Der Urologe

, 50:1271

Primärprävention urologischer Tumore: Prostatakarzinom

Authors

    • UrologieEuromedClinic
  • G. Lümmen
    • Klinik für UrologieSt.Josef-Hospital Troisdorf
  • E. Bismarck
    • UrologieEuromedClinic
  • C. Fischer
    • Urologische KlinikKlinikum Hohe Warte
  • Mitglieder des Arbeitskreises Prävention, Umwelt und Komplementärmedizin (PUK)
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-011-2617-4

Cite this article as:
Schmitz-Dräger, B., Lümmen, G., Bismarck, E. et al. Urologe (2011) 50: 1271. doi:10.1007/s00120-011-2617-4

Zusammenfassung

In den vergangenen 10 Jahren hat sich die Bewertung der Rolle von Vitaminen und Spurenelementen in der Primärprävention des Prostatakarzinoms (PCA) gravierend verändert. Es ist bislang nicht gelungen, den Nachweis für die Wirksamkeit einer Einzelsubstanz zu erbringen. Entsprechende Empfehlungen sollten daher heute nicht mehr gegeben werden. Es bleibt sogar zu diskutieren, ob weitere aufwändige Interventionsstudien in diese Richtung sinnhaft sind. Demgegenüber scheinen Lifestyle-Modifikationen nach wie vor sinnvoll zu sein. Es gibt weiterhin gute Hinweise darauf, dass maßvolle Ernährung, eine Reduktion des Verzehrs von Milchprodukten, eine asiatische oder mediterrane Ernährung neben Effekten auf den allgemeinen Gesundheitszustand auch der Entstehung von Prostatakrebs vorbeugt. Hier sollte auch der Schwerpunkt weiterer epidemiologischer Studien liegen. Es darf daher durchaus von einem Paradigmenwechsel in der Prävention des PCA gesprochen werden. Demgegenüber ist die Datenlage für die Chemoprävention mit 5α-Reduktasehemmern eindeutig: sowohl die Einnahme von Finasterid als auch von Dutasterid korreliert mit dem signifikant verminderten Nachweis eines PCA. Die Umsetzung dieses Ergebnisses in die urologische Praxis bleibt Gegenstand einer breiten, kontrovers geführten Diskussion.

Schlüsselbegriffe

ProstatakarzinomPrävention5a-ReduktasehemmerVitamineErnährung

Primary prevention of urologic tumors: prostate cancer

Abstract

Assessment of the role of vitamins and micronutrients in the primary prevention of prostate cancer has changed dramatically in the past 10 years. Efforts to confirm the efficacy of a single substance have not yet succeeded. Therefore, such recommendations should at present no longer be given. Consideration could even be given to discussing whether additional large-scale interventional studies are expedient in this regard. There is still solid evidence that a well-balanced moderate diet, reduced consumption of milk products, and an Asian or Mediterranean diet are not only beneficial for general good health but can also prevent the development of prostate cancer. This should be the focus of further epidemiological studies. Thus, one can certainly speak of a paradigm shift in the prevention of prostate cancer. In contrast, available data on chemoprevention with 5α-reductase inhibitors is unequivocal: intake of finasteride as well as dutasteride correlates with significantly decreased evidence for prostate cancer. Converting this result into urologic practice remains the topic of extensive controversy.

Keywords

Prostate cancerPrevention5α-reductase inhibitorsVitaminsNutrition

Die sog. „Reparaturmedizin“ stößt seit Jahren zunehmend an ihre Grenzen. Zum einen wirkt sich der medizinische Fortschritt in der Behandlung fortgeschrittener Tumore kaum mehr messbar auf die Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung aus. Darüber hinaus sind mit neuen Therapieverfahren regelmäßig hohe Kosten verbunden. Durch die Prävention von Erkrankungen könnten aber sowohl krankheitsbedingte als auch die therapiebezogene Morbidität und Mortalität gesenkt werden. Theoretisch sind Einsparungen bei den Therapiekosten denkbar. Seit Jahren wird daher von Medizin und Politik die Bedeutung der Prävention für die moderne Medizin betont.

Der Begriff der Prävention umschreibt generell alle Handlungen, die einer möglichen Gefahr vorbeugen sollen. Im Rahmen dieses Beitrages wird ausschließlich auf die Primärprävention urologischer Tumore eingegangen. Darunter fallen Maßnahmen, die ergriffen werden, ohne dass Symptome oder Beschwerden vorliegen. Da es sich somit um die Behandlung gesunder Menschen handelt, gelten naturgemäß andere Ansprüche in Hinblick auf Risiken und Nebenwirkungen, als für die Behandlung erkrankter Personen.

Wenn man bei einer Literatursuche in der Medline-Datenbank die Begriffe „Prostate cancer“ und „prevention“ eingibt, so findet man 7511 Zitate (Stand 31.05.11). Addiert man die Termini „diet“ oder „vitamin“, so kommt man auf immerhin jeweils 787 bzw. 657 Treffer. Diese Zahlen zeigen, dass das Konzept einer Prävention des Prostatakarzinoms insgesamt, v. a. aber auch eine Prävention durch spezifische Ernährung, nicht nur bei Laien sondern auch in der klinischen Wissenschaft und Forschung auf großes Interesse stößt.

Ziel der Arbeit ist es, über den Stand der Primärprävention urologischer Tumore zu informieren. Auf Grund der umfangreichen Datenlage wurde das Prostatakarzinom gewählt.

Vitamin B12, C, E und Selen

Während sich bis vor rund 10 Jahren in der Literatur vielfach positive Ergebnisse fanden, so sind die Ergebnisse qualitativ guter jüngerer Studien und umfassender Metaanalysen eher ernüchternd. So sei beispielhaft erwähnt, dass sich aus der Literatur sich kein Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen Vitamin-C-Einnahme oder B12-/Folinsäurespiegeln und der Diagnose eines Prostatakarzinoms ergibt [1, 2].

Eine ähnliche Situation findet sich für Vitamin E und Selen: sowohl experimentelle als auch klinische Untersuchungen weisen auf einen präventiven Effekt dieser beiden Substanzen beim Prostatakarzinom hin [3, 4]. Auf dieser Grundlage wurde die SELECT-Studie („Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial“) konzipiert, in der 35.533 Männer über mindestens 7 Jahre prospektiv randomisiert Selen 200 µg/Tag, Vitamin E 400 IU/Tag, eine Kombination oder Placebo erhielten. Die endgültige Auswertung ergab jedoch keine Unterschiede zwischen Verum oder Placeboarmen in Hinblick auf den Nachweis von Prostatakarzinomen [5]. Auch in einer weiteren Untersuchung bei 452 Männern mit einer high grade PIN fand sich nach 3-jähriger Einnahme von Selen kein Unterschied in Hinblick auf einen Karzinomnachweis in der Rebiopsie [6]. Eine Empfehlung zur Einnahme dieser beiden Substanzen mit dem Ziel einer Prävention eines Prostatakarzinoms kann daher nicht mehr gegeben werden.

Lediglich bei Rauchern könnte die Einnahme von Vitamin E zu einer Reduktion von Prostatakarzinomen führen [11, 12]. Dieser Zusammenhang wurde relativ kohärent in mehreren Kohorten- und auch in einer Interventionsstudie beobachtet. Allerdings stehen die Ergebnisse einer entsprechenden Subgruppenanalyse für die SELECT-Studie bislang aus.

Kalzium/Vitamin D

Umgekehrt galt die Einnahme hoher Dosen von Kalzium und Vitamin D lange Zeit als Risikofaktor für die Entstehung eines Prostatakarzinoms. Nachdem neuere Analysen diesen Zusammenhang nicht bestätigen konnten scheint es sich herauszukristallisieren, dass wohl das aus Milchprodukten stammende Kalzium das Prostatakrebsrisiko erhöht [7, 8, 9, 10].

Lykopin

Auch für die Einnahme von Lykopinen existiert eine kontroverse Datenlage. Diese erklärt sich z. T. daraus, dass in den vorliegenden Studien nur z. T. Serumspiegel bestimmt wurden und in etlichen Untersuchungen lediglich über den Konsum von Tomaten oder Tomatenprodukten auf die Einnahme von Lykopin rückgeschlossen wurde [13]. Eine kürzlich publizierte große Fall-Kontroll-Studie, in der Teilnehmer der PCPT-Studie („prostate cancer prevention trial“) untersucht wurden, ergab keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen dem Lykopinspiegel und dem Nachweis eines Prostatakarzinoms [14]. Allerdings bleibt zu berücksichtigen, dass Lykopin als Nahrungsergänzung und Tomatenprodukte zur Aktivierung unterschiedlicher Gene führen [15] und von daher Differenzen zwischen verschiedenen Studien erklärbar ist.

Ernährung

Vor diesem Hintergrund sollte heutzutage von einer ungezielten Empfehlung zur Einnahme von Antioxidantien abgesehen werden. Diese Einschätzung wird gestützt durch die Befunde einer großen Metaanalyse zur Einnahme von Antioxidantien [16]. Bjelakovic et al. [16] wiesen in einer Untersuchung von 68 randomisierten Studien mit über 230.000 Teilnehmer einen Anstieg der Mortalität bei Einnahme von β-Karotin, Vitamin A und Vitamin E nach.

Während die Suche nach Einzelsubstanzen zur Prävention des Prostatakarzinoms bislang wenig erfolgreich war, scheint die Ernährung insgesamt dennoch einen Einfluss auf die Entstehung des Prostatakarzinoms zu haben. So gibt es weiterhin Hinweise auf einen Anstieg des Karzinomrisikos bei asiatischen Männern, die in westliche Industrieländer emigrieren oder bei vermehrtem Konsum von Milchprodukten [10].

Der Einfluss des Fettkonsums auf das Risiko eines Prostatakarzinoms ist umstritten [17]. Eine umfangreiche Fall-Kontroll-Studie mit knapp 3500 Teilnehmern der PCPT-Studie zeigte einen Zusammenhang zwischen dem Konsum ungesättigter Fettsäuren und dem Nachweis von High-grade-Tumoren [18]. Allerdings kommen die Autoren zu der Erkenntnis, dass die Zusammenhänge offensichtlich komplex sind und weitere Untersuchungen erforderlich sind.

Wenn auch bislang harte Belege im Sinne prospektiv randomisierter Studien ausstehen, so gibt es nach wie vor eine umfangreiche Datenlage, die für präventive Effekte von Ernährungsstrategien (mediterran, fernöstlich), Tomaten(produkten) und Phytoöstrogenen – zumindest in Subgruppenanalysen – sprechen (Tab. 1; [19, 20, 21, 22, 30]).

Tab. 1

Vitamine, Selen & Co. 1999 und heute. Was hat sich verändert?

Nach Fradet 1999

2010

Maßvolle Kalorienzufuhr

 + 

 + 

<10% gesättigte Fette

 + 

(−)

Vitamin E (400 UI/tgl.)

 + 

Raucher

Selen 200 µg/tgl.

 + 

Phytoöstrogene

Sojabohnenprodukte

 + 

( +)

Tomaten(produkte)

 + 

( +)

Milchprodukte reduzieren

Keine Empfehlung

 + 

Tgl. täglich.

Chemoprävention

Auf der Grundlage experimenteller und klinischer Beobachtungen wurde 1993 das PCPT initiiert [23]. Dabei wurde der präventive Effekt des 5α-Reduktase-Typ-II-Hemmers Finasterid in einer prospektiv randomisierten Doppelblindstudie untersucht. In die Studie wurden 18.882 gesunde Männer >55 Jahre mit negativem Tastbefund und einem PSA-Wert <3,0 ng/ml aufgenommen. Die Randomisierung erfolgte in einen Kontroll- oder einen Behandlungsarm, in denen die Probanden entweder ein Placebo oder 5 mg Finasterid über einen Zeitraum von 7 Jahren erhielten. Bei PSA-Anstieg, auffälligem Tastbefund und am Ende der Studie erfolgte eine Prostatabiopsie.

Die Studie wurde wegen Erreichen des Studienziels bereits 1 Jahr vor dem geplanten Ende abgebrochen. Zu diesem Zeitpunkt fanden sich in der Finasterid-Gruppe 24,1% weniger Prostatakarzinome (p<0,0001). Kritik an den Ergebnissen ergab sich jedoch aus der Tatsache, dass sich im Verumarm signifikant mehr Tumore mit einem Gleason-Score von 7–10 fanden [23, 24].

Die Ergebnisse der PCPT-Studie wurden in den folgenden Jahren umfangreichen Nachuntersuchungen unterworfen. Dabei ergab sich, dass die beobachtete Differenz mit größter Wahrscheinlichkeit einzig auf die Verminderung des Prostatavolumens unter Finasterid zurückzuführen ist [25, 26]. Finasterid ist somit die erste Substanz, für die eine präventive Wirkung beim Prostatakarzinom bewiesen wurde.

Es hat überrascht, dass die REDUCE-Studie („reduction by dutasteride of prostate cancer events“), in der der präventive Effekt von Dutasterid untersucht wurde, zum nahezu identischen Ergebnis kam [27]. Bei Studienende nach 4 Jahren fand sich bei den mit Dutasterid behandelten Patienten eine 23%ige Reduktion von Prostatakarzinomen. Im Gegensatz zu PCPT, wo das Patientenalter mit  >55 Jahren den einzigen Risikofaktor darstellte, wurden in die REDUCE-Studie bewusst Risikopatienten eingeschlossen. Hier konnte nun gezeigt werden, dass die präventive Wirkung eines 5α-Reduktasehemmers unverändert auch bei Patienten nach negativer Stanzbiopsie (bei erhöhtem PSA-Wert oder zusätzlicher Prostatavergrößerung) nachweisbar bleibt.

Befürworter einer Chemoprävention weisen auf die dramatische Senkung des Karzinomnachweises (zumindest über den Studienzeitraum) hin, sowie die Tatsache, dass offensichtlich insbesondere die wenig aggressiven Tumorformen signifikant seltener nachgewiesen werden. Damit würde sich aber, zumindest theoretisch, das zunehmende Risiko einer Übertherapie vermindern lassen. Die für PCPT kalkulierte „number needed to treat“ (NNT) liegt mit 13 behandelten Fällen zur Vermeidung einer Tumorerkrankung bemerkenswert niedrig. Für die gesellschaftlich akzeptierte Prävention kardiovaskulärer Ereignisse durch die Einnahme von Aspirin wurde in einer großen Metaanalyse eine NNT von 144 berechnet [28].

Die Gegner sehen Nebenwirkungen, Kosten sowie den fehlenden Nachweis einer Verlängerung der Lebenserwartung im Vordergrund. Zudem wird darauf hingewiesen, dass in Deutschland bislang kein Medikament zur Prävention des PCA zugelassen ist. Von daher bleibt eine Chemoprävention des PCA in Deutschland derzeit prinzipiell auf einen sog. Mitnahmeeffekt begrenzt, d. h. die Indikation zur Einnahme einer Substanz beruht auf der zugelassenen Indikation, der präventive Effekt ist somit ein willkommener Begleiteffekt. Daher sollte, bei medikamentöser Behandlung einer Prostatavergrößerung, auch dieser „Nebeneffekt“ bei der Auswahl einer geeigneten Substanz im Auge behalten werden [29].

Fazit für die Praxis

  • Versuche, den präventiven Effekt von Einzelsubstanzen wie z. B. Vitaminen oder Radikalfängern auf die Entstehung eines Prostatakarzinoms nachzuweisen, sind bislang ohne Erfolg geblieben. Demgegenüber ist die Wirksamkeit einer medikamentösen Prophylaxe mit 5α-Reduktasehemmern inzwischen gut belegt.

  • Interessierten Männern können auch weiterhin Life-style-Modifikationen („quit smoking“, Sport, gesunde Ernährung) empfohlen werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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