Der Urologe

, Volume 48, Issue 9, pp 1038–1043

Vaginaler Beckenbodenrepair

Immer mit Netz?
  • H. Loertzer
  • R.H. Ringert
  • A. Fechner
  • P. Thelen
  • C. Kümmel
  • A. Strauß
Open AccessLeitthema

DOI: 10.1007/s00120-009-2080-7

Cite this article as:
Loertzer, H., Ringert, R., Fechner, A. et al. Urologe (2009) 48: 1038. doi:10.1007/s00120-009-2080-7

Zusammenfassung

Für die anatomiegerechte Rekonstruktion des weiblichen Beckenbodens konkurrieren verschiedene operative Verfahren. Der erfahrene Operateur schöpft aus dem Erfahrungsschatz der offenen, laparoskopischen und vaginalen Techniken, welche durch eine unterschiedliche Erfolgs- und Rezidivrate sowie operationsspezifische Komplikationsrisiken gekennzeichnet sind. Im Zuge der Zunahme der Morbidität der Patientinnen besteht der Bedarf nach einer sicheren minimal-invasiven Operationstechnik. Durch die rasante Entwicklung der synthetischen Netze hat sich bei der primären Rekonstruktion des weiblichen Beckenbodens ein unkritischer Einsatz von Fremdmaterial beim vaginalen „Repair“ verbreitet. Dabei ist der vaginale Zugangsweg gegenüber den anderen Operationsverfahren eine weniger invasive Technik mit einer schnellen Rekonvaleszenz, der auch ohne Verwendung von synthetischen Netzen sehr gute Ergebnisse mit einer geringen Komplikations- und Rezidivrate erreicht.

Schlüsselwörter

BeckenbodenrepairZystozeleRektozeleGenitalprolapsNetzimplantation

Vaginal pelvic repair

Always with mesh or not?

Abstract

Several surgical methods are possible when aiming at reconstruction of pelvic organ prolapse in women, and the experienced surgeon implements the knowledge gained from open, laparoscopic, and vaginal techniques. These feature different rates of success and relapse as well as different complication risks. Because of the accumulating morbidity of aging patients, there is a search for a safe minimally invasive technique. With the advent of synthetic meshes, surgeons have used them frequently and often uncritically for reconstruction of the female pelvic floor. In these cases the vaginal approach is preferred as opposed to alternative techniques, as it is less invasive and allows for better convalescence. Furthermore, this approach leads to low complication and relapse rates even when synthetic meshes are omitted.

Keywords

Pelvic floorGenital descensusTransvaginal repairCystoceleRectocele

In der rekonstruktiven Urologie hat die minimal-invasive Chirurgie einen hohen Stellenwert. Die Prävalenz, dass eine Frau in ihrem Leben an einer symptomatischen Beckenbodendysfunktion erkrankt, schwankt zwischen 30–50% und steigt mit zunehmendem Alter [1, 2, 3]. Das Deszensusrisiko erhöht sich durch Voroperationen im Bereich des Beckenbodens. Einen wesentlichen Risikofaktor stellt die Hysterektomie dar. Ihre Bedeutung wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. So wird die Inzidenz eines Beckenbodendefekts nach Hysterektomie mit <1–43% angegeben [4]. Durch die Zunahme der Komorbiditäten der Patientinnen und den Wunsch zur operativen Therapie des Deszensus gewinnen die minimal-invasiven Therapieoptionen zur Rekonstruktion des weiblichen Beckenbodens zunehmend an Bedeutung. Beflügelt werden diese durch die rasche Entwicklung neuer alloplastischer Materialien und durch die Modifizierung verschiedener Techniken. Aufgrund dieser rasanten Verbreitung der neuen Materialien liegen große multizentrische Studien, die sich kritisch mit dem Für und Wider dieser Therapieoptionen auseinandersetzen, nicht vor.

Als Ergebnis einer Literaturrecherche ergeben sich nur wenige Arbeiten mit einem relativ kurzen Beobachtungszeitraum (<5 Jahre), die über die Komplikationen (z. B. Erosionen, Rezidive) berichten [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Trotz der noch nicht ausreichend validierten Studienlage nimmt der primäre Einsatz der alloplastischen Materialen zur Rekonstruktion des weiblichen Beckenbodens im Rahmen der minimal-invasiven Therapieoption zu [14, 15].

Nach der anatomisch begründeten Einteilung von DeLancey (1992) werden die Beckenbodendefekte in unterschiedliche Ebenen (Level) aufgeteilt [16]. Von kraniodorsal nach kaudoventral werden dabei 3 Level unterschieden (Abb. 1).

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Abb. 1

Einteilung von Beckenbodendefekten in 3 Levels: Blick auf die Vagina von ventral; Blase und Uterus entfernt. (Mod. nach [16, 17])

Defekte, die im Level-1-Bereich auftreten, haben ihren Ursprung in den geschädigten oder lockeren sakrouterinen Bändern. Diese Defekte werden dem mittleren Scheidenkompartiment zugeordnet. Klinisch zeigt sich das in einem Uterusprolaps, einem Scheidenstumpfprolaps nach Hysterektomie oder einer Enterozele. Die klinischen Folgen sind z. B. Blasenentleerungsstörungen (Restharnproblematik), Pollakisurie, Drang oder ein tiefer Beckenschmerz.

Bei den Defekten im Level 2 wird klinisch zwischen einer Traktionszystozele und der selteneren Pulsationszystozele unterschieden. Diese Defekte befinden sich in dem vorderen Scheidenkompartiment. Die Traktionszystozele entsteht durch einen Ausriss des Arcus tendineus fasciae pelvis, dem sog. lateralen Defekt. Die seltenere Pulsationszystozele beruht auf einem zentralen Defekt der pubozervikalen Faszie. Des Weiteren können sich auf dieser Ebene Defekte der rektovaginalen Faszie bilden, die zur Rektozele führen. Diese sind als Defekte des hinteren Scheidenkompartiments bekannt.

Die Defekte des Level 3 imponieren klinisch als suburethrale Lockerung. Zugrunde liegen folgende geschädigte Strukturen, die pubourethralen und extraurethralen Ligamente sowie die suburethrale „Hängematte“ (Hammock). Obwohl es sich bei dem Level-3-Defekt nach DeLancey anatomisch um eine Schädigung des weiblichen Beckenbodens handelt, wird dieser klinisch nicht zu den Deszensuserkrankungen gezählt und unterliegt nicht deren Einteilung [17]. Der Grad der Schädigung im Level 3 wird nach der klinischen Symptomatik (Einteilung nach der Schwere der Harninkontinenz) bemessen.

Die vaginale Korrektur des Level-1-Defekts (mittleres Kompartiment)

Neben der offenen (abdominalen) Sakrokolpopexie (SKP) gibt es als eine minimal-invasive Therapieoption die laparoskopische SKP und die vaginale sakrospinale Fixation. Die Erfolgsraten der oben genannten Verfahren (Nachkontrollzeiten >12 Monaten) liegen bei der offenen SKP zwischen 91–100% (im Durchschnitt bei 99%), bei der laparoskopischen SKP zwischen 94–100% (im Durchschnitt bei 96%) und bei der vaginalen sakrospinalen Fixation zwischen 79–97% (im Durchschnitt bei 92%), [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. Bei der Bewertung der Wertigkeit der Studienlage zu den 3 genannten Operationsmethoden hat die abdominale Sakrokolpopexie den höchsten „level of evidence“ (LOE) 1a erreicht. Man muss dabei aber erwähnen, dass die hervorragenden Ergebnisse der abdominalen Fixation der Scheide am Os sacrum meist mit einem Netzinterponat erreicht wurden. Den zweithöchsten LOE erreicht die vaginale sakrospinale Fixation LOE 1b. Im Gegensatz zur abdominalen und auch zur laparoskopischen SKP kommt die vaginale sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter bei einer normal langen Scheide ohne eine Netzimplantation aus [14, 15]. Dies kann als ein möglicher Grund für die diskret schlechtere Erfolgsrate gegenüber den Sakrokolpopexien angeführt werden. Die laparoskopische SKP erreicht aufgrund der geringeren Studienlage nur einen LOE 2b.

Die posteriore intravaginale Schlingenplastik (IVS) konnte Erfolgsraten zwischen 74–97% ähnlich wie die vaginale sakrospinale Fixation erreichen. Sie ist aber der vaginalen sakrospinalen Kolpopexie nicht überlegen (LOE 1b) [30, 31, 32]. Bei der posterioren intravaginalen Schlingenplastik kommt es aufgrund des Bandmaterials zu Banderosionen und -infektionen, so dass einige Autoren die Anwendung dieser Operationstechnik nicht empfehlen [31, 33, 34, 35, 36]. Maher et al. [37] fanden in ihrer Cochrane-Analyse zu den posterioren intravaginalen Schlingenplastiken eine Meshkomplikationsrate von 9%.

Die primäre vaginale Korrektur des Level-1-Defekts nach DeLancey (mittleres Kompartiment) ist der abdominalen Sakrokolpopexie hinsichtlich Operationsaufwand, Operationskosten sowie der Rekonvaleszenzzeit deutlich überlegen [14, 37, 38]. Die sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter (Abb. 2) ist eine minimal-invasive Therapieoption zur Behandlung des Level-1-Defekts. Aufgrund des vaginalen Operationsschnittes erreicht man sehr gute kosmetische Ergebnisse. Da es sich um einen retroperitonealen Eingriff im kleinen Becken handelt, kann dieser in Spinalanästhesie durchgeführt werden, was das anästhesiologische Management für multimorbide Patientinnen erleichtert. Durch die Fixierung der Scheide am spinosakralen Ligament (betrachtet man die Höhe der Fixierung und vernachlässigt die diskrete rechtsseitige Verlagerung der Scheide) liegt das Ende der Vagina in einer physiologischen Höhe.

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Abb. 2

Operationstechnik der spinosakralen Fixation nach Amreich-Richter: a Grad-I-Scheidenstumpfprolaps mit obstruktiver Blasenentleerungsstörung (Restharn bei Quetschharnphänomen). b Mediane hintere Kolpotomie. c Darstellung des Lig. sacrospinale und Vorlage der Fixierungsnaht mit 0er nichtresobierbarem monophilem Nahtmaterial. d Fixation des Scheidenstumpfes in Pulley-Stitch-Technik mit nichtresobierbarem Nahtmaterial. e Hintere Scheidenwand nach Operation. f Vorderes Scheidengewölbe nach Fixierung des Scheidenstumpfes

Die vaginale Korrektur des Level-2-Defekts (vorderes und hinteres Kompartiment)

Im klinischen Alltag werden die weiblichen Beckenbodendefekte des Level-2-Defekts in eine vordere (z. B. Zystozele) und eine hintere Schadenszone (Rektozele) unterschieden [39]. Beide Defektzonen können durch vaginale Operationstechniken therapiert werden. Gerade in jüngster Zeit wird durch die Industrie eine Vielzahl von Meshes aus unterschiedlichen Materialien zur Behebung des Beckenbodendefekts angeboten. Bei dem Level-2-Defekt handelt sich es um ein Ein- oder Ausreißen der endopelvinen Faszien (z. B. Arcus tendineus fasciae pelvis [39]). Ähnlich der Hernienchirurgie sollte der Einsatz dieser Netze den Rezidiveingriffen oder den größeren Defekten vorbehalten sein.

Die Raffung der vorderen endopelvinen Faszie zur Behandlung der Zystozele wurde erstmals 1913 von Kelly [40] beschrieben. Primär wurde diese Operation auch zur Behandlung der Inkontinenz eingesetzt. Die Colporrhaphia anterior behebt durch die Doppelung der endopelvinen Faszie den „zentralen Bruch“ im vorderen Scheidengewölbe. Diese Methode stabilisiert nicht die gelockerten paraurethralen Bänder des Level-3-Defekts. So lassen sich die mäßigen Ergebnisse der Kolporrhaphie hinsichtlich der Inkontinenz erklären. Bei dem alleinigen Durchführen der Colporrhaphia anterior wird oft der laterale Defekt des Arcus tendineus fascia pelvis nicht mit behoben. Dies erklärt auch die initial guten Erfolgsraten (80–100%) bei der Korrektur der Zystozele gegenüber der relativ hohen Rezidivrate (30–62%) [14, 41, 42, 43, 44]. Die Ursache dieses Beckenbodendeszensus beruht oft auf einem Defekt im lateralen Bereich. Durch eine paravaginale Korrektur (Rekonstruktion des eingerissenen Arcus tendineus fasciae und Fixierung der Rekonstruktion mit der Fascia vesicalis und Fascia obturatoria) werden die beiden Scheidenwände angehoben. Die paravaginale Defektkorrektur erreicht durch die vaginale Operationstechnik eine Erfolgsrate von 78–100% [45, 46, 47]. Sie ist den abdominalen und laparoskopischen Verfahren hinsichtlich der Erfolgraten (76–97% und 76–92%) leicht überlegen [48, 49, 50, 51, 52].

Für die Rekonstruktion des vorderen Kompartiments nimmt der Einsatz der verschiedenen allogenen resorbierbaren und nichtresorbierbaren Netze zu [5, 9, 53, 54, 55, 56, 57, 58]. Durch die Verwendung der Meshes können höhere Erfolgsraten (75–100%) auch bei Rezidivprolaps erreicht werden [5, 9, 53, 54, 55, 56, 57, 58]. Dem stehen aber eine Reihe von Komplikationen inklusive Reoperationen wegen Netzerosionen, Scheidenverkürzungen und anhaltender Dyspareunie bis zu 25% gegenüber. Der routinemäßige vaginale Einsatz von Polyprolenenetzen zur primären anatomischen Korrektur des vorderen Kompartiments kann zzt. laut der S2-Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft Medizinisch-Wissenschaftlicher Fachgesellschaften) nicht empfohlen werden [17]. Die Verwendung eines Meshes kann bei einem großen Defekt oder einem Rezidivdeszensus sowie bei Patientinnen mit einem höheren Sicherheitsbedürfnis hinsichtlich eines Rezidivs besprochen werden. Eine evaluierte Studienlage liegt zu dieser Fragestellung zu diesem Zeitpunkt noch nicht vor (LOE 4).

Für die Versorgung des primären Level-2-Defekts im vorderen Kompartiment stehen je nach Art der Zystozele die Colporrhaphia anterior bei einem medianen Fasziendefekt und die paravaginale Defektkorrektur bei einem lateralen Ausriss der Aufhängungsmechanismen als gute Therapieoptionen zur Verfügung (LOE 1b)

Auch für die Behandlung des hinteren Kompartiments des Level-2-Defekts kann der vaginale Repair auf ein Repertoire von Plastiken mit Eigengewebe oder mit Fremdmaterial zurückgreifen.

Der Defekt der hinteren Faszie kann am besten mit einer Eigengewebeplastik behoben werden. Die Erfolgsrate der medianen Faszienraffung liegt zwischen 82–89% [59, 60, 61, 62, 63, 64]. Bei einer defektspezifischen Korrektur des hinteren Scheidengewölbes mit Eigengewebe schwanken die Erfolgsraten zwischen 56–94% [5, 10, 37, 44, 58, 64, 65, 66, 67]. Der gezielte Repair eines Defektmerkmals des hinteren Kompartiments birgt die Gefahr, dass kleine bzw. beginnende Defekte in der Faszie übersehen und dort später als „Rezidiv“ beobachtet werden. Eine Erhöhung der Stabilität und Senkung der Rezidivrate kann bei Verwendung von körperfremden Materialien (Vicryl, Pelvicol) oder einer Fascia-lata-Plastik anhand von in der Literatur aktuell vorliegenden Ergebnissen nicht eindeutig bestätigt werden (LOE 1b) [53, 60, 61, 68]. Zum Teil sind die Ergebnisse der hinteren Plastiken mit allogenen Materialien deutlich schlechter [61]. Andere Studien belegen eine gering höhere anatomische Erfolgsrate von 10% bei der Verwendung von synthetischen Netzen. Diese werden aber mit gehäuften Komplikationen wie Dyspareunie, Mesherosionen und Meshschrumpfung mit Schmerzen erkauft (LOE 2) [15, 17, 68].

Eine proktologische Sanierung eines Defekts im hinteren Kompartiment (Rektozele) hat sich gegenüber dem transvaginalen Zugang nicht durchgesetzt. So sind die Erfolgsraten der proktologischen Korrektur mit 70,0% gegenüber 87,5% der hinteren Kolporrhaphie deutlich unterlegen [62, 69]. Die Rezidivrate des transrekalen Zugangs ist mit 40–67% gegenüber dem vaginalen Zugang mit 7–9% deutlich höher [64]. Dies spiegelt sich auch in der Grad-A-Empfehlung der S2-Leitline der AWMF wider: Die transvaginale hintere Scheidenplastik ist der transanalen Rektozelenkorrektur vorzuziehen [17].

Für die primäre Behandlung eines hinteren Defekts der Scheidenwand im Level 2 nach DeLancey ist die hintere Kolporrhaphie mit Eigengewebe als mediane Faszienraffung ohne Netzeinlage eine gute Option mit einer durchschnittlichen Erfolgsrate von 86% (LOE 1b).

Die vaginale Korrektur des Level-3-Defekts

Für die Behandlung von Defekten der pubourethralen und extraurethralen Ligamente sowie der suburethralen Hängematte stehen verschiedenen Therapieoptionen (Burch-Kolposuspension, Faszienzügelplastik und spannungsfreie Bänder) zur Verfügung [70, 71]. Der vaginale Repair zur Korrektur des Level-3-Defekts hat sich zur Behandlung der Belastungsinkontinenz in der Primärtherapie unter der Verwendung von spannungsfreien Bändern, die in transobturatorischer oder retropubischer Implantationstechnik im proximalen Drittel der Urethra platziert werden, durchgesetzt [70]. Eine vaginale Korrektur ohne Einsatz von körperfremdem Material hat sich nicht bewährt. Trotz der guten Ergebnisse zur Behandlung des Level-3-Defekts (Belastungsinkontinenz) und des an sich minimalen Operationstraumas sollte kein sorgloser Umgang mit den alloplastischen Suburethralschlingen erfolgen. Die beschriebenen Komplikationen sind mitunter schwerwiegend und erweisen sich z. T. als sehr therapieresistent [71].

Fazit für die Praxis

Die verschiedenen Variationen der unterschiedlichen Beckenbodendefekte können mit einem vaginalen Repair behandelt werden. Die verschiedenen vaginalen Plastiken mit Eigengewebe bieten bei der Primärtherapie des Deszensus des Beckenbodens eine gute Erfolgsrate mit einer akzeptablen Rezidivrate bei einem geringen Komplikationsrisiko. Der Einsatz von alloplastischen Materialien sollte den Rezidiveingriffen oder ausgeprägtem Deszensus und/oder bei sehr atrophem Eigengewebe nach einer ausführlichen Aufklärung der Patientin vorbehalten sein. Bei einem kombinierten Defekt des weiblichen Beckenbodens kann dieser minimal-invasiv durch eine Verknüpfung der verschiedenen vaginalen Operationstechniken ohne den Einsatz von Netzen behoben werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2009

Authors and Affiliations

  • H. Loertzer
    • 1
  • R.H. Ringert
    • 1
  • A. Fechner
    • 1
  • P. Thelen
    • 1
  • C. Kümmel
    • 1
  • A. Strauß
    • 1
  1. 1.Klinik für Urologie, Medizinische FakultätGeorg-August-UniversitätGöttingenDeutschland