Der Urologe

, Volume 52, Issue 2, pp 197–203

Stellenwert der α1-Adrenozeptorblocker und 5α-Reduktaseinhibitoren

Monotherapie bei der Behandlung des benignen Prostatasyndroms
  • F. Strittmatter
  • S. Madersbacher
  • C.G. Stief
  • C. Gratzke
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-012-3086-0

Cite this article as:
Strittmatter, F., Madersbacher, S., Stief, C. et al. Urologe (2013) 52: 197. doi:10.1007/s00120-012-3086-0

Zusammenfassung

Bei Patienten mit moderaten bis schweren Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS) stellt die medikamentöse Therapie die primäre konservative Therapieoption dar. Die zur Verfügung stehenden α1-Blocker sind bei Patienten mit moderaten bis schweren LUTS indiziert und können wegen ihres schnellen Wirkeintritts bei Patienten mit geringem Progressionsrisiko als Monotherapie eingesetzt werden. Trotz der Symptomverbesserung kann eine Krankheitsprogression nicht vermieden werden. 5α-Reduktaseinhibitoren (5ARI) eignen sich wegen ihres verzögerten Wirkeintritts primär nicht zur initialen Monotherapie. Mittel bis langfristig führen 5ARI zu einer Verbesserung der Symptome und der maximalen Harnflussrate und haben darüber hinaus – als einzige Substanzgruppe – einen positiven Effekt auf die Krankheitsprogression. Der Einsatz von 5ARI im Sinne einer BPS-Prävention ist zwar wissenschaftlich gut belegt jedoch ist dieser Ansatz nicht leitlinienkonform.

Schlüsselwörter

Prostatahyperplasie, benigne Harntrakt, unterer Harnflussrate Postmiktionsphase Blasenauslassobstruktion 

Importance of adrenoceptor blockers and alpha reductase inhibitors

Monotherapy for treatment of benign prostate syndrome

Abstract

Medicinal treatment is the primary conservative treatment option for patients with moderate to severe lower urinary tract symptoms (LUTS). Monotherapy with alpha-blockers may be a suitable option for patients with a low risk of progression and with moderate to severe LUTS due to the rapid onset of action. However, alpha-blockers do not have any impact on disease progression and 5-alpha-reductase inhibitors (5-ARIs) are not recommended as initial monotherapy due to a slow onset of action. In the medium and long term 5-ARIs have been shown to have a positive effect on symptoms and the maximum flow rate and are also the only substance group to have a positive effect on disease progression. The positive effects of 5-ARIs on prevention of benign prostate syndrome are based on scientific findings but the use is not yet recommended in any guidelines.

Keywords

Prostatic hyperplasia, benign  Urinary tract symptoms Urine flow rate Postmiction phase Bladder outflow obstruction 

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) beschreibt eine Erkrankung, welche primär durch Symptome des unteren Harntraktes („lower urinary tract symptoms“, LUTS) definiert wird und darüber hinaus noch die vergrößerte Prostata und die Obstruktion umfasst. Bezüglich der Symptome muss zwischen Speicher- und Entleerungsstörungen sowie Störungen der Postmiktionsphase differenziert werden. LUTS können – neben einer Reihe andere Pathomechanismen – durch eine Vergrößerung der Prostata („benign prostatic enlargement“, BPE) und einer dadurch verursachten Blasenauslassobstruktion („bladder outlet obstruction“, BOO bzw. „benign prostatic obstruction“, BPO) bedingt sein [1].

Es ist unumstritten, dass es sich bei der BPS um eine progrediente Erkrankung handeln kann. Dabei korreliert das Progressionsrisiko mit dem Alter, der Ausprägung der Symptome, dem Prostatavolumen und dem Grad der Obstruktion. Extrapoliert man die populationsbasierte Herne-LUTS-Studie auf die gesamtdeutsche Situation, so leben in Deutschland derzeit etwa 3,2 von rund 11,6 Mio. Männern > 50. Lebensjahr mit einer Vergrößerung der Prostata. Bei ca. 1,5 Mio. Männern, welche unter einer behandlungsbedürftigen LUTS leiden, besteht eine vergrößerte Prostata (> 40 ml) und somit ein erhöhtes Progressionsrisiko [2]. Ein Beispiel zur Progression der BPH zeigt die Abb. 1 anhand der MTOPS-Studie („medical therapy of prostatic symptoms“) im Placeboarm [3].

Abb. 1

Progression der BPH im Placeboarm der MTOPS-Studie: kumulative Inzidenz der Progression war definiert als das Auftreten einer Erhöhung des IPSS von ≥ 4 Punkten, BPH-bedingter Niereninsuffizienz, rezidivierender HWI oder Harninkontinenz. (Mod. nach [3], mit freundl. Genehmigung von N Engl J Med)

Primäres Ziel einer medikamentösen Therapie ist es, Symptomatik und Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Zusätzlich sollen Komplikationen wie z. B. das Auftreten eines Harnverhalts v. a. bei Patienten mit einem erhöhten Progressionsrisiko vermieden werden. Prinzipiell stehen für die Therapie des BPS medikamentöse-, minimal-invasive und chirurgische Therapiekonzepte zur Verfügung [4]. Eine suffiziente Diagnostik ist Grundvoraussetzung für ein sinnvolles Behandlungskonzept, darüber hinaus können unnötige Therapiekaskaden vermieden werden.

Die medikamentöse Therapie stellt eine weltweit anerkannte primäre Behandlungsoption für Patienten mit mäßigen und moderaten LUTS dar. Zu den gebräuchlichen Substanzklassen zählen die α1-Adrenozeptorblocker (α1-Blocker) und die 5α-Reduktaseinhibitoren (5ARI). Weitere medikamentöse Therapieoptionen sind Phytotherapeutika, Antimuskarinika, PDE-5-Inhibitoren und in nicht zu ferner Zukunft auch die β3-Adrenozeptoragonisten. Auf die Rolle der Kombinationstherapie sei auf den separaten Beitrag in dieser Ausgabe hingewiesen.

Ziel dieses Leitthemenbeitrags ist es, den Stellenwert der α1-Blocker und 5ARI als Monotherapie bei Patienten mit BPS zu beleuchten und eine evidenzbasierte Empfehlung zum jeweiligen Einsatz zu geben.

α1-Adrenozeptorblocker

Wirkmechanismus von α1-Adrenozeptorblocker (α1-Blocker)

Es ist erwiesen, dass es durch die sympathische Aktivierung von α1-Adrenozeptoren zu einer Kontraktion in glatten Muskelzellen kommt. Dies erfolgt hauptsächlich über eine intrazelluläre Aktivierung der Rho-Kinase- und Ca2+/Calmodulin abhängigen Mechanismen. Neueste Untersuchungen konnten zusätzlich einen weiteren intrazellulären Weg, der an der adrenergen Kontraktion von glatten Muskelzellen in der humanen Prostata beteiligt zu sein scheint, identifizieren [5]. Eine zusätzliche Beteiligung von aktivierten α1-Adrenozeptoren an der intrazellulären Aktivierung von z. B. MAP-Kinasen, welche an der Regulation von Zellzyklus und Differenzierung beteiligt sind, haben Ergebnisse aus dem Bereich der Grundlagenforschung gezeigt [6, 7, 8].

Entgegen der ursprünglichen Annahme, dass durch die Blockade von α1-Adrenozeptoren in der glatten Muskulatur der Prostata die durch endogen freigesetztes Noradrenalin induzierte Kontraktion glatter Muskelzellen reduziert und somit die Blasenauslassobstruktion gesenkt werden, suggerieren neuere Studien, dass die Inhibierung von α1-Adrenozeptoren nicht einen ausschließlichen Effekt auf die BOO hat [9]. Man geht vielmehr davon aus, dass die Wirkung der α1-Blocker auch über die Effekte auf nicht-prostatische α1-Adrenozeptoren im Bereich der Harnblase und auf spinaler Ebene sowie durch afferente Nervenfaser vermittelt wird. Zusätzlich scheinen die verschiedenen α1-Adrenozeptorsubtypen (α1A-, α1B- und α1D-Adrenozeptoren) funktionell eine Rolle zu spielen [10, 11, 12].

In Deutschland sind Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin und Silodosin zugelassenen. Ein prinzipieller Unterschied zwischen diesen Präparaten besteht in ihrer Selektivität für die bereits erwähnten α1-Adrenozeptorsubtypen. Weiterhin unterscheiden sie sich in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften und Verträglichkeitsprofilen. Im Gegensatz zu Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin besitzen Tamsulosin und Silodosin eine hohe Selektivität für die α1A-Adrenozeptoren [13].

Wirksamkeit der α1-Blocker

In der aktuellen Literatur finden sich zahlreiche Studien und Metaanalysen, welche die Wirksamkeit von α1-Blockern bei der Therapie des BPS und den damit assoziierten LUTS belegen. Vergleicht man verschiedene α1-Blocker miteinander, existieren – vorausgesetzt sie werden in der richtigen Dosierung gegeben – keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Wirksamkeit [14].

Der wesentliche Vorteil der medikamentösen Therapie mit α1-Blockern im Vergleich zu 5ARI besteht in einer relativ raschen Besserung der Symptomatik, die nach Stunden bis wenigen Tagen eintritt. Wichtig ist jedoch die Erkenntnis, dass eine Reduktion der Krankheitsprogression, eine Reduktion des Prostatavolumens oder ein Sistieren des weiteren Prostatawachstums oder die Vermeidung eines akuten Harnverhaltes nicht erreicht werden und dies auch dem Patienten bei der Entscheidung für eine medikamentöse Therapie mit α1-Blockern mitgeteilt werden muss [3].

Bei der Therapie von BPS durch α1-Blocker handelt es sich demnach um eine symptomatische und keine kausale Therapie. Studien haben gezeigt, dass unter der Therapie mit α1-Blockern der IPSS um ca. 35–40% gesenkt werden kann. Die maximale Harnflussrate (Qmax) wird um ca. 20–25% gesteigert [15, 16, 17]. Wilt et al. [18] analysierten die Effizienz von Tamsulosin in einer Metaanalyse. Insgesamt wurden 14 Studien mit insgesamt 4122 Patienten inkludiert, der Studienzeitraum betrug 4–26 Wochen. Im Vergleich zur Placebogruppe hatte Tamsulosin eine Verbesserung um 12% des IPSS bei 0,4 mg/Tag und 16% bei 0,8 mg/Tag erreicht. In einer weiteren Metaanalyse von MacDonald u. Wilt [16] wurden 11 Studien mit insgesamt 3091 Patienten verglichen. Von den 11 Studien waren 8 placebokontrollierte Studien und bei zweien wurde der α1-Blockern Alfuzosin mit einem anderen α1-Blocker verglichen. In Übereinstimmung mit der Analyse von Wilt et al. [16] konnten auch hier signifikante Verbesserungen des IPSS und des Qmax gezeigt werden. Die einzelnen Studien konnten im Vergleich zur Placebogruppe und auch zur medikamentösen Therapie mit dem 5ARI-Finasterid einen signifikanten Wirkeintritt nach Stunden bis Tagen nachweisen. Einen positiven Einfluss auf das Größenwachstum oder eine Reduktion des Prostatavolumens konnte durch die Gabe von α1-Blockern bisher nicht belegt werden [19].

Verträglichkeit und Nebenwirkungsspektrum von α1-Blockern

Wegen ihrer hohen Affinität zu α1A-Adrenozeptoren besitzen Tamsulosin und Silodosin eine sehr gute Verträglichkeit. Alfuzosin besitzt ähnliche pharmakologische Eigenschaften wie Tamsulosin. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schwindel, Kopfschmerzen, Ejakulationsstörungen, hypotone Dysregulation, Diarrhö und Anschwellung der Nasenschleimhaut. Die hypotone Dysregulation kann v. a. bei Doxazosin und Terazosin, weniger bei Alfuzosin, Tamsulosin und Silodosin beobachtet werden [20]. Dies erfordert insbesondere bei Patienten, die wegen eines Bluthochdruckes bereits behandelt werden, eine genaue Medikamentenanamnese. Eine Komedikation mit z. B. β-Blockern, Diuretika, Ca2+-Kanalblockern, ACE-Hemmern, aber auch die Therapie mit PDE-5-Hemmern kann das Risiko der Orthostase signifikant erhöhen [21].

Früher wurde angenommen, dass sich die Therapie mit α1-Blockern durch eine retrograde Ejakulation negativ auf die Ejakulation auswirken kann. Mittlerweile geht man eher von einer relativen Anejakulation aus. In Vergleichsstudien konnte gezeigt werden, dass diese Nebenwirkungen bei Tamsulosin häufiger als mit Alfuzosin auftreten. Die größte Beeinträchtigung der Ejakulation findet sich bei dem zuletzt zugelassenen α1-Blocker Silodosin [13].

Chapple et al. [22] veröffentlichten die Ergebnisse aus einer prospektiv, aktiv und placebokontrollierten Multicenterstudie, in der 955 Männer randomisiert wurden: 381 erhielten Silodosin (8 mg/Tag), 384 Tamsulosin (0,4 mg/Tag) und 190 ein Placebo. Die Verträglichkeit in den Gruppen war insgesamt sehr gut. Dennoch beklagten 14% der Probanden im Silodosin-Arm ein reduziertes Ejakulatvolumen oder sogar eine Anejakulation (2% im Tamsulosin-Arm). Nur 1,3% hatten aufgrund dieser Nebenwirkung die Studie vorzeitig abgebrochen. Eine Erklärung für diese doch signifikant erhöhte Nebenwirkung sehen die Autoren in der äußerst hohen α1A-Adrenozeptorenselektivität für Silodosin.

Im Jahre 2005 wurde erstmals das Phänomen des „intraoperative floppy iris syndrome“ (IFIS) beschrieben. Tamsulosin beeinflusst während einer Kataraktoperation am Auge die Mobilität der Iris und erschwert damit den chirurgischen Eingriff [23]. Man geht davon aus, dass diese unerwünschte Wirkung bei allen α1-Blockern auftreten kann (Klasseneffekt). Deshalb wird eine Unterbrechung der Therapie vor Kataraktoperationen empfohlen, wenngleich es keine eindeutige Empfehlung über den Zeitpunkt der Therapiepause gibt. Eine Therapiepause von 1–2 Wochen vor einem operativen Eingriff erscheint sinnvoll.

5α-Reduktaseinhibitoren

Wirkmechanismus von 5α-Reduktaseinhibitoren

Der Effekt von Androgenen auf das Wachstum in der Prostata wird durch die aktive Form des Testosterons, dem Dihydrotestosteron (DHT), vermittelt. Dabei wird das DHT mit Hilfe des Steroidenzyms 5α-Reduktase aus Testosteron synthetisiert. Es gibt zwei Isoformen der 5α-Reduktase, Typ 1 und Typ 2, wobei in der Prostata der Typ 2 häufiger exprimiert wird [24]. Finasterid und Dutasterid unterscheiden sich in ihrer Selektivität gegenüber den Isoformen der 5α-Reduktase als auch wegen ihrer unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften. So ist bekannt, dass das Dutasterid durch einen dualen Mechanismus sowohl Typ 1 wie auch Typ 2 hemmt, wohingegen Finasterid nur Typ 2 hemmt.

Die prinzipielle Wirkung der 5ARI besteht in einer Apoptoseinduktion von Epithelzellen der Prostata, die zu einer Größenreduktion von bis 18–20% und zu einer Halbierung der Serum-PSA-Werte nach einer Behandlungsdauer von 6–12 Monaten führt [25]. In einer prospektiv randomisierten Studie, der EPICS-Studie („European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition“) wurden das Finasterid und das Dutasterid miteinander verglichen. Beide Substanzen waren nach 12 Monaten Behandlungsdauer hinsichtlich ihrer Wirkung auf das Prostatavolumen, den maximalen Harnstrahl und die Symptomverbesserung nicht signifikant unterschiedlich voneinander [26]. Ob die duale Inhibierung beider Isoformen über einen längeren Zeitraum von mehr als einem Jahr einen klinischen Vorteil erbringt, ist bisher noch nicht geklärt.

Wirksamkeit der 5α-Reduktaseinhibitoren

Symptome und Qmax

Im Vergleich zu Placebo konnte nachgewiesen werden das nach Gabe von 5ARI sich nach ca. 6–12 Monaten eine signifikante Verbesserungen der Symptomatik von 15–30%, eine Reduktion des Prostatavolumens um ca. 18–28% und eine Verbesserung des Qmax um 1,5–2 ml/s einstellt [27, 28]. Es ist wichtig zu wissen, dass die klinische Effizienz von 5ARI mit dem Prostatavolumen korreliert. Entscheidender Unterschied zu den α1-Blockern besteht in einer Größenreduktion der Prostata und somit in einer Senkung des Progressionsrisikos, verbunden mit einer Risikoreduktion eines akuten Harnverhaltes [29]. Dies lässt sich z. B. aus den Daten der CombAT-Studie belegen. In dieser Studie wurden insgesamt 4844 Männer u. a. mit einem Prostatavolumen von ≥ 30 cm3 und einem damit erhöhten Progressionsrisiko über 4 Jahre beobachtet. Die Patienten erhielten entweder Tamsulosin, Dutasterid oder beide Medikamente als Kombination. Die Verbesserung des IPSS war in den ersten Monaten in der Tamsulosin-Gruppe signifikant besser als in der Dutasterid-Gruppe. Dieser Effekt drehte sich jedoch nach 15 Monaten zugunsten der Dutasterid-Gruppe. Die Wirkung von Tamsulosin nahm entgegen der Monotherapie mit Dutasterid mit Fortdauer der Studie ab. Erklären lässt sich dies anhand der Patientenselektion, welche u. a. aufgrund ihres erhöhten Prostatavolumens ein erhöhtes Progressionsrisiko aufweist. Eine Verbesserung des Qmax konnte in beiden Monotherapiearmen bis zum 6. Monat nach Behandlungsbeginn gezeigt werden wohin gegen sich in der Gruppe mit Tamsulosin dieser Effekt wieder bis zum Beobachtungszeitraum nach 48 Monaten verschlechterte (2,0 ml/s für Dutasterid vs. 0,7 ml/s für Tamsulosin).

Progression

Sowohl die Kombinationstherapie wie auch die Monotherapie mit Dutasterid konnte das Risiko für einen akuten Harnverhalt oder die Notwendigkeit für eine operative Intervention im Vergleich zur Monotherapie mit Tamsulosin signifikant senken. Auch die Krankheitsprogression (Verschlechterung des IPSS um ≥ 4, akuter Harnverhalt, Inkontinenz und negative Beeinträchtigung der Nierenfunktion) war in der Gruppe mit Dutasterid geringer als in der Gruppe mit Tamsulosin (21,5% vs. 17,8% [30]). Weiterhin konnte gezeigt werden, dass mit zunehmender Prostatagröße der Vorteil bei der Gabe von Dutasterid im Rahmen der Langzeittherapie noch größer ist [31]. Somit besteht ein klarer Behandlungsvorteil von 5ARI gegenüber den α1-Blockern darin, dass durch die Therapie mit 5ARI das Langzeitrisiko bei Patienten mit v. a. größeren Prostatae von ≥ 40 ml für einen akuten Harnverhalt und somit die Notwendigkeit für eine Operation gesenkt wird [32]. Dies entspricht auch der Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Urologie, welche in ihren aktuellen Guidelines die Gabe von 5ARI bei Patienten mit mäßigen bis moderaten LUTS und Prostatae ≥ 40 ml oder erhöhten PSA-Werten empfiehlt (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/).

5ARI und BPS-Prävention

Ein nicht zu vernachlässigendes Problem bei der Monotherapie mit 5ARI ist der verzögerte Therapieeffekt, der erst nach einigen Monaten nachweisbar ist. Dies spricht gegen eine initiale Monotherapie mit 5ARI bei symptomatischen Patienten. Eine mögliche Therapieoption von 5ARI als Monotherapie könnte jedoch die nach Ausschleichen eines α1-Blockers im Rahmen einer Kombinationstherapie sein. Barkin et al. [33] veröffentlichten Ergebnisse aus der SMART-1-Studie („Symptom Management After Reducing Therapy“), in der insgesamt 327 Patienten eingeschlossen wurden. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass nach 6 Monaten Kombinationstherapie der α1-Blocker ausgeschlichen und mit der Gabe von Dutasterid als Monotherapie fortgefahren werden kann ohne eine Symptomverschlechterung zu erzielen. Von den 27% der Patienten mit starken Symptomen (IPSS ≥ 20), die nach 24 Wochen nur noch Dutasterid erhielten, klagten jedoch 42,5% über eine erneute Symptomverschlechterung.

Über vergleichbare Ergebnissen berichtete Nickel et al. [34] von einer Studie, in der schon nach 9 Monaten Kombinationstherapie mit Finasterid und einem α1-Blocker eine anschließende Monotherapie mit Finasterid keine Verschlechterung des IPSS ergab. Um dieses Vorgehen evidenzbasiert empfehlen zu können, müssen jedoch weitere Studien über einen noch längeren Beobachtungszeitraum durchgeführt werden.

Thompson et al. [35] postulierten, dass durch die Gabe von Finasterid das Risiko zur Entwicklung eines Prostatakarzinoms gesenkt werden und zusätzlich die Progression von LUTS bei gering symptomatischen Patienten beeinflusst werden könne. In der PCPT-Studie („Prostate Cancer Prevention Trial“) wurden zu Beginn insgesamt 18.882 Männer mit einem Alter von ≥ 55 Jahren, einer unauffälligen digital-rektalen Untersuchung, einem PSA-Wert von < 3 ng/ml und Prostatavolumina von < 40 ml in die Studie eingeschlossen.

Primäres Ziel der Studie war es, den Einfluss der täglichen Gabe von Finasterid 5 mg auf die Inzidenz des Prostatakarzinoms zu untersuchen. Die Hälfte der Patienten erhielt Finasterid 5 mg/Tag und die Andere ein Placebo über einen Beobachtungszeitraum von 7 Jahren. Interessanterweise waren das Auftreten einer BPH, Zunahme der Drangsymptomatik und Miktionsfrequenz, der Inkontinenz, des Harnverhalts, der Prostatitis und der Harnwegsinfekt (HWI) in der Gruppe mit Finasterid signifikant weniger häufig im Vergleich zur Placebogruppe. Eine Abnahme des Ejakulatvolumens, eine Zunahme der erektilen Dysfunktion, Libidoverslust und Gynäkomastie fanden sich signifikant häufiger in der Finasterid-Gruppe [35].

Parsons et al. [36] veröffentlichten Daten aus einer Subanalyse der PCPT-Studie, in der die Inzidenz der BPH nach Langzeittherapie zwischen Probanden aus der Finasterid-Gruppe und Probanden aus der Placebogruppe untersucht wurden. Durch die tägliche Applikation von Finasterid im Vergleich zu Placebo konnte die Inzidenz einer klinisch-symptomatischen BPH um 40% gesenkt werden. Ähnliche Ergebnisse finden sich auch in der REDUCE-Studie („effect of dutasteride on the risk of prostate cancer“), in der jedoch Patienten mit größeren Prostatavolumina eingeschlossen wurden. Die Tab. 1 fasst die Unterschiede im Auftreten eines akuten Harnverhalts, eine durch BPH erforderliche Operation und den Unterschied im Auftreten von HWI zwischen der Gruppe mit Dutasterid und der Gruppe mit Placebo zusammen [37].

Tab. 1

Anzahl der Männer n (%) aus der Gruppe mit Dutasterid und Palcebo, die während der Beobachtungszeit einen akuten Harnverhalt, eine durch BPH erforderliche Operation oder einen HWI bekamen

Dutasterid (n = 3305)

Placebo (n = 3424)

Relative Risikoreduktiona

Dutasterid vs. Placebo

Akuter Harnverhalt

63 (1,6%)

272 (6,7%)

77,3% (p < 0,001)

Durch BPH erforderliche Operation

57 (1,4%)

209 (5,1%)

73,0% (p < 0,001)

Harnwegsinfekt

214 (5,3%)

360 (8,8%)

40,7% (p < 0,001)

aRelative Risikoreduktion bezieht sich auf Dutasterid vs. Placebo (%).

Aufgrund der Inklusion von gering symptomatischen Patienten in beiden Studien und den positiven Effekt auf LUTS, könnte die initiale Monotherapie mit einem 5ARI bei Patienten mit geringen Symptomen und einem hohem Progressionsrisiko (z. B. großes Prostatavolumen und/oder hoher PSA-Wert) ein interessanter Therapieansatz sein. Dies wäre jedoch ein „off-label use“ und wird bisher von keiner Guideline empfohlen.

Verträglichkeit und Nebenwirkungen von 5α-Reduktaseinhibitoren

Die Nebenwirkungsrate ist relativ gering und nimmt mit zunehmender Behandlungsdauer ab. Das Nebenwirkungsprofil umfasst unter anderem Ejakulationsstörungen (ca. 2%), Libidoverlust (ca. 2%), erektile Dysfunktion (1–8%) und Gynäkomastie (1–2%; [25]).

Zwar haben sowohl die PCPT- wie auch die REDUCE-Studie gezeigt, dass die Langzeittherapie mit einem 5ARI zu einer Abnahme der Inzidenz von Low-grade-Prostatakarzinomen führte, nahmen die Inzidenz von High-grade-Karzinomen (Gleason-Score ≥ 7) in beiden Studien zu. Dies veranlasste die FDA („Food and Drug Administration“) im Jahre 2011 eine Warnung auszusprechen und forderte die Pharmaindustrie auf dies auf den Beipackzettel zu erwähnen. Zusätzlich es ist wichtig, dass nach der Gabe von 5ARI, sich der PSA-Wert um 50% reduziert und neu interpretiert werden muss.

Fazit für die Praxis

  • Die Monotherapie mit α1-Blocker ist bei symptomatischen Patienten mit mäßigen bis schweren durch BPH/BPS bedingten LUTS nach Ausschluss einer strengen Operationsindikation und geringem Progressionsrisiko indiziert. Ein Vorteil liegt in der raschen Symptomverbesserung.

  • Die in Deutschland zur Verfügung stehenden α1-Blocker unterscheiden sich – vorausgesetzt sie werden in der richtigen Dosierung verabreicht – klinisch nicht relevant in ihrer Wirksamkeit.

  • Ein Nachteil der Monotherapie mit α1-Blockern ist, dass diese keinen Effekt auf den natürlichen Verlauf der Erkrankung haben.

  • 5ARI wirken sich positiv auf das Progressionsrisiko und den damit verbundenen Komplikationen aus. Nachteil besteht in einem erst nach Monaten erkennbaren Therapieerfolg, was die initiale 5ARI-Monotherapie bei hochsymptomatischen Patienten nicht rechtfertigt.

  • Zur positiven Beeinflussung der Krankheitsprogression bei asymptomatischen Patienten oder als Monotherapie nach vorangegangener Kombinationstherapie könnte die 5ARI-Monotherpie interessant sein wenn gleich dieses Vorgehen nicht leitlinienkonform ist.

Interessenskonflikt

Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: CG war tätig für Bayer Healthcare, Sanofi-Aventis, Rottapharm Madaus, Lilly, Recordati und MSD; SM war und ist tätig für Bayer, Madaus, Lilly, MSD, Pfizer, Astellas und GSK.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  • F. Strittmatter
    • 1
  • S. Madersbacher
    • 2
  • C.G. Stief
    • 1
  • C. Gratzke
    • 1
  1. 1.Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München-GroßhadernMünchenDeutschland
  2. 2.Abteilung für UrologieDonauspital WienWienÖsterreich

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