Der Urologe

, Volume 47, Issue 3, pp 299–303

Die extendierte Sentinel-Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Prostatektomie?

Untersuchungen im Kieler Risikokollektiv

Authors

    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • S. Beitz
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • M. Naumann
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • U. Lützen
    • Klinik für NuklearmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • C. Seif
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • S.H. Stübinger
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • C. van der Horst
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • P.M. Braun
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • I. Leuschner
    • Institut für PathologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • E. Henze
    • Klinik für NuklearmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
  • K.P. Jünemann
    • Klinik für Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Kiel
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-008-1652-2

Cite this article as:
Hautmann, S., Beitz, S., Naumann, M. et al. Urologe (2008) 47: 299. doi:10.1007/s00120-008-1652-2

Zusammenfassung

Die ausgedehnte Lymphknotendissektion bei der radikalen Prostatektomie des Prostatakarzinoms (PCA) bleibt ein umstrittenes Thema. Sentinel-Lymphknotenszintigraphien helfen, die ersten Lymphknotenstationen der Lymphdrainage der Prostata darzustellen. Diese Untersuchung wurde entwickelt, um die Entdeckungsraten von Lymphknotenmetastasen im Rahmen der ausgedehnten Lymphknotendissektion und Sentinel-Lymphknotenszintigraphien bei Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie bei lokalisiertem PCA unterziehen, weiter zu untersuchen.

In unserer Untersuchung aus den Jahren 2005–2006 wurden bei 108 Patienten mit lokalisiertem PCA extendierte Lymphknotendissektion durchgeführt. Ein Sentinel-Lymphknotenszintigramm mit 160 Mbq 99mTechnetium-Nanocolloid (Tc) wurde einen Tag vor der Operation durchgeführt. Eine C-Trak (Fa. AEA-Technologie, Morgan Hills, California, USA) wurde intraoperativ zur Entdeckung der Sentinel-Lymphknoten verwendet. Die Szintigraphiebefunde wurden mit dem Tumorstadium, Gleason-Score, PSA und dem histologischen Lymphknotenstatus korreliert.

Die Szintigramme zeigten 2 h nach Technetiumgabe bei 98 von 108 Patienten (91%) den Nachweis von Sentinel-Lymphknoten. Ein histologischer Nachweis von Lymphknotenmetastasen konnte bei 15 (15%) dieser 98 Patienten mit szintigrammpositiven Sentinel-Lymphknoten geführt werden. Diese 15 Patienten hatten einen PSA-Wert >10 ng/ml und/oder einen Gleason-Score >6 bei einem Tumor ≥pT2. 6 Patienten hatten einen pT2-Tumor und 9 Patienten einen pT3-Tumor. Die Patienten einer Risikogruppe mit einem PSA>10 ng/ml und/oder einem Gleason-Score >6 hatten bei 15 von 50 (30%) Patienten positive Sentinel-Lymphknoten, welche Lymphknotenmetastasen beinhalteten.

Diese Untersuchung zeigt, dass die ausgedehnte Sentinel-Lymphknotendissektion bei der Entdeckung von Lymphknotenmetastasen in 30% der Fälle hilfreich ist, sofern die Patienten einen PSA>10 ng/ml und/oder einen Gleason-Score >6 haben. Weitere Untersuchungen werden zeigen, wie valide diese Zahlen bei Patienten zur radikalen Prostatektomie bei einem PCA sind.

Schlüsselwörter

Sentinel-LymphszintigrammProstatakarzinomRadikale ProstatektomieExtendierte Lymphknotendissektion

Extended sentinel lymph node dissection in radical prostatectomy for prostate cancer

A study in the Kiel risk population

Abstract

Extended lymph node dissection during radical prostatectomy for prostate cancer remains a disputed area. Sentinel lymph scans help identify the first lymph node stages in the lymph drainage of the prostate. This study was designed to investigate the detection rate of lymph node metastasis by extended lymph node dissection and sentinel lymph node scanning in patients undergoing radical retropubic prostatectomy (RRP) for localized prostate cancer.

In this study at our department from 2005 to 2006, a total of 108 patients with localized prostate carcinoma were treated with radical prostatectomy including extended lymph node dissection. A sentinel lymph node scan with 160 MBq of technetium-99m-Nanocoll (Tc) was performed 1 day before surgery. A C-Trak gamma probe (AEA Technologies, Morgan Hills, CA, USA) was used intraoperatively to detect the sentinel lymph nodes. Scan findings were correlated with tumor stage, Gleason score, prostate-specific antigen (PSA) level, and histological lymph node status.

Scans revealed sentinel lymph nodes on the film 2 h after Tc administration in 98 of 108 patients (91%). Histologically proven lymph node metastases were detected in 15 of those 98 patients (15%) with a positive sentinel scan. Those 15 patients had a PSA level greater than 10 ng/ml or a Gleason score greater than 6 and at least a pT2 tumor. Specifically, six patients had a pT2 tumor, and nine patients had a pT3 tumor. Of patients placed in a risk group defined as PSA above 10 ng/ml or Gleason score greater than 6, 15 out of 50 patients (30%) had sentinel positive lymph nodes with metastasis.

These data suggest that extended sentinel lymph node dissection helps identify lymph node metastasis in patients with PSA above 10 ng/ml or a Gleason score above 6 in 30% of cases. Further studies will show whether these numbers will hold true in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer.

Keywords

Sentinel lymph node scanProstate carcinomaRadical prostatectomyExtended lymph node dissection

Die ausgedehnte Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Prostatektomie beim Prostatakarzinom (PCA) ist ein in der aktuellen Literatur viel diskutiertes Gebiet. Bereits seit den 1960er Jahren wird die Terminologie des Sentinel-Lymphadenektomie verwendet. Ursprünglich wurden Lymphangiographietechniken eingesetzt, um die Schildwächterlymphknoten darzustellen. Später wurden verschiedenste Arten von radioaktiven Tracern verwendet. Entscheidend war dabei die Erkenntnis, den funktionellen Schildwächterlymphknoten zu entdecken, der patientenindividuell sehr unterschiedlich lokalisiert sein kann [1].

Die Arbeitsgruppe um Harzmann [2, 3] verwendet seit 1998 in Augsburg bei der radikalen Prostatektomie bei PCA im Klinikprogramm die Sentinel-Lymphadenektomie. Dabei wird am Tag vor der Lymphadenektomie 99mTechnetium- (99mTc-)Nanocolloid in beide Prostatalappen injiziert. 2 h nach der Injektion erfolgt eine Lymphknotenszintigraphie, die in >90% einen oder auch mehrere Schildwächterlymphknoten darstellt. Intraoperativ werden die Schildwächterlymphknoten mit einer Gammasonde detektiert und operativ entfernt. Die Entdeckung von Schildwächterlymphknoten gelingt in der Literatur in nur 96% der Fälle. In den verbleibenden 4% der Fälle sind verschiedene Ursachen für das Nichtdarstellen der Lymphknoten denkbar.
  • Es kann ein Lymphabflussstau im Sinne einer „bulky disease“ vorliegen.

  • Der Tracer kann bei der Aufsättigung technisch bedingt nicht in die Lymphabflussbahnen der Prostatakapsel gelangt sein oder es kann – rein anatomisch – ein Sentinel-Lymphknoten, wie auch immer, nicht angelegt sein [1, 2, 3].

  • Eine vorangegangene TUR-P oder Prostataadenomenukleation können ebenfalls den Lymphabfluss stören.

Die Augsburger Daten erfassten 1600 Männer, bei denen eine radikale Prostatektomie mit Sentinel-Lymphadenektomie durchgeführt wurde. Hierbei fanden sich insgesamt bei 302 Patienten (18,2%) Sentinel-Lymphknotenmetastasen. In lediglich 5 von diesen 302 Patienten fanden sich falsch-negative Sentinel-Lymphknoten, d. h. Lymphknotenmetastasen waren nicht in den Schildwächterlymphknoten selbst, sondern an anderer Lokalisation zu finden. Dies entspricht einer Falsch-Negativheit von 1,7% [2, 3, 4].

Sentinel-Lymphknoten können intraoperativ in 98% der Fälle entdeckt werden. Weckermann et al. [5] konnten in ihrem Kollektiv bei 1098 Lymphadenektomien in Sentinel-Technik im Rahmen der radikalen Prostatektomie in 1060 Fällen (97%) Sentinel-Lymphknoten entdecken. Nach Hormontherapie oder vorangegangener suprapubischer Adenomenukleation oder transurethraler Prostataresektion (TURP) kann die Methode der Lymphadenektomie versagen. In diesen Fällen kann der Lymphabflussweg okkludiert und damit der Tracer nicht zu entsprechenden Lymphknotenstationen transportiert werden. Auch ausgedehnte Lymphknotenmetastasen mit einem „bulky disease“ führen dazu, dass die Lymphabflusswege zerstört und ein Sentinel-Lymphknoten nicht mehr zu Speicherung erreicht werden kann.

Methodik

In unserer Untersuchung wurden 108 Patienten aus der Zeit August 2005 bis Mai 2006, bei denen aufgrund eines PCA eine radikale Prostatektomie mit ausgedehnter Lymphadenektomie durchgeführt wurde, erfasst. Ein Sentinel-Lymphszintigramm mit 160 MBq 99mTc-Nanocolloid wurde am Vortag der Operation zur Aufsättigung der Prostata durchgeführt. Eine C-Trak-Gammasonde (Fa. AEA-Technology) wurde intraoperativ verwendet, um den Lymphnoten zu entdecken. Das Szintigramm wurde mit dem Sentinel-Lymphknotenstatus verglichen. Hierbei wurden die Szintigramme 2 h nach Aufsättigung mit Technetium in der Prostata angefertigt.

Ergebnisse

Die Szintigraphien zeigten 2 h nach Aufsättigung mit Technetium in der Prostata in 98 von 108 Patienten (90%) Sentinel-Lymphknoten. Histologisch gesicherte Lymphknotenmetastasen fanden sich in 15 dieser 98 (15%) mit positivem Sentinel-Szintigramm. Diese 15 Patienten hatten einen PSA-Wert >10 ng/ml und oder einen Gleason-Score >6 und mindestens einen pT2-Tumor. 6 Patienten hatten einen pT2-Tumor und 9 Patienten einen pT3-Tumor. Werden die Patienten in Risikogruppen mit einem PSA>10 ng/ml und/oder einem Gleason-Score >6 unterteilt, so hatten 15 von 50 dieser Patienten (30%) eine Lymphknotenmetastase, die auch im Szintigramm nachweisbar war.

Analyse der Lymphknotenlokalisation

Die 15 Patienten mit Lymphknotenmetastasen hatten in der Lokalisation in 6 Fällen Lymphknotenmetastasen der Fossa obduratoria links, einmal Fossa obduratoria rechts, 3 Patienten hatten Metastasen im Bereich der Iliaca externa rechts, 3 Patienten hatten Metastasen im Bereich der Iliaca externa links. In der Internaregion hatte 1 Patient Lymphknotenmetastasen rechts und 1 Patient Lymphknotenmetastasen links. Im Durchschnitt wurden dabei 13,4 Lymphknoten entfernt (Tab. 1).

Tab. 1

Risikoprofil der Patienten zur radikalen retropubischen Prostatektomie und ausgedehnten Sentinel-Lymphadenektomie (n=108)

LK-Metastasen im Gesamtkollektiv

15/108 (14%)

Sentinel-LK-Nachweis im Szintigramm

98/108 (91%)

LK-Metastasen in der Sentinel-Lymphadeneketomie

15/98 (15%)

LK-Metastasen bei PSA>10 ng/ml + Gleason >6

15/30 (30%)

Durchschnittlich entnommene LK pro Patient

13,4

Lokalisation der LK-Metastasen

Fossa obturatoria rechts/links

1/6

A./V. iliaca externa rechts/links

3/3

A./V. iliaca interna rechts/links

1/1

LK Lympfknoten.

Diskussion

Die Häufigkeit der Entdeckung von Lymphknotenmetastasen im Rahmen der radikalen Prostatektomie mit Sentinel-Technik liegt in der Literatur je nach Patientenkollektiv zwischen 14% und 31% [6, 7, 8]. Sentinel-Lymphknoten finden sich in 92–100% der Patienten mit Sentinel-Szintigraphie-positiven Lymphknoten (Tab. 2).

Tab. 2

Literaturvergleich bei der Entdeckung von Sentinel-Lymphknotenmetastasen im Rahmen der radikalen Prostatektomie

Autoren

Patienten (n)

pN+ [n (%)]

pSentN+ [n (%)]

Fukuda et al. 2007 [6]

42

13/42 (31)

12/13 (92)

Jeschke et al. 2007 [7]

140

19/140 (14)

19/19 (100)

Weckermann et al. 2007 [8]

1055

207/1055 (19)

205/207 (99)

Eigene Studie 2008

98

15/98 (15)

15/15 (100)

pN+ metastasenpositive Lymphknoten, pSentN+ Metastasen in Sentinel-positiven Lymphknoten.

Fukuda et al. [6] zeigten in ihrer Serie von 42 Patienten in 13 Fällen (31%) Metastasen, die in 92% in den Sentinel-Lymphknoten lokalisiert waren. Jeschke et al. [7] konnten bei 19 von 140 (14%) Patienten Lymphknotenmetastasen nachweisen, wobei alle in den Sentinel-Lymphknoten lokalisiert waren.

Die umfangreiche Studie von Weckermann et al. [5, 8] mit 1055 Patienten zeigte bei 207 (19%) Patienten Lymphknotenmetastasen, die in 99% in den Sentinel-Lymphknoten lokalisiert waren. Die Daten der eigenen Studie mit 15% Lymphknotenmetastasen im Gesamtkollektiv und 30% Metastasen im High-risk-Kollektiv untermauert dies. In der eigenen Studie konnten alle Lymphknotenmetastasen mit Sentinel-Technik lokalisiert werden (Tab. 2). Hierbei waren allen Lymphknotenfiliae im Resektionsgebiet der Fossa-obturatoria-, Fossa-iliaca-externa- oder Fossa-iliaca-interna-Region.

Schlussfolgerung

Unsere Daten zeigen, dass durch die ausgedehnte Sentinel-Lymphknotendissektion Metastasen bei Patienten mit einem PSA>10 ng/ml und einem Gleason-Score >6 in 30% der radikal prostatektomierten Patienten entdeckt werden. Wird in einem solchen Risikokollektiv eine Sentinel-Lymphadenektomie durchgeführt, so verdoppelt sich die Zahl der Lymphknotenmetastasen von 15% auf 30%. Weitere Untersuchungen werden zeigen, wie sich diese Zahlen bei größeren Patientenkollektiven ändern, bei denen eine radikale Prostatektomie bei PCA durchgeführt wird.

Fazit für die Praxis

Die Sentinel-Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Prostatektomie bei Prostatakarzinom entdeckt bei Patienten mit einem PSA>10 ng/ml und einem Gleason-Score >6 in >30% der Patienten Lymphknotenmetastasen. Bei solchen Patienten mit einem erhöhten Metastasierungsrisiko sollte berücksichtigt werden, dass neben dem Schildwächterlymphknoten noch andere Lymphknoten Metastasen tragen können. Daher sollte bei solchen Patienten eine ausgedehnte Lymphadenektomie mit der Sentinel-Lymphadenektomie kombiniert werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2008