83, 102].

Aus den letzten Jahren stammen Berichte, die die Chronifizierung von Beschwerden bei IC und chronischer Prostatitis/BPS im Zusammenhang mit langfristigen somatischen oder psychischen Stressfolgen sehen [2, 20, 39, 75].

Therapie

Die Leitlinien zu Diagnostik und Therapie der IC der AUA, EAU („European Association of Urology“), Japan und Ostasien unterscheiden sich z. T. erheblich hinsichtlich der empfohlenen Therapeutika, insbesondere bezüglich der Empfehlungen zur First-line- bzw. Second-line-Therapie. Entsprechend verwundert es nicht, dass auch die Patienten in dieser Studie mutmaßlich nicht gemäß einer einzelnen Leitlinie behandelt wurden. In der Mehrzahl erhielten die IC-Patienten eine multimodale Therapie aus Verhaltensänderung, Pharmakotherapie und lokalen Maßnahmen wie Instillation, EMDA oder Hydrodistension [29]. In der Studie von Wu et al. [102] erhielten 17 % eine Therapie mit Pentosanpolysulfat (einzige von der FDA in den USA zugelassene orale Therapie). Fast die Hälfte der 749 Patienten erhielt überhaupt keine medikamentöse Therapie. Dies weist auf große Mängel in der Versorgung der IC-Kranken in den USA hin.

Medikamente

Die Patienteneinschätzung (Tab. 12) zeigt beim Vergleich aller medikamentösen Verfahren für die Instillation von Medikamenten in die Harnblase eine Verbesserung in gut der Hälfte der Fälle, gefolgt von speziellen invasiven Verfahren (ebenfalls gut die Hälfte), alternativen Therapien (ca. 40 %) und oraler Medikation mit ca. 40 %. Dieses deckt sich mit der Studie von Koziol et al. [46], der zusammengefasst für alle Therapieformen einen positiven Effekt mit 46,8 % angibt.

Oral

Diese Heterogenität bei der Verwendung und gefühlten Wirksamkeit der medikamentösen Therapien spiegelt sich auch in den Empfehlungen zur oralen Behandlung der IC wider, wie der Vergleich der Empfehlungsgrade zwischen den Leitlinien von EAU, AUA und Japan zeigt (Tab. 13).

Tab. 13

Empfehlungsgrade für orale Medikamente in verschiedenen Leitliniena

Medikament

EAU (2009)

AUA (2011)

Japan (2009)

Analgetika

C

Keiner

Keiner

Amitriptylin

A

B

B

Cimetidin

Keiner

B

C

Cyclosporin A

A

Keiner

Keiner

Hydroxyzin

A

C

C

PPS

A

B

B

Steroide

A

B

B

aEmpfehlungsgrade reichen bei EAU und AUA von A–C, bei der japanischen Leitlinie von A–D.

Intravesikal

Die intravesikale Therapie insgesamt wird von knapp mehr als der Hälfte der in unserer Studie damit behandelten Patienten als wirksam angegeben. Bis zu 40 % der Patienten brechen jedoch die Therapie aus Kostengründen ab. Auch die EAU-Leitlinie zur Behandlung der IC empfiehlt die intravesikale Therapie und bewertet den wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis hoch („level of evidence“ (LoE) = 1b bei Pentosanpolysulfat und LoE = 2b bei Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat). Dennoch werden die Kosten für die Präparate von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Auch der G-BA hat die eingereichten Anträge zur Aufnahme der intravesikal zu instillierenden Präparate in die Ausnahmeliste (Anlage V) abgelehnt. Die Versorgungssituation im Hinblick auf die Instillationstherapie kann somit nur als unzureichend bezeichnet werden.

Auch für die intravesikale Therapiemodalität unterscheiden sich die Empfehlungsgrade der Leitlinien sehr (Tab. 14).

Tab. 14

Empfehlungsgrade für die intravesikale Therapie in verschiedenen Leitliniena

Medikament

EAU (2009)

AUA (2011)

Japan (2009)

BCG

Keiner

Keiner

D

Botulinumtoxin

Keiner

Keiner

Keiner

Capsaicin

Keiner

Keiner

D

Chondroitinsulfat

B

Keiner

D

DMSO

A

C

B

Heparin

Keiner

C

B

Hyaluronsäure

B

Keiner

D

Lidocain

Keiner

B

B

Oxybutynin

Keiner

Keiner

C

PPS

A

Keiner

D

Resiniferatoxin

Keiner

Keiner

D

aEmpfehlungsgrade reichen bei EAU und AUA von A–C, bei der japanischen Leitlinie von A–D.

Invasiv

Bei der Patienteneinschätzung des Behandlungserfolgs spezieller invasiver Verfahren wurde das EMDA-Verfahren von knapp zwei Dritteln der Patienten genannt. Dieses ist unerwartet häufig, da EMDA aufwendig ist. Allerdings liegt es mit > 60 % Behandlungserfolg an der Spitze der invasiven Behandlungsformen. In den EAU-Leitlinien erhält das EMDA-Verfahren den Empfehlungsgrad „B“, in den AUA- und japanischen Leitlinien keinen Empfehlungsgrad. Der Erfolg der anderen invasiven Verfahren Botulinumtoxin A (BTX) und Laserbehandlung war mäßig.

Operative Therapie

Vier Patienten (1,48 %) sind in unserer Studie aufgrund der IC zystektomiert worden. Drei berichten, nach der Zystektomie schmerzfrei geworden zu sein („glücklich“, „neues Lebensgefühl“). Der 4. Patient berichtet von einer Verschlechterung der Beschwerden nach der Zystektomie, ohne dies näher zu spezifizieren [1].

Schlussfolgerung

Die Versorgungssituation der Patienten mit IC/PBS ist unbefriedigend. Deutsche Patienten mit IC/PBS fühlen sich aktuell allein gelassen, da Ärzte, Krankenkassen, Versorgungseinrichtungen, Sozialgerichte und Arbeitsmediziner über IC häufig wenig oder gar nicht informiert sind. Insofern scheint die inakzeptable Dauer bis zur Diagnosestellung auch daran zu liegen, dass die Patienten initial häufig Ärzte aufsuchen, deren Expertise in Bezug auf IC unzureichend ist.

Endovesikale Behandlungen zeigen die besten Ergebnisse aller Therapiemodalitäten. Die Kosten für die wichtigsten in den Leitlinien genannten Medikamente zur Behandlung der IC werden nicht erstattet. Die Leitlinien von AUA, EAU, ESSIC, NIDDK, JAPAN und OSTASIEN unterscheiden sich in Diagnostik und Therapie teilweise sehr voneinander.

Die Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems werden der fachlich und zeitlich aufwändigen Betreuung der IC-Patienten nicht gerecht. Die erforderliche Zuwendung zu Problempatienten wird nicht honoriert.

Falsche Attribuierung, der chronische Verlauf und die sehr schwierige Therapie machen die IC-Kranken zum „ungeliebten“ Patienten. Der behandelnde Arzt erfährt die Grenzen seiner Kunst und läuft Gefahr, die „schwierigen“ Patienten bewusst oder unbewusst abzuwehren.

Den Autoren scheint ein Abweichen von der Bezeichnung „IC“ hin zu einer auf das Symptom Blasenschmerz reduzierten Bezeichnung wenig sinnvoll, weil dadurch der Komplexität der IC-Symptomatik nicht ausreichend Rechnung getragen wird.

Fazit für die Praxis

Die Dauer bis zur Diagnosestellung muss durch geeignete Maßnahmen drastisch verkürzt werden, um den Patienten ihre Odysseen zu ersparen. Die Komplexität der Erkrankung verlangt ein multimodales Vorgehen.

Eine Erstattung der von den Patienten als wirksam beurteilten, evidenzbasiert effektiven Medikamente und Therapiemodalitäten muss erreicht werden.

Bessere Aufklärung von Allgemeinmedizinern, Internisten und Gynäkologen über IC, z. B. durch Publikationen in deren Fachzeitschriften ist dringlich. Speziell geschulte Schmerztherapeuten sind frühzeitig in die Behandlung mit einzubeziehen. Angesichts der Komplexität der Erkrankung ist die Bildung von IC-Zentren anzuraten. Die klare Definition und Harmonisierung von international verbindlichen Leitlinien muss erfolgen.

Um eine stärkere zeitliche und psychische Zuwendung zu ermöglichen, muss die gegenwärtige Gebührenordnung angepasst werden.

Danksagung

Die Autoren danken allen Studienteilnehmern und der Firma FARCO-PHARMA GmbH für die finanzielle Unterstützung zur Durchführung dieser Studie. Diese Studie wäre ohne die Unterstützung des ICA Deutschland (Interstitial Cystitis Association Deutschland e. V.) und der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V. nicht möglich gewesen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: PD Dr. med. Gert Froehlich ist als Berater für die Firma Farco-Pharma tätig. Prof. Dr. Dieter Jocham ist als Berater für die Firma Farco-Pharma tätig. Frank Sandig und Prof. Dr. Andreas Ziegler haben für das Datenmanagement und die statistische Analyse dieser Studie Honorare von der Firma Farco-Pharma erhalten.

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