Der Urologe

, Volume 48, Issue 4, pp 393–398

Testikuläre Keimzelltumoren

Beeinflussen Zweitmeinungszentren die Versorgungsqualität?

Authors

    • Klinik für UrologieCharité-Universitätsmedizin Berlin
  • M. Hartmann
    • Klinik für UrologieUniversitätsklinikum
  • S. Krege
    • Klinik für UrologieKrankenhaus Maria-Hilf
  • A. Heidenreich
    • Klinik für UrologieUniversitätsklinikum der RWTH
  • K. Miller
    • Klinik für UrologieCharité-Universitätsmedizin Berlin
  • L. Weißbach
    • Klinik für UrologieEuromed Clinic
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-009-1946-z

Cite this article as:
Schrader, M., Hartmann, M., Krege, S. et al. Urologe (2009) 48: 393. doi:10.1007/s00120-009-1946-z
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Zusammenfassung

Mit dem Ziel die Versorgungsqualität zu verbessern, publizierte die „German Testicular Cancer Study Group“ (GTCSG) seit 1989 eine Serie von Diagnostik- und Therapieleitlinien. Diese wurden zuletzt 2008 als „European Consensus on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer“ aktualisiert. Zur weiteren Optimierung der Versorgungsqualität etablierte die GTCSG 2006 ein nationales Zweitmeinungsnetzwerk zur Therapieplanung nach Orchiektomie. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Zielsetzung und die Zwischenergebnisse des Projekts, insbesondere die Interdependenz zwischen Leitlinien und Zweitmeinungssystem. Zudem wirbt er dafür, dieses System zur Festlegung des weiteren Vorgehens nach Orchiektomie zu nutzen.

Der Datenaustausch zwischen Anfragenden und Zweitmeinungszentren erfolgte per Internet und beinhaltete einen klinischen Primärdatensatz, die geplante Therapie, die Therapieempfehlung des Zweitmeinungszentrums sowie das Follow-up.18 Kliniken, die sich durch die Mitentwicklung der Behandlungsleitlinien für die leitlinienkonforme Beratung qualifizierten, fungierten als Zweitmeinungszentren.

In der Zeit von 2/2006 bis 9/2008 wurden 642 Zweitmeinungen abgerufen. Eine Diskrepanz zwischen Therapieplan des Anfragenden und Therapieempfehlung des Zweitmeinungszentrums bestand in 32,3%. Bei diskrepanter Empfehlung war die definitive Therapie in 71,8% der Fälle mit der Zweitmeinung kongruent. Eine diskrepante Zweitmeinung führte in 40,3% (26,5%) zur Vermeidung von Über- bzw. Untertherapie.

Publizierte Leitlinien finden in der Praxis zu selten Anwendung. Die Ergebnisse des von der GTCSG eingeführten Zweitmeinungssystems zeigen, dass dieser pragmatische Ansatz die Implementierung der Leitlinienempfehlungen unterstützt. Das System ist somit geeignet, die Diskrepanz zwischen evidenzbasierter Leitlinienempfehlung und tatsächlich durchgeführter Therapie zu verringern.

Schlüsselwörter

TherapieleitlinienTestikuläre KeimzelltumorenVersorgungsqualitätZweitmeinung

Testicular germ cell cancer

Interdependence between guidelines and a second-opinion system

Abstract

To improve quality of care, since 1989 the German Testicular Cancer Study Group (GTCSG) has published a series of guidelines on testicular germ cell cancer. These guidelines were updated in the 2007 publication“European Consensus on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer” (ECDTGCC). As an additional approach to improve the quality of care, the GTCSG established a national second-opinion system in 2006. The objective of this article is to summarise the present results, particularly regarding the interdependence between the guidelines and the second-opinion system.

Data was exchanged between urologists and the second-opinion centres (SOCs) via the Internet. Data sets included the clinical primary data after orchiectomy, the intended therapy, the SOC’s therapy recommendation, and the follow-up. The SOCs were 18 clinics that had qualified themselves through their participation in developing the ECDTGCC.

From February 2006 to September 2008, 642 second opinions were requested. The discrepancy between the urologists’ intended therapy and the SOCs’ recommendations was 32.3%. The deviating second opinion in 40.3% (26.5%) of cases prevented overtreatment or undertreatment.

Published guidelines are applied only sporadically. The results of the SOC system show that on the basis of this system, guidelines can be better implemented; in turn, the discrepancy between evidence-based guidelines and the actual treatment administered can be diminished.

Keywords

Therapy guidelinesTesticular germ cell tumoursQuality of careSecond opinion

Das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei testikulären Keimzelltumoren unterliegt, wie bei anderen Erkrankungen auch, einem permanenten Wandel. Die wesentlichen Einflussfaktoren sind Ergebnisse neuer Therapie- und Diagnostikstudien und der medizintechnische Fortschritt. Die Indikatoren für die Versorgungsqualität bei Keimzelltumoren unterliegen demselben Wandel. Es sind zum einen (graduell) die Überlebensrate, zum anderen ist in der Regel eine leitlinienorientierte Behandlung ein Indiz für hohe Versorgungsqualität.

Die Datenlage zur Versorgungsqualität bei Keimzelltumoren in Deutschland ist, ebenso wie bei anderen Tumoren, limitiert. Zur Leitlinienkonformität der Behandlung liegen bisher nur wenige systematisch erhobene Daten vor [9]. Hinsichtlich der Mortalitätsrate unterstützen epidemiologische Daten die Vermutung, dass die Versorgungsqualität regional verbesserbar ist [11].

Ansätze zur Verbesserung der Versorgungsqualität waren in der Vergangenheit:
  • Klinische Studien: Diese haben (unserer Einschätzung nach) die Behandlungsergebnisse nur geringfügig verbessert. Das ist u. a. darauf zurückzuführen, dass nur 5% der Patienten mit Keimzelltumoren im Rahmen von Therapiestudien behandelt wurden (Quelle: Studienstatistik der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie, http://www.auo-online.de).

  • Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien: Die interdisziplinär erstellten, erstmals 1997 publizierten Leitlinien blieben u. E. aufgrund fehlender flächendeckender Implementierung „Papiertiger“ und verbesserten die Versorgungsergebnisse nur punktuell [9, 11, 12].

  • Zweitmeinungszentren: Angesichts der eingeschränkten Effektivität der beiden genannten Strategien wurde von der „German Testicular Cancer Study Group“ (GTCSG) ein weiterer Schritt zu einer erhöhten Versorgungsqualität unternommen.

Zentraler Ansatz dieses Projekts war das flächendeckende Angebot zur Konsultation von Zweitmeinungszentren vor der initialen therapeutischen Weichenstellung nach erfolgter Orchiektomie und Ausbreitungsdiagnostik. Mit Hilfe des Dialogs von Primärversorgern und Zweitmeinungszentren sollte eine stärkere Implementierung der Leitlinien erreicht werden.

Ein von der Deutschen Krebshilfe gefördertes Datenzentrum begleitete das Projekt, das zudem vorübergehend in Bayern, Rheinland und Hamburg von der Allgemeinen Ortskrankenkasse im Rahmen integrierter Versorgungsverträge nach § 140a SGB unterstützt wurde.

Diskussionspunkt bei der Projektvorstellung vor 3 Jahren war insbesondere die Hypothese, dass bei der initialen Therapieplanung nach Orchiektomie und Ausbreitungsdiagnostik in Deutschland Beratungsbedarf bestünde [9].

Gegenläufig wurde anfänglich der Standpunkt vertreten, dass die Therapie von Keimzelltumorpatienten in Deutschland ohnehin leitlinienkonform erfolge, was durch die hohe Überlebensrate untermauert würde [1, 14]. Zudem stand die Vermutung im Raum, dass ein Ziel des Projekts möglicherweise die Auflösung der dezentralen Versorgung sei.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Zwischenergebnisse des Projekts. Zudem wirbt er dafür, dieses Zweitmeinungsnetzwerk bei der Festlegung des weiteren Vorgehens nach erfolgter Orchiektomie und abgeschlossener Ausbreitungsdiagnostik zu nutzen.

Material und Methoden

Im Jahr 2006 entwickelte die GTCSG gemeinsam mit der auf Internetdatenbanken spezialisierten Fa. Docxcellence GmbH (Berlin) ein modulares webbasiertes interaktives Datenbankprogramm (http://www.iv-hodenkrebs.de). Das System wurde vom Datenschutzbeauftragten des Landes Berlin geprüft und für rechtskonform befunden. Zudem wurde die Unbedenklichkeit für eine bundeslandübergreifende Nutzung bescheinigt. Vor Nutzung des Systems sind betroffene Patienten von ihren Ärzten über die personenbezogene Dateneingabe bei Verwendung des Systems aufzuklären.

Das System steht kostenfrei ausnahmslos allen niedergelassenen oder in Kliniken tätigen Urologen zur Verfügung. Es ermöglicht der oben genannten Personengruppe die Einholung einer Zweitmeinung bei der Festlegung der initalen Therapieplanung nach Primärdiagnose Keimzelltumor und erfolgter Ausbreitungsdiagnostik.

Der Systemablauf ist folgendermaßen (Abb. 1): Nach einmaliger Nutzerregistrierung, die ohne Zeitverzögerung oder Einschränkung für jeden Urologen möglich ist, erfolgt eine Anonymisierung der Patientendaten (http://www.iv-hodenkrebs.de).

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Abb. 1

Zweitmeinungszentrum (ZMZ; das projektbegleitende Datenzentrum wird durch die Deutsche Krebshilfe gefördert; http://www.iv-hodenkrebs.de)

Anschließend kann der klinische Primärdatensatz zu dem jeweiligen Patienten online in eine Datenmaske eingegeben werden. Dieser Datensatz ist auf 21 für die Therapieentscheidung relevante Datenfelder minimiert.

Um Fehlinformationen zu vermeiden, wird die Dateneingabe systemimmanent algorithmisch geprüft. Der Nutzer hat hiernach die Möglichkeit, eins von aktuell 18 Zweitmeinungszentren zu selektieren und die Anfrage an das gewählte Zentrum per Email oder ggf. Fax zu senden (1).

Der Arzt des jeweiligen Zweitmeinungszentrums gibt daraufhin innerhalb von 48 h eine Therapieempfehlung (2). Bei komplexen Fällen treten sie in einen erweiterten Dialog mit den Anfragenden.

Das Projekt wird von einem Datenzentrum begleitet (3), welches 3 Monate nach Anfrage an ein Zweitmeinungszentrum recherchiert, welche Therapie schlussendlich erfolgte (4). Durch das Datenzentrum wird zudem 2 Jahre nach Zweitmeinungsanfrage ein Follow-up durchgeführt.

Als Zweitmeinungszentrum fungierten während des oben genannten Zeitraums 18 Kliniken (http://www.iv-hodenkrebs.de/zweitmeinungszentren.html). Die Einschlusskriterien für die Wahl als Zweitmeinungszentrum waren mehrdimensional. Zentrales Kriterium war die Beteiligung des Zentrums an der Entwicklung der Behandlungsleitlinien für Keimzelltumoren, die zuletzt 2006 als „European Consensus on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer“ in Amsterdam aktualisiert wurden [3, 4, 8]. Darüber hinaus war der Nachweis wissenschaftlicher und klinischer Tätigkeit im Bereich von Keimzelltumoren für die Auswahl entscheidend. Die Auswahl der Zweitmeinungszentren beruhte nicht auf einem fachlichen Alleinanspruch dieser Zentren und stellte eine hohe Kompetenz bei der Behandlung von Keimzelltumoren außerhalb der gewählten Kliniken nicht in Frage. Durch ein Audit erfolgt in jährlichen Abständen eine Kontrolle der Leitlinienkonformität von Zweitmeinungsempfehlungen, die diskrepant zur Erstmeinung waren.

Als Messpunkte für den Effekt des Projekts bzw. Versorgungsqualität wurden bestimmt:
  • geplante Therapie des Anfragenden („Erstmeinung“) vs. Therapieempfehlung des Zweitmeinungszentrums („Zweitmeinung“),

  • Leitlinienkonformität der schlussendlich erfolgten Therapie und

  • rezidivfreier Verlauf.

Statistik

Die anonymisierten Patientendaten wurde für die vorliegende Zwischenauswertung von der Fa. DOCxellence GmbH (Berlin) exportiert und mittels SPSS Version 11.0 durch das Institut für Statistik Droß (Freie Universität Berlin) ausgewertet.

Die Anfragenden hatte für die Abgabe der Erstmeinung die Möglichkeit eine von 15 unterschiedlichen Therapieoptionen bzw. Vorgehensweisen auszuwählen, inklusive der Kategorie „Aufgrund der Befundkonstellation ist keine eindeutige Empfehlung möglich“ sowie der Kategorie „Andere: Freitext“. Die Zweitmeinungen bezogen sich als Mehrfachwahlantwort auf dieselben 15 Kategorien. Zweitmeinungszentren konnten somit bei alternativen Therapieoptionen bis zu 4 Vorgehensweisen empfehlen und diese mit Freitext kommentieren.

Als kongruent wurde gewertet, wenn bei alternativen Therapiervorschlägen mindestens eine der Empfehlung des Zweitmeinungszentrums mit der Erstmeinung übereinstimmte. Bei den Inkongruenzen wurde differenziert nach:
  • Erstmeinung umfangreicher im Therapievorschlag, d. h. bezogen auf die Leitlinienempfehlung „Übertherapie“,

  • Zweitmeinung umfangreicher im Therapievorschlag, d. h. für Erstmeinung bezogen auf die Leitlinienempfehlung „Untertherapie“,

  • Inkongruenz ohne eindeutig bestimmbare Richtung der Abweichung bezüglich des Therapieumfangs.

Hierfür wurde der Therapieumfang bei alternativen Therapieoptionen in Abhängigkeit von dem klinischen Tumorstadium, für das er laut Leitlinie empfohlen wird, bewertet [3, 4, 8].

Die Signifikanzprüfung erfolgte mittels zweiseitigen χ2-Signifikanztest nach Pearson und die standardisierten Residuen der Zellen der Kreuztabelle für die inhaltliche Interpretation eines signifikanten Ergebnisses. Zudem wurde die Signifikanz über eine Monte-Carlo-Simulation mit 10.000 Versuchen und einem 99%-Vertrauensintervall bestimmt.

Ergebnisse

In der Zeit von 6/2006 bis 8/2008 wurden bei 18 Zweitmeinungszentren 642 Zweitmeinungen von 162 niedergelassenen oder in Kliniken tätigen Urologen abgerufen. Die Patientencharakteristika sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Tab. 1

Patientencharakteristikaa

Charakteristika

Zweitmeinungsanfragen gesamt (n)

642

Durchschnittsalter der Patienten gesamt (Jahre)

39,1

Histologie bei Diagnose Keimzelltumor

Seminome [n (%)]

275 (53,5)

   Durchschnittsalter (Jahre)

42,5

Nichtseminome [n (%)]

245 (47,7)

   Durchschnittsalter (Jahre)

35,0

Unklar ob Seminom oder Nichtseminom [n (%)]

4 (0,8)

Nachweis einer kontralateralen TIN bei Zweitmeinungsanfrage [n (%)]

37 (6,3)

Patientenalter ≥40 Jahre [n (%)]

15 (40,5)

Patientenalter <40 Jahre [n (%)]

22 (59,5)

aBei 128 Patienten war der Datensatz zum Zeitpunkt der Zwischenauswertung aufgrund des ausstehenden Abgleichs von Erst- und Zweitmeinung mit der definitiv erfolgten Therapie noch unvollständig.

Bei 642 Zweitmeinungsanfragen waren 514 Datensätze zum Zeitpunkt dieser Zwischenauswertung – ausschließlich des 2-Jahres-Follow-up – vollständig.

Diskrepanz zwischen Erst- und Zweitmeinung

Eine Diskrepanz zwischen initialem Therapieplan des Anfragenden, im Folgenden als „Erstmeinung“ bezeichnet, und Therapieempfehlung der Zweitmeinungszentren („Zweitmeinung“) fand sich in etwa einem Drittel der Fälle (Tab. 2, Tab. 3). Es zeigte sich die Tendenz zu einem erhöhten Prozentsatz diskrepanter Empfehlungen bei zunehmendem Tumorstadium (zweiseitiger χ2-Signifikanztest nach Pearson; p=0,061; Tab. 2). Bei Tumoren geringerer Tumorstadien war der prozentuale Anteil diskrepanter Erst- und Zweitmeinungen geringer, als bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren.

Tab. 2

Gegenüberstellung von „Erst-“ und Zweitmeinung in Abhängigkeit vom klinischen Tumorstadium [n (%) von klinischem Tumorstadium (kategorisiert)]a

Klinisches Tumorstadium [n (%)]

Erst- und Zweitmeinung (Kreuztabelle)

Gesamt

Kongruent

Inkongruent – Zweitmeinung umfangreicher

Inkongruent – ohne eindeutige Richtung der Abweichung

Inkongruent – Erstmeinung umfangreicher

Ia, lb, Is

243 (70,0)

31 (8,9)

27 (7,8)

46 (13,3)

347 (100,0)

Ila, llb

54 (68,4)

5 (6,3)

11 (13,9)

9 (11,4)

79 (100,0)

llc, llla, lllb, lllc

51 (58,0)

8 (9,1)

17 (19,3)

12 (13,6)

88 (100,0)

Gesamt

348 (67,7)

44 (8,6)

55 (10,7)

67 (13,0)

514 (100,0)

aDer Therapieumfang wurde in Abhängigkeit von dem klinischen Tumorstadium, für das er laut Leitlinien vorgesehen ist, bewertet [3, 4, 8]. Als „umfangreicher“ wurde eine im Vergleich zur „Erstmeinung“ intensivierte Therapie bezeichnet. Als inkongruent ohne eindeutige Richtung der Abweichung wurde bewertet, wenn eine Kategorisierung mit dem oben genannten Maßstab nicht eindeutig war.

Tab. 3

Gegenüberstellung von Erst- und Zweitmeinung in Abhängigkeit von der Histologie der Keimzelltumoren Seminom vs. Nichtseminom (andere Tumorarten)a

Tumorart (Histologie) [n (%)]

Erst- und Zweitmeinung (Kreuztabelle)

Gesamt

Kongruent

Inkongruent – Zweitmeinung umfangreicher

Inkongruent – ohne eindeutige Richtung der Abweichung

Inkongruent – Erstmeinung umfangreicher

Seminon (rein)

194 (70,5)

21 (7,6)

20 (7,3)

40 (14,5)

275 (100,0)

Andere Tumorarten

151 (64,3)

22 (9,4)

34 (14,5)

28 (11,9)

235 (100,0)

Gesamt

345 (67,6)

43 (8,4)

54 (10,6)

68 (13,3)

510 (100,0)

aVier der 514 Fälle wurden aus der Analyse ausgeschlossen, da eine eindeutige histologische Zuordnung zu der Gruppe der Patienten mit Seminom vs. Nichtseminom zum Zeitpunkt der Zwischenauswertung nicht möglich war. Der zweiseitige χ2-Test nach Pearson zeigte ein signifikantes Ergebnis (p=0,045) bezüglich eines höheren Anteils diskrepanter Erst- und Zweitmeinungen bei Patienten mit Nichtseminomen im Gegensatz zu Seminomen.

Bei Gegenüberstellung von Erst- und Zweitmeinung in Abhängigkeit von der Tumorart zeigte sich eine signifikant höhere Diskrepanz zwischen Erst- und Zweitmeinung bei Nichtseminomen vs. reinen Seminomen (zweiseitiger χ2-Signifikanztest nach Pearson, p=0,045, Tab. 3).

Bei diskrepanter Zweitmeinung wurde der Therapieumfang der Erstmeinung mit dem der Zweitmeinung bzw. Leitlinienempfehlung abgeglichen um festzustellen, ob die Erstmeinung gegenüber der Zweitmeinung eine Über- bzw. Untertherapie darstellte [3, 4, 8].

In 40,3% beinhaltete die diskrepante Zweitmeinung einen weniger intensiven Therapievorschlag als vom Anfragenden intendiert. In 26,5% dagegen beinhaltete die Zweitmeinung einen Therapievorschlag, der therapieintensivierter als die ursprünglich geplante Behandlung war. In 33,1% war eine Kategorisierung im Hinblick auf den Therapieumfang nicht eindeutig zu treffen. Wurde die Zweitmeinung umgesetzt?

Bei diskrepanter Zweitmeinung entschied sich der behandelnde Arzt in 71,8% für den Vorschlag des Zweitmeinungszentrums, in 15,6% favorisierte er dagegen seinen ursprünglichen Therapieplan. In 7,1% erfolgte eine Therapie, die weder der Erst- noch der Zweitmeinung entsprach. Bei 5,5% der Fälle konnte die durchgeführte Therapie bis zum Zeitpunkt der Zwischenauswertung nicht evaluiert werden.

Diskussion

Die Vorteile einer an evidenzbasierten Leitlinien orientierten Behandlung sind nachgewiesen [6]. Diese Erkenntnis motivierte in der Vergangenheit dazu, Leitlinien für die unterschiedlichsten Erkrankungen zu entwickeln, mit dem Ziel, neueste evidenzbewertete Studienergebnisse (kurz „Expertenwissen“) zu disseminieren mit der Intention, die Versorgungsqualität bei unveränderter Versorgungsstruktur zu verbessern. Es stellt sich die Frage, ob die Erstellung von Leitlinien, bei unveränderter medizinischer Versorgungsstruktur, wirklich geeignet ist, die Versorgungsergebnisse nachhaltig zu verbessern oder ob nicht bereits bei der Erstellung Implementierungsstrategien festgelegt werden müssen. Diese Frage ist von hoher Relevanz, da erst der Nachweis einer Qualitätsverbesserung den „Versorgungsansatz Leitlinie“ rechtfertigt – sowohl inhaltlich als auch prinzipiell – bzw. ggf. ergänzende oder andere Maßnahmen notwendig macht. Die bisher aus dem Zweitmeinungsprojekt vorliegenden Daten geben über Teilaspekte der oben genannten Fragestellungen Auskunft.

Die Diskrepanz von 32,3% zwischen Therapieplan des Anfragenden und leitlinienkonformer Therapieempfehlung des Zweitmeinungszentrums zeigt, dass die Leitlinienpenetranz, trotz universeller Verfügbarkeit derselben, limitiert ist. Es bleibt zum jetzigen Zeitpunkt Spekulation, ob dies durch klinisch notwendige Abweichungen von der Leitlinie, durch Ignoranz der Leitlinie, Missinterpretationen der Leitlinien oder Missinterpretationen der Patientendaten bedingt ist.

Der hohe Anteil unterstreicht jedoch, dass das eingangs genannte Ziel von Leitlinien – „Disseminierung von Expertenwissen mit der Intention die Versorgungsqualität zu verbessern“ – bei Keimzelltumoren durch die alleinige Publikation nur partiell erreicht wird.

Hinterfragt wird die Effektivität von alleinig (ohne flankierende Maßnahmen) publizierten Leitlinien auch durch andere Studien [2]. Beispielsweise zeigte eine Publikation von Ryan et al. [7] für zwei NICE-Leitlinien aufgrund einer die Leitlinie torpedierenden Vergütungsstruktur nur marginale Effekte.

Die Langzeitdaten zum Krankheitsverlauf der Patienten stehen noch aus. Lässt man die Extrapolation zu, dass eine leitlinienkonforme Therapie für Patienten in der Regel vorteilhaft ist, dann verweisen die Ergebnisse darauf, dass:
  • Verbesserungspotential bei der Festlegung der Primärtherapie besteht,

  • Zweitmeinungszentren dazu beitragen können, die Implementierung von Leitlinien zu verbessern und

  • die Versorgungsqualität regional durch Zweitmeinungszentren verbessert wird.

Die Ergebnisse dieses Zweitmeinungsprojekts werden unterstützt durch Zweitmeinungsprojekte bei anderen Tumorentitäten. So zeigten 2 Studien zur Einholung einer Zweitmeinung bei Brustkrebs und Kolonkrebs ebenfalls für einen Anteil der Patienten wesentliche Modifikationen der initial geplanten Therapie [5, 13].

Wie gehen die Anfragenden mit der Zweitmeinung um? Die bisherigen Ergebnisse unserer Studie demonstrieren, dass die Bereitschaft Expertenrat anzunehmen hoch ist. In 71,8% wurde der Expertenrat bei diskrepanter Zweitmeinung umgesetzt. Nur in wenigen Fällen gab es Vorbehalte, den eigenen Therapieplan in Frage zu stellen. Es stellt sich die Frage sowohl nach den Gründen für die Bereitschaft, den eigenen Therapieplan zu ändern, als auch nach den Ursachen der verbleibenden Zurückhaltung gegenüber der Expertenempfehlung. Über die entsprechende Motivation lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt nur spekulieren.

Welchen klinischen Effekt hat die Einholung einer Zweitmeinung?

In 40,3% (26,5%) beinhaltete die diskrepante Zweitmeinung einen weniger intensiven (intensivierten) Therapievorschlag als vom Anfragenden intendiert. Dieser Effekt hat einen hohen Stellenwert, wenn man bedenkt, dass eine inadäquate Therapie eine schwere Einschränkung der Lebensqualität bis hin zu lebensbedrohlichen Komplikationen und gegenwärtig nur eingeschränkt abschätzbaren Spätfolgen nach sich ziehen kann.

Fazit für die Praxis

Die bisher vorliegenden Ergebnisse des „Zweitmeinungsprojekts Keimzelltumoren“ zeigen, dass eine gemeinsam von Niedergelassenen und Klinikern mit Zweitmeinungszentren erfolgte Therapieplanung zu einer Verbesserung der Implementierung von Leitlinienempfehlungen beiträgt. Die alleinige Publikation von Therapieleitlinien weist dagegen einen limitierten Effekt auf, wie die Abweichung der primären Therapieplanung von der Leitlinienempfehlung von 32,3% unterstreicht. Wir appellieren angesichts der bisherigen Ergebnisse an alle Kollegen das Zweitmeinungsnetzwerk bei der Therapieplanung zu nutzen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir bedanken uns herzlich bei Fr. Barbara Szostak, die die Datenbank, die durch die Deutsche Krebshilfe gefördert wird, sehr engagiert betreut. Zudem bedanken wir uns bei Hr. Daniel Schuster und Hr. Thomas Kollakowski, DOCxcellence GmbH (Berlin), die das internetbasierte Datenbanksystem entwickelten und warteten.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2009