Der Urologe

, Volume 49, Issue 3, pp 356–363

Lymphknotenmetastasendiagnostik bei urologischen Tumoren

Authors

    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • M. Bader
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • F. Strittmatter
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • C. Gratzke
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • D. Tilki
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • A. Roosen
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • B. Schlenker
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • O. Reich
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • C. Stief
    • Urologische Klinik und PoliklinikKlinikum der Universität München - Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-010-2271-2

Cite this article as:
Seitz, M., Bader, M., Strittmatter, F. et al. Urologe (2010) 49: 356. doi:10.1007/s00120-010-2271-2
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Zusammenfassung

Sowohl die Computertomographie (CT) als auch die Magnetresonanztomographie (MRT) stellen derzeitig die am häufigsten verwendete und empfohlene LK-Stagingmodalität bei uroonkologischen Erkrankungen dar. Ihre diagnostische Wertigkeit ist insbesondere bei der Erkennung von Mikrometastasen sowie in Lymphknoten (LK) <10 mm eingeschränkt. Auch die FDG- und Cholin-basierten Positronenemissionstomographie (PET)/CT-Verfahren bieten hier keine wesentliche Verbesserung. Allerdings ist bei den Seminomen das PET/CT inzwischen in den Leitlinien implementiert (EAU) und wird bei Residualtumoren nach Chemotherapie für das weitere Management empfohlen. Ein großes Potential scheint die MRT mit lymphotrophen monokristallinen Eisenoxidnanopartikeln aufzuweisen, die kleinere Metastasen und Mikrometastasen auch in normalgroßen LK bei uroonkologischen Erkrankungen detektieren kann. Dennoch hat Guerbet einen Antrag auf Zulassung bei der EMEA für das Produkt Sinerem® („superparamagnetic iron oxide nanoparticles“) zurückgezogen. Ein vielversprechendes Verfahren stellt indes die diffusionsgewichtete MRT, die bereits außerhalb des urologischen Fachgebiets evaluiert wird.

Schlüsselwörter

MRTPET/CTUroonkologieProstatakarzinomHodentumor

Diagnostic work-up for lymph node metastases of urological tumors

Abstract

Both CT and MRI are currently the most frequently used and recommended modalities for lymph node staging of uro-oncological diseases. Their diagnostic usefulness is limited particularly for recognition of micrometastases and lymph nodes <10 mm. FDG- and choline-based PET/CT procedures also do not offer much improvement in these cases. Meanwhile however PET/CT has been included in the EAU guidelines for seminomas and is recommended for further management of residual tumors after chemotherapy. Magnetic resonance imaging with lymphotropic monocrystalline iron oxide nanoparticles appears to exhibit great potential and can detect smaller metastases and micrometastases even in normal-sized lymph nodes in uro-oncological diseases. Nevertheless, Guerbet has withdrawn its application to the EMEA for marketing authorization of its product Sinerem (superparamagnetic iron oxide nanoparticles). In the meantime diffusion-weighted MRI represents a promising technique and is already being evaluated in fields outside the realm of urology.

Keywords

MRIPET/CTUro-oncologyProstateRCC

Die Detektion von Lymphknotenmetastasen (LKM) ist sicherlich eine der größten Herausforderungen der modernen Bildgebung in der Urologie. Unbestritten ist die Tatsache, dass bei den urologischen Tumoren die Lymphadenektomie die genaueste Stagingmodalität zur Beurteilung des LK-Status darstellt (EAU-Guidelines). Allerdings birgt nicht jeder Patient und jede Tumorentität das gleiche Risiko einer LK-Metastasierung in sich. Eine generelle Lymphadenektomie kann zu erheblichen Nebenwirkungen und Komplikationen führen, dabei gleichzeitig eine unverhältnismäßige Übertherapie darstellen. Im Folgenden werden die aktuellen bildgebenden Verfahren für die einzelnen Tumorentitäten aufgezeigt und die potentiellen Innovationen in den nächsten Jahren skizziert.

Keimzelltumoren

Generell gilt, dass bei den Keimzelltumoren, neben anderen Faktoren, die Bildgebung einen entscheidenden Einfluss auf die weitere Therapie haben kann. Die Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens ist zur Beurteilung der retroperitonealen und mediastinalen LK zwingend erfoderlich und gilt als Diagnostikum der ersten Wahl [1, 2]. Dies hat nicht nur bei Erstdiagnose zum Nachweis bzw. Ausschluss von LKM Bestand, sondern genauso bei der Beurteilung des Ansprechens auf eine stattgehabte Therapie oder bei der Fragestellung der chirurgischen Sanierbarkeit von Residualtumoren oder Rezidiven [1, 2]. Während die Diagnose bei N2- und N3-Tumoren im CT keine Schwierigkeiten bereitet, können kleinvolumige LKM zu erheblichen Problemen bei der Diskriminierung zwischen Stadium-I- und -IIA-Keimzelltumoren führen. Werden dabei die Kriterien für einen positiven LK im CT bei ≥8 mm gesetzt, kann eine Spezifität von 100% und eine Sensitivität von 47% erreicht werden [3]. Bei einer Größenausdehnung von ≥4 mm liegen diese Werte bei 58% und 93%. Generell zeigen aber Studien ein Understaging von 25–30% im Sinne von okkulten Metastasen [4]. Optionen zur Verbesserung dieser Limitationen scheinen moderne bildgebende Verfahren zu bieten, wie die Positronenemissionstomographie (PET bzw. PET/CT), die heutzutage in der Regel mit einer CT kombiniert wird, sowie die Magnetresonanztomographie (MRT) mit lymphotrophen monokristallinen Eisenoxidnanopartikeln (USPIO-MRT).

In einer großen Multicenterstudie von Huddart et al. [5] an 111 Patienten mit nichtseminomatösen Keimzelltumoren des Stadiums I zur Evaluation der Wertigkeit des [18F-]Desoxyglukose-(FDG-)PET/CT wurden PET-negative Patienten der Watchful-waiting-Strategie zugeführt. Die Studie wurde frühzeitig beendet aufgrund der Tatsache, dass bei den PET-negativen Patienten nach einem mittleren Follow-up von 12 Monaten in 33 von 87 Patienten (38%) ein Rezidiv auftrat. Die Autoren folgerten, dass zwar mit dem 18F-FDG-PET/CT vergleichsweise mehr LK-positive Patienten detektiert wurden, dennoch die Untersuchung nicht ausreichend sensitiv ist, um Patienten zu selektieren, die ein niedriges Risiko für okkulte Metastasen haben. Letzteres gilt auch für Nichtseminompatienten mit postchemotherapeutischen Residualtumoren. Mit 55% ist das Vorliegen von vitalem Tumor oder reifem Teratom in Residualtumoren nach Chemotherapie ein häufiges Ereignis, bei dem das FDG-PET einen positiven Vorhersagewert von lediglich 59% aufweist. Damit ergibt sich keine klinisch relevante Mehrinformation im Vergleich zum konventionellen CT (55%) und Tumormarkern (61%) [6]. Daher wird die Untersuchung auch nicht beim Primärstaging beim Nichtseminom empfohlen [1].

Bei den Seminomen ist das PET/CT inzwischen in den Leitlinien implementiert (EAU) und wird bei Residualtumoren nach Chemotherapie für das weitere Management („watchful waiting“ vs. aktive Therapie) empfohlen [1, 2]. Diese Empfehlung stützt sich auf die multizentrische SEMPET-Studie von De Santis et al. [7], die eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 80% für das FDG-PET/CT bei reinen Seminomen (konventionelles CT mit einer Sensitivität von 74% und Spezifität von 70%) zeigte.

Die eisenoxidnanopartikelunterstützte MRT wurde bisher nur in einer Pilotstudie an 11 Seminomen und 7 Embryonalzellkarzinomen im Stadium I untersucht und zeigte eine Verbesserung der diagnostischen Sicherheit nur im Vergleich zum konventionellen MRT [8].

Peniskarzinom

Beim Peniskarzinom kann aufgrund einer okkulten LKM schon in frühen Tumorstadien eine schlechte Prognose bei verzögerter LK-Chirurgie einhergehen [9]. Abhängig vom individuellen Risikoprofil variieren die therapeutischen Optionen hinsichtlich des inguinalen und pelvinen LK-Status stadienabhängig von der Watchfull-waiting-Strategie bis zur radikalen inguinalen und pelvinen Lymphadenektomien [10]. Beim Peniskarzinom werden häufig reaktive LK-Vergrößerungen klinisch beschrieben, aber nur etwa die Hälfte der tastbaren LK weisen tatsächlich Metastasen auf [10]. Aufgrund z. T. erheblicher Nebenwirkungen und Komplikationen der LK-Chirurgie, sind Fortschritte in der Bildgebung wünschenswert [11]. Diagnostisch hat sich neben der CT und MRT auch die Sentinel-LK-Szintigraphie etabliert. Während sowohl die CT als auch die MRT lediglich bei der Evaluation und Detektion bei Fernmetastasen bei LK-positiven Patienten empfohlen werden, kann die dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopie (dSLNB) mit Isosulfan- oder Patentblau V und einem radiaokativ markierten 99mTechnetium-Nanokolloid bei Patienten mit nichttastbaren LK eine hohe diagnostische Sicherheit aufweisen [10]. Die indentifizierten Sentinel-LK können histologisch evaluiert werden und bei metastatischem Befall wird der Patient einer radikalen inguinalen Lymphadenektomie unterzogen. Daten aus der Literatur attestieren dem Verfahren eine Spezifität von 100% und eine Sensitivität zwischen 78 und 91% bei geringer Morbidität [12, 13]. Eine hohe Rate an falsch-negativen Befunden konnten in der Zwischenzeit mit Modifikationen in erfahrenen Zentren auf 7% reduziert werden [14]. Trotz dieser exzellenten Datenlage muss bedacht werden, dass mit dem Sentinel-LK lediglich die erste LK-Station detektiert wird. Über die Dignität dieser LK kann keine Aussage getroffen werden. Darüber hinaus eignet sich das Verfahren nicht bei Patienten mit tastbaren, klinisch suspekten LK, da in dieser Konstellation hohe falsch-negtive Ergebnisse generiert werden. Dafür scheinen Alterationen der Lymphdrainage verantwortlich zu sein, die als Tumorblockade bezeichnet werden. Dies bedeutet, dass sich der radioaktive Tracer aufgrund der Tumorinfiltration erst gar nicht im Sentinel-LK akkumulieren kann [15].

Alternativ zu den genannten Verfahren gibt es auch erste Studien zur nichtinvasiven MRT mit lymphotrophen monokristallinen Eisenoxidnanopartikeln und zum nichtinvasiven FDG-PET/CT [16]. Tabatabaei et al. [16] ermittelten in einer kleinen Studie zum USPIO-MRT an 7 Patienten eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 97%. In der ersten Studie zum kombinierten FDG-PET/CT zur Evaluation de LK-Status an 13 Patienten konnte eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 100% kalkuliert werden [17]. In einer Folgestudie mit der derzeit höchsten publizierten Fallzahl konnten die vorläufigen Ergebnisse bestätigt werden. Hier wurde eine Sensitivität und Spezifität von 88% und 98%, sowie ein positiver und negativer Vorhersagewert von 94% und 96% ermittelt werden (Abb. 1). Obgleich die falsch-negative Rate bei 12% lag, scheint das FDG-PET/CT als nichtinvasives Verfahren bei cN0- und cN1-Patienten als eine All-in-one-Stagingmodalität ein hohes Potential aufzuweisen, das mit der dSLNB und der chirurgischen Staginglymphadenektomie konkurrieren könnte [18].

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Abb. 1

FDG-PET/CT eines Patienten mit lymphogen metastasierendem Peniskarzinom nach Penisteilresektion und radikaler inguinaler und pelviner Lymphadenektomie (pT1G2–3pN2). Im Restaging zeigt sich rechts entlang der A. iliaca externa ein LK-Rezidiv (Pfeil, a). Zusätzlich stellt sich ein Lokalrezidiv im Bereich des Restpenis dar (Pfeil, b). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors)

Nierenzellkarzinom

Wie bei anderen Malignomen zielt auch beim Nierenzellkarzinom (RCC) die Lymphadenektomie auf ein bestmögliches Tumorstaging, auf ein potentiell vermindertes Rezidivrisiko und evtl. auf eine verlängerte Überlebenszeit ab. Auch beim RCC wird die Lymphadenektomie kontrovers diskutiert. Aufgrund fehlender prospektiver Studien gibt es keinen Standard, ob und in welcher Extension eine LK-Dissektion durchgeführt werden soll. Darüber hinaus gibt es lediglich eine dünne Datenlage über die Wertigkeit der präoperativen schnittbildgebenden Diagnostik bezüglich des LK-Status beim Nierenzellkarzinom. Malignitätskriterien für suspekte LK sind etabliert. Dazu gehören u. a. die Größe (≥1 cm), der Verlust des Fetthilus und/oder der nierenartigen Konfiguration des LK sowie eine asymmetrische Gruppierung von ≥3 kleineren LK [19]. Dennoch liegt die falsch-negative Rate bei 10% [20, 21] und die falsch-positive Rate zwischen 3% und 43%, letztere aufgrund hyperplastischen und reaktiven LK-Vergrößerungen [22, 23, 24]. Die Spezifität bei der Detektion von LKM ist auch für die MRT gering einzustufen [25].

Die Wertigkeit des FDG-PET sowie der kombinierten FDG-PET/CT beim Nierenzellkarzinom wird weiterhin evaluiert. In der derzeit größten Serie von Kang et al. [26] zum RCC konnte bei der Beurteilung des LK-Status (hilär, mediastinal, retroperitoneal) eine Sensitivität von 69–75% und eine Spezifität von 98–100% im Vergleich zum konventionellen CT mit 88–100% und 95–99% respektive, erreicht werden. Die Autoren folgerten, dass aufgrund ihrer Daten mit Steigerung der Spezifität die PET eingesetzt werden kann, wenn die konventionelle Schnittbildgebung unklare Befunde liefert.

Alternative bildgebende Ansätze bietet bei der LK-Evaluation des Nierenzellkarzinoms die MRT mit lymphotrophen monokristallinen Eisenoxidnanopartikeln. In einer Studie mit lediglich 9 Patienten und 22 untersuchten LK erreichte das USPIO-MRT eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 95,7% [27]. Trotz dieser erstaunlich guten Ergebnisse wurden bisher keine weiteren Studien zu diesem herausfordernden Thema publiziert.

Unabhängig davon stellt sich die Frage, inwieweit eine Verbesserung der LKM-Diagnostik einen klinischen Benefit für die Patienten darstellt. Die einzige prospektive, randomisierte Studie (EORTC 30881) zur Lymphadenektomie bei nichtmetastasierten Nierenzellkarzinompatienten auf das Überleben zeigte bei einem mittleren Follow-up von 12,6 Jahren keinen Überlebensvorteil für die komplette Lymphadenektomie [28]. Dennoch scheint vor dem Hintergrund einer potentiell effektiven adjuvanten Behandlung mit neuen Substanzen (wie den Tyrosinkinaseinhibitoren) in Zukunft einer Staginglymphadenktomie und damit einer verbesserten Bildgebung eine deutlich größere Bedeutung zuzukommen.

Harnblasenkarzinom

Die Wahrscheinlichkeit einer LK-Metastasierung beim Harnblasenkarzinom des Stadiums T1–T4 zum Zeitpunkt der Zystektomie und Lymphadenektomie liegt bei etwa 25% [29]. Aufgrund mehrerer Studien zur Verteilung von möglichen LKM wird die extendierte pelvine Lymphadenektomie als Standard angesehen. Dabei werden, da sog. „skipped lesions“ nur äußerst selten zu beobachten sind, mindestens die LK entlang der Vasa iliacae externae, der Fossae obutratoriae, der Vasa iliacae internae sowie entlang der Vasa iliacae communes bis zur Ureterenüberkreuzung entfernt [29, 30, 31, 32, 33]. Mit der beschriebenen extendierten Lymphadenektomie scheint eine nicht unerhebliche Verbesserung der Prognose einherzugehen, die nicht nur auf das Will-Rogers-Phänomen [34] zurückzuführen ist.

Solange prospektive Multicenterstudien nichts gegenteiliges beweisen, gilt die extendierte Lymphadenektomie als Standardverfahren [29]. Dennoch müssen gerade bei den betroffenen Patienten mit entsprechenden Komorbiditäten und fortgeschrittenem Lebensalter die verlängerte Operationszeit der extendierten Lymphadenektomie ins Kalkül gezogen werden und ggf. individualisierte Therapiestrategien erarbeitet werden. Um so wichtiger sind in diesem Kontext exakte nichtinvasive Stagingmöglichkeiten durch bildgebende Verfahren. Die konventionellen Verfahren wie CT und MRT lassen eine Sensitivität zur Detektion von LKM von 48–87% erwarten [35], wenn die üblichen radiomorphologischen Malignitätskriterien für LK (z. B. Größe 10 mm, s. oben) verwendet werden. Das bedeutet, dass der konventionellen Schnittbildgebung kleinere Metastasen und Mikrometastasen entgehen, gleichzeitig aber falsch-positive Befunde in 20–40% der Fälle produziert [36].

Eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit versprach die Einführung der FDG-PET/CT. In einer aktuellen prospektiven Studie von Kibel et al. [37] an 43 chemotherapienaiven Patienten mit pT2/pT3-Harnblasenkarzinomen zeigte sich eine Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 94%. Bei den 10% falsch-negativen PET/CT-Befunden lag der mittlere LK-Durchmesser bei 6 (4–7) mm. In einer weiteren aktuellen Arbeit zur Wertigkeit des FDG-PET/CT an invasiven Urothelkarzinomen der Harnblase ergab die alleinige CT eine Sensitivität und Spezifität von 46 und 92% und die PET/CT-Werte von 46% und 97%, respektive. Die falsch-negative Rate lag bei 19%, wobei die nicht detektierten LKM eine Ausdehnung von 1 und 25 mm aufwiesen. Die Autoren folgerten, dass die kombinierte Untersuchung keinen Benefit beim Staging bietet [38].

Eine andere Arbeitsgruppe evaluierte die Wertigkeit des PET und verwendete dabei 11CCholin als radioaktiven Tracer. Dabei konnte eine Sensitivität von 84% und eine Spezifität von 50% für die konventionelle CT und eine Sensitivität von 62,5% und eine Spezifität von 100% für das 11CCholin-PET ermittelt werden. Bei letzterer Modalität traten bei 3 Patienten jeweils ein falsch-negativer Befund auf und bei diesen LKM betrug die mittlere Infiltrationstiefe 3 mm [39]. Da sowohl die konventionellen Verfahren als auch die PET/CT unzureichend zur Detektion von Mikrometastasen erscheinen, wurden die Ergebnisse der USPIO-MRT als Meilenstein in der LKM-Diagnostik interpretiert. In einer ersten Arbeit wurde eine Sensitivität von 96% bei einer Spezifität von 95% berichtet. Interessanterweise wurden in 83% der als normal klassifizierten LK (<10 mm) kleinere Metastasen zwischen 4–9 mm durch die USPIO-MRT detektiert [40].

Thoeny et al. [41] untersuchten mit einer kombinierten diffusionsgewichteten MRT und USPIO-MRT in 20 Blasen- und Prostatakarzinompatienten ohne radiomorphologischen LK-Vergrößerungen insgesamt 802 LK und konnten 24 von 26 Metastasen (92%) detektieren. Die 2 falsch-negativen Befunde wurden in einem 4×4 mm bzw. in einem 3,5×4 mm großen LK dokumentiert und die Größe der Mikrometastase lag bei 1,0×0,2 mm bzw. 0,7×0,4 mm. Interessanterweise ergab die reine USPIO-MRT-Auswertung lediglich eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 75%, während die Kombination aus diffusionsgewichteter MRT und USPIO-MRT eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 87% zeigte. Enttäuschend waren die Ergebnisse der größten Serie zu Senitnel-LK-Detektion an insgesamt 75 Patienten mit einer falsch-negativen Rate von 19% [42].

Prostatakarzinom

Beim Prostatakarzinom ist die prognostische Wertigkeit einer Lymphadenektomie weiterhin umstritten. Auf der einen Seite steigt die Wahrscheinlichkeit einer LK-Metastasierung mit dem Ausmaß der Lymphadenektomie (regionale vs. extendierte Lymphadenektomie; [43, 44]), auf der anderen Seite scheint eine extendierte Lymphadenektomie erforderlich zu sein, um eine okkulte LK-Metastasierung zu detektieren, da kein klassischer Lymphabfluss existiert [45]. Mittels SPECT/CT- und SPECT/MRT-Untersuchungen konnte eine anatomische Landkarte der möglichen ersten LK-Stationen erstellt werden. Dabei zeigten sich im Bereich der Standardlymphadenektomie (Vasa iliacae externae, N. obturatorius) nur 38% der Sentinel-LK und überraschende 12% im distalen Bereich der großen Gefäße [46]. Vor dem Hintergrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien, die eine Prostatektomie inklusive extendierte Lymphadenektomie mit einer alleinigen Prostatektomie bezüglich der Prognose vergleicht, empfiehlt die EAU den Verzicht auf eine Lymphadenektomie in einer Low-risk-Konstellation aufgrund der geringen Wahrscheinlichkeit einer vorhandenen Metastasierung [47]. Beim Intermediate- und High-risk-Karzinom gibt es publikatorisch Hinweise auf einen möglichen Benefit der extendierten Lymphadenektomie, die nicht nur auf eine Stagingungenauigkeit bzw. auf das Will-Rogers-Phänomen zurückzuführen sind [48, 49, 50, 51].

Beim Prostatakarzinom kann die Wahrscheinlichkeit einer LK-Metastasierung mit Nomogrammen abgeschätzt werden. Bis auf zwei stützen die meisten Arbeiten ihre Wahrscheinlichkeitsangaben allerdings auf Daten, die durch eine regionale Lymphadenektomie erhoben wurden [52]. Bei der Detektion von LKM scheinen die konventionelle CT und die konventionelle MRT in der gegenwärtigen Literatur gleichwertig [47]. Eine Metaanalyse zeigte für beide Verfahren eine Sensitivität von 39% bzw. 42% und eine Spezifität von 82% [53].

Cholin-basierte PET/CT-Untersuchungen ergaben patienten- und LK-basiert eine Sensitivität zwischen 41% und 64% und eine Spezifität zwischen 90% und 100% [54, 55, 56]. Insbesondere das Unvermögen Metastasen <5 mm zu detektieren, schränkt die Wertigkeit der Cholin-basierten PET/CT ein (Abb. 2; [57]). Gerade diese kleineren Metastasen scheinen mit der USPIO-MRT darstellbar zu sein. In normal großen LK mit einem Durchmesser von 5–10 mm lag die Sensitivität bei 96% und Spezifität bei 93% bei der Detektion von LKM und diese Werte reduzierten sich auf 41% und 98% bei LK in der Größenordnung <5 mm [58]. Eine andere Arbeitsgruppe fand bei der Kombination aus diffusionsgewichteter MRT und USPIO-MRT eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 87% bei der Detektion kleinerer Metastasen [41]. In einer aktuellen Machbarkeitsstudie zur alleinigen diffusionsgewichteten MRT konnte eine Sensitivität von 86% und eine Spezifität von 85% bei der Diskriminierung zwischen benignen und malignen LK hergestellt werden und war damit der konventionellen größenbasierten Auswertung (Cut-off: >8 mm) überlegen [59].

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Abb. 2

3D-Rekonstruktion einer USPIO-MRT-Untersuchung eines Patienten (initial: pT2cpN0R1, Gleason-Score 4+3=7) mit lymphogen metastasierendem Prostatakarzinom: a Insgesamt wurden 16 LKM mit dem USPIO-MRT detektiert. Das korrespondierende 18F-Cholin-PET/CT demonstrierte lediglich 3 LKM. b Paraaortal links stellt sich ein suspekter LK dar, der mit dem roten LK (waagerechter Pfeil) aus Abb. 1 korrespondiert. c 2 präsakrale LKM kommen zur Darstellung, die mit den beiden roten LK (senkrechter Pfeil) aus Abb. 1 übereinstimmen. Eine histopathologische Korrelation bei einer Salvagelymphadenektomie ergab 22 LKM. (Mit freundlicher Genehmigung des Autors)

Fazit für die Praxis

Die Detektion von LKM ist eine Herausforderung für die Bildgebung. Bei den urologischen Tumoren stellt die LAE das exakteste LK-Staging dar. CT und MRT sind bei der Erkennung von Mikrometastasen und in LK <8–10 mm unzureichend. Wenngleich Publikationen einen Vorteil im PET/CT sehen, wurde bisher nur das 18F-FDG-PET/CT beim Restaging des Seminoms in den EAU-Leitlinien aufgenommen. Das größte Potential bei der Detektion von Mikrometastasen scheint die USPIO-MRT mit Sinerem® aufzuweisen. Sinerem® wird aber auf absehbare Zeit nicht verfügbar werden.

Vielversprechend könnte die diffusionsgewichtete MRT der LK werden, die bereits außerhalb der Urologie evaluiert wird. Solange die Frage nicht geklärt ist, ob und in welchem Ausmaß eine LAE zu einer Verbesserung der Prognose führt, dient jede Bildgebung nur der Staginggenauigkeit. Diese könnte auf der anderen Seite genützt werden, um in groß angelegten Studien den Benefit einer radikalen LK-Chirurgie zu beleuchten.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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